股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型亞型間術(shù)前血紅蛋白變化比較

[摘要]"目的"比較股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)/美國骨創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（Arbeitsgemeinschaft"für"Osteosynthesefragen/"Orthopaedic"Trauma"Association，AO/OTA）分型、Evans分型亞型間術(shù)前血紅蛋白變化的差異，評(píng)估以上兩種分型用于預(yù)測(cè)術(shù)前血紅蛋白變化的可行性。方法"選取2017年10月至2021年6月北京市石景山醫(yī)院收治的210例髖部骨折患者。收集患者的基線數(shù)據(jù)、血紅蛋白、傷前抗凝藥使用、傷后靜脈補(bǔ)液量及傷后低分子肝素鈉使用情況，按股骨轉(zhuǎn)子間骨折的AO/OTA分型、Evans分型，進(jìn)行各亞型間血紅蛋白變化的比較。結(jié)果"股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者傷后3d內(nèi)血紅蛋白水平下降。AO/OTA分型：A1型患者傷后3d血紅蛋白顯著高于A2型和A3型患者（Plt;0.05），血紅蛋白變化顯著小于A2型和A3型患者（Plt;0.05），A2型和A3型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。Evans分型：傷后3d血紅蛋白Ⅰa型顯著高于Ⅰc型、Ⅰd型、Ⅱ型（Plt;0.05），Ⅰb型顯著高于Ⅰd型、Ⅱ型（Plt;0.05）。傷后3d血紅蛋白變化Ⅰa型顯著低于Ⅰc型、Ⅰd型、Ⅱ型（Plt;0.05），Ⅰb型顯著低于Ⅰd型、Ⅱ型（Plt;0.05），Ⅰc型顯著低于Ⅰd型、Ⅱ型（Plt;0.05），而Id型與Ⅱ型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論"股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者傷后3d的血紅蛋白下降幅度與AO/OTA分型和Evans分型亞型部分正相關(guān)；AO/OTA分型和Evans分型可能不是預(yù)測(cè)術(shù)前血紅蛋白變化的理想骨折分型。

[關(guān)鍵詞]"股骨轉(zhuǎn)子間骨折；血紅蛋白；隱性失血；骨折類型；術(shù)前

[中圖分類號(hào)]"R619""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.018

Comparison"of"hemoglobin"changes"among"subtypes"of"preoperative"fracture"classification"for"intertrochanteric"fractures"of"the"femur

ZHU"Jianhua

Department"of"Orthopaedics，"Shijingshan"Teaching"Hospital"of"Capital"Medical"University，"Beijing"Shijingshan"Hospital，"Beijing"100043，"China

[Abstract]"Objective"To"compare"the"differences"in"preoperative"hemoglobin"changes"between"subtypes"of"Arbeitsgemeinschaft"für"Osteosynthesefragen/Orthopaedic"Trauma"Association"（AO/OTA）"and"Evans"classifications"for"intertrochanteric"fractures"of"the"femur，"and"evaluate"the"feasibility"of"using"the"above"two"classifications"to"predict"preoperative"hemoglobin"changes."Methods"A"total"of"210"patients"with"hip"fracture"admitted"to"Beijing"Shijingshan"Hospital"from"October"2017"to"June"2021"were"selected."Baseline"data，"hemoglobin，"use"of"anticoagulants"before"injury，"intravenous"fluid"volume"after"injury，"and"use"of"low"molecular"weight"heparin"sodium"after"injury"were"collected，"and"hemoglobin"changes"among"different"subtypes"were"compared"according"to"AO/OTA"and"Evans"classifications"of"intertrochanteric"fractures"of"the"femur."Results"The"hemoglobin"decreased"in"patients"with"intertrochanteric"fractures"of"the"femur"3"days"after"injury."AO/OTA"classification："The"3"days"after"injury，"hemoglobin"in"patients"with"type"A1"was"significantly"higher"than"that"in"patients"with"type"A2"and"type"A3"（Plt;0.05），"and"the"change"of"hemoglobin"was"significantly"lower"than"that"in"patients"with"type"A2"and"type"A3"（Plt;0.05），while"there"was"no"statistically"significant"difference"between"A2"and"A3"（Pgt;0.05）."Evans"classification："The"3"days"after"injury"hemoglobin"of"type"Ⅰa"was"significantly"higher"than"that"of"type"Ⅰc，"type"Ⅰd"and"type"Ⅱ"（Plt;0.05），"and"type"Ⅰb"was"significantly"higher"than"that"of"type"Ⅰd"and"type"Ⅱ"（Plt;0.05）."Three"days"after"injury，"the"change"of"hemoglobin"of"type"Ⅰa"was"significantly"lower"than"that"of"type"Ⅰc，"type"Ⅰd"and"type"Ⅰ"（Plt;0.05），"type"Ⅰb"was"significantly"lower"than"that"of"type"Ⅰd"and"type"Ⅱ"（Plt;0.05），"and"type"Ⅰc"was"significantly"lower"than"that"of"type"Ⅰd"and"type"Ⅱ"（Plt;0.05），while"there"is"no"statistically"significant"difference"between"Ⅰd"type"and"Ⅱ"type"（Pgt;0.05）."Conclusion"The"decrease"in"hemoglobin"levels"within"3"days"after"injury"in"patients"with"intertrochanteric"fractures"of"the"femur"is"partially"positively"correlated"with"AO/OTA"and"Evans"subtypes."AO/OTA"classification"and"Evans"classification"may"not"be"ideal"fracture"classification"for"predicting"preoperative"hemoglobin"changes.

