集束化護理的概念分析

Bundled nursing：a concept analysis

SI Qi，WU JinjiNursing College of Yanbian University，Jilin 133002 ChinaCorresponding Author WU Jinji，E-mail：jjiwu@ybu.edu.cn

Abstract Objective：Through systematic analysis of the concept application，definition，attributes，typical cases，prerequisites，results，etc.of bundled nursing，we defined the connotation of bundled nursing from the perspective of nursing practice.Methods：CNKI，WanFang Database，VIP，PubMed，EMbase，and Web of Science were retrieved，used" the Rorgers evolutionary concept analysis method as the theoretical framework for analysis and discussion.Results：Bundled nursing aimed to improve nursing quality and patient prognosis，which could be summarized into 5 conceptual attributes：patient-centered，evidence-based，consistent implementation，relative opposition，and quality control.Conclusion：Clarifying the connotation of bundled nursing and conducting systematic analysis is beneficial for standardizing the development of bundled nursing plans and ensuring the quality of nursing services.

Keywords bundled nursing;concept analysis;systematic analysis；nursing practice；evidence-based nursing

摘要 目的：通過對集束化護理的概念應用、定義、屬性、典型案例、先決條件、結果等進行系統(tǒng)分析，基于護理實踐角度對集束化護理的概念內(nèi)涵進行界定。方法：檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，以Rorgers演化概念分析法為理論框架進行分析討論。結果：集束化護理以提高護理質(zhì)量、改善病人預后為最終目標，歸納為5個概念屬性：以病人為中心，以循證為基礎，實施一致性，相對獨立性，質(zhì)量控制。結論：明確集束化護理的內(nèi)涵并進行系統(tǒng)分析，有利于規(guī)范集束化護理方案的制定，保證護理服務質(zhì)量。

關鍵詞 集束化護理；概念分析；系統(tǒng)分析；護理實踐；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.001

隨著循證醫(yī)學的不斷深入發(fā)展，近年來將循證醫(yī)學理念與臨床護理相結合的工作方式成為護理領域的熱點話題［1］。循證實踐指南在醫(yī)療護理服務中發(fā)揮的作用尤為重要［2］。美國衛(wèi)生保健質(zhì)量改進研究所（Institute for Healthcare Improvement，IHI）提出“正在捆綁”是一種為接受治療的病人提供可靠優(yōu)質(zhì)循證護理的策略，即集束化護理，是危重癥護理中的新概念。2008年，楊海燕等［3］對連枷胸合并肺挫傷的病人實施呼吸機相關性肺炎的集束化護理策略，在我國最早報道了集束化護理的應用效果。隨著國外集束化護理領域應用不斷完善，我國學者對該領域的關注不斷增加，集中在管路的感染預防與控制領域［4-5］。對集束化護理的概念界定、實施標準、評價指標、人員考核缺乏統(tǒng)一的標準，導致臨床實施效果存在較大異質(zhì)性［5］。

但目前尚無明確的指南指導這一概念的臨床應用。本研究采用Rodgers概念分析方法［6］定義和歸納其核心屬性，旨在準確理解集束化護理的含義和作用，并運用該概念為臨床護理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞為：“集束化護理”“集束化干預護理”“捆綁護理”，英文檢索詞為：“bundle，patient care”“bundles，patient care”“patient care bundle”“care bundles，patient”“bundle，care”“bundles，care”“care bundle”，檢索時限為建庫至2023年12月5日。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：以集束化護理為主要研究內(nèi)容，包括集束化護理的內(nèi)涵、定義屬性、先決因素、典型案例、結局。排除標準：會議、內(nèi)容不完整的文獻；不以醫(yī)院為基礎的集束化護理的相關文獻。Rodgers等［6］認為概念分析通常需要隨機選取納入總文獻的20%或30篇以上文獻進行分析，才能得出可靠的結論。初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關文獻3 264篇，經(jīng)過去重、閱讀標題和摘要初篩及閱讀全文復篩后，最終納入文獻68篇，其中英文文獻52篇、中文文獻16篇。

1.3 文獻分析

采用Rodgers概念分析框架和內(nèi)容分析的編碼與分析策略進行文獻分析［6］，從集束化護理的概念應用、相關概念、先決因素、定義屬性、典型案例和結果等6個方面進行分析。資料收集與分析由2名研究人員獨立進行篩選，意見不一致時由第3人進行綜合判斷。

