郭維琴教授從“三焦氣化-焦膜理論”探討肥厚型心肌病

摘要 探討中醫(yī)對肥厚型心肌病的認(rèn)識，將肥厚型心肌病歸于“心水”的范疇，認(rèn)為本病的病因是臟腑功能失調(diào)，三焦氣化失司，焦膜通道受阻，并基于“三焦氣化-焦膜理論”進行施治。根據(jù)邪結(jié)水停的部位、三焦焦膜理論以及臟腑陰陽盛衰進行探討，確立了補益心肺調(diào)上焦、健脾益氣運中焦、溫陽利水暖下焦的治療法則，同時遵循行氣護胃與活血通脈的理念貫穿三焦，最終達到三焦氣化有力，臟腑功能充沛，津液水道得通的治療效果。

關(guān)鍵詞 肥厚型心肌??；三焦氣化；焦膜理論；郭維琴；名醫(yī)經(jīng)驗

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.21.030

基金項目 國家重點研發(fā)計劃資助項目（No.2018YFC1704100，2018YFC1704101）

作者單位 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京 100700）

通訊作者 戴雁彥，E-mail：daiyanyan007@163.com

引用信息 吳嬋，吉星，陳楊楊，等.郭維琴教授從“三焦氣化-焦膜理論”探討肥厚型心肌?。跩］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（21）：4010-4013.

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種以常染色體顯性遺傳為特征的遺傳異質(zhì)性疾病^［1］，大多屬于非梗阻性，隨著基因檢測技術(shù)的成熟，患病率逐年攀升，最新估計患病率最高可達1/200～1/500^［2］，治愈率較低，臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后不良，目前大多數(shù)病人的威脅為晚期舒張功能障礙所致的心力衰竭，心臟功能的急劇下降導(dǎo)致死亡率攀升^［3］。目前，臨床缺乏治療HCM的特效藥物，加之病人心理上對手術(shù)治療的抵觸，因此多數(shù)臨床工作者常按照心力衰竭常規(guī)指南進行保守治療，以此減輕心肌損傷，延緩病情發(fā)展，提高病人生活質(zhì)量，從而延長生存時間^［4］。

郭維琴教授認(rèn)為肥厚型心肌病形成的病因復(fù)雜，情志、飲食、先天稟賦不足等多種病因均可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣化功能失司，氣、血、水運行通路紊亂^［5］，因此，治療上應(yīng)該著重于體現(xiàn)“治氣、治血、治水”之法，此三者均與三焦密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)未明確提出肥厚型心肌病的中醫(yī)病名，但可以根據(jù)臨床表現(xiàn)將本病歸于“心悸”“心水”“心痹”等范疇，之后通過不斷考究得出“心悸”及“心痹”無法突出該病的特異性，僅能體現(xiàn)疾病的某一維度^［6］，故認(rèn)為以“心水”論述較為合適，現(xiàn)基于“三焦氣化-焦膜理論”將郭維琴教授治療肥厚型心肌病的經(jīng)驗總結(jié)如下。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批通過，編號：2023DZMEC-227。

1 “三焦-心”關(guān)聯(lián)探討

郭維琴教授治療肥厚型心肌病以三焦氣化學(xué)說為辨治之基石，三焦焦膜理論為辨治之方針，重視三焦臟腑功能失調(diào)，并根據(jù)邪結(jié)水停部位及臟腑陰陽多寡進行相關(guān)論治。

