CTA在急診骨盆骨折出血中對血管栓塞治療的指導(dǎo)價(jià)值

[摘要]"目的"探討骨盆CT血管造影（computed"tomography"angiography，CTA）在急診骨盆骨折出血中對患者行血管栓塞治療的指導(dǎo)價(jià)值。方法"選取2019年6月至2023年6月于紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院治療的67例急診骨盆骨折出血患者，所有患者均行CTA和數(shù)字減影血管造影（digital"subtraction"angiography，DSA）檢查，以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)CTA的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果"CTA檢查發(fā)現(xiàn)66例患者血管損傷，出血或損傷血管167支；DSA檢查發(fā)現(xiàn)66例患者血管損傷，出血或損傷血管186支。CTA對陽性病例的檢出率為97.0%，對血管損傷的檢出率為82.8%。CTA檢查血管損傷的陽性預(yù)測值為92.2%，陰性預(yù)測值為97.1%，敏感度為82.8%，特異性為98.8%。結(jié)論"CTA檢查對急診骨盆骨折出血的診斷結(jié)果與DSA高度一致，可為患者治療方案的制定提供重要參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]"骨盆骨折；CT血管造影；數(shù)字減影血管造影；血管栓塞

[中圖分類號]"R814.42；R683.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.011

The"guiding"value"of"CTA"in"the"treatment"of"vascular"embolization"in"emergency"pelvic"fracture"hemorrhage

WU"Fangye1，"XU"Hongwei1，"ZENG"Hui2，"SHAO"Guoliang2

1.Department"of"Radiology，"General"Hospitalnbsp;Medical"Communities"of"Shaoxing"Second"Hospital，"Shaoxing"312000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Interventional"Treatment，"Zhejiang"Cancer"Hospital，"Hangzhou"310022，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"guiding"value"of"computed"tomography"angiography"（CTA）"in"the"treatment"of"vascular"embolization"in"patients"with"emergency"pelvic"fracture"hemorrhage."Methods"From"June"2019"to"June"2023，"67"patients"with"emergency"pelvic"fracture"hemorrhage"were"selected"from"General"Hospital"Medical"Communities"of"Shaoxing"Second"Hospital."All"patients"underwent"CTA"and"digital"subtraction"angiography"（DSA），"and"the"application"value"of"CTA"was"evaluated"using"the"results"of"DSA"as"the"gold"standard."Results"CTA"examination"showed"that"66"patients"had"vascular"injury，"bleeding"or"injury"of"167"vessels."DSA"examination"showed"that"66"patients"had"vascular"injury，"bleeding"or"injury"of"186"vessels."The"detection"rate"of"CTA"for"positive"cases"was"97.0%，"and"the"detection"rate"for"vascular"injury"was"82.8%."The"positive"predictive"value"of"CTA"was"92.2%，"the"negative"predictive"value"was"97.1%，"the"sensitivity"was"82.8%，"and"the"specificity"was"98.8%."Conclusion"The"diagnostic"results"of"CTA"examination"for"emergency"pelvic"fracture"hemorrhage"are"highly"consistent"with"DSA，"which"can"provide"an"important"reference"for"the"formulation"of"treatment"plans"for"patients.

[Key"words]"Pelvic"fracture;"Computed"tomography"angiography;"Digital"subtraction"angiography;"Vascular"embolization

