STEMI病人PCI術(shù)中發(fā)生慢血流/無復(fù)流的影響因素分析

摘要目的：探討ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)中發(fā)生慢血流/無復(fù)流的影響因素。方法：通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集病人資料，回顧性分析2021年1月—2023年1月于本院進(jìn)行PCI術(shù)的130例STEMI病人的臨床資料，根據(jù)PCI術(shù)中是否發(fā)生慢血流/無復(fù)流分為未發(fā)生組（100例）和發(fā)生組（30例）。收集兩組相關(guān)臨床資料，對存在差異的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，確定PCI術(shù)中發(fā)生慢血流/無復(fù)流的影響因素，采取受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評價(jià)預(yù)測價(jià)值。結(jié)果：Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有吸煙史、心肌梗死嚴(yán)重程度（Killip）分級Ⅲ級或Ⅳ級為STEMI病人PCI術(shù)中慢血流/無復(fù)流發(fā)生的危險(xiǎn)因素，心臟電生理平衡指數(shù)（iCEB）為保護(hù)因素。iCEB、年齡、Killip分級、吸煙史的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.928，0.652，0.592，0.667。結(jié)論：iCEB、年齡、吸煙史、Killip分級均為STEMI病人PCI術(shù)中慢血流/無復(fù)流發(fā)生的影響因素，有助于在STEMI病人中篩選出PCI術(shù)中發(fā)生慢血流/無復(fù)流發(fā)生病人。

關(guān)鍵詞ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；心臟電生理平衡指數(shù)；慢血流；無復(fù)流

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.022

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心肌梗死中的一種，指病人冠狀動(dòng)脈阻塞造成心肌缺血壞死，通常是由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂或血栓引起，致使病人發(fā)生胸痛、出汗、缺血、缺氧、暈厥、休克等情況，其臨床表現(xiàn)在心肌梗死中最為嚴(yán)重，因此需要盡早對病人進(jìn)行診斷治療［1-3］。目前，臨床通常采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)對病人進(jìn)行診治，通過疏通狹窄或者閉塞的冠狀動(dòng)脈，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，進(jìn)而恢復(fù)心肌的血流灌注狀態(tài)，不僅創(chuàng)傷較低，同時(shí)療效較理想［4-5］。但部分病人在進(jìn)行PCI術(shù)中出現(xiàn)慢血流/無復(fù)流的情況，導(dǎo)致心肌梗死范圍增加，盡管病人心外膜動(dòng)脈暢通，但心肌灌注不良，會(huì)導(dǎo)致病人死亡率上升，對病人生命安全造成嚴(yán)重影響［6］。因此，尋找PCI術(shù)中發(fā)生慢血流無復(fù)流的影響因素至關(guān)重要。心臟電生理平衡指數(shù)（iCEB）作為一種新型的反映心室除極與復(fù)極平衡的心電圖參數(shù)，是心律失常的危險(xiǎn)預(yù)測因素［7］。研究表明，iCEB可通過反映心臟活動(dòng)、血流阻力等情況，對病人PCI術(shù)中的血流情況進(jìn)行評估［8］。本研究對于本院進(jìn)行PCI術(shù)的STEMI病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在分析PCI術(shù)中發(fā)生慢血流/無復(fù)流的影響因素，探討iCEB與PCI術(shù)中發(fā)生慢血流/無復(fù)流的關(guān)系，為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集病人資料（病人身份識(shí)別信息具有隱匿性），回顧性分析2021年1月—2023年1月于本院進(jìn)行PCI術(shù)的130例STEMI病人的臨床資料。根據(jù)PCI術(shù)中是否發(fā)生慢血流/無復(fù)流分為未發(fā)生組（100例）和發(fā)生組（30例）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＞18歲；2）STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即臨床表現(xiàn)為急性胸痛、出汗、嘔吐、暈厥等癥狀，并通過超聲、心電圖等影像檢測確診；3）臨床資料完整；4）近1周未進(jìn)行其他藥物診治；5）未參與過其他臨床研究；6）無PCI術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重肝、腎等臟器疾??；2）合并惡性腫瘤；3）存在嚴(yán)重血液疾病或凝血功能障礙；4）在PCI術(shù)前曾進(jìn)行溶栓診治；5）存在造影劑、抗血小板聚集藥物等過敏史。

