整合型、個(gè)性化健康管理模式對(duì)2型糖尿病病人的干預(yù)效果

摘要 目的：探討整合型、個(gè)性化健康管理模式對(duì)2型糖尿?。═2DM）病人的干預(yù)效果。方法：采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣，從2020年陽(yáng)曲縣T2DM現(xiàn)況調(diào)查人群中抽取T2DM病人480例作為研究對(duì)象，分為干預(yù)組和對(duì)照組樣，每組240例。干預(yù)組針對(duì)T2DM人群，而非疾病本身，進(jìn)行整合型、個(gè)性化健康管理，其中健康管理包括健康處方制定、疾病知識(shí)宣傳、自我管理小組活動(dòng)、自我管理手冊(cè)等形式；對(duì)照組按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》糖尿病病人健康管理服務(wù)規(guī)范進(jìn)行管理。兩組病人均進(jìn)行為期1年的干預(yù)，比較干預(yù)效果。結(jié)果：干預(yù)1年后，干預(yù)組病人血糖、血壓、血脂控制情況，自我管理行為、糖尿病問(wèn)題量表得分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：整合型、個(gè)性化健康管理模式對(duì)改善T2DM病人的血糖、血壓、血脂情況，自我管理行為及情緒等方面有積極作用。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病；健康管理；干預(yù)效果

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.21.035

基金項(xiàng)目 山西省研究生教育創(chuàng)新項(xiàng)目（No.2022Y408）；中國(guó)-蓋茨基金會(huì)農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目（No.CSSX202103）；中國(guó)-蓋茨基金會(huì)農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目山西省子項(xiàng)目（No.PHC-I04）

作者單位 1.山西醫(yī)科大學(xué)（太原 030001）；2.山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)療服務(wù)與管理評(píng)價(jià)中心

通訊作者 梁瑞峰，E-mail：ruifengliang1@sina.com

引用信息 柴薈琳，王夢(mèng)琴，李思敏，等.整合型、個(gè)性化健康管理模式對(duì)2型糖尿病病人的干預(yù)效果［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（21）：4028-4032.

2021年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)約有1.41億成年糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）病人，居世界首位^［1］。糖尿病終身不可治愈、治療成本高，已成為21世紀(jì)一個(gè)重大公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。加之我國(guó)居民對(duì)于糖尿病疾病認(rèn)識(shí)不足，患病后健康管理意識(shí)欠佳，疾病致殘、致死率逐年增長(zhǎng)，預(yù)防糖尿病新患、控制現(xiàn)患迫在眉睫。為積極應(yīng)對(duì)糖尿病帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，本研究結(jié)合世界衛(wèi)生組織提出的整合型慢性病管理模式（Innovative Care for Chronic Conditions Frame-work，ICCC）提出以病人為中心，各干預(yù)主體、干預(yù)策略以及支持性政策共同協(xié)作發(fā)揮作用的健康管理理念，主要針對(duì)2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）病人開(kāi)展整合型、個(gè)性化管理^［2］，并評(píng)價(jià)管理效果，為提高T2DM病人健康管理能力，減少社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)等提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣，從2020年陽(yáng)曲縣T2DM現(xiàn)況調(diào)查人群中，抽取滿足《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》^［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM病人。采用社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn)樣本量計(jì)算公式進(jìn)行樣本量估算：n＝［Z_{（1－α/2）} 2（1－P）＋Z_P1 （1－P₁）＋P₂（1－P₂） ］²（P₁P₂）² ，其中，α＝0.01，β＝0.05，Z_1-α/2＝2.576，Z_β＝1.645，P₁是干預(yù)前病人血糖控制率，P₂是干預(yù)后病人血糖控制率，P＝（P₁＋P₂）/2?；?020年陽(yáng)曲縣T2DM現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，T2DM病人血糖控制率為34.7%，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，將干預(yù)組病人預(yù)期血糖控制率定為55.0%。即P₁＝34.7%，P₂＝55%，P＝44.85%，計(jì)算樣本量n≈210，考慮10%失訪率，最終確定干預(yù)組、對(duì)照組樣本量各240例，共480例。2021年3月收集病人人口學(xué)資料、生活行為方式等，測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。采集病人空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，用普賴默斯糖化血紅蛋白分析儀Premier-Hb9210（普萊默斯醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)上海）檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c），東芝全自動(dòng)生化分析儀TBA-FX8（奧博佳業(yè)科貿(mào)有限公司，中國(guó)北京）檢測(cè)空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）等。本研究通過(guò)山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審查（編號(hào)：2020SLL201），研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病人意識(shí)清楚，具有正常的認(rèn)知和行為能力；2）有足夠時(shí)間和精力參與本次研究，并有條件和能力進(jìn)行健康管理；3）自愿參加本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非T2DM病人；2）發(fā)生急性并發(fā)癥的病人、病情嚴(yán)重的病人；3）有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神行為異常者；4）年老體弱、行動(dòng)不便、交流障礙或依從性差者；5）經(jīng)調(diào)查者判斷，無(wú)法達(dá)到本研究要求者。