1.1 三焦水道氣化失司

郭維琴教授首次提出肥厚型心肌病所致“心水病”病機為本虛標(biāo)實，以陽氣虧虛為本，血瘀水停為標(biāo)^［7］，以氣虛為基礎(chǔ)，后遷延氣郁、水停、血瘀，此所謂水不行則氣郁，血不利則為水。《類經(jīng)》曰：“宗氣積于上焦，營氣出于中焦，衛(wèi)氣出于下焦”^［8］?？梢娢胱匀唤缰鍤馀c脾胃攝入精微化之水谷之氣共同構(gòu)成上焦宗氣，宗氣聚集胸中，走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血，當(dāng)宗氣氣化失司，主司一身之氣虛耗，氣-血-水運行障礙，水液運化失調(diào)，積聚成痰，痰飲為患，進而阻滯氣機，周而復(fù)始發(fā)為窠囊^［9］，易致心肌肥厚，加重“咳、喘、悸、腫”等癥狀。故肥厚型心肌病病人后期活動后易出現(xiàn)陣發(fā)性咳喘憋悶、雙下肢水腫等癥狀。

由此可見，后期遷延至陽氣耗傷，心陽不振，陰寒結(jié)聚，最后可導(dǎo)致心腎陽虛，不僅表現(xiàn)出胸悶憋氣、心悸咳嗽，甚至也會出現(xiàn)咳吐泡沫樣痰、雙下肢重度水腫、排尿少等癥狀，此時，溫補陽氣，補益心腎為重中之重。故《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“陽化氣，陰成形”^［10］?？梢婈枤馐蔷S持正常生命活動以及構(gòu)成人體形態(tài)結(jié)構(gòu)的最基礎(chǔ)的物質(zhì)，若不足或太過均可致水飲、痰濁等陰性物質(zhì)接踵而至，阻滯心陽，因陽氣無以蒸騰氣化，無法制化陰津，如此惡性循環(huán)，水飲等濁邪錮結(jié)難解，停聚三焦玄府，膠著難祛，水道不利，邪無出路，心失所養(yǎng)，心陽難復(fù)，日久全身腫甚，心體逐漸增厚，彈性功能改變，射血分?jǐn)?shù)相應(yīng)降低。

1.2 焦膜通道循行失序

郭維琴教授認(rèn)為焦膜的結(jié)構(gòu)功能與三焦的盈、虛、通、滯休戚相關(guān)，若三焦氣液流行正常，氤氳氣化，無滯澀干枯之象，焦膜隨之柔和有序；反之，倘若氣液運行場所被破壞，勢必造成焦膜干涸或腫脹的結(jié)構(gòu)改變，其布運濡養(yǎng)之功能也相應(yīng)受損。再者，三焦之功能，外應(yīng)腠理，內(nèi)聯(lián)臟腑，通暢元氣，即為三焦氣化轉(zhuǎn)樞之地，各臟腑之氣升降出入籍其空間維度收縮伸展而調(diào)暢貫通，而各臟腑之氣也都與焦膜有關(guān)，可視為焦膜之包裹與延伸。在系統(tǒng)膜原理論中，認(rèn)為焦膜在結(jié)構(gòu)上是包裹五臟六腑通體一圓，位于周身上下，循左貫右的一個復(fù)雜結(jié)構(gòu)層，其內(nèi)不居臟腑，外不出肌表，但包羅五臟^［11］。因此，疾病發(fā)生發(fā)展病位不止責(zé)于內(nèi)部包裹的臟腑，病邪也可外溢焦膜。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，肥厚型心肌病病人病程日久，心陽腎陽缺損，陽氣蒸化不足，氣血水壅遏不通，液體于組織間隙內(nèi)外長時間停留，各種大分子物質(zhì)沉積于此，加重心肌及室壁肥厚，心臟泵血功能隨之減弱，射血分?jǐn)?shù)降低。因此，大分子物質(zhì)如飲、痰、瘀之實邪留居于胸腔，遷延致胸膜粘連阻塞，交通內(nèi)外不能，造成玄府孔竅功能結(jié)構(gòu)異常，阻礙微小物質(zhì)循環(huán)往復(fù)^［12］。與姚荷生老先生提出的三焦焦膜理論中“三焦的實質(zhì)應(yīng)該是人體內(nèi)遍布胸腔，腹腔的一個大網(wǎng)膜……”相契合^［13］。因此，若部分病人出現(xiàn)心氣心陽受損之心悸、氣短、憋悶等癥，或是邪氣外溢焦膜，遷延其他臟腑后出現(xiàn)如胃氣上逆之嘔吐，肝氣上亢之頭暈，脾失健運之腹脹等，大多源于三焦氣化失司，焦膜通道循行失常，病邪外溢其他臟腑?？傊R床需要深入辨明病位及演變規(guī)律，注重思考焦膜理論的運用。

