老年腦卒中病人跌倒恐懼研究進(jìn)展

Research progress of fear of falling in elderly stroke patients

LI Yu， ZHU Xichen， MA Tao

Wuxi NO.2 People's Hospital，Jiangnan University Medical Center， Jiangsu 214002 China

Corresponding Author" MA Tao， E?mail： tmadoc@jiangnan.edu.cn

Keywords" stroke； fear of falling； elderly； influence factors； nursing； review

摘要" 對老年腦卒中病人跌倒恐懼發(fā)生現(xiàn)狀、跌倒恐懼引起的不良后果及影響因素3個(gè)方面進(jìn)行綜述，旨在提高醫(yī)護(hù)人員對老年腦卒中病人跌倒恐懼的關(guān)注，為提高我國老年腦卒中病人的護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 腦卒中；跌倒恐懼；老年人；影響因素；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.013

腦卒中是全世界第二大致死原因，也是我國成人致殘、致死的首要病因[1?2]。盡管近年來腦卒中的死亡率有所下降，但是患有腦卒中和死于腦卒中的老年人數(shù)量每年都在增加[3]，我國腦卒中的患病率和發(fā)病率隨年齡的增長而增加[4]。由于低生育率和預(yù)期壽命延長導(dǎo)致的人口快速老齡化，預(yù)計(jì)到2050年，60歲及以上的老年人將超過10～24歲的青少年，這將給世界帶來巨大的挑戰(zhàn)[5]。腦卒中病人由于神經(jīng)中樞系統(tǒng)受到損傷，導(dǎo)致其出現(xiàn)步態(tài)、感覺、認(rèn)知等方面的功能障礙，增加了病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[6]。然而，跌倒對個(gè)人造成的損傷會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，增加老年腦卒中幸存者的痛苦，并給醫(yī)療保健系統(tǒng)和家庭帶來額外的負(fù)擔(dān)[7]。除了軟組織損傷、骨折、創(chuàng)傷性腦損傷等身體損傷外，跌倒同時(shí)也會產(chǎn)生心理的損傷，跌倒恐懼（fear of falling， FOF）是指個(gè)體由于對跌倒的害怕從而導(dǎo)致其在日常生活活動時(shí)自我效能或信心降低[8]。老年人對跌倒的恐懼增加了其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高又會加重其對跌倒的恐懼，導(dǎo)致個(gè)體進(jìn)一步降低活動水平，形成一種惡性循環(huán)，對老年人的身心產(chǎn)生不良的影響[9]。本研究針對老年腦卒中病人跌倒恐懼現(xiàn)狀、不良后果以及影響因素進(jìn)行綜述，以期為提高我國老年腦卒中病人的護(hù)理質(zhì)量、減少跌倒的發(fā)生提供參考。

1" 老年腦卒中病人跌倒恐懼現(xiàn)狀

跌倒恐懼的發(fā)展與年齡增長有關(guān)，普遍存在于65歲以上的老年人群中[10?11]，人口學(xué)測量結(jié)果顯示，其患病率為20%～85%[12]。老年腦卒中病人由于疾病因素引起的肌肉力量下降、平衡功能障礙、偏身忽視、認(rèn)知功能受損、腦卒中后疲勞等更容易出現(xiàn)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率約為同齡未發(fā)生腦卒中個(gè)體的2倍[13?14]。跌倒的發(fā)生會使病人由于害怕再次跌倒從而增加對跌倒的恐懼[15]。值得注意的是，有研究顯示，在社區(qū)居民中老年腦卒中幸存者跌倒恐懼的發(fā)生率為49%左右，其中有24%的病人報(bào)告過去6個(gè)月跌倒了1～3次[16]，老年腦卒中幸存者跌倒恐懼的總體水平較高[17]。由此可見，跌倒恐懼已經(jīng)成為老年腦卒中病人常見的心理問題之一。

2" 老年腦卒中病人跌倒恐懼引起的不良后果

2.1 跌倒

Gambaro等[12]研究發(fā)現(xiàn)，跌倒和跌倒恐懼之間是相互關(guān)聯(lián)的，跌倒的發(fā)生會導(dǎo)致病人產(chǎn)生跌倒恐懼的心理，而這種負(fù)面影響可能預(yù)測未來跌倒的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，跌倒恐懼與老年腦卒中病人發(fā)生反復(fù)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[18]。Jalayondeja等[19]研究顯示，跌倒恐懼是識別未來5個(gè)月內(nèi)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)腦卒中病人的最佳指標(biāo)。因此，在臨床護(hù)理中應(yīng)預(yù)防跌倒恐懼的發(fā)生，阻礙其發(fā)展，需要重點(diǎn)關(guān)注存在跌倒恐懼的老年腦卒中病人，預(yù)防跌倒這一不良事件的發(fā)生。