1.3 研究方法

干預(yù)組病人按照“中國(guó)-蓋茨基金會(huì)農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目”T2DM健康管理基本流程進(jìn)行為期1年的干預(yù)，健康管理團(tuán)隊(duì)組成及職責(zé)分工見(jiàn)圖1。

1.3.1 干預(yù)組

針對(duì)T2DM人群，而非疾病本身，進(jìn)行整合型、個(gè)性化健康管理，其中健康管理包括健康處方制定、疾病知識(shí)宣傳、自我管理小組活動(dòng)、自我管理手冊(cè)等形式。1）健康處方制定：根據(jù)2020年陽(yáng)曲縣T2DM現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果，針對(duì)T2DM致病危險(xiǎn)因素，制定個(gè)性化健康處方，包括病人基本信息、危險(xiǎn)因素、治療指導(dǎo)及其他注意事項(xiàng)。2）宣傳教育：圍繞T2DM防治指南，分別從T2DM相關(guān)知識(shí)、生活方式、膳食習(xí)慣、鍛煉方式和心理平衡等方面設(shè)計(jì)并印刷宣傳冊(cè)和海報(bào)，分發(fā)給每位病人，并將海報(bào)張貼在每個(gè)干預(yù)村的宣傳欄中。建立微信群，將相應(yīng)的知識(shí)錄制成科普視頻，便于理解和記憶。3）自我管理小組活動(dòng)：圍繞6個(gè)模塊開(kāi)展自我管理小組活動(dòng)，主題分別為“了解T2DM的自我管理、遵醫(yī)囑用藥、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、保持良好心態(tài)”。4）自我管理手冊(cè)：為幫助病人養(yǎng)成記錄服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)及血壓、血糖測(cè)量的習(xí)慣，每1～2周隨訪1次，并督促病人定期在自我管理小組活動(dòng)本上記錄。

1.3.2 對(duì)照組

按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》^［4］糖尿病病人健康管理服務(wù)規(guī)范進(jìn)行管理。

1.4 評(píng)價(jià)量表

1.4.1 中文版糖尿病問(wèn)題量表（Chinese Version of the Problem Areas in Diabetes，PAID-C）^［5］

該量表可用來(lái)衡量糖尿病健康教育的干預(yù)效果。共包括20個(gè)條目，包括糖尿病相關(guān)的負(fù)性情緒、社會(huì)支持感、糖尿病管理壓力、對(duì)醫(yī)生的滿意度等方面內(nèi)容，量表的每個(gè)條目均采用Likert五級(jí)評(píng)分制，按選項(xiàng)分為“不是問(wèn)題”“很小的問(wèn)題”“中度的問(wèn)題”“有點(diǎn)嚴(yán)重的問(wèn)題”及“嚴(yán)重的問(wèn)題”分別賦值0～4分，總得分?jǐn)?shù)是條目的總和乘以1.25，介于0～100分?？偡衷礁叽硖悄虿〔∪说目傮w社會(huì)心理痛苦程度越嚴(yán)重。分?jǐn)?shù)＜33分為正常，33～39分說(shuō)明具有糖尿病相關(guān)痛苦，≥40分說(shuō)明受嚴(yán)重情緒困擾，需要積極的社會(huì)支持和干預(yù)。

1.4.2 糖尿病病人自我管理行為量表（Chinese Version of Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure Scaly，SDSCA-C）^［6］

本量表包括11個(gè)條目，涉及特殊飲食、普通飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理及用藥等6個(gè)維度。除第4個(gè)條目為反向計(jì)分外，其余10個(gè)正向計(jì)分條目均按過(guò)去1周內(nèi)具有某種行為的天數(shù)賦值0～7分，共8級(jí)計(jì)分，總分0～77分，＜50分為低值范疇，總分越高代表總體自我管理行為越好。

1.5 質(zhì)量控制

1）嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象；2）由專門的質(zhì)控人員核查填寫(xiě)問(wèn)卷的完整性和正確性，對(duì)缺項(xiàng)漏項(xiàng)和回答邏輯錯(cuò)誤的問(wèn)卷及時(shí)補(bǔ)充更正；3）分析數(shù)據(jù)過(guò)程中，將缺失條目大于10%的問(wèn)卷剔除。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)或四分位間距［M（Q₁，Q₃）］表示，采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)。采用R 4.2.1繪制小提琴圖表示干預(yù)后兩組體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（因數(shù)據(jù)范圍差異較大，為使結(jié)果呈現(xiàn)效果更佳，將數(shù)據(jù)進(jìn)行l(wèi)og10對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)組和對(duì)照組T2DM病人干預(yù)前一般情況比較

本研究共納入T2DM病人480例，年齡（62.48±7.15）歲，男134例（27.9%），女346例（72.1%）。干預(yù)組和對(duì)照組一般人口學(xué)特征、疾病史、家族史、吸煙、飲酒、血糖控制等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 T2DM病人健康管理效果評(píng)價(jià)

干預(yù)前，對(duì)照組與干預(yù)組各體檢指標(biāo)，PAID-C得分、SDSCA-C得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.1 干預(yù)后T2DM病人體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化