1.3方法

本研究為回顧性分析，通過本院病歷系統(tǒng)收集病人資料，包括1）基本情況：性別、年齡、糖尿病、高血壓病、吸煙史、飲酒史、家族疾病史、心肌梗死嚴(yán)重程度（Killip）分級；2）生化指標(biāo)：術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、三酰甘油、總膽固醇、血鉀、總膽紅素；3）冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：靶血管、病變血管數(shù)、冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度、支架置入數(shù)；4）心電圖檢測指標(biāo)：iCEB＝QT間期/QRS持續(xù)時(shí)間。

1.4相關(guān)定義

1）心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）評分血流分級標(biāo)準(zhǔn)［9］：0級為完全閉塞，狹窄處以上血管未出現(xiàn)血管顯影；1級為不完全充盈；2級為緩慢復(fù)流，但完全充盈；3級為第3個(gè)心動(dòng)周期時(shí)遠(yuǎn)端血管完全充盈。發(fā)生組≤2級，未發(fā)生組為3級。2）依據(jù)世界衛(wèi)生組織對病人年齡進(jìn)行劃分，＞60歲為老年，因此分組為≥60歲及＜60歲。3）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：依據(jù)《中國高血壓防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓＞140 mmHg，舒張壓＞90 mmHg。4）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《2022年版中國老年2型糖尿病防治臨床指南》［11］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有多尿、多食、多飲、體重降低等癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。5）Killip分級標(biāo)準(zhǔn)［12］：Ⅰ級為無顯著心力衰竭；Ⅱ級表明存在左心衰竭，肺部濕啰音＜50%肺野；Ⅲ級為急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；Ⅳ級為有心源性休克等嚴(yán)重影響預(yù)后的血流動(dòng)力學(xué)障礙。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS Statistics for Windows version 27.0（IBMCorp.Armonk.NY.USA）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析PCI術(shù)中發(fā)生慢血流/無復(fù)流的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1PCI術(shù)中慢血流/無復(fù)流發(fā)生的單因素分析

兩組病人iCEB、年齡、吸煙史、Killip分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2PCI術(shù)中慢血流/無復(fù)流發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

將PCI術(shù)中慢血流/無復(fù)流作為因變量（未發(fā)生＝0，復(fù)發(fā)＝1），將iCEB（實(shí)測值）、年齡（＜60歲＝0，≥60歲＝1）、吸煙史（不吸煙＝0，吸煙＝1）、Killip分級（Ⅰ級或Ⅱ級＝0，Ⅲ級或Ⅳ級＝1）作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有吸煙史、Killip分級Ⅲ級或Ⅳ級為病人PCI術(shù)中慢血流/無復(fù)流發(fā)生的危險(xiǎn)因素，iCEB為其保護(hù)因素。詳見表2。

2.3iCEB、年齡、吸煙史、Killip分級對PCI術(shù)中慢血流/無復(fù)流發(fā)生的預(yù)測價(jià)值

采取受試者工作特征（ROC）曲線對iCEB、年齡、吸煙史、Killip分級在PCI術(shù)中慢血流/無復(fù)流發(fā)生中的預(yù)測能力進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，iCEB、年齡、Killip分級、吸煙史的曲線下面積（AUC）分別為0.928，0.652，0.592，0.667。詳見圖1。

