小組制視頻學(xué)習(xí)和助教反饋法在體格檢查培訓(xùn)中的應(yīng)用

[摘要]"目的"探討小組制視頻學(xué)習(xí)和助教反饋法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“住培”）體格檢查培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法"選擇金華市中心醫(yī)院2021級(jí)內(nèi)科、全科住培醫(yī)師34人為實(shí)驗(yàn)組，2020級(jí)內(nèi)科、全科住培醫(yī)師32人為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組采用小組制視頻學(xué)習(xí)和組長(zhǎng)助教視頻反饋法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，比較兩組住培醫(yī)師的教學(xué)效果和師資投入。結(jié)果"培訓(xùn)后，實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師的體格檢查考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05）；課程滿意度調(diào)查顯示，實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師在課程的吸引力、課程對(duì)技能和人文素養(yǎng)的提升、課程安排的靈活性、課程的整體滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05）；實(shí)驗(yàn)組指導(dǎo)醫(yī)師人數(shù)、時(shí)間投入均小于對(duì)照組。結(jié)論"小組制視頻學(xué)習(xí)和助教反饋法應(yīng)用于體格檢查培訓(xùn)可保障教學(xué)質(zhì)量，提升教學(xué)效率，減少師資投入，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，具有一定優(yōu)勢(shì)，在師資相對(duì)薄弱的基層住培基地值得進(jìn)一步探索和推廣。

[關(guān)鍵詞]"視頻學(xué)習(xí)；助教反饋；體格檢查；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)]"R443""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]nbsp;A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.024

體格檢查是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官或借助簡(jiǎn)單工具，客觀評(píng)價(jià)人體狀況的一系列基本方法，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁，是合格醫(yī)師的基本功。但醫(yī)學(xué)院校體格檢查的教學(xué)存在重理論、輕實(shí)踐及教與學(xué)、學(xué)與用之間脫節(jié)等現(xiàn)象，實(shí)習(xí)期間的臨床實(shí)踐又因?yàn)榛颊咦晕冶Ｗo(hù)及維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)而不斷減少，導(dǎo)致部分醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）時(shí)，體格檢查能力相對(duì)薄弱[1-4]。目前各地住培基地雖然有完整的教學(xué)架構(gòu)，但均未配備脫產(chǎn)帶教的專職人員，各指導(dǎo)醫(yī)師臨床工作繁忙，實(shí)際教學(xué)投入時(shí)間有限[5-6]。為有效提高住培醫(yī)培體格檢查能力，減少帶教師資的投入，筆者在小組制學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，引入視頻自學(xué)和組長(zhǎng)助教反饋的課程培訓(xùn)方案，與傳統(tǒng)的體格檢查培訓(xùn)課程相比，具有一定優(yōu)勢(shì)。

1""資料與方法

1.1""研究對(duì)象

選取金華市中心醫(yī)院2021級(jí)內(nèi)科、全科住培醫(yī)師34人為實(shí)驗(yàn)組，其中碩士4人，本科30人，平均年齡（23.03±1.02）歲；2020級(jí)內(nèi)科、全科住培醫(yī)師32人為對(duì)照組，其中碩士3人，本科29人，平均年齡（23.22±0.89）歲。兩組住培醫(yī)師的年齡、學(xué)歷比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

1.2""方法

1.2.1""前期準(zhǔn)備""住培醫(yī)師在畢業(yè)當(dāng)年的8月底進(jìn)入培訓(xùn)基地，結(jié)束崗前培訓(xùn)后，立即進(jìn)行體格檢查摸底考核以了解各住培醫(yī)師的體格檢查能力。4位監(jiān)考官均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，具有浙江省住培結(jié)業(yè)考核患者接診站考官資質(zhì)，為本院臨床主治以上職稱的一線醫(yī)師?？己饲耙惶欤?名2019級(jí)住培醫(yī)師進(jìn)行預(yù)演練考核，4位考官分別打分，然后相互討論進(jìn)一步縮小考官間的評(píng)價(jià)差異，盡可能使考核標(biāo)準(zhǔn)一致。

1.2.2""教學(xué)培訓(xùn)""實(shí)驗(yàn)組于2021年9月進(jìn)行培訓(xùn)和考核，共分5個(gè)小組，每組推選一名小組長(zhǎng)，為摸底考核中成績(jī)比較優(yōu)秀者。先集中進(jìn)行2課時(shí)的體格檢查大課重溫重點(diǎn)和難點(diǎn)，指導(dǎo)醫(yī)師展示各系統(tǒng)查體的手法要點(diǎn)。住培醫(yī)師參照基地錄制的示教視頻，利用業(yè)余時(shí)間在真實(shí)人體上相互練習(xí)。示教視頻按頭頸部、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)分為5部分，每部分均由一個(gè)真實(shí)病例引入，與患者的醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷穿插其中。住培醫(yī)師練習(xí)2周，熟練掌握后錄制練習(xí)視頻。5位小組長(zhǎng)將自己的練習(xí)視頻發(fā)給指導(dǎo)醫(yī)師，由指導(dǎo)醫(yī)師總結(jié)常見錯(cuò)誤和不足之處，以視頻+文字的形式反饋至全員大群，便于住培醫(yī)師展開更有針對(duì)性的練習(xí)。小組長(zhǎng)根據(jù)反饋意見再次練習(xí)并錄制視頻，直至指導(dǎo)醫(yī)師確認(rèn)合格。然后各組人員將視頻發(fā)送給各自小組長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋，根據(jù)反饋意見反復(fù)練習(xí)并錄制視頻直至小組長(zhǎng)確認(rèn)組員合格。小組長(zhǎng)需保留組員視頻和反饋意見，以備指導(dǎo)醫(yī)師抽查確認(rèn)。