嚴(yán)重外傷性骨盆骨折的發(fā)生率為10%～20%[1]。外傷性骨盆骨折常伴有周圍血管損傷和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致失血性休克。文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率為21%～50%[2-3]。外傷后出血是導(dǎo)致患者24h內(nèi)死亡的最常見原因，及時(shí)判斷出血情況和部位并迅速止血是治療骨盆骨折大出血的關(guān)鍵[4-5]。CT血管造影（computed"tomography"angiography，CTA）檢查診斷外傷性骨盆骨折引起的血管損傷具有快捷、方便和特異性高的特點(diǎn)，是骨盆外傷患者影像學(xué)檢查無法或缺的一部分[6-7]。研究顯示CTA檢查無法100%發(fā)現(xiàn)血管損傷，其陽性率與血管粗細(xì)有關(guān)，其對直徑gt;2mm的血管損傷的定位較準(zhǔn)確，且可識別可能的解剖變異、潛在病理和（或）其他損傷[7-8]。在CTA指導(dǎo)下對骨盆骨折出血進(jìn)行干預(yù)治療，對提高患者的救治率和降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[4，"9-10]。本研究回顧性分析67例行CTA和數(shù)字減影血管造影（digital"subtraction"angiography，DSA）檢查的急診骨盆骨折患者的臨床數(shù)據(jù)，探討CTA檢查對急診骨盆骨折患者行介入血管栓塞術(shù)前的指導(dǎo)價(jià)值。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2019年6月至2023年6月于紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院治療的67例急診骨盆骨折患者。其中男43例，女24例，年齡17～89歲，平均（56.1±16.5）歲。致傷原因：車禍傷36例，高處墜落20例，跌倒5例，重物壓傷2例，穿刺傷、鈍挫傷、刀刺傷、爆炸傷各1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16歲；②同時(shí)接受骨盆CTA和DSA檢查的急診骨盆骨折患者；"""③臨床及影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①到達(dá)急診室時(shí)心臟驟停、自主循環(huán)未恢復(fù)；②伴有其他部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷；③嚴(yán)重肝腎功能損傷。本研究為回顧性研究，免除簽署知情同意書。本研究經(jīng)紹興第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號：紹二醫(yī)倫審2023研第046號）。

1.2""方法

采用西門子SOMATOM"Definition"AS"64排128層螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查。患者仰臥位，頭先進(jìn)，位置從膈頂至恥骨聯(lián)合上緣，高壓注射器經(jīng)靜脈留置針注入對比劑碘海醇80～100ml，注射速度4ml/s，其后進(jìn)行30～35s的動(dòng)脈期掃描和60～65s的靜脈期掃描，并根據(jù)情況選擇延遲掃描。掃描參數(shù)設(shè)定：層厚和層間距均為1～1.5mm，管電壓120kV，自動(dòng)管電流，螺距0.6，觸發(fā)閾值設(shè)定為100Hu。

影像處理：將影像數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)院的影像歸檔和通信系統(tǒng)，采用多平面重建、容積重建（volume"reconstruction，VR）、最大密度投影重建等三維重建技術(shù)以清楚顯示骨盆內(nèi)血管。在重建圖上標(biāo)出髂內(nèi)、外動(dòng)脈及其重要分支，并記錄血管的數(shù)量、走行及損傷情況。血管損傷征象包括：活動(dòng)性造影劑外滲、管腔內(nèi)線性充盈缺損（即夾層）、動(dòng)脈突然變窄（如血管內(nèi)膜損傷、栓子形成、血管痙攣或壁內(nèi)出血）、局灶性突出（即假性動(dòng)脈瘤）、動(dòng)脈截?cái)嗷虿豢梢姡囱ㄐ纬桑┘皠?dòng)脈期靜脈早期顯影（即動(dòng)靜脈瘺）[7，11]。將得到的影像圖交由2名具有CT診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科副主任醫(yī)師進(jìn)行解讀，如結(jié)論不一致，則再請一名放射科主任醫(yī)師進(jìn)行判定。

DSA檢查方法及栓塞術(shù)：患者仰臥于DSA操作臺(tái)上，心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger法穿刺技術(shù)，選擇健側(cè)股動(dòng)脈置入血管鞘。采用5F-豬尾導(dǎo)管于腹主動(dòng)脈下段造影，大范圍造影檢查觀察相關(guān)血管分布及走行、有無明顯的出血現(xiàn)象等，更換導(dǎo)管行選擇性的骶正中動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)外動(dòng)脈及其分支血管造影，判斷損傷血管及出血點(diǎn)，對懷疑出血血管行選擇性造影，必要時(shí)可多次造影明確出血情況。根據(jù)患者的臨床緊急情況、時(shí)間因素和栓塞難度進(jìn)行動(dòng)脈栓塞。栓塞術(shù)后，造影證實(shí)靶血管徹底封堵和造影劑外滲征象消失。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""CTA結(jié)果分析

