右美托咪定聯(lián)合靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)病人心肌標(biāo)志物及BIS值的影響

摘要目的：探討右美托咪定聯(lián)合靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)病人心肌標(biāo)志物及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值的影響。方法：選取2022年8月—2023年12月于我院擇期進行體外循環(huán)下不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)治療的冠心病病人120例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組60例。在麻醉誘導(dǎo)前10 min，試驗組病人接受右美托咪定負荷劑量0.8 μg/kg靜脈輸注，之后以每小時0.4 μg/kg的速率維持輸注；對照組則接受相同體積的生理鹽水輸注。兩組病人均利用麻醉輸注工作站進行丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，靜脈注射順阿曲庫銨。記錄搭橋數(shù)量、麻醉時間、喚醒時間及麻醉藥物劑量；測定手術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)后24 h內(nèi)肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）水平，心率與收縮壓乘積（RPP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和BIS值。統(tǒng)計術(shù)中麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果：試驗組丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)后24 h內(nèi)，試驗組CK-MB及TnT水平較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)結(jié)束時，試驗組HR、RPP和MAP水平高于對照組，BIS值低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，試驗組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用右美托咪定可保護心肌細胞，提高病人喚醒時的平穩(wěn)性和質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

關(guān)鍵詞不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)；右美托咪定；靶控輸注；丙泊酚；瑞芬太尼；腦電雙頻譜指數(shù)值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.028

不停跳冠狀動脈搭橋手術(shù)在體外循環(huán)下進行，具有視野清晰、適用性廣泛、吻合口通暢性高和操作精準(zhǔn)等優(yōu)勢［1］，是治療冠心病的常規(guī)臨床技術(shù)。但是，在手術(shù)過程中，病人可能會經(jīng)歷再灌注引起的心律失常，這可能會加重心肌損傷，影響手術(shù)效果的整體性［2］。因此，開發(fā)和應(yīng)用科學(xué)有效的麻醉策略，旨在保持術(shù)中血流和心率的穩(wěn)定，減少心肌損傷，并保護心肌功能，已成為當(dāng)前臨床實踐的主要發(fā)展方向［3］，因此選擇合適的麻醉藥物保證心肌功能及鎮(zhèn)靜效果尤為關(guān)鍵［4］。目前，臨床上針對此類手術(shù)采取丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注，右美托咪定是一種高度選擇性的α受體激動劑［5］，具有明顯的止痛和安定作用，能夠減輕心臟負擔(dān)，減少心肌的耗氧，并通過增強心內(nèi)膜的血液供應(yīng)，發(fā)揮對心肌的保護作用［6］?；诖吮狙芯烤陀颐劳羞涠?lián)合靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)病人心肌標(biāo)志物及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值的影響進行研究。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2022年8月—2023年12月于我院擇期進行體外循環(huán)下不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)治療的冠心病病人120例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組60例。試驗組，男39例，女21例；年齡51～76（62.43±6.87）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ級35例，Ⅲ級25例。對照組，男41例，女19例；年齡50～77（62.78±6.90）歲；ASAⅡ級33例，Ⅲ級27例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病人均為計劃接受體外循環(huán)下不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)的冠狀動脈疾病病人；通過心電圖、血管造影等檢查確診，并確定病人具備手術(shù)適應(yīng)證；左心室射血分數(shù)（LVEF）≥50%；病人自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心臟瓣膜病變；伴隨嚴(yán)重的心力衰竭、心律失常等心臟相關(guān)并發(fā)癥；肝、腎功能異常；存在對麻醉的禁忌情況；存在呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；在治療過程中死亡或轉(zhuǎn)院者。

1.3方法

病人進入手術(shù)室后，立即啟動心電監(jiān)測，建立靜脈通路，進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，并使用BIS監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測BIS值。在麻醉誘導(dǎo)前10 min，試驗組病人接受右美托咪定負荷劑量0.8 μg/kg靜脈輸注，之后以每小時0.4 μg/kg的速率維持輸注。對照組則接受相同體積的生理鹽水輸注。兩組病人均利用麻醉輸注工作站進行丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，靜脈注射順阿曲庫銨。BIS值降至60時，進行咽喉部表面麻醉，開始機械通氣。麻醉維持階段，試驗組繼續(xù)輸注右美托咪定，對照組輸注生理鹽水。BIS值設(shè)為50，作為丙泊酚輸注參考。瑞芬太尼繼續(xù)靶控輸注，心率和平均動脈壓維持在一定范圍內(nèi)。根據(jù)需要，間斷注射順阿曲庫銨。病人蘇醒前30 min，停止丙泊酚輸注和使用順阿曲庫銨，降低瑞芬太尼靶濃度。試驗組調(diào)整右美托咪定輸注速率，對照組輸注生理鹽水。病人恢復(fù)自主呼吸后，進行喚醒試驗。完成喚醒后，繼續(xù)執(zhí)行蘇醒前麻醉方案，直至手術(shù)結(jié)束。

1.4觀察指標(biāo)

1）記錄搭橋數(shù)量、麻醉時間、喚醒時間及麻醉藥物劑量。2）測定手術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)后24 h內(nèi)的心肌損傷標(biāo)志物的水平：使用全自動生化分析儀，結(jié)合免疫化學(xué)發(fā)光法測量肌酸激酶同工酶（CK-MB）濃度，同時使用酶聯(lián)免疫吸附法測定心肌肌鈣蛋白T（cTnT）的濃度。3）檢測手術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)后24 h內(nèi)心率與收縮壓乘積（RPP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和BIS值。4）統(tǒng)計術(shù)中麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組搭橋數(shù)量、麻醉時間、喚醒時間及麻醉藥物劑量比較