2.2 社會參與受限

跌倒恐懼會導(dǎo)致老年腦卒中病人產(chǎn)生回避恐懼的行為，這可能會阻礙其進(jìn)行獨(dú)立的生活活動，從而引發(fā)機(jī)體功能的螺旋式下降，最終阻礙病人重返社會[20]。Liu等[21]研究顯示，恐懼回避行為與社區(qū)融合得分呈負(fù)相關(guān)，恐懼回避行為是腦卒中幸存者重新融入社區(qū)的重要預(yù)測因素。有研究顯示，對跌倒的恐懼與社會參與受限有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，跌倒恐懼導(dǎo)致老年腦卒中幸存者回避活動和社會參與，使其難以融入社會[22]。由此可見，能夠重新融入社會是腦卒中后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，因此未來應(yīng)進(jìn)一步研究減輕跌倒恐懼的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃是否利于老年腦卒中病人重新融入社會。

2.3 生活質(zhì)量下降

研究發(fā)現(xiàn)，跌倒恐懼是生活質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測因子，跌倒恐懼對個(gè)體健康相關(guān)的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。身體活動受限可能介導(dǎo)了跌倒恐懼與生活質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)[23]。在腦卒中領(lǐng)域，Schmid等[24]在一項(xiàng)縱向研究中，評估了存在跌倒恐懼個(gè)體在腦卒中后6個(gè)月生活質(zhì)量的變化，結(jié)果顯示，最初報(bào)告跌倒恐懼的腦卒中病人6個(gè)月后的生活質(zhì)量評分低于基線無跌倒恐懼的病人。曹睿[25]研究發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中病人跌倒效能與生活質(zhì)量呈正相關(guān)（Plt;0.001），跌倒恐懼的程度越低，病人的生活質(zhì)量越高。存在跌倒恐懼的老年腦卒中病人由于對待日常生活活動更加謹(jǐn)慎并且限制自己去做更多的活動從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。因此，識別臨床存在跌倒恐懼風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體并對可改變的跌倒恐懼相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對性干預(yù)，將改善生活質(zhì)量作為重要結(jié)局指標(biāo)，這對降低跌倒恐懼程度，提高老年腦卒中病人的生活質(zhì)量具有重要意義。

2.4 焦慮與抑郁

Choi等[26]研究發(fā)現(xiàn)，老年人跌倒恐懼與抑郁癥之間存在雙向關(guān)聯(lián)，基線時(shí)存在跌倒恐懼預(yù)測了后期隨訪時(shí)抑郁癥狀的發(fā)展。Schmid等[24]研究發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)存在跌倒恐懼的老年腦卒中病人腦卒中后6個(gè)月的焦慮、抑郁水平更高。跌倒恐懼可能會導(dǎo)致病人行動能力下降，進(jìn)一步增加殘疾，從而使個(gè)體的獨(dú)立性和主觀感知的幸福感下降，這可能導(dǎo)致個(gè)體焦慮、抑郁的發(fā)生。因此，將跌倒恐懼看作老年腦卒中病人心理健康的潛在障礙納入常規(guī)評估并且進(jìn)行有效控制，對于已經(jīng)存在負(fù)面情緒的病人進(jìn)行有效的心理干預(yù)，對促進(jìn)老年腦卒中病人身心健康至關(guān)重要。

3" 老年腦卒中病人跌倒恐懼的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

一項(xiàng)橫斷面研究顯示，年齡屬于跌倒恐懼的不可抗因素，超過50%存在跌倒恐懼的老年病人年齡超過80歲[27]。在腦卒中病人中，老年病人更有可能報(bào)告跌倒恐懼[28]，這可能是由于衰老導(dǎo)致老年人感覺系統(tǒng)功能和身體活動能力等生理功能退化，漸進(jìn)性降低老年人在活動時(shí)避免跌倒的信心或自我效能感，提高了老年人跌倒恐懼的程度。此外，性別對跌倒恐懼也存在一定影響。有研究顯示，在老年腦卒中病人中，腦卒中后6個(gè)月跌倒恐懼在女性病人中存在的可能性是男性病人的1.54倍，女性病人的跌倒恐懼得分高于男性病人[28]，這可能因?yàn)閮尚灾g存在著心理和生理的差異性。但男性老年腦卒中病人更容易發(fā)生跌倒[18]，由于跌倒恐懼是男性全因死亡率的重要危險(xiǎn)因素[29]，并且可能由于社會對男性的期望，存在沒有報(bào)告真實(shí)跌倒恐懼的情況，所以在臨床護(hù)理中不能忽視老年男性腦卒中病人跌倒恐懼的發(fā)生。