CTA檢查發(fā)現(xiàn)66例患者血管損傷，其中1例經(jīng)DSA檢查未見明顯血管損傷，1例CTA陰性患者，DSA檢查為血管損傷。CTA檢查顯示1277支血管，發(fā)現(xiàn)出血或損傷血管167支，包括髂腰動(dòng)脈（左側(cè)9支，右側(cè)12支），骶外側(cè)動(dòng)脈（左側(cè)3支，右側(cè)2支），臀上動(dòng)脈（左側(cè)20支，右側(cè)15支），臀下動(dòng)脈（左側(cè)10支，右側(cè)11支），閉孔動(dòng)脈（左側(cè)17支，右側(cè)15支），陰部內(nèi)動(dòng)脈（左側(cè)15支，右側(cè)14支），膀胱上動(dòng)脈（右側(cè)2支），髂內(nèi)動(dòng)脈（左側(cè)1支，右側(cè)1支），髂外動(dòng)脈（左側(cè)1支，右側(cè)2支），骶正中動(dòng)脈3支，假性動(dòng)脈瘤13支，腰椎動(dòng)脈1支。

2.2""DSA結(jié)果分析

DSA檢查發(fā)現(xiàn)66例患者血管損傷，造影顯示1277支血管，共發(fā)現(xiàn)出血或損傷血管186支，包括髂腰動(dòng)脈（左側(cè)9支，右側(cè)12支），骶外側(cè)動(dòng)脈（左側(cè)4支，右側(cè)4支），臀上動(dòng)脈（左側(cè)20支，右側(cè)18支），臀下動(dòng)脈（左側(cè)11支，右側(cè)10支），閉孔動(dòng)脈（左側(cè)19支，右側(cè)13支），陰部內(nèi)動(dòng)脈（左側(cè)17支，右側(cè)14支），膀胱上動(dòng)脈（左側(cè)，1支，右側(cè)3支），膀胱下動(dòng)脈（左側(cè)1支），子宮動(dòng)脈（左側(cè)2支），髂內(nèi)動(dòng)脈（左側(cè)2支，右側(cè)1支），髂外動(dòng)脈（左側(cè)1支，右側(cè)2支），骶正中動(dòng)脈3支，假性動(dòng)脈瘤18支，腰椎動(dòng)脈1支。

2.3""CTA檢出陽性病例及血管損傷的價(jià)值

以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA對陽性病例的檢出率為97.0%。CTA對損傷血管的檢出率為82.8%。CTA檢出血管損傷的陽性預(yù)測值為92.2%，陰性預(yù)測值為97.1%，敏感度為82.8%，特異性為98.8%，見表1、表2。

2.4""急診骨盆骨折患者損傷血管的CTA及DSA影像表現(xiàn)

典型患者的影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～圖3。

3""討論

嚴(yán)重外傷性骨盆骨折通常伴有周圍血管損傷，短時(shí)間內(nèi)大量出血是導(dǎo)致患者休克甚至死亡的主要原因[12]。CTA檢查對診斷和定位動(dòng)脈出血至關(guān)重要，可幫助醫(yī)生快速準(zhǔn)確地確定出血部位和出血程度，并可提供更多的血管和全身信息，為介入栓塞術(shù)的實(shí)施提供精準(zhǔn)的目標(biāo)血管，提高治療的及時(shí)性和有效性，挽救患者生命。觀察發(fā)現(xiàn)骨盆骨折及血腫位置與相應(yīng)動(dòng)脈血管損傷關(guān)系密切，如骶髂關(guān)節(jié)斷裂和骶翼部骨折及髂腰肌區(qū)域血腫常累及髂腰動(dòng)脈，骶骨和經(jīng)骶孔的骨折通常損傷骶正中動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈，髖臼和髂骨翼骨折及臀肌血腫常見于臀上、下動(dòng)脈損傷，坐骨支及恥骨骨折以陰部內(nèi)或閉孔動(dòng)脈損傷常見，與Raniga等[13]研究基本相符。以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA檢出血管損傷的陽性預(yù)測值為92.2%，陰性預(yù)測值為97.1%，敏感度為82.8%，特異性為98.8%。介入治療醫(yī)生可通過患者CTA檢查結(jié)果，進(jìn)一步了解患者的受傷情況，并可通過骨折部位發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的損傷血管，從而盡快開展血管栓塞手術(shù)，其動(dòng)脈止血效果可達(dá)90%～95%[14-16]。

綜上所述，CTA檢查對急診骨盆骨折伴出血的診斷結(jié)果與DSA高度一致，且具有快速、無創(chuàng)、便捷和特異性高的特點(diǎn)，可為患者治療方案的制定提供重要參考依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] INCAGNOLI"P，"PUIDUPIN"A，"AUSSET"S，"et"al."Early"management"of"severe"pelvic"injury"（first"24"hours）[J]."Anaesth"Crit"Care"Pain"Med，"2019，"38（2）："199–207.