[Key"words]"Intertrochanteric"fractures"of"the"femur;"Hemoglobin;"Hidden"hemorrhage;"Fracture"type;"Preoperation

隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，髖部骨折的發(fā)病人數(shù)亦增多[1-2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬囊外骨折，失血量多，而貧血可引起心腦血管意外、術(shù)后感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者死亡率和再住院率[3-4]。隨著外科止血及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定手術(shù)時(shí)術(shù)中失血量已明顯減少[5-9]。內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)/美國骨創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（Arbeitsgemeinschaft"für"Osteosynthesefragen/Orthopaedic"Trauma"Association，AO/OTA）分型和Evans分型被廣泛用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期失血量的研究。本研究探討AO/OTA分型和Evans分型與術(shù)前血紅蛋白變化的關(guān)系。

1""資料與方法

1.1""研究對(duì)象

選取2017年10月至2021年6月北京市石景山醫(yī)院收治的210例髖部骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為外傷導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折，符合《老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南》[10]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②第1次血液分析檢查在傷后8h內(nèi)；③受傷后3d再次復(fù)查血液分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位損傷導(dǎo)致大量出血或消化道出血；②入院3d內(nèi)接受輸血治療；"""③入院3d內(nèi)接受手術(shù)治療；④肝硬化所致凝血功能異常；⑤腎功能不全者；⑥患有貧血性疾病或入院時(shí)血紅蛋白lt;90g/L；⑦傷后3d內(nèi)出現(xiàn)下肢靜脈血栓；⑧骨腫瘤所致的病理性骨折。本研究經(jīng)北京市石景山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：倫審科研第（2023-48號(hào)）]，受試者均知情并簽署知情同意書。

1.2""治療方法

所有患者住院治療，患者受傷前若口服阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗凝藥物，停藥5d。入院后注射低分子肝素鈉預(yù)防下肢靜脈血栓；靜脈應(yīng)用止痛藥物緩解疼痛；患者均未使用甘露醇等脫水藥物。指導(dǎo)功能鍛煉，囑患者多飲水，在疼痛能耐受的情況下坐起進(jìn)食水，完善實(shí)驗(yàn)室檢查、心肺及髖部影像學(xué)檢查，調(diào)控血壓、血糖，有心腦血管疾病者?？茣?huì)診。有手術(shù)適應(yīng)證且無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，合并癥控制平穩(wěn)，擇期手術(shù)治療。

1.3""觀察指標(biāo)

收集患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、影像學(xué)檢查、骨折分型、受傷至初次血液檢查時(shí)間、初次血紅蛋白和傷后3d血紅蛋白、傷后3d平均每日靜脈補(bǔ)液量、入院后每日低分子肝素鈉用量、傷前抗凝藥物服用情況。骨折分型按AO/OTA分型標(biāo)準(zhǔn)和Evans分型標(biāo)準(zhǔn)劃分。AO/OTA分型標(biāo)準(zhǔn)：A1型股骨粗隆間骨折，經(jīng)轉(zhuǎn)子間線的兩部分簡(jiǎn)單骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好；A2型股骨粗隆間骨折，經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在多個(gè)平面上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好；A3型股骨粗隆間骨折，反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂。Evans分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型，骨折線從小粗隆向外、向上延伸；Ⅰa型，骨折無移位，小粗隆無骨折，骨折穩(wěn)定；Ⅰb型，骨折有移位，小粗隆有骨折，復(fù)位后骨皮質(zhì)能附著，骨折穩(wěn)定；Ⅰc型，骨折有移位，小粗隆有骨折，復(fù)位后骨皮質(zhì)不能附著，骨折不穩(wěn)定；Ⅰd型，粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折塊，骨折不穩(wěn)定；Ⅱ型，骨折線自小粗隆斜向外下方，骨折不穩(wěn)定。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS"13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；Levene檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊時(shí)采用方差分析，有差異時(shí)采用SNK-q檢驗(yàn)；方差不齊時(shí)采用Kruskal-Wallis"H秩和檢驗(yàn)，有差異時(shí)采用Bonferroni檢驗(yàn)法校正顯著水平后兩兩比較。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis"H秩和檢驗(yàn)，有差異時(shí)采用Bonferroni法校正顯著水平的組間兩兩比較。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""AO/OTA分型患者的基線資料及失血相關(guān)指標(biāo)比較