1.3 三焦臟腑功能失調(diào)

郭維琴教授認(rèn)為三焦作為六腑之一，被稱為受盛之器，而非運化之源，運化之源為五臟，為動力之根本，而三焦為氣液運行提供流行的通道，氣化孕育的場所。精微氣液的攝取、運化、吸收、排泄的整個過程都必須依賴五臟的正常功能的保證，六腑受盛功能的協(xié)助?！端貑枴そ?jīng)脈別論》^［9］曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精”，體現(xiàn)了三焦氣化為人體臟腑水液代謝、布散津液之核心場所，基于三焦氣化之職，三焦涵蓋的不同臟腑及形骸腠理皆可獲津液潤澤、陽氣濡養(yǎng)?！吨胁亟?jīng)》^［14］中提及：“三焦通則內(nèi)外左右上下皆通”也正應(yīng)此意?！鹅`樞·五癃津液別》^［15］有云：“三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，其流而不行者為液”，心肺居于上位，主宣發(fā)上焦衛(wèi)氣，敷布精微，脾胃位于中焦，司運化水谷，化生氣血，腎與膀胱處下焦，行泌別清濁，下行糟粕之職。

“心為五臟六腑之大主”，心管控五臟六腑，心為陽臟而主血，當(dāng)心氣不足加之心陽不振時，無以助心行血，肺主氣，司呼吸主治節(jié)，氣血相依，心病日久必血脈不暢，行血不利，甚至影響肺的宣發(fā)肅降，通調(diào)水道之能，且下輸膀胱不利，下焦水邪失約，沖氣上逆逼近心處，加重咳喘心悸之癥，再者，若上病影響中焦可影響脾胃運化布散功能，出現(xiàn)痰濕中阻的癥狀，如納差欲嘔口黏膩，若飲邪外溢肌膚可導(dǎo)致“溢飲”，若壅遏下焦腎失開闔可致小便短少。總之，若臟腑功能失常，五臟主宰功能受損，三焦必然出現(xiàn)氣液運行壅滯，焦膜枯萎失用，三焦決瀆不能，可致痰瘀水此類有邪之物膠著錮結(jié)，心臟泵血失代償，心體逐漸增厚難愈，預(yù)后不佳。

2 郭維琴教授治療肥厚型心肌病用藥經(jīng)驗

2.1 補益心肺調(diào)上焦

郭維琴教授認(rèn)為肥厚型心肌病的病機是心肺虧虛，邪氣犯侵，泛溢三焦，氣化失其場所，出入升降失調(diào)，氣水開闔無序、不歸正化，氣血不榮頭竅出現(xiàn)頭暈黑矇，之后由于水飲上犯而致胸滿喘憋甚至干嘔惡心，又可因痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物滯凝心脈導(dǎo)致心慌。因此，該病所生皆由上焦心肺受損為始，后遷延它臟，故郭維琴教授習(xí)慣重用益氣之品，選用黨參、黃芪益氣扶正，《本經(jīng)逢原》有云：“上黨人參，雖無甘溫峻補之功，卻有甘平清肺之力，亦不似沙參之性寒專泄肺氣也^［16］?！贝司渲赋鳇h參乃得中和之正，五臟皆可受養(yǎng)，鼓舞清陽，調(diào)暢上焦?！爸翁搫谧院梗a肺氣……益皮毛”，《珍珠囊》^［17］中描述黃芪可入肺益氣固表，兩者相須使用，共奏益氣扶陽之能，調(diào)節(jié)氣液體的滲灌流行，給予上焦氣化動能，以調(diào)暢清陽可達四肢百骸。

