膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎患者不同入路腹腔鏡手術(shù)治療的效果差異

【摘要】目的 分析以不同入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎的效果，以及對患者炎癥反應(yīng)、生活質(zhì)量的影響。方法 選取2021年5月至2023年12月興安界首骨傷醫(yī)院收治的63例膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組（31例）患者采用經(jīng)膽囊前三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療，研究組（32例）患者采用經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療。兩組患者均術(shù)后隨訪3個月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后36 h炎癥因子，術(shù)前、術(shù)后3個月的健康調(diào)查簡表（SF-36）評分，以及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后12 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評分低于對照組，手術(shù)、胃腸功能恢復(fù)及住院時間均短于對照組；兩組患者術(shù)后36 h血清白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、降鈣素原水平均較術(shù)前升高，但研究組均低于對照組；兩組患者術(shù)后3個月SF-36各項(xiàng)（一般健康、健康變化、總體健康、生理角色、身體疼痛、社會功能、生理功能、情感角色）評分均較術(shù)前升高，且研究組均高于對照組（均Plt;0.05）；研究組治療前后降鈣素原水平比較，以及兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 相較于經(jīng)膽囊前三角解剖入路，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎應(yīng)用經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療的效果較好，能夠加快手術(shù)操作，減少術(shù)中的血液流失，減輕患者炎癥反應(yīng)和術(shù)后疼痛，提升患者的生活質(zhì)量，有助于加快康復(fù)進(jìn)程，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石 ; 慢性膽囊炎 ; 膽囊后三角解剖入路 ; 腹腔鏡手術(shù) ; 炎癥因子 ; 生活質(zhì)量

【中圖分類號】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.21.0054.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.21.018

膽囊結(jié)石是指在膽囊內(nèi)形成的固體物質(zhì)，且多數(shù)患者常伴有慢性膽囊炎，長期的炎癥刺激還可能導(dǎo)致膽囊黏膜受損，膽囊壁變薄，易引起腹膜炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)是膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎治療的首選方法，在進(jìn)行膽囊切除手術(shù)時，運(yùn)用腹腔鏡能夠清晰地辨認(rèn)膽囊三角的結(jié)構(gòu)，切除病變部位，促進(jìn)患者恢復(fù)[1]。在手術(shù)過程中，經(jīng)膽囊前三角解剖入路能較好地顯露目標(biāo)區(qū)域，有助于降低損傷風(fēng)險，但其視角受限，易出現(xiàn)解剖不當(dāng)損傷膽道，且膽囊三角水腫、粘連會影響手術(shù)過程，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)模糊，難以辨認(rèn)，加大操作難度，易損傷膽囊動脈，增加術(shù)中出血量，引起并發(fā)癥的發(fā)生[2]。膽囊后三角處的解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，且該區(qū)域的膽囊動脈較少，能夠降低手術(shù)難度；同時，經(jīng)膽囊后三角解剖入路可提供特定視野，更好地探查病變部位，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)一步加快患者恢復(fù)[3]?；诖耍狙芯恐荚诜治霾捎貌煌肼犯骨荤R手術(shù)治療對膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月至2023年12月興安界首骨傷醫(yī)院收治的63例膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。對照組（31例）患者中男性、女性分別為18例、13例；結(jié)石單發(fā)、多發(fā)分別為20例、11例；腹腔粘連、未粘連分別為16例、15例；年齡28～63歲，平均（47.32±2.12）歲。研究組（32例）患者中男性、女性分別為20例、12例；結(jié)石單發(fā)、多發(fā)分別為22例、10例；腹腔粘連、未粘連分別為18例、14例；年齡29～63歲，平均（47.02±2.13）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2018年）》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)影像學(xué)檢查后確診；⑶首次行腹腔鏡手術(shù)；⑷符合手術(shù)指征，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴近期有腹部手術(shù)史；⑵伴有免疫、血液系統(tǒng)疾?。虎呛喜⒛懙滥[瘤；⑷合并心腦血管疾??；⑸對本研究使用麻醉藥物過敏。本研究經(jīng)興安界首骨傷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者于術(shù)前6～8 h內(nèi)禁食、禁水，并進(jìn)行心電圖、CT等檢查，確保患者身體狀態(tài)可以進(jìn)行手術(shù)治療。對照組應(yīng)用經(jīng)膽囊前三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療：患者取仰臥位，接受全身麻醉處理。手術(shù)區(qū)域消毒，在患者臍部上方置入氣腹針，維持腹腔內(nèi)壓力在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣腹針撤出，引入10 mm的套管針，將腹腔內(nèi)窺鏡（卡爾史托斯公司，國械注進(jìn)20232060339，型號：26003BRA）與手術(shù)器械置入，評估腹腔病變情況。以膽囊前三角入路解剖，對膽囊壺腹部附近的膽囊壁進(jìn)行分離，隨后沿此路徑游離出膽囊管，直至其清晰顯露出膽囊壺腹部，完成膽囊的切除操作。對術(shù)腔進(jìn)行徹底沖洗處理，并細(xì)致縫合手術(shù)切口，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。研究組應(yīng)用經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療：體位、麻醉及建立氣腹等同對照組。置入腹腔內(nèi)窺鏡與手術(shù)器械，系統(tǒng)探查腹腔內(nèi)Rouviere溝、膽囊的粘連狀況，定位第一肝門，將膽囊壺部向左上腹方向牽引并旋轉(zhuǎn)，以充分暴露膽囊后三角區(qū)域。采用電凝鉤切入漿膜層至膽總管上端約0.5 cm處，逐步剝離膽囊后三角區(qū)域的松散結(jié)締組織，至膽囊管與壺腹的明確輪廓清晰呈現(xiàn)。隨后在膽囊三角區(qū)域內(nèi)作橫向切口，剝離漿膜層至前后三角區(qū)域?qū)崿F(xiàn)有效貫通。打開膽囊三角區(qū)域，分離膽囊血管，切除膽囊，沖洗后縫合切口。術(shù)后預(yù)防感染同對照組。兩組均術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計患者術(shù)中出血量，手術(shù)、住院及胃腸功能恢復(fù)時間；術(shù)后12 h，應(yīng)用視覺模擬量表（VAS）[6]評估患者疼痛程度，總分10分，評分越高代表患者疼痛程度越強(qiáng)。⑵炎癥因子。于術(shù)前、術(shù)后36 h，抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，15 min），取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、降鈣素原水平。⑶生活質(zhì)量。于術(shù)前、術(shù)后3個月，采用健康調(diào)查簡表（SF-36） [7]評估患者生活質(zhì)量（一般健康、健康變化、總體健康、生理角色、身體疼痛、社會功能、生理功能、情感角色），每項(xiàng)總分100分，評分越高代表患者生活質(zhì)量越好。⑷并發(fā)癥。統(tǒng)計并發(fā)癥（出血、感染、膽道損傷、膽瘺等）發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后12 h VAS疼痛評分低于對照組，手術(shù)、胃腸功能恢復(fù)及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子比較 兩組患者術(shù)后36 h炎癥因子水平均較術(shù)前升高，但研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），但研究組治療前后降鈣素原水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 兩組患者術(shù)后3個月各項(xiàng)SF-36評分均較術(shù)前升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)憑借其微創(chuàng)性、低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢已被廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的治療。但在實(shí)施手術(shù)時可能會遇到組織粘連情況，增加膽管或膽道損傷、出血、感染等一系列并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。因此，選擇適合的手術(shù)路徑，對于確保手術(shù)過程的安全性具有重要意義。目前術(shù)中常采用經(jīng)膽囊前三角解剖入路，但該處含有膽囊淋巴結(jié)，且膽囊動脈較多，分離困難，可能增加手術(shù)操作的難度，延長手術(shù)時間，不利于患者預(yù)后[8]。