試驗組丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2兩組CK-MB、cTnT水平比較

手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)后24 h內(nèi)，試驗組CK-MB及cTnT水平較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3兩組HR、RPP、MAP及BIS值比較

手術(shù)結(jié)束時，試驗組HR、RPP和MAP高于對照組，BIS值低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較

與對照組比較，試驗組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

3討論

為了保持接受不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)病人的血流動力學(xué)穩(wěn)定，采取科學(xué)有效的麻醉方法至關(guān)重要［7］。這不僅能夠確保手術(shù)效果，還能促進病人術(shù)后的快速恢復(fù)［8］。丙泊酚是一種通過靜脈注射的麻醉劑［9］，其具備快速起效的特性，血漿清除速率高，能迅速使病人恢復(fù)清醒狀態(tài)，此外術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率相對較低。加之靶控輸注技術(shù)的應(yīng)用，使得丙泊酚的使用更為簡便，麻醉深度更易控制，是一種理想的快速麻醉藥物［10］。瑞芬太尼作為一種新型的μ受體激動劑，因其起效快、不良反應(yīng)少、可控性強、術(shù)后恢復(fù)快及總體住院費低等優(yōu)點而受到青睞［11］。這兩種藥物聯(lián)合使用有助于更精確地控制麻醉深度，但可對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，同時也可能對心肌造成損傷。研究表明，持續(xù)給予右美托咪定能為心臟手術(shù)病人提供有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，并且不抑制呼吸，具有良好的安全性［12］。右美托咪定可減少心肌氧自由基的生成，防止心肌酶水平的上升，并具有抗心律失常的效應(yīng)，能有效預(yù)防心肌缺血再灌注造成的損傷。CK-MB和cTnT作為心肌損傷的關(guān)鍵指標(biāo)，具有較高的特異性和敏感性，當(dāng)心肌發(fā)生缺血時，CK-MB和cTnT水平升高［13］。本研究結(jié)果表明，在對比兩組搭橋數(shù)量、麻醉時間、喚醒時間及順阿曲庫銨的使用量時，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），提示本實驗中包括搭橋數(shù)量在內(nèi)的變量不存在差異，實驗具有可比性。本研究結(jié)果表明，在手術(shù)結(jié)束時和手術(shù)后24 h內(nèi)，試驗組血清CK-MB和cTnT水平均低于對照組，并且試驗組的血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，表明在靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼的基礎(chǔ)上將右美托咪定作為輔助藥物，能提供有效的疼痛控制和鎮(zhèn)靜效果，減輕手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，保護心肌細胞，其潛在機制可能為在全身麻醉時，輔助使用右美托咪定能調(diào)整傷害性遞質(zhì)傳遞和外周血液分配，增強心內(nèi)膜血液供應(yīng)，保護心肌細胞［14］。此外，右美托咪定還能夠抑制腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，減少體內(nèi)兒茶酚胺水平，幫助維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少心肌損傷。在術(shù)后恢復(fù)期間，接受右美托咪定治療的病人比對照組病人蘇醒得更快，提示右美托咪定可使病人在較短的時間內(nèi)清醒。此外，本研究結(jié)果顯示，在靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼的基礎(chǔ)上使用右美托咪定作為輔助藥物，并不會導(dǎo)致術(shù)中麻醉不良事件的風(fēng)險增加，從而確保了治療的安全性。然而，右美托咪定可能降低交感神經(jīng)活性。對于有心臟傳導(dǎo)障礙或血容量不足的病人，使用時需特別注意加強血流動力學(xué)的監(jiān)測，以預(yù)防可能出現(xiàn)的心動過緩、低血壓等不良事件。此外，喚醒試驗可能導(dǎo)致不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，干擾病人平穩(wěn)喚醒，對麻醉質(zhì)量和手術(shù)效果產(chǎn)生負面影響［15-16］。本研究結(jié)果表明，試驗組喚醒前丙泊酚和瑞芬太尼的使用量明顯低于對照組，表明右美托咪定的使用可以在一定程度上減少麻醉藥物過量的影響。在術(shù)中，除了關(guān)注心肌損傷和血流動力學(xué)外，麻醉深度也是決定手術(shù)能否順利進行的關(guān)鍵因素。雖然麻醉深度沒有直接的監(jiān)測指標(biāo)，但BIS原本用于評估大腦皮層的功能狀態(tài)［17-18］，后來也被應(yīng)用于監(jiān)測麻醉和鎮(zhèn)靜藥物的使用效果，其對大腦皮層活動狀態(tài)具有較高的敏感性和特異性［19-22］。在本研究中，使用BIS來衡量右美托咪定與丙泊酚及瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合應(yīng)用時的麻醉效果，結(jié)果顯示在手術(shù)結(jié)束時，試驗組BIS值低于對照組，這表明右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果略優(yōu)于對照組。

在本研究中，詳細記錄了非停跳冠狀動脈搭橋手術(shù)病人在喚醒前的麻醉時間、藥物用量以及喚醒所需時間，還監(jiān)測并分析了不同時間點心肌損傷標(biāo)志物的水平、血流動力學(xué)的變化、術(shù)后恢復(fù)的情況及術(shù)中麻醉不良事件的發(fā)生率。通過這些數(shù)據(jù)證實，在靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用右美托咪定能夠為病人的心肌細胞提供有效的保護作用，這種聯(lián)合用藥方法并未增加麻醉過程中的風(fēng)險，并且還有助于提高病人喚醒時的平穩(wěn)性和質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-06-04）

（本文編輯鄒麗）