[2] 查國松，"劉泉春."髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療骨盆骨折合并失血性休克療效分析[J]."浙江創(chuàng)傷外科，"2023，"28（6）："1102–1104.

[3] 林正秋，"葉秀芝，"王偉良，"等."超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)治療骨盆骨折大出血的療效評價(jià)[J]."中國骨傷，"2017，"30（12）："1097–1101.

[4] KIM"H，"JEON"C"H，"KIM"J"H，"et"al."Relationship"between"door-to-embolization"time"and"clinical"outcomes"after"transarterial"embolization"in"trauma"patients"with"complex"pelvic"fracture[J]."Eur"J"Trauma"Emerg"Surg，"2022，"48（3）："1929–1938.

[5] WERNER"N"L，"BURLEW"C"C."Pelvic"fractures"and"indications"for"pelvic"packing："An"update[J/OL]."Current"Surgery"Reports，"2019，"7（4）[2024-07-02].https：//link.springer."com/article/10.1007/s40137-019-0228-y.

[6] 趙文禮，"孫麗丹."64排螺旋CT動(dòng)脈造影在意外創(chuàng)傷多發(fā)骨盆骨折合并盆腔出血診斷中的應(yīng)用[J]."中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，"2021，"23（12）："76–78.

[7] CIESLAK"J"A，"JAZMATI"T，"PATEL"A，"et"al."Trauma"CT"evaluation"prior"to"selective"angiography"in"patients"with"traumatic"injuries："Negative"predictive"power"and"factors"affecting"its"utility[J]."Emerg"Radiol，"2020，"27（5）："477–486.

[8] 康樂飛，"譚長連."CT血管造影在骨盆骨折并出血患者行栓塞術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值[J]."中國醫(yī)師雜志，"2022，"24（10）："1565–1567.

[9] 吳權(quán)輝，"陳志強(qiáng)，"林春明，"等."不同手術(shù)時(shí)機(jī)介入動(dòng)脈栓塞治療骨盆骨折大出血的療效對比研究[J]."大醫(yī)生，"2022，"7（1）："64–66.

[10] 林曉潑，"張其俊，"王偉."急診髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)在骨盆骨折伴失血性休克治療中的臨床體會(huì)[J]."浙江創(chuàng)傷外科，"2022，"27（4）："688–689.

[11] RENZULLI"M，"IERARDI"A"M，"BRANDI"N，"et"al."Proposal"of"standardization"of"every"step"of"angiographic"procedure"in"bleeding"patients"from"pelvic"trauma[J]."Eur"J"Med"Res，"2021，"26（1）："123.

[12] JANG"J"Y，"BAE"K"S，"CHANG"S"W，"et"al."Current"management"and"clinical"outcomes"for"patients"with"haemorrhagic"shock"due"to"pelvic"fracture"in"Korean"regional"trauma"centres："A"multi-institutional"trial[J]."Injury，"2022，"53（2）："488–495.

[13] RANIGA"S"B，"MITTAL"A"K，"BERNSTEIN"M，"et"al."Multidetector"CT"in"vascular"injuries"resulting"from"pelvic"fractures："A"primer"for"diagnostic"radiologists[J]."Radiographics，"2019，"39（7）："2111–2129.

[14] BONDE"A，"VELMAHOS"A，"KALVA"S"P，"et"al."Bilateral"internal"iliac"artery"embolization"for"pelvic"trauma："Effectiveness"and"safety[J]."Am"J"Surg，"2020，"220（2）："454–458.

[15] 孟祥宇."數(shù)字減影血管造影下血管介入栓塞治療骨盆骨折大出血的臨床效果分析[J]."中國醫(yī)療器械信息，"2022，"28（13）："127–129.

[16] 葛湘軍，"陳琦."髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療骨盆骨折并失血性休克體會(huì)[J]."浙江創(chuàng)傷外科，"2019，"24（1）："168–169.

（收稿日期：2023–12–02）

（修回日期：2024–07–02）