心可主宰五臟六腑，若心氣虛衰，其余各藏必不可獨善其身?！端貑枴庳收摗?sup>［9^］提出“心移寒于肺”，心肺兩者同居上位，相依相存相根，心陽不足無以推動水液運行，飲停于肺，出現(xiàn)肺氣喘急，坐臥不安之癥狀，其本在心，其標(biāo)在肺。景岳所釋“心與肺，二陽藏也”也正是此理?；诖?，郭維琴教授善于運用益氣瀉肺湯，將葶藶子、桑白皮、澤蘭三者合用，起到宣肺平喘利水、走表上行的作用，使上焦得利、水液暢通?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證實以上三味藥均有強心作用，可使心肌收縮力增強，降低靜脈壓^［18］。與黨參、黃芪配伍，虛者補之，實者瀉之，一補一瀉則上焦得治，若伴有咳嗽咳痰，可配伍紫蘇子、萊菔子降氣導(dǎo)滯，若痰多壅盛者，佐以浙貝母、紫菀、款冬花等止咳化痰。

2.2 健脾益氣運中焦

心屬火，脾屬土，火生土，心氣心陽充盛則脾陽亦得助，反之，心陽虛衰時難以溫運脾土，中焦不治，水滯中脘不散，久發(fā)中滿，樞紐病變則上不可納下即難出，出現(xiàn)納差，惡心欲嘔，脘腹脹滿，四肢乏力的癥狀，治療上當(dāng)以培土利水，健脾益氣。郭維琴教授闡述以下5點健脾之功：一則母子相聯(lián)可補心氣；二則益氣貴運脾，脾為氣機升降樞紐，脾氣得運則元氣、宗氣、衛(wèi)氣、營氣均可得助；三則培土利水，生化清陽，溫陽化飲助三焦水道通暢；四則調(diào)護胃氣，抵御燥烈有毒之品；五則脾主四肢肌肉，所謂“四肢皆稟氣于胃……必因于脾，乃得稟也”。因此，郭維琴教授主張健脾益氣以養(yǎng)心，自擬益氣瀉肺湯中黨參、黃芪配伍，兩味藥既可補益上焦，又可益氣健脾，若氣虛之象明顯者予紅芪加大補氣之效^［19］。

脾喜燥惡濕，濕濁困遏脾氣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岢觯骸爸T濕腫滿，皆屬于脾^［9］”，脾失健運，津液輸布障礙加重中焦阻滯，水液阻滯形成局部水腫，如腹脹、惡心、嘔吐等癥。因此，郭維琴教授主張健脾利濕同治，所謂“治濕不治脾，非其治也”。濕濁中阻時使用砂仁、藿香、佩蘭芳香化濕；脾虛濕困時常以茯苓、炒白術(shù)、蒼術(shù)、炒薏苡仁祛濕健脾；中焦失司，運化失常時常加以焦三仙、谷稻芽等以通和胃降心氣；若出現(xiàn)食冷腹痛，手足涼之脾胃虛寒者，佐以干姜、蓽澄茄補脾陽溫心陽。研究發(fā)現(xiàn)，補脾益氣之品可抑制環(huán)磷酸腺苷（cAMP）/依賴cAMP的蛋白激酶A（PKA）通路從而調(diào)節(jié)堿性成纖維細胞生長因子（bFGF） mRNA過度表達，提高心臟射血功能從而達到保護心肌細胞的目的^［20］。

2.3 溫陽利水暖下焦

下焦如瀆，如水之渠流，《溫?zé)嵴摗分杏醒裕骸巴柌辉跍?，而在利小便?！眳蔷贤ㄔ谥委熛陆龟柼摷鏉裥皶r，常使用淡滲通利之品，將濕邪從小便而去，郭維琴教授也認(rèn)同這種學(xué)術(shù)思想。當(dāng)下焦失治，水亂二便，小便不利時，郭維琴教授常以豬苓、茯苓、車前子共為角藥開膀胱，去濕邪，利水不傷正，佐以小劑量桂枝溫化陽氣，意為五苓散去澤瀉以防甘寒之傷腎。

