基于隱結(jié)構(gòu)法探討腦出血常見(jiàn)中醫(yī)證候及其與體質(zhì)的關(guān)系

摘要 目的：運(yùn)用隱結(jié)構(gòu)法分析腦出血病人癥狀信息，確定中醫(yī)證候類型，并探討其與體質(zhì)之間的關(guān)系。方法：收集豫東農(nóng)村地區(qū)腦出血病人臨床四診信息，運(yùn)用Lantern 5.0軟件構(gòu)建腦出血隱結(jié)構(gòu)模型，確定中醫(yī)證候；采用SPSS 26.0軟件探討已確定的中醫(yī)證候與體質(zhì)的相關(guān)性。結(jié)果：共收集豫東農(nóng)村地區(qū)腦出血病例138例，運(yùn)用隱結(jié)構(gòu)法得到隱變量20個(gè)，綜合聚類分析后得到5個(gè)相關(guān)證候，分為風(fēng)痰上擾證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、氣虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證和痰熱腑實(shí)證。腦出血病人體質(zhì)分布：平和質(zhì)＞氣虛質(zhì)＞陽(yáng)虛質(zhì)＞氣郁質(zhì)＞痰濕質(zhì)＞陰虛質(zhì)＞血瘀質(zhì)＞濕熱質(zhì)；證候分布：痰熱腑實(shí)證＞氣虛血瘀證＞痰瘀阻絡(luò)證＞風(fēng)痰阻絡(luò)證＞陰虛風(fēng)動(dòng)證。氣虛質(zhì)、平和質(zhì)在各個(gè)證候的分布中均存在明顯差異（P＜0.05）；其中，氣虛質(zhì)與氣虛血瘀證、陰虛質(zhì)與陰虛風(fēng)動(dòng)證、濕熱質(zhì)與痰熱腑實(shí)證、平和質(zhì)與氣虛血瘀證之間具有明顯相關(guān)性（P＜0.05）。結(jié)論：豫東農(nóng)村社區(qū)腦出血病人的常見(jiàn)證候基本符合中醫(yī)理論中的證候規(guī)律，為進(jìn)一步完善腦出血相關(guān)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)提供理論基礎(chǔ)。中醫(yī)證候與體質(zhì)間存在明顯相關(guān)性，為臨床指導(dǎo)腦出血病人辨證及治療提供實(shí)踐依據(jù)。

關(guān)鍵詞 腦出血；隱結(jié)構(gòu)法；中醫(yī)證候；體質(zhì)；相關(guān)性

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.21.004

Common Syndromes of Cerebral Hemorrhage and Correlation with Physical Fitness Based on Latent Structure Model

ZHOU Keqing¹， BAI Chen¹， PENG Mengmeng¹， MU Zhaowei¹， RAN Chunlong¹， LI Mengjun¹， LIU Xiangzhe²

1. Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450046， Henan， China; 2. The First Affiliated Hospital of Henan University of CM， Zhengzhou 450000， Henan， China

Corresponding Author LIU Xiangzhe， E-mail： liuxiangzhe@163.com

Abstract Objective：Based on latent structure model to discuss the common traditional Chinese medicine（TCM） syndromes of cerebral hemorrhage and probe the relationships between the identified TCM syndromes and physical corporeity.Methods：The four clinical diagnosis information of cerebral hemorrhage patients in rural communities of eastern Henan province were collected to construct the latent structure model of cerebral hemorrhage with Lantern 5.0 software，and determine the TCM syndrome of cerebral hemorrhage.SPSS 26.0 software was used to explore the correlation between the identified TCM syndromes and constitution.Results：A total of 138 cases of cerebral hemorrhage were collected.Using the latent structure method，20 hidden variables were obtained.Five related syndromes were obtained after comprehensive cluster analysis，which were divided into Wind phlegm disturbance syndrome，Yin deficiency wind movement syndrome，Qi deficiency and blood stasis syndrome，Phlegm and blood stasis obstruction syndrome，and Phlegm heat Fu syndrome.The constitution distribution of patients with cerebral hemorrhage：Peace＞Qi deficiency＞Yang deficiency＞Qi depression＞Phlegm dampness＞Yin deficiency＞Blood Stasis＞Damp heat.Syndrome distribution：Phlegm heat Fu syndrome＞Qi deficiency and blood stasis syndrome＞Phlegm stasis obstruction syndrome＞W(wǎng)ind phlegm obstruction syndrome＞Yin deficiency and wind movement syndrome.There were significant differences in the distribution of Qi deficiency and Peace in each syndrome（P＜0.05）.Among them，there were significant correlations between Qi deficiency and Qi deficiency and blood stasis syndrome，Yin deficiency quality and Yin deficiency wind movement syndrome，Damp heat quality and Phlegm heat Fu syndrome，and Peace quality and Qi deficiency blood stasis syndrome（P＜0.05）.Conclusion：The common syndromes of patients with cerebral hemorrhage in rural communities of eastern Henan province basically conform with the syndrome rules in TCM theory，which provides a theoretical basis for further improving the diagnostic criteria of cerebral hemorrhage related syndromes and practical basis for clinical guidance on syndrome differentiation and treatment of patients with cerebral hemorrhage.

