經(jīng)括約肌肛瘺患者行改良括約肌間瘺管結扎術治療后臨床癥狀及肛門功能變化分析

【摘要】目的 探討改良括約肌間瘺管結扎術治療經(jīng)括約肌肛瘺患者對其臨床癥狀、肛門功能、各項評分及預后的影響。方法 選取2020年12月至2022年12月盱眙縣人民醫(yī)院收治的70例經(jīng)括約肌肛瘺患者進行前瞻性研究，依據(jù)所行術式分為甲組（36例）與乙組（34例）。甲組患者接受切開掛線術治療，乙組患者接受改良括約肌間瘺管結扎術，兩組患者均于術后持續(xù)隨訪1年。比較兩組患者術后1個月臨床療效，隨訪1年內(nèi)復發(fā)率，術后1、3、7 d臨床癥狀，術前及術后1個月視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、Wexner肛門失禁評分（WIS）、肛門失禁嚴重度指數(shù)（FISI），以及術前及術后1年肛管壓力。結果 與甲組總有效率（77.78%）比較，乙組總有效率（97.06%）較高（Plt;0.05）；兩組隨訪1年內(nèi)復發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后1～7 d兩組患者創(chuàng)面出血、肛門墜脹及尿潴留評分均呈逐漸降低趨勢，且乙組均低于甲組；與術前比，術后1個月兩組患者VAS疼痛評分及WIS、FISI評分均降低，且乙組均低于甲組（均Plt;0.05）；與術前比，術后1年兩組患者肛管靜息壓及甲組肛管排便壓降低，乙組術后1年肛管排便壓高于甲組（均Plt;0.05）；兩組肛管靜息壓組間、肛管最大收縮壓術前與術后1年組間比較，以及兩組患者肛管最大收縮壓組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。結論 經(jīng)括約肌肛瘺患者行改良括約肌間瘺管結扎術可進一步提高臨床療效，且相較于切開掛線術，其對于肛管壓力影響更小，并能夠有效減輕疼痛程度，改善肛門功能，減輕大便失禁情況，預后良好。

【關鍵詞】經(jīng)括約肌肛瘺 ; 切開掛線術 ; 改良括約肌間瘺管結扎術 ; 肛門功能

【中圖分類號】R657.1+6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.11.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.001

經(jīng)括約肌肛瘺是肛瘺的常見分型，其發(fā)病率雖相對較低，但如不及時進行治療，則容易復發(fā)感染。手術是肛瘺的主要治療手段，切開掛線術操作簡單，療效良好，但同樣具有創(chuàng)面較大、損傷較為嚴重等缺點[1]。括約肌間瘺管結扎術是通過在內(nèi)外括約肌之間的間隙進行結扎并切斷瘺管，從而閉合內(nèi)口，阻止直腸內(nèi)感染來源，搔刮并清除外部殘余瘺管內(nèi)壞死組織，經(jīng)引流達到愈合的一種術式，但由于其僅對瘺管進行結扎，而不切除內(nèi)口導致其術后復發(fā)風險較高，且在不同肛瘺分型中治愈率差異較大，而改良術式則在其基礎上切除括約肌外段瘺管，并對內(nèi)口進行縫合，可進一步改善其臨床效果[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懜牧祭s肌間瘺管結扎術治療經(jīng)括約肌肛瘺的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2022年12月盱眙縣人民醫(yī)院收治的70例經(jīng)括約肌肛瘺患者進行前瞻性研究，依據(jù)所行術式分為甲組（36例）與乙組（34例）。甲組中男、女性患者分別為23、13例；年齡30～56歲，平均（45.01±5.08）歲；病程20～70個月，平均（50.29±6.74）個月；瘺管長度25～36 mm，平均（29.47±2.56） mm。乙組中男、女性患者分別為24、10例；年齡31～57歲，平均（46.32±5.19）歲；病程19～68個月，平均（48.95±6.23）個月；瘺管長度24～35 mm，平均（29.13±2.51） mm。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《實用肛瘺治療學》 [3]中經(jīng)括約肌肛瘺的診斷標準。納入標準：⑴與上述診斷標準相符合，并經(jīng)影像學診斷確診；⑵耐受手術治療；⑶免疫功能正常。排除標準：⑴瘺管尚未完全成型；⑵合并其他腸道疾病或肛門手術史；⑶特異性體質(zhì)。本研究經(jīng)盱眙縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準后實施，患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 甲組患者接受切開掛線術治療，手術當天早晨以溫生理鹽水灌腸清潔腸道，麻醉方式為腰麻，麻醉生效后，選擇俯臥位，于肛瘺外口置入探針并從內(nèi)口穿出，在準確定位內(nèi)口后沿探針切開全部瘺管，如確認瘺管走行至外括約肌深部以下，可直接切開，瘺管走行較深者可切開內(nèi)外口之間皮膚與淺部肌肉，深部肌肉實掛橡皮筋行慢性切割，確認無活動性出血后以無菌紗布對創(chuàng)口進行包扎固定。乙組患者接受改良括約肌間瘺管結扎術，術前準備和麻醉方式均同甲組，麻醉生效后，選擇俯臥位，以過氧化氫溶液（廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準字H44024859，規(guī)格：3%）稀釋液及探針明確瘺管走行及肛瘺內(nèi)口情況，確認患者無其他瘺管后，于括約肌間溝作1.5～2.0 cm弧形切口，沿內(nèi)外括約肌間溝對瘺管進行分離、離斷，對內(nèi)括約肌瘺管斷端以可吸收線進行貫穿縫扎，對于外側瘺管，行包繞外口的隧道式手術切口游離瘺管至括約肌間將瘺管剔除，3-0可吸收線縫合括約肌間溝外括約肌處的缺損，內(nèi)外括約肌間弧形切口予以逐層間斷縫合。