干預(yù)后，干預(yù)組SBP（129.42±11.46）mmHg低于對(duì)照組（133.34±12.29）mmHg（P＜0.001）。干預(yù)組DBP（75.44±7.21）mmHg低于對(duì)照組（78.32±6.91）mmHg（P＜0.001）。干預(yù)組BMI（25.45±2.84）kg/m²與對(duì)照組（25.46±3.01）kg/m²比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.972）。干預(yù)組腰圍（87.45±7.17）cm與對(duì)照組（88.13±8.85）cm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.355）。干預(yù)組HbA1c（6.23±1.12）%低于對(duì)照組（7.46±1.50）%（P＜0.001）。干預(yù)組FBG（7.48±2.51）mmol/L低于對(duì)照組（8.22±3.28）mmol/L（P＝0.006）。干預(yù)組TC（4.57±1.03）mmol/L低于對(duì)照組（5.15±1.34）mmol/L（P＜0.001）。干預(yù)組TG（1.64±0.91）mmol/L低于對(duì)照組（2.15±1.34）mmol/L（P＜0.001）。干預(yù)組LDL（2.17±0.78）mmol/L低于對(duì)照組（2.48±0.80）mmol/L（P＜0.001）。干預(yù)組HDL（1.38±0.43）mmol/L高于對(duì)照組為（1.24±0.35）mmol/L（P＜0.001）。詳見(jiàn)圖2。

2.2.2 干預(yù)后T2DM病人中文版糖尿病問(wèn)題量表（PAID-C）比較

干預(yù)后，干預(yù)組正常病人220例（91.7%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²＝34.619，P＜0.001）。詳見(jiàn)表2。

3 討 論

T2DM是一種無(wú)法徹底治愈的慢性非傳染性疾病，控制、管理及最小化不良預(yù)后是疾病管理的主要目標(biāo)^［7］。因此，尋求一種科學(xué)有效的健康管理模式，對(duì)延緩病人病情進(jìn)展，降低并發(fā)癥發(fā)生意義重大^［8］。

病人行為改變對(duì)疾病控制的效果備受關(guān)注，是衡量健康教育成功與否的標(biāo)志^［9］。本研究結(jié)果顯示，與未接受健康管理的病人相比，接受健康管理的病人，HbA1c、FBG、SBP、DBP、TC、TG、LDL、HDL、糖尿病問(wèn)題、自我管理行為得分等改善明顯。

HbA1c是紅細(xì)胞中血紅蛋白與血清中糖類相結(jié)合所得的產(chǎn)物，因而HbA1c的增長(zhǎng)速度較血糖更為緩慢，對(duì)人體血糖水平的反應(yīng)更為直接、準(zhǔn)確^［10］。胰島素分泌過(guò)少抑制TG和糖類的轉(zhuǎn)變，同時(shí)血液中葡萄糖含量過(guò)高，亦會(huì)抑制TG的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而出現(xiàn)受檢者TC、TG、LDL水平升高，HDL水平下降的情況^［11］。靜脈FBG測(cè)量較末梢血糖檢測(cè)更穩(wěn)定，結(jié)果更準(zhǔn)確，能夠反映當(dāng)前T2DM病人FBG水溶性情況^［12］。與對(duì)照組相比，干預(yù)組病人的HbA1c、FBG、SBP、DBP、TC、TG、LDL、HDL等指標(biāo)改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但BMI、腰圍比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），造成這一現(xiàn)象的原因可能是體重、腰圍等肥胖指標(biāo)的變化是需要長(zhǎng)期干預(yù)才可見(jiàn)效的過(guò)程，此項(xiàng)研究時(shí)間較短，體重、腰圍較難發(fā)生顯著變化，在后續(xù)的干預(yù)中，可適當(dāng)延長(zhǎng)健康管理時(shí)間，探索健康管理對(duì)BMI、腰圍水平的長(zhǎng)期影響效果。

研究發(fā)現(xiàn)，罹患疾病及疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與心理因素密不可分，互相影響^［13-14］。管慧嫻等^［15-16］研究表明，T2DM病人常伴有焦慮、抑郁情緒，嚴(yán)重影響病人的身心健康。Hermanns等^［17-18］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)T2DM進(jìn)行健康教育一段時(shí)間后，發(fā)現(xiàn)病人糖尿病相關(guān)心理痛苦顯著降低。故干預(yù)前對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，干預(yù)中引導(dǎo)病人發(fā)現(xiàn)自己的情緒問(wèn)題，提出針對(duì)性應(yīng)對(duì)壓力的策略，有利于提高病人抗壓能力，改善情緒，從而提高病人生活質(zhì)量^［19］。

綜上所述，由當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)、上級(jí)醫(yī)療單位參與，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行的整合型、個(gè)性化的中國(guó)-蓋茨基金會(huì)農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目健康管理模式，更利于T2DM病人在血糖、血壓、血脂控制及糖尿病問(wèn)題、自我管理行為等方面的改善，故實(shí)施更全面、更有針對(duì)性、更持久的T2DM健康管理模式是未來(lái)健康管理的方向。

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（收稿日期：2023-04-17）

（本文編輯 鄒麗）