Keyword cerebral hemorrhage; latent structure model; traditional Chinese medicine syndrome; physical fitness; correlation

基金項(xiàng)目 國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究重點(diǎn)專項(xiàng)（No.2019YFC1710001）；河南省中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新人才工程中醫(yī)藥學(xué)科領(lǐng)軍人才項(xiàng)目，編號(hào)：豫衛(wèi)中醫(yī)函〔2021〕8號(hào)；河南省重點(diǎn)研發(fā)與推廣專項(xiàng)（科技攻關(guān)）（No.212102310360）

作者單位 1.河南中醫(yī)藥大學(xué)（鄭州 450046）；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（鄭州 450000）

通訊作者 劉向哲，E-mail：liuxiangzhe@163.com

引用信息 周珂青，白琛，彭蒙蒙，等.基于隱結(jié)構(gòu)法探討腦出血常見(jiàn)中醫(yī)證候及其與體質(zhì)的關(guān)系［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（21）：3869-3873.

腦出血是由于非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大量聚集，引發(fā)一系列嚴(yán)重后果的重大疾病^［1］。腦出血起病急，進(jìn)展快，發(fā)病30d的病人病死率可高達(dá)35%～52%^［2-3］。辨證論治是中醫(yī)治療腦出血的核心和關(guān)鍵，辨證論治是連接臨床癥狀和遣方用藥的橋梁，而傳統(tǒng)中醫(yī)辨證以四診合參為主要依據(jù)，缺乏客觀性。

隱結(jié)構(gòu)法是一種通過(guò)分析癥狀分布規(guī)律為辨證分型提供證據(jù)的新方法^［4］。本研究采用隱結(jié)構(gòu)法對(duì)癥狀信息數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，揭示癥狀與證候間的客觀規(guī)律，確定中醫(yī)證候。同時(shí)，探求體質(zhì)與已確定的中醫(yī)證候的內(nèi)在聯(lián)系，更好地將辨證與辨體質(zhì)結(jié)合并運(yùn)用于臨床，提高臨床辨治能力，有效防治腦出血。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群隨機(jī)抽樣的方法隨機(jī)抽取河南省睢縣地區(qū)8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取3個(gè)村莊，納入符合條件的腦出血病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)^［1］；病程＞14 d；自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)者；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查證實(shí)腦出血由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起者；預(yù)期生存時(shí)間＜12個(gè)月者；有嚴(yán)重精神、心理疾病者；認(rèn)知功能障礙，溝通交流障礙者；依從性差，不能配合管理者。本研究依托于國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究重點(diǎn)專項(xiàng)，所使用腦出血病人的相關(guān)數(shù)據(jù)均來(lái)源于該項(xiàng)目。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2020HL-019），全部調(diào)查對(duì)象均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

收集病人臨床四診信息，由2名研究員獨(dú)立將數(shù)據(jù)整理至中醫(yī)慢病管理平臺(tái)（http：//cd.ttdoc.cn/sp/admin/login.jsp），當(dāng)2位研究員錄入的數(shù)據(jù)出現(xiàn)不一致時(shí)，由第3人檢查校對(duì)，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率。

1.3 數(shù)據(jù)的處理與分析

對(duì)錄入平臺(tái)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，共獲得中醫(yī)癥狀數(shù)據(jù)95個(gè)，選擇出現(xiàn)頻率≥3%的91個(gè)癥狀作為顯變量，分別記作V1～V91。根據(jù)隱結(jié)構(gòu)分析法確定中醫(yī)證候類型，明確證候，結(jié)合已知的病人中醫(yī)體質(zhì)，分析證候與體質(zhì)間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用Lantern 5.0軟件，對(duì)腦出血病人癥狀信息進(jìn)行雙步隱樹(shù)分析（LTM-EAST），并構(gòu)建隱結(jié)構(gòu)模型。衡量模型的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)采用貝葉斯信息準(zhǔn)則（BIC）^［5-6］評(píng)分。運(yùn)用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，組間比較采用χ²檢驗(yàn)、Fisher′s確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

最終納入138例腦出血病人，其中，男76例，女62例；腦出血病人以中老年為主，＞46歲者占比高達(dá)98.56%。在體質(zhì)分布中，以氣虛質(zhì)（25例，占18.1%）及陽(yáng)虛質(zhì)（16例，占11.6%）為主。