凡下焦之病，其本在腎，當(dāng)出現(xiàn)下焦腎陽虧虛不能制水，津液不升而下焦不固時，郭維琴教授常倡導(dǎo)陰陽雙補之法，在使用淫羊藿、巴戟天、菟絲子、補骨脂等藥物溫補腎陽的同時，加以山茱萸等滋補之品，達到陰中求陽之效?！瓣幵趦?nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也，”此句恰當(dāng)?shù)靥岢隽岁庩柣ジビ?，陰平陽秘，精神乃治之意，故在使用溫補陽氣的同時，需考慮滋陰的重要性，故郭維琴教授善于在補陽助陽的基礎(chǔ)上加入養(yǎng)陰之品，以達到陰陽并補，再輔以溫通藥，使陽氣流通充滿下焦，共奏奇效。

2.4 活血行氣貫三焦

《金匱要略·水氣病》^［21］中便已指出“血不利則為水”，在《內(nèi)經(jīng)》中也記載了通過刺絡(luò)法治療中焦水飲之案，由此可得出，臨證宜活血利水貫穿三焦。郭維琴教授在治療心系疾病時頻用活血通脈藥，丹參與紅花此組藥物頻次極高，用量上常為2∶1，二者同歸心肝經(jīng)，寒溫并用，藥效平和，均為治心之要藥，相須為用，祛瘀生新，所謂“一味丹參，功同四物”，肯定了丹參活血補血之效，再佐以辛散苦泄之澤蘭增強活血利水之效，通經(jīng)疏肝，尤益于水瘀互結(jié)之證。除此之外，郭維琴教授也常用郁金、片姜黃治療胸悶憋氣者，一寒一熱，行氣活血療效更佳^［22］?，F(xiàn)代藥理研究表明，多數(shù)活血化瘀藥物具有抑制心肌細胞纖維化，改善心肌能量代謝、重塑及心室重構(gòu)^［23］。

除此之外，郭維琴教授極其重視中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)身功法，從養(yǎng)身到養(yǎng)心到身心同調(diào)，都可以促進氣血正常運行，將三焦理念運用于功法中，更能體現(xiàn)人體整體氣機和諧，陰陽相應(yīng)。平時生活中適當(dāng)練習(xí)太極拳、五禽戲、八段錦等，以此輔助藥物治療，可達到運脾養(yǎng)心行氣血的效果，通過氣血相協(xié)調(diào)，益氣活血協(xié)助心臟康復(fù)。郭維琴教授創(chuàng)立的養(yǎng)心益智操便是以養(yǎng)心通脈為主，通過刺激經(jīng)絡(luò)，疏通三經(jīng)氣血運行，提倡三焦氣化得通，血液流暢，讓病人真正感受傳統(tǒng)功法中心隨體動的奧妙，達到心腦同治的目的。