3討論

STEMI是臨床上心肌梗死的一種，其發(fā)病率因地區(qū)、年齡等而異，通常情況下男性病人發(fā)病率相對于女性而言更高，隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們生活、工作的快節(jié)奏以及飲食、作息等習(xí)慣的變化，導(dǎo)致STEMI的發(fā)病率在臨床上呈上升趨勢［13］。STEMI的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升，在美國STEMI的年發(fā)病率約為300/10萬人，我國STEMI的發(fā)病率亦逐年增長，并且城市居民為高發(fā)人群［14-15］。臨床通常采取PCI術(shù)進(jìn)行診治，但由于多種因素導(dǎo)致病人術(shù)中出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流的癥狀，致使其心肌再灌注無法恢復(fù)，心肌梗死范圍擴(kuò)大，提高病人臨床診治難度的同時(shí)，對病人預(yù)后造成不良影響［16-18］。因此，找出病人PCI術(shù)中出現(xiàn)慢血流/無復(fù)流的因素，及時(shí)采取措施進(jìn)行預(yù)防十分重要［19］。

本研究結(jié)果表明，年齡≥60歲、有吸煙史、Killip分級Ⅲ級或Ⅳ級為病人PCI術(shù)中慢血流/無復(fù)流發(fā)生的危險(xiǎn)因素，iCEB為其保護(hù)因素，其原因在于1）年齡≥60歲為老年群體，隨著其年齡的增長會(huì)導(dǎo)致病人機(jī)體內(nèi)組織器官等功能退化，血管逐漸狹窄僵硬，其血管壁厚度增加，致使病人血液流動(dòng)阻力上升，血液流動(dòng)速度下降，對病人血液循環(huán)產(chǎn)生影響，因此老年病人進(jìn)行PCI術(shù)時(shí)發(fā)生慢血流或無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)更高。Badimon等［20］研究發(fā)現(xiàn)，病人年齡與血管壁結(jié)構(gòu)變化存在相關(guān)性，年齡越大對病人血流速度影響越大，為其危險(xiǎn)因素。結(jié)合上述研究表明，年齡與血流存在相關(guān)性，結(jié)合本研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步表明其為病人術(shù)中發(fā)生慢血流或無復(fù)流的獨(dú)立影響因素。2）香煙中含有尼古丁成分，該成分與病人體內(nèi)血小板、內(nèi)皮功能、炎癥、氧化應(yīng)激及梗死面積具有相關(guān)性，一氧化碳為血管內(nèi)皮釋放的舒張因子，當(dāng)其存在吸煙史，會(huì)造成其血管舒張、收縮功能失衡，致使機(jī)體內(nèi)皮功能紊亂，當(dāng)其在病人體內(nèi)達(dá)到一定的濃度，會(huì)增加病人促炎因子表達(dá)，致使血管內(nèi)皮功能障礙及心血管毒性，對病人在進(jìn)行PCI術(shù)時(shí)的血流情況造成不良影響。Song等［21］研究發(fā)現(xiàn)，吸煙為病人發(fā)生慢血流或無復(fù)流的常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子。由此表明，吸煙對病人PCI術(shù)中發(fā)生慢血流或無復(fù)流具有重要影響，應(yīng)當(dāng)積極勸導(dǎo)病人戒煙，減少風(fēng)險(xiǎn)程度。3）Yu等［22］研究發(fā)現(xiàn)，Killip分級、糖尿病、血糖水平等均為STEMI病人發(fā)生慢血流或無復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。Killip分級是評估STEMI病人心功能的指標(biāo)，其分級越高表明病人心功能越差、梗死面積越大、心肌細(xì)胞腫脹越嚴(yán)重，壓迫病人冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，致使其功能損傷，當(dāng)其冠狀動(dòng)脈血流減少或者中斷時(shí)，病人就會(huì)發(fā)生慢血流或無復(fù)流的情況。Wang等［23］研究表明，Killip分級在發(fā)生和未發(fā)生慢血流或無復(fù)流病人之間存在差異。4）汪春妹等［24］認(rèn)為，iCEB是一種評估病人心臟活動(dòng)穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。通過對心電圖中QT間期、QRS持續(xù)時(shí)間、ST段變化等參數(shù)進(jìn)行測定，可提供與心臟動(dòng)作相關(guān)的電位去極化和復(fù)極化階段信息，對其心臟的電生理狀態(tài)、平衡程度進(jìn)行評估。而心臟通過活動(dòng)進(jìn)行心肌收縮、舒張促進(jìn)血液循環(huán)。iCEB是心室復(fù)極化的重要調(diào)節(jié)器，與心室及神經(jīng)系統(tǒng)功能之間存在相關(guān)性，iCEB降低表明病人交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，兒茶酚胺水平上升，致使心臟的心肌收縮、舒張功能發(fā)生障礙，血液可能出現(xiàn)逆流、血流速度受到嚴(yán)重影響，具有非侵入性、易于測量等特點(diǎn)，有效反映病人心臟組織等是否發(fā)生損傷，通過對該指數(shù)進(jìn)行檢測，有效判斷心臟功能情況，對病人進(jìn)行PCI術(shù)中是否發(fā)生慢血流或無復(fù)流進(jìn)行有效預(yù)測。與張楠等［25］研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果也顯示，iCEB作為臨床中的重要指標(biāo)，對STEMI病人PCI術(shù)中發(fā)生慢血流或無復(fù)流具有重要影響作用，可作為獨(dú)立預(yù)測因子。