2.2 隱結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建

納入的138例腦出血病人樣本數(shù)據(jù)中涉及舌、脈等癥狀95個(gè)，篩選出頻率≥3%的91個(gè)癥狀作為顯變量進(jìn)行模型構(gòu)建，獲得20個(gè)隱變量，分別記作Y1～Y20，共包括45個(gè)隱類。隱變量反映的是中醫(yī)證候的一個(gè)側(cè)面，并通過(guò)與之相連的顯變量顯示其側(cè)面特征。BIC評(píng)分為－4 214.35分。詳見(jiàn)圖1。

2.3 模型詮釋

腦出血癥狀的隱結(jié)構(gòu)模型共20個(gè)隱變量，每個(gè)變量包含2～4個(gè)隱類，隱類是對(duì)目標(biāo)人群的劃分，提示癥狀的有無(wú)及輕重程度。從隱結(jié)構(gòu)模型圖、累計(jì)信息曲線圖、隱類概率分布圖等方面分析隱變量與顯變量之間的關(guān)系。

以圖1中的Y10為例，隱結(jié)構(gòu)模型圖顯示其與神疲、乏力、自汗、手或足腫脹相連，結(jié)合累計(jì)信息曲線圖（見(jiàn)圖2），提示Y10與神疲、乏力、自汗、手或足腫脹4者關(guān)系密切，尤其是神疲、乏力、自汗。結(jié)合隱類概率分布表（見(jiàn)表1），Y10將目標(biāo)人群按照癥狀出現(xiàn)的概率分為s0和s1，其中，各癥狀出現(xiàn)的概率較低為s0，提示無(wú)癥狀；較高的為s1，提示有該癥狀。由此可見(jiàn)，神疲、乏力、自汗等癥狀可作為氣虛證的典型表現(xiàn)，可運(yùn)用于臨床實(shí)踐中區(qū)分腦出血病人是否有氣虛證。

2.4 綜合聚類分析

Y1、Y10、Y11、Y12反映了氣虛證的不同側(cè)面，將這些隱變量及其相關(guān)的顯變量從整體模型中取出，引入新的隱變量Z0，將其與上述隱變量相連接，進(jìn)行綜合聚類分析，如圖3所示，隱變量Z0包括神疲、乏力、手或足腫脹、自汗、語(yǔ)聲低微等顯變量。根據(jù)隱類概率分布圖，Z0將目標(biāo)人群分為無(wú)氣虛證人群（s0）和有氣虛證人群（s1）兩類。詳見(jiàn)表2。以上結(jié)果可作為氣虛證臨床辨證分型的依據(jù)，提示豫東農(nóng)村社區(qū)腦出血病人中有氣虛證的病人約占33.33%，在診斷氣虛證時(shí)所考慮的癥狀依次為乏力，神疲，語(yǔ)聲低微，氣短，自汗，手或足腫脹，面色萎黃、白，口唇淡白。

隱類反映的是同一個(gè)證候的不同側(cè)面，如Y9反映的是痰濕兼內(nèi)風(fēng)，Y11反映的是氣虛兼痰濕。因此，在進(jìn)行綜合聚類分析時(shí)，應(yīng)全面結(jié)合隱變量與顯變量及顯變量與隱類之間的關(guān)系，從而推斷豫東農(nóng)村社區(qū)腦出血病人的常見(jiàn)證候。

對(duì)隱類進(jìn)行綜合聚類分析，共獲得5類。BIC評(píng)分為－2 468.19～－1 290.99。結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)相關(guān)知識(shí)，認(rèn)為Z1～Z5的證候?yàn)闅馓撗鲎C、痰熱腑實(shí)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、痰瘀阻絡(luò)證、風(fēng)痰上擾證。根據(jù)確定的證候類型，可明確每位病人的中醫(yī)證候。詳見(jiàn)表3。

2.5 中醫(yī)證候與體質(zhì)的相關(guān)性

參考《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》^［7］，將腦出血病人分為9種體質(zhì)，考慮大部分病人以兼夾體質(zhì)為主，按照偏頗體質(zhì)總分最大值法劃分體質(zhì)類型，剔除總分相同的兼夾體質(zhì)10例，得到病例128例，結(jié)合隱結(jié)構(gòu)構(gòu)建出的5種腦出血證候，探求兩者之間關(guān)系。

2.5.1 證候與體質(zhì)分布情況

納入本研究的128例腦出血病人中，體質(zhì)分布依次為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)；前期通過(guò)隱結(jié)構(gòu)法明確腦出血病人的中醫(yī)證候，發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)證候分布中痰熱腑實(shí)證、氣虛血瘀證病人最多，其余依次為痰瘀阻絡(luò)證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證。詳見(jiàn)表4。