3 典型病案

病人，男，30歲，2022年2月15日初診。主訴：胸憋悶，心率慢16年余。16年前病人因胸憋悶，心率30次/min而于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肥厚型心肌病，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯。”治療予安裝起搏器，現(xiàn)癥見乏力氣短，畏寒肢冷，活動時頭暈，體位改變時眼前發(fā)黑，食欲欠佳，厭食油膩，走路多則干嘔。小便少有異味，大便溏薄，每日1～2次，夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后減輕，白色泡沫樣痰。苔白厚膩，舌胖大有齒痕，脈沉無力。查體見雙下肢輕度水腫，雙手甲床紫暗。心率62次/min，血壓98/67 mmHg，超聲心動圖：非梗阻性肥厚型心肌?。浑p房肥大；左室肥厚（前壁厚約14.5 mm，室間隔厚度19 mm），左室局部運動幅度減低。射血分?jǐn)?shù)53.4%。西醫(yī)診斷：肥厚型心肌?。ǚ枪Ｗ栊裕牧λソ撸穆墒С?陣發(fā)房顫 起搏器置入術(shù)后。中醫(yī)診斷：心水（氣虛水停型）；治法：以益氣溫陽利水、活血通脈祛濕為主，佐以行氣和胃、健脾消食?；A(chǔ)方藥如下：黨參30 g，紅芪20 g，桑白皮12 g，葶藶子15 g，澤蘭15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子20 g，丹參20 g，紅花10 g，紫蘇子10 g，紫蘇梗10 g，桂枝6 g，炒白術(shù)12 g，浙貝母10 g，蒼術(shù)15 g，姜半夏10 g，姜竹茹10 g，雞內(nèi)金10 g，砂仁6 g（后下），五味子10 g。每日1劑，水煎服。2022年3月15日復(fù)診：病人藥后乏力減輕，日常步行胸悶氣短消失，心悸，活動后明顯，休息3～5 min即可緩解，雙下肢水腫明顯消失，腹脹未發(fā)作，食欲好，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，苔黃厚膩，舌胖伴有齒痕，舌質(zhì)暗，脈弦細滑，尺不足。辨證為氣虛水停，濕濁中阻伴腎陽不足，治法：溫陽益氣，活血祛瘀兼補腎，具體方藥：在初診的基礎(chǔ)上去蒼術(shù)，姜半夏，姜竹茹，雞內(nèi)金，砂仁，五味子，加大補氣之紅芪30 g、藿香10 g、佩蘭10 g、山萸肉12 g、菟絲子20 g，補骨脂10 g、連翹15 g，余用法同上。

病人以益氣瀉肺湯為基礎(chǔ)方加減，后于郭維琴教授門診規(guī)律服藥，病人生活質(zhì)量較前顯著改善，活動能力明顯增強，神清氣爽，心情愉悅。

按：病人青年男性，考慮因先天稟賦不足而致該病發(fā)生，三焦論證可得上焦失司可見眩暈黑矇，夜間陣發(fā)性呼吸困難，中焦失調(diào)出現(xiàn)納差干嘔，下焦不利則出現(xiàn)小便少、大便溏及雙下肢水腫之癥，結(jié)合舌脈，四診合參可考慮該病人心氣心陽不足，遷延它臟而致三焦氣化失常，臟腑功能減退，水濕痰濁瘀血等實邪膠著不解，則心失所養(yǎng)致心肌肥厚難愈。故郭維琴教授以益氣瀉肺湯為基礎(chǔ)方加減治療，以益氣溫陽、活血利水、通利三焦為法。以黨參、紅芪加強益氣溫陽之力；桑白皮、葶藶子瀉肺利水，宣暢上焦；豬苓、茯苓、車前子健脾利水，通利三焦；澤蘭、丹參、紅花活血養(yǎng)血，通脈利水。該方配伍行氣健脾祛濕之藥兼顧調(diào)理中焦脾胃，扶助正氣，佐以五味子養(yǎng)心陰斂心氣，因后期常出現(xiàn)腎陽不足，陰陽俱虛之象，故加山萸肉，菟絲子，補骨脂等補益腎陽之品，調(diào)理下焦。最終隨訪得知病人服藥后活動耐量明顯提高，不適癥狀消失，未復(fù)發(fā)，此可謂陽氣得復(fù)，三焦得利，諸癥盡解。

郭維琴教授亦指出在調(diào)暢三焦，護衛(wèi)焦膜的同時，暢情志強精神至關(guān)重要，正如《類經(jīng)·疾病類·情志九氣》^［8］中論述：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！币虼?，倡導(dǎo)“形-神-心”三者和諧體現(xiàn)了郭維琴教授治療疾病之整體觀、大局觀，體現(xiàn)了大家中醫(yī)智慧的凝聚，值得深入思考探索。

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（收稿日期：2023-04-11）

（本文編輯 鄒麗）