AO/OTA分型各亞型患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、受傷至初次血液檢查時(shí)間、初次血紅蛋白、傷后3d平均每日輸液量、入院后每日低分子肝素鈉用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；A2型患者傷前口服抗凝藥物比例顯著高于A1型和A3型患者（Plt;0.05），A1型患者傷后3d血紅蛋白顯著高于A2型和A3型患者（Plt;0.05），傷后3d血紅蛋白變化顯著小于A2型和A3型患者（Plt;0.05），見表1。

2.2""不同Evans分型患者的基線資料及失血相關(guān)指標(biāo)比較

Evans分型各亞型患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、受傷至初次血液檢查時(shí)間、初次血紅蛋白、傷后3d平均每日輸液量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），入院后每日使用低分子肝素鈉比例、傷后3d血紅蛋白、傷后3d血紅蛋白變化比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。傷后3d血紅蛋白Ⅰa型顯著高于Ⅰc型、Ⅰd型、Ⅱ型（Plt;0.05），Ⅰb型顯著高于Ⅰd型、Ⅱ型（Plt;0.05）。傷后3d血紅蛋白變化Ⅰa型顯著低于Ⅰc型、Ⅰd型、Ⅱ型（Plt;0.05），Ⅰb型顯著低于Ⅰd型、Ⅱ型（Plt;0.05），Ⅰc型顯著低于Ⅰd型、Ⅱ型（Plt;0.05），見表2。

3""討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期失血量較多[11]。術(shù)前失血多來自于骨折端、肌肉軟組織出血，而隱性失血受到年齡、骨折分型、術(shù)前抗凝藥物使用和手術(shù)時(shí)間的影響[12]，年齡、骨折分型和入院血紅蛋白可能是影響圍手術(shù)期輸血的主要因素[13]。

研究結(jié)果顯示AO/OTA分型、Evans分型各亞型間患者受傷至初次血液檢查時(shí)間、初次血紅蛋白比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，傷后3d的血紅蛋白顯著低于初次血紅蛋白，說明在受傷早期不同類型骨折導(dǎo)致的失血差異不大，受傷初期的出血是一種急性失血，紅細(xì)胞和血漿等比例丟失，故初次檢測(cè)時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞比容可仍在正常范圍。傷后隨著靜脈補(bǔ)液、組織液回流，血容量恢復(fù)，血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞比容逐漸降低[14]。

AO/OTA分型、Evans分型的組內(nèi)傷后3d血紅蛋白變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，變化隨著亞型的級(jí)別增高，但A2型和A3型之間、Ⅰd型和Ⅱ型之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)計(jì)算失血量的Gross方程可知，血紅蛋白的改變幅度間接反映失血量。研究表明骨折移位越大失血量越多[15]，原因可能包括以下方面：①大量肌肉起止點(diǎn)附著于股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域，肌肉止點(diǎn)有小血管進(jìn)出骨骼，同時(shí)肌肉間隙血管豐富；②移位越大，對(duì)肌肉止點(diǎn)的血管破壞越嚴(yán)重，肌肉撕裂范圍越廣，肌間隙血管損傷越重；""""③移位越大，局部形成負(fù)壓，促進(jìn)血液自破裂血管流出；④由于沒有關(guān)節(jié)囊限制，出血可迅速滲透至肌間隙、周圍筋膜組織內(nèi)，可見骨折后大腿明顯腫脹；⑤出血的迅速擴(kuò)散導(dǎo)致局部不能產(chǎn)生有效壓力，阻止小血管出血?？梢姽钦鄣囊莆怀潭葘?duì)出血量影響較大。AO/OTA分型與Evans分型都是目前常用的股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型系統(tǒng)，兩者所涵蓋的骨折范圍相同，都考慮了骨折部位、穩(wěn)定程度、粉碎程度、移位程度等因素；但移位因素并不是分型的重點(diǎn)考慮因素，導(dǎo)致AO/OTA分型與Evans分型各亞型間傷后3d血紅蛋白改變幅度差異不顯著，提示目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型可能不適用于血紅蛋白變化的預(yù)測(cè)。

本研究的不足之處：①血紅蛋白的改變受血容量恢復(fù)的影響，而后者與出入量有關(guān)，本研究只考慮每日平均靜脈補(bǔ)液量，以后研究盡可能完善出入量記錄；②患者因無法站立而無法精準(zhǔn)測(cè)量體質(zhì)量，該數(shù)據(jù)采集是通過患者、家屬回憶或2名陪護(hù)人員評(píng)估獲取，存在一定偏差；③部分患者因內(nèi)科疾病長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等藥物，導(dǎo)致傷后出血量增多，影響血紅蛋白數(shù)據(jù)。今后應(yīng)盡可能控制更多的混雜因素，以準(zhǔn)確評(píng)估骨折分型對(duì)血紅蛋白變化的影響。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者傷后3d內(nèi)的血紅蛋白下降幅度與AO/OTA分型和Evans分型亞型呈部分正相關(guān)；AO/OTA分型和Evans分型可能不是預(yù)測(cè)術(shù)前血紅蛋白變化的理想骨折分型。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–03–14）

（修回日期：2024–07–13）