2.5.2 體質(zhì)與證候的相關(guān)性

對(duì)體質(zhì)與證候進(jìn)行χ²檢驗(yàn)，χ²＝42.588，P＝0.038，提示腦出血病人體質(zhì)與證候之間存在明顯相關(guān)性。其中，氣虛質(zhì)、平和質(zhì)在各個(gè)證候的分布中均存在明顯差異（P＜0.05）；其余體質(zhì)在各個(gè)證候之間的分布無(wú)明顯差異（P＞0.05）。進(jìn)一步比較各個(gè)體質(zhì)與證候相關(guān)性，結(jié)果顯示：氣虛質(zhì)和氣虛血瘀證、陰虛質(zhì)和陰虛風(fēng)動(dòng)證、濕熱質(zhì)和痰熱腑實(shí)證、平和質(zhì)和氣虛血瘀證間均存在明顯相關(guān)性（P＜0.05）。

2.5.3 證候與體質(zhì)的相關(guān)性

氣虛血瘀證在各個(gè)體質(zhì)間分布存在明顯差異（P＜0.05），氣虛血瘀證多見(jiàn)于氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)等；其余證候與各個(gè)體質(zhì)間無(wú)明顯差異。

3 討 論

腦出血，是中醫(yī)四大難治病證之首^［8］，預(yù)后較差。辨證論治是中醫(yī)的核心，但目前仍缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)^［9］。醫(yī)師通過(guò)病人癥狀及臨床四診信息進(jìn)行辨證施治，主觀性強(qiáng)；同時(shí)，中醫(yī)證候?yàn)槎嗑S多階的復(fù)雜系統(tǒng)^［10］，采用傳統(tǒng)的線性方法很難得到規(guī)范性的結(jié)果^［11］，隱結(jié)構(gòu)法通過(guò)構(gòu)建隱結(jié)構(gòu)模型分析臨床流行病學(xué)調(diào)查的癥狀數(shù)據(jù)^［12］，結(jié)合專業(yè)知識(shí)，得到相關(guān)證候^［13］；所得結(jié)果與中醫(yī)理論基本吻合^［14］。本研究得到腦出血證候5種，與指南中所規(guī)定的8種證候有相似之處，又不乏自身特點(diǎn)。指南中證候更為詳盡，本研究證候更具地方特色^［15］。

體質(zhì)是個(gè)體生命過(guò)程中，表現(xiàn)出相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)^［16］，證候隨體質(zhì)而轉(zhuǎn)移^［17］。本研究表明，氣虛質(zhì)病人多見(jiàn)氣虛血瘀證，陰虛質(zhì)病人多見(jiàn)陰虛風(fēng)動(dòng)證，濕熱質(zhì)病人多見(jiàn)痰熱腑實(shí)證。這更加證實(shí)了證候與體質(zhì)間具有密切關(guān)系，體質(zhì)是證候類型演變的重要因素。本研究最常見(jiàn)的體質(zhì)為氣虛質(zhì)及陽(yáng)虛質(zhì)。以張介賓為代表等古代醫(yī)家普遍認(rèn)為“虛”可致病^［18］。在個(gè)體體質(zhì)的發(fā)展過(guò)程中，生活條件、飲食構(gòu)成、季節(jié)變遷等對(duì)體質(zhì)均產(chǎn)生一定的制約影響。證是對(duì)內(nèi)外因素互相作用而發(fā)病之后，正邪交爭(zhēng)所形成的某一階段表現(xiàn)^［19］。痰熱腑實(shí)證、氣虛血瘀證是腦出血病人常見(jiàn)的證候，一方面，腦出血恢復(fù)期時(shí)機(jī)體邪氣未盡且正氣未復(fù)，正邪相搏，加之瘀血阻絡(luò)，可見(jiàn)氣虛血瘀之象^［20］；另一方面，病人多為中老年，加之既往有高血壓、糖尿病等病史，病久耗傷人體正氣，氣血虧乏^［21］，出現(xiàn)陽(yáng)虛、氣虛等體質(zhì)，陽(yáng)虛則溫化功能失司，津液氣化失調(diào)，氣虛則無(wú)力推動(dòng)營(yíng)血津液，均可致水液停滯而成痰濕。痰濕內(nèi)阻，加之正值暑熱旺盛之時(shí)，內(nèi)外相合，形成痰熱腑實(shí)證。

綜上所述，本研究從探討豫東農(nóng)村社區(qū)腦出血病人的常見(jiàn)證候及其與體質(zhì)兩者關(guān)系等兩方面入手，了解腦出血證候分布規(guī)律，為腦出血的臨床辨證分型提供依據(jù)。同時(shí)，針對(duì)腦出血高危及患病人群，依據(jù)體質(zhì)，明確證候，及時(shí)干預(yù)，減少發(fā)病和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮“未病先防”“即病防變”的“治未病”作用。

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（收稿日期：2023-03-07）

（本文編輯 鄒麗）