綜上所述，年齡≥60歲、有吸煙史、Killip分級Ⅲ級或Ⅳ級為病人PCI術(shù)中慢血流/無復(fù)流發(fā)生的危險(xiǎn)因素，iCEB為其保護(hù)因素。影響STEMI病人PCI術(shù)中發(fā)生慢血流或無復(fù)流的因素較多，臨床通過建立STEMI病人PCI術(shù)中慢血流或無復(fù)流發(fā)生的預(yù)測模型，篩查高危人群，依據(jù)病人實(shí)際情況，及時(shí)采取干預(yù)措施，有效進(jìn)行預(yù)防，提高病人臨床效果。但本研究選取病例來源較為單一，納入病例數(shù)量較少，尚需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

［1］REINDL M，EITEL I，REINSTADLER S J.Role of cardiac magnetic resonance to improve risk prediction following acute ST-elevation myocardial infarction［J］.Journal of Clinical Medicine，2020，9（4）：1041.

［2］BELLIS A，GIOIA G D，MAURO C，et al.Reducing cardiac injury during ST-elevation myocardial infarction：a reasoned approach to a multitarget therapeutic strategy［J］.Journal of Clinical Medicine，2021，10（13）：2968.

［3］XU H Y，YANG Y J，WANG C S，et al.Association of hospital-level differences in care with outcomes among patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction in China［J］.JAMA Network Open，2020，3（10）：e2021677.

［4］GAO M D，ZHANG E Y，LIU Y Y，et al.Intracoronary pressure gradient measurement in acute myocardial infarction patients with the no-reflow phenomenon during primary percutaneous coronary intervention［J］.Chinese Medical Journal，2020，133（7）：766-772.

［5］TUXUN M，ZHAO Q，XIANG Y，et al.Predicting value of white cell count and total bilirubin on clinical outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction following percutaneous coronary intervention：a cohort study［J］.BMJ Open，2020，10（2）：e031227.

［6］DONG Y Z，XU Y，DING C C，et al.Comparing the efficacy of angiotensin receptor-neprilysin inhibitor and enalapril in acute anterior STEMI patients after primary percutaneous coronary intervention：a prospective randomized trial［J］.Cardiovascular Diagnosis and Therapy，2022，12（1）：42-54.

［7］黃建平，覃齊海，王吉孟，等.不同劑量右美托咪定對全身麻醉患者圍術(shù)期心肌細(xì)胞電生理的影響［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2023，22（11）：1214-1218.

［8］TSE G.Both transmural dispersion of repolarization and of refractoriness are poor predictors of arrhythmogenicity：a role for iCEB（QT/QRS）？［J］.Journal of Geriatric Cardiology，2016，13（9）：813-814.

［9］朱守偉，喻龍姍，何宗保，等.老年急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)評分標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建及驗(yàn)證［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2023，43（9）：734-740.