所有患者術后均控制排便24 h，并接受3 d的預防性抗感染性治療，持續(xù)保持排便通暢，并保持肛門局部清潔，每日以稀釋后聚維酮碘溶液對創(chuàng)面進行清潔，并觀察創(chuàng)面是否有并發(fā)癥，持續(xù)隨訪1年。

1.3 觀察指標 ⑴臨床療效、復發(fā)率：對術后1個月治療效果進行評估，分為痊愈：膿腫、疼痛等臨床癥狀體征完全消失，且創(chuàng)面完全愈合；顯效：相關臨床癥狀基本消失，體征顯著改善，創(chuàng)面愈合期間可能出現(xiàn)感染或出血等輕微反應；有效：相關臨床癥狀、體征有所好轉，但創(chuàng)面尚未愈合；無效：相關臨床癥狀、體征無好轉，且創(chuàng)面仍有分泌物溢出[3]?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。記錄患者術后隨訪1年中經(jīng)括約肌肛瘺復發(fā)情況。⑵臨床癥狀：以Likert 4級評分法[4]評估患者術后1、3、7 d創(chuàng)面出血、肛門墜脹、尿潴留等癥狀，每項癥狀按照嚴重程度分為0、2、4、6分，患者得分越高則代表臨床癥狀越嚴重。⑶各項評分：分別于術前與術后1個月采用視覺模擬量表（VAS） [5]疼痛評分評估患者疼痛情況，VAS疼痛評分總分10分，分值越高則代表疼痛程度越高；采用Wexner肛門失禁評分（WIS） [6]評估患者肛門功能，WIS總分20分，分值越低則代表肛門功能越好；采用肛門失禁嚴重度指數(shù)（FISI） [7]評估患者大便失禁程度，F(xiàn)ISI總分3分，分值越高則代表大便失禁程度越嚴重。⑷肛管壓力：于術前及術后1年以生物反饋儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號：SA9803）測量肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管排便壓水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效、復發(fā)率比較 與甲組總有效率（77.78%）比較，乙組總有效率（97.06%）較高，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組隨訪1年內(nèi)復發(fā)率相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床癥狀評分比較 術后1～7 d兩組患者創(chuàng)面出血、肛門墜脹及尿潴留評分均逐漸降低，且乙組均低于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS疼痛評分及WIS、FISI評分比較 與術前比，術后1個月兩組患者VAS疼痛評分及WIS、FISI評分均降低，且乙組均低于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者肛管壓力比較 與術前比，術后1年兩組患者肛管靜息壓及甲組肛管排便壓降低，且乙組術后1年肛管排便壓高于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

