妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥合并HBV感染孕婦妊娠不良結(jié)局風險預(yù)測模型的構(gòu)建

Construction of a risk prediction model for adverse pregnancy outcomes in pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy combined with hepatitis B virus infection

CHEN YameiPutian University Affiliated Hospital，F(xiàn)ujian 351100 ChinaCorresponding Author CHEN Yamei，E-mail：chenyamei620@163.com

Keywords intrahepatic cholestasis;hepatitis B virus，HBV;adverse pregnancy outcomes;prediction model;nursing

摘要 目的：構(gòu)建妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）合并乙型肝炎病毒（HBV）感染孕婦妊娠不良結(jié)局風險模型并制定相應(yīng)護理措施。方法：回顧性選取2021年5月—2022年3月在我院接受治療的108例妊娠期ICP合并HBV孕婦作為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生妊娠不良結(jié)局分為良好結(jié)局組和不良結(jié)局組。采用多因素Logistic回歸分析不良結(jié)局發(fā)生的影響因素并構(gòu)建妊娠期ICP合并HBV孕婦妊娠不良結(jié)局的風險模型。另外，選取2022年5月—2023年3月在我院符合納入標準的62例妊娠期ICP合并HBV孕婦作為驗證組。結(jié)果：良好結(jié)局組62例（57.41%），不良結(jié)局組46例（42.59%），多因素分析結(jié)果顯示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、HBV的脫氧核糖核酸（HBV-DNA）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及總膽汁酸（TBA）是ICP合并HBV孕婦妊娠不良結(jié)局發(fā)生的獨立影響因素（P＜0.05）；在此基礎(chǔ)上建立風險預(yù)測模型，其受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）為0.859，95%CI（0.786，0.931），敏感度為71.7%，特異度為85.5%。驗證模型AUC為0.84 Hosemer-Lemeshow檢驗顯示，χ2=6.39 P=0.603。結(jié)論：妊娠期ICP合并HBV孕婦妊娠不良結(jié)局的風險預(yù)測模型具有較好的預(yù)測效能，ALT、HBV-DNA、AST及TBA均是病人發(fā)生不良結(jié)局的主要影響因素，護理人員應(yīng)注意孕婦各項指標的定期監(jiān)測，及時調(diào)整治療方案，降低妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風險。

關(guān)鍵詞 肝內(nèi)膽汁淤積癥；乙型肝炎病毒；妊娠不良結(jié)局；預(yù)測模型；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.022

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種特發(fā)于妊娠期的肝病，可能導致胎兒的不良結(jié)局。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染在全球范圍內(nèi)普遍存在，可能會對孕婦和胎兒產(chǎn)生一定影響。當ICP與HBV感染同時出現(xiàn)，其對妊娠的影響尚不明確［1-3］。因此，構(gòu)建一個綜合評估妊娠期ICP合并HBV對妊娠結(jié)局影響的風險模型至關(guān)重要。本研究旨在構(gòu)建此風險模型，并對妊娠期ICP合并HBV孕婦提出針對性的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年5月—2022年3月在我院接受治療的108例妊娠期ICP合并HBV孕婦作為研究對象。診斷標準：1）HBV的診斷以《慢性乙型肝炎防治指南》［4］為準；2）ICP的診斷以《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》［5］為準。納入標準：1）年齡＞18歲；2）單胎且為自然妊娠者；3）符合相關(guān)診斷標準；4）臨床資料完整者。排除標準：1）合并其他精神疾病者；2）合并其他肝炎病毒感染者；3）合并其他嚴重器官疾病者。根據(jù)是否發(fā)生妊娠不良結(jié)局（早產(chǎn)、胎膜早破、羊水過少、產(chǎn)后出血、新生兒低出生體質(zhì)量、小于胎齡、新生兒窒息、胎兒窘迫）分為良好結(jié)局組和不良結(jié)局組，其中良好結(jié)局組62例（57.41%），不良結(jié)局組46例（42.59%）。

1.2 臨床資料收集

采用自制臨床資料調(diào)查表，收集病人相關(guān)的醫(yī)療信息，包括年齡、妊娠周期、妊娠次數(shù)、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度、HBV的脫氧核糖核酸（HBV-DNA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽汁酸（TBA）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。數(shù)據(jù)錄入Excel表格中并進行賦值。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0和R 4.3.1軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析構(gòu)建早期風險預(yù)測模型，采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）來檢測模型預(yù)測效果并評估模型區(qū)分度；采用校準曲線來評估模型的校準度，采用決策曲線（DCA）來評估模型的臨床獲益情況。以Hosemer-Lemeshow檢驗評價該模型的擬合度。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局發(fā)生的單因素分析（見表1）

2.2 妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量（Plt;0.05）為自變量（賦值方式均為原值輸入）。以不良結(jié)局是否發(fā)生為因變量（不發(fā)生=0，發(fā)生=1）進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ALT、HBV-DNA、AST及TBA是妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局發(fā)生的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

2.3 妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局發(fā)生預(yù)測模型的構(gòu)建