［10］王巍潼，歐陽范獻(xiàn)，李軍，等.海南省6～18歲在校學(xué)生高血壓現(xiàn)患率及其影響因素分析［J］.中國組織工程研究，2023，27（23）：3728-3735.

［11］趙芳，張明霞，武全瑩.從護(hù)理角度解讀《2022年版中國老年2型糖尿病防治臨床指南》［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2023，20（9）：1263-1268.

［12］楊煜華，馬晶茹.NLR聯(lián)合胱抑素C對急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后發(fā)生對比劑急性腎損傷的預(yù)測價(jià)值［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2023，52（2）：141-146.

［13］CHO K H，SHIN M H，KIM M C，et al.Incidence，relevant patient factors，and clinical outcomes of the misdiagnosis of ST-segment-elevation myocardial infarction：results from the Korea acute myocardial infarction registry［J］.Journal of the American Heart Association，2023，12（13）：e029728.

［14］謝偉，蘇振琪.血脂變異性對急性ST段抬高型心肌梗死急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后不良心血管事件的預(yù)測價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2024，40（15）：2121-2125.

［15］HAN X Y，BAI L Y，JEONG M H，et al.Higher long-term mortality in patients with non-ST-elevation myocardial infarction than ST-elevation myocardial infarction after discharge［J］.Yonsei Medical Journal，2021，62（5）：400-408.

［16］SIEBNER T H，F(xiàn)UGL MADELUNG C，BENDTSEN F，et al.Postprandial increase in mesenteric blood flow is attenuated in Parkinson′s disease：a dynamic PC-MRI study［J］.Journal of Parkinson′s Disease，2021，11（2）：545-557.

［17］肜云鵬，陳豫賢，代聚平，等.血栓抽吸術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尼可地爾治療NSTEMI患者PCI術(shù)中慢血流/無復(fù)流的效果及對心肌微灌注、近期預(yù)后的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2023，43（16）：3841-3845.

［18］YAN F H，ZHANG Y Y，PAN Y Y，et al.Prevalence and associated factors of mortality after percutaneous coronary intervention for adult patients with ST-elevation myocardial infarction：a systematic review and meta-analysis［J］.Journal of Research in Medical Sciences，2023，28：17.

［19］謝偉，胡立濤，陳海濤，等.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后冠狀動(dòng)脈慢血流/無復(fù)流預(yù)測模型的構(gòu)建研究［J］.中國心血管病研究，2023，21（9）：858-864.

［20］BADIMON A，TORRENTE D，NORRIS E H.Vascular dysfunction in Alzheimer′s disease：alterations in the plasma contact and fibrinolytic systems［J］.International Journal of Molecular Sciences，2023，24（8）：7046.

［21］SONG N P，ZHEN X W，LI L D，et al.Plasma calprotectin was associated with platelet activation and no-reflow phenomenon in acute coronary syndrome［J］.BMC Cardiovascular Disorders，2020，20（1）：443.

［22］YU Y，WU Y Q，WU X Y，et al.Risk factors for No-reflow in patients with ST-elevation myocardial infarction who underwent percutaneous coronary intervention：a case-control study［J］.Cardiology Research and Practice，2022，2022：3482518.

［23］WANG Q C，SHEN H M，MAO H J，et al.Shock index on admission is associated with coronary slow/no reflow in patients with acute myocardial infarction undergoing emergent percutaneous coronary intervention［J］.Journal of Interventional Cardiology，2019，2019：7873468.

［24］汪春妹，韓衛(wèi)星.ECG參數(shù)預(yù)測變異型心絞痛合并惡性室性心律失常的研究［J］.影像科學(xué)與光化學(xué)，2022，40（3）：641-645.

［25］張楠，楊亞娟，公永太，等.心房顫動(dòng)患者胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)期間發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的心電圖及臨床危險(xiǎn)因素［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2023，27（4）：295-302.

（收稿日期：2024-01-17）

（本文編輯鄒麗）