對(duì)照組于2020年9月進(jìn)行培訓(xùn)和考核，采用傳統(tǒng)的培訓(xùn)課程，即先進(jìn)行2課時(shí)的體格檢查大課，然后分5個(gè)小組，由每位指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行集中上課。教學(xué)內(nèi)容同樣按系統(tǒng)分5部分，每部分教學(xué)均由一個(gè)真實(shí)病例引入，醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷教學(xué)穿插其中。然后住培醫(yī)師自行在模擬人體上練習(xí)，指導(dǎo)醫(yī)師全程觀察、糾錯(cuò)，每組5課時(shí)。此后2周培訓(xùn)室處于開放狀態(tài)，住培醫(yī)師可自由練習(xí)。

1.2.3""考核評(píng)價(jià)""依據(jù)《浙江省住培結(jié)業(yè)考核體格檢查評(píng)分表》，結(jié)合臨床病例設(shè)計(jì)12套考題（培訓(xùn)前6套，培訓(xùn)后6套），從系統(tǒng)查體、重點(diǎn)查體、查體手法、熟練度、人文素養(yǎng)5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。使用2個(gè)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考站，每個(gè)考站2位考官獨(dú)立打分后取平均值?？忌S機(jī)抽取1套考題，培訓(xùn)前考核時(shí)間15min，培訓(xùn)后考核時(shí)間12min。課程培訓(xùn)進(jìn)入臨床工作1個(gè)月后，問(wèn)卷星調(diào)查住培醫(yī)師對(duì)本次培訓(xùn)的滿意度，采用Likert"5級(jí)量表進(jìn)行評(píng)分（1～5分），得分越高說(shuō)明對(duì)項(xiàng)目的肯定越充分。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS"26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組住培醫(yī)師的考核成績(jī)比較

兩組住培醫(yī)師培訓(xùn)前的考核成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），培訓(xùn)后，兩組住培醫(yī)師的考核成績(jī)均顯著高于本組培訓(xùn)前（Plt;0.05），實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師的考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05），見表1。

2.2""兩組住培醫(yī)師的滿意度比較

兩組住培醫(yī)師都認(rèn)為體格檢查專項(xiàng)培訓(xùn)課程對(duì)臨床工作非常重要，但實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師在課程的吸引力、課程對(duì)技能和人文素養(yǎng)的提升、課程安排的靈活性及整體滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05），見表2。

2.3""師資投入比較

實(shí)驗(yàn)組指導(dǎo)醫(yī)師1人，評(píng)價(jià)反饋小組長(zhǎng)視頻用時(shí)15h，抽查組員視頻和評(píng)價(jià)用時(shí)3h，共計(jì)18h。對(duì)照組指導(dǎo)醫(yī)師5人，分別用時(shí)5課時(shí)（5h），共計(jì)25h。實(shí)驗(yàn)組指導(dǎo)醫(yī)師人數(shù)、時(shí)間投入均少于對(duì)照組，且教學(xué)時(shí)間相對(duì)靈活，可利用碎片化和業(yè)余時(shí)間。

3""討論

體格檢查是一門以臨床實(shí)踐應(yīng)用為目的的課程，是其他臨床醫(yī)學(xué)課程應(yīng)用于實(shí)踐的基礎(chǔ)。扎實(shí)的體格檢查技能有利于醫(yī)師對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷，是內(nèi)科住院醫(yī)師崗位勝任力的突出體現(xiàn)[7-8]。但在臨床帶教過(guò)程中常發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師體格檢查能力薄弱，過(guò)度依賴于輔助檢查[9]。吳青青等[10]研究發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師體格檢查的總不合格率高達(dá)33.3%。因此在醫(yī)學(xué)生成為住院醫(yī)師進(jìn)入臨床工作伊始，強(qiáng)化體格檢查技能顯得尤為重要[11-12]。