3.2 疾病因素

3.2.1 平衡功能障礙

維持正常的平衡功能需要肌肉骨骼與神經(jīng)（感覺、認(rèn)知和運(yùn)動）系統(tǒng)的相互作用[30]。腦卒中病人由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致這些神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生變化，使得老年腦卒中病人容易出現(xiàn)平衡功能障礙并且增加發(fā)生跌倒的傾向[31]。Xie等[32]研究顯示，平衡能力低的腦卒中病人比平衡能力高的腦卒中病人更容易發(fā)生跌倒恐懼。平衡功能障礙容易導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生，使他們更加謹(jǐn)慎地活動，更加關(guān)注周圍環(huán)境的安全性，最終增加了病人的心理負(fù)擔(dān)和跌倒恐懼。因此，在臨床實(shí)踐中，做好平衡功能的評估和科學(xué)護(hù)理干預(yù)提高病人的平衡功能是降低病人跌倒恐懼的關(guān)鍵。

3.2.2 姿勢控制障礙

約60%的腦卒中病人在腦卒中后出現(xiàn)一定程度的行走困難或者步態(tài)障礙[33]。與健康人相比，個(gè)體腦卒中后直立站立、身體前傾和采取措施避免跌倒時(shí)姿勢控制的穩(wěn)定性更差，這往往使病人面臨姿勢改變時(shí)缺乏自信，導(dǎo)致病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)變高[34]。有研究報(bào)告，姿勢控制不佳的老年腦卒中病人腦卒中后6個(gè)月跌倒恐懼的風(fēng)險(xiǎn)是姿勢控制良好個(gè)體的2.6倍[28]。因此，優(yōu)化病人的姿勢控制能力是提高病人日常生活能力并同時(shí)降低跌倒恐懼程度的重要環(huán)節(jié)。

3.2.3 多重用藥

一項(xiàng)基于醫(yī)院的橫斷面調(diào)查研究顯示，老年人服用多種藥物與跌倒恐懼有顯著相關(guān)性（P=0.001）[27]。有研究對7 924名65歲以上的社區(qū)老年人跌倒恐懼的調(diào)查顯示，合并3種以上慢性病的老年人跌倒恐懼的程度更高[35]。老年人由于合并疾病種類增加，繼而服用藥物種類增多，而腦卒中病人多服用心血管疾病藥物，藥物不良反應(yīng)，如頭暈等在一定程度上導(dǎo)致病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)和跌倒恐懼增加[27]。陳園園等[36]研究顯示，多重用藥可預(yù)測1年后的跌倒恐懼。綜上所述，多重用藥應(yīng)考慮納入老年腦卒中病人跌倒恐懼發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容中。

3.2.4 下肢肌肉力量

害怕跌倒的老年人下肢力量低于不恐懼跌倒的老年人，肌肉質(zhì)量和力量下降是增加跌倒恐懼的獨(dú)立因素[37]。韓國的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，在老年腦卒中病人中，下肢肌肉力量與多數(shù)日?；顒酉嚓P(guān)的跌倒恐懼有很強(qiáng)的相關(guān)性，并且下肢肌肉力量是跌倒恐懼評分的獨(dú)立預(yù)測因子（Plt;0.001）[38]。下肢力量弱可能會使老年腦卒中病人因跌倒恐懼而回避大部分日常生活活動。因此，指導(dǎo)下肢肌肉力量弱的老年腦卒中病人代償肌力下降的方法，并通過針對下肢肌肉力量長期康復(fù)訓(xùn)練提高下肢肌力，對減輕老年腦卒中病人跌倒恐懼有著重要意義。

3.3 社會心理認(rèn)知因素

3.3.1 焦慮與抑郁

有研究對1 037名70～90歲老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查研究顯示，跌倒恐懼與總腦容量和控制情緒的重要領(lǐng)域灰質(zhì)體積減小有關(guān)[39]，這主要是由廣泛性焦慮、抑郁等心理因素決定。老年腦卒中病人常伴有身體多項(xiàng)功能障礙，導(dǎo)致病人自理能力下降，自尊心受到打擊，引起的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒可能誘發(fā)跌倒恐懼[32，40]。Xie等[32]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人焦慮、抑郁癥狀與較高的跌倒恐懼風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。Yadav等[41]研究中未發(fā)現(xiàn)跌倒恐懼與抑郁癥顯著相關(guān)。但有研究發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中病人抑郁癥與起床、拜訪朋友或親戚和伸手去拿頭頂上的東西的跌倒恐懼得分相關(guān)，并未發(fā)現(xiàn)焦慮與跌倒恐懼之間的顯著關(guān)系[38]?？梢?，焦慮與抑郁對老年腦卒中病人跌倒恐懼的影響尚存在爭議，需要進(jìn)一步研究探討。