采用R 4.3.1軟件建模繪制妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局的早期風險預(yù)測模型列線圖，見圖1。模型公式：Logit（P）=-28.629+0.037×ALT+3.121×HBV-DNA+0.032×AST+0.319×TBA。

2.4 預(yù)測模型的預(yù)測效果及其各變量比較

采用SPSS繪制妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局預(yù)測模型的AUC，約登指數(shù)=敏感度+特異度- 以約登指數(shù)最大切點所對應(yīng)的數(shù)值作為最佳截斷值，評估該模型的預(yù)測效果及各納入變量預(yù)測價值的比較分析，見表3。

2.5 列線圖模型的驗證

以ROC曲線與校準圖對模型進行驗證，結(jié)果顯示，AUC為0.859，95%CI（0.786，0.931），敏感度為71.7%，特異度為85.5%，且其校準曲線貼近標準曲線，校準一致性較好，見圖2、圖3。內(nèi)部Hosemer-Lemeshow檢驗顯示，χ2=6.39 P=0.60 模型擬合度好。選取2022年5月—2023年3月在我院符合納入標準的62例妊娠期ICP合并HBV孕婦作為驗證組進行驗證，結(jié)果顯示，AUC為0.84 95%CI（0.74 0.940），敏感度為79.40%，特異度為81.50%，且其校準曲線也貼近標準曲線，校準一致性較為良好，見圖4、圖5。采用決策曲線分析法（DCA）評估兩組模型的臨床獲益情況，模型曲線標準化凈獲益均在大多數(shù)閾值概率范圍中優(yōu)于其他策略，見圖6、圖7。

3 討論

3.1 妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局發(fā)生風險預(yù)測模型中各變量的預(yù)測效果

本研究結(jié)果顯示，ALT、HBV-DNA、AST及TBA是ICP合并HBV孕婦妊娠不良結(jié)局發(fā)生的獨立影響因素（P＜0.05）。妊娠期ICP和HBV感染都與肝功能異常相關(guān)，并可能對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響［6］。ICP主要是由于TBA積聚，可能對胎兒造成毒性影響，導致早產(chǎn)或死胎，同時引起孕婦皮膚瘙癢和黃疸等不良反應(yīng)［7］。HBV感染可能引起肝炎和肝細胞損傷，長期感染可能導致肝硬化或肝癌，增加妊娠風險，同時存在將病毒傳播給新生兒的風險［8］。有研究表明，當ICP和HBV同時存在時，可能存在相互作用或疊加效應(yīng)。HBV感染可能加重ICP，使TBA積聚更為嚴重，增加胎兒受損的風險。同時，ICP可能使肝臟更加脆弱，對HBV感染更為敏感，加重肝炎的病程［9］。肝功能ALT和AST的升高可用于評估ICP的嚴重程度，TBA水平反映了肝臟排泄功能障礙，同時也可間接反映HBV感染嚴重程度［10］。高水平的HBV-DNA表示病毒復制活躍，增加傳播給新生兒的風險，并可能加重ICP和肝炎的病程，增加妊娠不良結(jié)局的風險［11］。

3.2 妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局護理對策

對妊娠期ICP合并HBV的孕婦，為降低不良結(jié)局風險，綜合性護理策略至關(guān)重要。首先，在孕早期應(yīng)對高風險孕婦進行HBV和ICP篩查，這通常通過血液檢測和肝功能測試完成。其次，每隔幾周對ALT、HBV-DNA、AST及TBA等指標定期監(jiān)測，以便及時調(diào)整治療方案。然后，藥物治療方面，熊去氧膽酸可用于控制ICP，而替諾福韋或拉米夫定可用于治療HBV。最后，新生兒出生后應(yīng)接受HBV疫苗和乙肝免疫球蛋白注射，以降低感染風險［12］。

3.3 妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局預(yù)測模型預(yù)測效果良好

Chen等［13］研究表明，預(yù)測模型AUC為0.5～0.7、＞0.7且≤0.9、＞0.9時，預(yù)測效果分別較低、中等和極好。本研究建立的早期風險模型AUC為0.859，表明模型的總體預(yù)測效果較好，能較準確地預(yù)測妊娠期ICP合并HBV孕婦妊娠不良結(jié)局發(fā)生的風險。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了妊娠期ICP合并HBV孕婦妊娠不良結(jié)局的風險預(yù)測模型，納入預(yù)測模型的指標有ALT、HBV-DNA、AST及TBA等4個指標，均為便于獲取的指標。經(jīng)ROC曲線檢驗發(fā)現(xiàn)，該模型具有良好的預(yù)測效果，能夠輔助醫(yī)師判斷妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局發(fā)生的風險，從而適當調(diào)整護理干預(yù)策略，提高病人生活質(zhì)量。然而，本研究樣本量較少且為單中心研究，有待進一步進行多中心、大樣本量的研究來提高模型的準確性和可靠度。

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（收稿日期：2023-10-09；修回日期：2024-07-08）

（本文編輯薛佳）