住院醫(yī)師經(jīng)歷了醫(yī)學(xué)院校的診斷學(xué)課程，已有一定的體格檢查基礎(chǔ)。但各院校教學(xué)水平不一，住院醫(yī)師實(shí)習(xí)時(shí)實(shí)踐應(yīng)用程度不同，體格檢查水平也參差不齊。傳統(tǒng)的體格檢查教學(xué)多采用面對(duì)面、手把手帶教，教師按器官系統(tǒng)逐步在真實(shí)人體或模型上示教，然后學(xué)生開始練習(xí)，更適合于沒有基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)生[13]。對(duì)已有一定基礎(chǔ)的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)教學(xué)方法缺乏靈活性，效率低，無(wú)法針對(duì)各住院醫(yī)師的實(shí)際情況實(shí)施個(gè)體化教學(xué)。且很多住培基地沒有脫產(chǎn)帶教的專職人員，指導(dǎo)醫(yī)師臨床工作繁忙，傳統(tǒng)教學(xué)的教學(xué)時(shí)間固定，師資投入人數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)。因此需要探索一種更為高效、靈活且針對(duì)性更強(qiáng)、還能減少師資投入的教學(xué)方法。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組考核成績(jī)更好，師資投入人數(shù)少、時(shí)間短，教學(xué)滿意度高，表明小組制視頻學(xué)習(xí)和組長(zhǎng)助教式視頻反饋法，在住院醫(yī)師的體格檢查培訓(xùn)中較傳統(tǒng)的教學(xué)法有更好的教學(xué)效果。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師首先進(jìn)行視頻學(xué)習(xí)，打破時(shí)間和空間限制，對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)可反復(fù)觀看。組員間的相互練習(xí)沒有被指導(dǎo)老師“盯”著看的拘謹(jǐn)和緊張，查體具有真實(shí)的反饋，更能激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。同時(shí)錄制的視頻接受指導(dǎo)醫(yī)師或小組長(zhǎng)的評(píng)價(jià)反饋，可進(jìn)行針對(duì)性更強(qiáng)的學(xué)習(xí)和練習(xí)，在反復(fù)練習(xí)、溝通、反饋中提升技能。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師練習(xí)時(shí)長(zhǎng)不受限制，反饋的細(xì)致程度也更高，最后在考核中的成績(jī)也更優(yōu)秀。在臨床工作中，有效的醫(yī)患溝通和必要的人文關(guān)懷至關(guān)重要[14-16]。因此，在兩組住培醫(yī)師的培訓(xùn)中都穿插了醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的教學(xué)。在體格檢查中，強(qiáng)光直射瞳孔、暴力擠壓甲狀腺等不良查體手法均可導(dǎo)致患者明顯不適。實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師相互練習(xí)，均有充當(dāng)“患者”的經(jīng)歷，對(duì)人文關(guān)懷的體會(huì)更深，也間接幫助自己改善查體手法。本次培訓(xùn)中，小組長(zhǎng)的角色至關(guān)重要，其是指導(dǎo)醫(yī)師和組員間的橋梁，也是一個(gè)助教的身份。通過(guò)這次課程，住院醫(yī)師六大核心勝任力中，溝通合作、教學(xué)能力方面小組長(zhǎng)均得到鍛煉[17]。視頻反饋和組長(zhǎng)助教把指導(dǎo)醫(yī)師從刻板的教學(xué)安排中解脫出來(lái)，高效靈活、針對(duì)性強(qiáng)，可合理利用碎片化和業(yè)余時(shí)間，隨時(shí)隨地進(jìn)行線上溝通，提高時(shí)間利用率，在不影響臨床工作的同時(shí)，投入教學(xué)的時(shí)間也較傳統(tǒng)教學(xué)法縮短。最后，課程滿意度調(diào)查顯示，所有住培醫(yī)師都認(rèn)為進(jìn)入臨床工作前進(jìn)行體格檢查培訓(xùn)非常重要；而小組制視頻學(xué)習(xí)和組長(zhǎng)助教式視頻反饋法對(duì)住培醫(yī)師的吸引度高，更能激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性；實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師認(rèn)為培訓(xùn)課程效果更好，培訓(xùn)方式的靈活性強(qiáng)，整體滿意度更高。

本研究仍存在一定的局限性。兩種教學(xué)方式住培醫(yī)師的練習(xí)時(shí)長(zhǎng)并不對(duì)等。雖然對(duì)照組有2周的自由練習(xí)時(shí)間，但住培醫(yī)師積極性并不高。實(shí)驗(yàn)組則因?yàn)樾枰臄z視頻，必須提前進(jìn)行一定時(shí)長(zhǎng)的練習(xí)。因此教學(xué)效果的差別無(wú)法完全歸結(jié)于教學(xué)方法的不同。但也從側(cè)面說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)方法可促進(jìn)住培醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)。

綜上所述，小組制視頻學(xué)習(xí)和組長(zhǎng)助教式視頻反饋法應(yīng)用于住培醫(yī)師體格檢查培訓(xùn)可保障教學(xué)質(zhì)量，提升教學(xué)效率，減少師資投入，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，具有一定優(yōu)勢(shì)，在師資相對(duì)薄弱的基層住培基地值得進(jìn)一步探索和推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–02–07）

（修回日期：2024–07–07）