3.3.2 認(rèn)知障礙

一項(xiàng)橫斷面研究顯示，認(rèn)知功能受損的老年人發(fā)生高水平跌倒恐懼的可能性更高[42]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，腦卒中后有78%的幸存者出現(xiàn)認(rèn)知領(lǐng)域功能障礙，其中常受到影響的領(lǐng)域包括注意力（48.5%）、語言能力（27%）、短時(shí)記憶力（24.5%）和執(zhí)行功能（18.5%）[43]。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人中存在跌倒恐懼個(gè)體與沒有跌倒恐懼個(gè)體的思維領(lǐng)域均值存在顯著差異，表明腦卒中病人跌倒恐懼可能與認(rèn)知功能有關(guān)[44]。董麗娜等[45]研究發(fā)現(xiàn)，存在認(rèn)知功能障礙的老年腦梗死病人跌倒恐懼程度更高。老年腦卒中病人患有認(rèn)知障礙或癡呆的較多，認(rèn)知功能較差，缺乏對身體活動限制的認(rèn)識和理解，判斷力、執(zhí)行力和處理突發(fā)事件能力不足，從而導(dǎo)致其在日?；顒訒r(shí)發(fā)生意外的跌倒事件。認(rèn)知障礙和跌倒恐懼通常被分開進(jìn)行管理和干預(yù)，并且目前國內(nèi)外對于老年腦卒中病人認(rèn)知功能障礙與跌倒恐懼之間關(guān)系的調(diào)查研究較少，因此有必要進(jìn)一步研究證實(shí)兩者之間的關(guān)系。

3.3.3 社會支持

研究顯示，老年人的跌倒恐懼與社會支持呈正相關(guān)[46]。蔣丹等[47]研究顯示，老年腦卒中病人跌倒自我效能各維度與社會支持各維度得分均相關(guān)，社會支持水平越高，跌倒恐懼的程度越低。具有高水平社會支持的個(gè)體更有可能被家人、鄰居和朋友包圍，可以幫助老年腦卒中病人應(yīng)對壓力事件，調(diào)節(jié)負(fù)面情緒，有利身心健康。

3.4 跌倒史

Chen等[15]研究顯示，調(diào)整了其他風(fēng)險(xiǎn)因素后，在1年內(nèi)或1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷跌倒事件的老年人報(bào)告跌倒恐懼的可能性是未發(fā)生跌倒老年人的2倍。研究表明，70%的腦卒中病人出院之后至少發(fā)生了1次跌倒事件，在這些病人中有87.9%表示在經(jīng)歷跌倒后存在跌倒恐懼[48]。Guan等[49]研究顯示，存在1次以上跌倒史的老年腦卒中病人跌倒恐懼的程度更高。這可能是由于跌倒的經(jīng)歷使老年人回避日常生活活動，失去應(yīng)對跌倒的信心。然而有研究發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中病人對跌倒的恐懼并不能用跌倒史預(yù)測，而是根據(jù)個(gè)體的身體活動能力預(yù)測[50]。跌倒史與跌倒恐懼之間的關(guān)系尚存在爭議，這可能是跌倒對跌倒恐懼的形成與發(fā)展受到其他潛在因素的影響，如跌倒對病人有無產(chǎn)生不良后果、是否存在反復(fù)跌倒經(jīng)歷以及對跌倒回避行為的恐懼有關(guān)，或者是老年人群由于機(jī)體功能衰退，其本身就存在著害怕發(fā)生跌倒的心理，無論曾經(jīng)是否發(fā)生過跌倒。

4" 小結(jié)

老年腦卒中病人普遍存在跌倒恐懼，導(dǎo)致病人發(fā)生跌倒、社會參與受限、生活質(zhì)量下降和焦慮抑郁等不良結(jié)局，嚴(yán)重影響病人身心健康。影響老年腦卒中病人跌倒恐懼的主要因素有年齡、性別、平衡功能、下肢肌力、多重用藥、焦慮抑郁、認(rèn)知功能、跌倒史和社會支持等。盡管跌倒恐懼的影響因素已經(jīng)被廣泛探討，但跌倒恐懼的許多方面仍有待進(jìn)一步研究，目前探討我國老年腦卒中病人身體功能、焦慮、抑郁和認(rèn)知功能因素與跌倒恐懼之間相關(guān)性的研究較少，未來可探索這些因素如何與跌倒恐懼相互作用，以及采取有效的篩查工具和個(gè)體化干預(yù)措施使老年腦卒中病人免受跌倒恐懼的困擾，促進(jìn)身心康復(fù)，提高病人的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-08-29；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）