切開掛線術是肛瘺臨床治療的傳統(tǒng)術式，至今為止仍在臨床廣泛應用，但其術后創(chuàng)面愈合時間較長，疼痛感較為持久，易損傷肛門括約肌。

改良括約肌間瘺管結扎術在原有術式的基礎上進一步對瘺管封閉內(nèi)口進行結扎切斷，從而在避免損傷肛門括約肌的同時降低其復發(fā)可能[8]。本研究結果顯示，與甲組比，乙組總有效率較高，術后1～3 d臨床癥狀評分均更低；而兩組術后復發(fā)率相比，差異均無統(tǒng)計學意義，這表明經(jīng)括約肌肛瘺患者行改良括約肌間瘺管結扎術可進一步提高臨床療效，改善術后癥狀。分析其原因可能是由于改良術式并未改變基礎術式及減少對括約肌及肛門功能形成損傷的基本理念，在切除瘺管的同時對內(nèi)部炎癥組織進行清理，為術后愈合營造良好條件[9]，但本研究中，乙組復發(fā)率相對較低，一方面可能是由于個體差異所致，另一方面也可能與術式有關，但由于本次研究納入對象較少，導致并未探明造成差異具體原因，有待后續(xù)進一步深入研究。

經(jīng)括約肌肛瘺必須進行手術治療，而手術會對肛門括約肌造成一定損傷，且術后創(chuàng)傷愈合所形成的瘢痕也會對括約肌造成一定影響，影響肛門功能。本研究結果顯示，術后1個月乙組VAS疼痛評分及WIS、FISI評分均低于甲組；與術前比，術后1年兩組患者肛管靜息壓均降低，甲組肛管排便壓降低，乙組患者術后1年肛管排便壓高于甲組，這表明改良括約肌間瘺管結扎術相較于切開掛線術對于肛管壓力影響更小，并能減輕疼痛程度，改善肛門功能，控制大便失禁。分析其原因可能是由于，改良括約肌間瘺管結扎術對遠端瘺管進行完整剔除，盡可能減少術式對于括約肌的損傷，且以包繞外口的隧道式手術切口游離瘺管至括約肌間，避免肛緣內(nèi)側切口，降低縫合切口術后積血、裂開風險，從而使術后愈合更佳，減少創(chuàng)傷愈合瘢痕對括約肌的影響，其術式改良均意在盡可能減少手術創(chuàng)傷，減低術后疼痛感，減少術式對于肛門功能的影響[10]。

綜上，經(jīng)括約肌肛瘺患者行改良括約肌間瘺管結扎術可進一步提高臨床療效，且相較于切開掛線術，其對于肛管壓力影響更小，并能有效減輕疼痛程度，改善肛門功能，減輕大便失禁情況，預后良好，具有廣闊的臨床應用前景。

參考文獻

蘇悅， 張玉茹， 趙團結， 等. 改良括約肌間瘺管結扎術（LIFT-plug）與傳統(tǒng)切開掛線術治療經(jīng)括約肌肛瘺的療效對比[J]. 結直腸肛門外科， 2021， 27（2）： 133-136.

劉墩， 劉寧遠， 郭紅鑫， 等. 虛實結合掛線術與傳統(tǒng)切開掛線術治療高位肛瘺的療效比較[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2023， 51（2）： 222-224.

王業(yè)皇， 鄭雪平. 實用肛瘺治療學[M]. 南京： 東南大學出版社， 2014： 156-158.

郭佳， 何偉， 管甲生. 改良括約肌間瘺管結扎術治療低位肛瘺的療效觀察[J]. 臨床外科雜志， 2018， 26（4）： 277-279.

楊杰斌. 改良括約肌間瘺管結扎術對高位單純性肛瘺患者術后疼痛模擬評分及肛門失禁嚴重度指數(shù)評分的影響[J]. 中國藥物與臨床， 2019， 19（6）： 941-943.

潘冬， 徐為， 孫尚穎. 經(jīng)括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺的療效及對肛門功能的影響[J]. 解放軍預防醫(yī)學雜志， 2019， 37（7）： 116-117.

朱小艷， 周海東， 景嵐. 經(jīng)括約肌間瘺管結扎術治療經(jīng)括約肌肛瘺臨床觀察[J]. 中國臨床研究， 2017， 30（9）： 1237-1239.

李南， 于德明， 姜國丹. 改良肌間瘺管結扎術治療括約肌肛瘺的臨床觀察[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2019， 47（4）： 449-451.

宣恩勝， 邱平， 藍國任， 等. 改良經(jīng)括約肌間瘺管結扎術治療括約肌間型及經(jīng)括約肌型肛瘺的臨床效果研究[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療， 2023， 29（4）： 84-87.

張磊， 孫昱， 黃熠. 經(jīng)括約肌間瘺管結扎術與切開掛線術治療經(jīng)括約肌肛瘺的臨床效果比較[J]. 臨床外科雜志， 2019， 27（6）： 495-497.

作者簡介：王洪超，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：肛腸外科。