經(jīng)膽囊后三角解剖入路途徑展現(xiàn)出更為疏松的組織特性與相對直觀的解剖結(jié)構(gòu)，其位置相對固定，解剖空間較大，可降低操作難度，縮短整體手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。同時，該入路途徑對患者的創(chuàng)傷較小，能夠減輕術(shù)后疼痛，患者能夠更早地進(jìn)行活動，恢復(fù)飲食，有助于促進(jìn)身體快速康復(fù)，進(jìn)而縮短住院時間和胃腸功能恢復(fù)時間。本研究結(jié)果顯示，研究組患者圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對照組，這提示應(yīng)用經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎能夠縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中失血量，還能夠減輕患者術(shù)后疼痛，加快恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)會對機(jī)體造成損傷，引起應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、降鈣素原、白細(xì)胞介素-8等多種炎癥因子釋放，其表達(dá)水平上升，從而加劇炎癥反應(yīng)，影響術(shù)后患者恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后36 h炎癥因子水平均低于對照組，這提示相較于經(jīng)膽囊前三角解剖入路，術(shù)中經(jīng)膽囊后三角解剖入路對減輕患者炎癥反應(yīng)的效果更佳。分析其原因?yàn)?，術(shù)中經(jīng)膽囊后三角解剖入路造成的創(chuàng)傷較小，可有效避免對周圍組織血管的損傷，且該入路途徑易避開膽囊動脈，有利于術(shù)中處理膽囊管、膽囊壺腹等，降低膽管損傷的發(fā)生，從而減輕炎癥反應(yīng)[9]。

本研究中，研究組患者術(shù)后3個月SF-36評分均高于對照組；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示以不同入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎的安全性均較好，但相較于經(jīng)膽囊前三角解剖入路，應(yīng)用經(jīng)膽囊后三角解剖入路能夠提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。分析其原因?yàn)?，膽囊后三角的位置相對固定，可縮短手術(shù)時間，降低了感染的發(fā)生風(fēng)險，且該區(qū)域的膽囊動脈較少，由手術(shù)引起的創(chuàng)傷較小，有助于減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù)；同時，術(shù)中經(jīng)膽囊后三角解剖入路能夠與膽囊前三角連通，加大手術(shù)視野，能夠清晰顯示膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)，利于手術(shù)操作，減輕膽道、膽管損傷，進(jìn)一步提高術(shù)后生活質(zhì)量[10]。

綜上，相較于經(jīng)膽囊前三角解剖入路，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎患者術(shù)中經(jīng)膽囊后三角解剖入路的療效與安全性均較好，能夠縮短手術(shù)時長，降低術(shù)中血液流失，并減輕炎癥反應(yīng)，有助于緩解術(shù)后疼痛，加快患者恢復(fù)進(jìn)程，從而提升患者的生活質(zhì)量。但本研究仍具有一定局限性，如納入樣本來源于單中心、未考察免疫功能等，因此，后續(xù)研究需完善設(shè)計以獲得更為準(zhǔn)確全面的研究結(jié)果。

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