2 結果與分析

2.1 概念應用

2.1.1 集束化護理應用發(fā)展史

近年來開發(fā)了不同的集束化護理模式并應用廣泛。2001年，Rivers等［7］發(fā)現(xiàn)在治療感染性休克時采用一系列治療措施的組合可明顯降低病人的死亡率。集束化療法，又稱早期導向治療（early goal-directed therapy，EGDT），首次提出了早期集束化護理的理念。2006年，國際重癥醫(yī)學專家發(fā)起一項嚴重感染生存運動（surviving sepsis campaign，SSC）的項目，在EGDT基礎上進行個體化治療，有效改善了感染引起的嚴重感染和膿毒癥病人的醫(yī)療護理，提高了病人的存活率和康復率。SSC項目發(fā)布了一系列指南和建議，成為管理和治療感染性休克的指導依據(jù)［8］，之后逐漸應用于其他感染性疾病，如中毒性休克、肺炎、相關血流感染等［9-11］。2008年，美國IHI集束化護理實施指南發(fā)布，該指南通過實施檢查清單（集束化護理措施）來確保重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）病人得到最佳護理和治療［12］。該實踐證實了有效溝通、團隊協(xié)作和數(shù)據(jù)跟蹤管理的重要性，對集束化護理的推廣和實踐具有重要的指導意義。之后相繼又出現(xiàn)應用于不同臨床情況的集束化護理方案［13-14］。集束化護理在慢性病治療方面也得到廣泛應用。2012年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《世界人口老齡化的挑戰(zhàn)》報告［15］，提出采用集束化護理的策略來改善老年慢性病管理和護理的建議。越來越多的研究者通過改進集束化策略來提高護理質(zhì)量［16］。集束化護理從一個提議開始，逐步經(jīng)過不斷改進和驗證，最終成了一種得到廣泛應用和認可的護理模式。我國集束化護理在2013年后快速發(fā)展，目前集束化護理模式結構初步形成，多集中在臨床實踐，缺乏一定深度的理論研究［17］，導致對集束化護理模式內(nèi)涵認識不足［18］，僅套用了集束化護理的名義，但并未正確理解其實質(zhì)［19］。

2.1.2 集束化護理的字面解釋

集束化護理最初由“clustered care”翻譯而來，2014年在MeSH詞表中定義為“patient care bundles”，指針對特定病人群體和護理環(huán)境的小型循證干預措施，強調(diào)護理環(huán)境人群具有特殊性，護理干預措施必須具有臨床循證支持的特點。目前還未檢索到我國《現(xiàn)代漢語詞典》中對集束化護理的定義，但有對“集”和“束”單獨定義，“集”本義為會聚、匯合，“束”本義為捆縛、捆住、系，兩者結合可將“集束化護理”理解為整體大于其部分之和，即組合使用或作為一個集群同時實施護理措施時，明顯優(yōu)于單獨實施的效果。

2.1.3 集束化護理在文獻中的定義

集束化護理是在特定的護理領域和實踐環(huán)境中提出，其概念隨著時間的推移不斷演化和發(fā)展［20］。1998年Berwick［21］首次提出了“集束化護理”的概念，討論通過多個預防措施結合來減少醫(yī)療保健中的錯誤和感染，“集束”策略初見雛形，但未對其概念進行明確的定義。2003年Berwick［22］認為集束化護理是系統(tǒng)性的方法，通過明確定義和執(zhí)行一組經(jīng)過驗證的固定護理措施，并按特定時間順序和需要來實現(xiàn)特定目標，此定義突出了集束化護理的目標和實施方式。2006年Berwick等［23］對此定義進行了進一步發(fā)展，一組在證據(jù)支持下，相對簡單、相互關聯(lián)，以獲得預先確定的結果。這種新的定義增加了證據(jù)支持的概念，強調(diào)了科學依據(jù)在制定和執(zhí)行集束化護理時的重要性。2013年，美國IHI［24］正式提出集束化護理的概念并定義為針對1例確定的病人設置的一組小規(guī)模護理循證干預，聯(lián)合實施時優(yōu)于單獨實施效果。IHI從多個角度增加了協(xié)調(diào)護理、跨學科協(xié)作和病人個體化治療者幾個關鍵部分，其演化路徑經(jīng)歷了提出概念、改進方案、臨床驗證、推廣應用4個階段。

2.2 相關概念

2.2.1 集束化護理與綜合護理

綜合護理在文獻中并沒有給出明確的定義，強調(diào)除藥物治療及常規(guī)護理外，生活護理、健康宣教、心理支持、出院后電話隨訪等在疾病中的重要性［25-26］。但集束化護理并不是要實現(xiàn)病人的全面護理［20］。相反，集束化護理是基于對某例或某類病人病情特點的診斷分析，每個護理措施都要明確設定特定的護理目標，具有較強的目標導向性。

2.2.2 集束化護理與醫(yī)護一體化模式

醫(yī)護一體化護理是醫(yī)護協(xié)調(diào)配合、共同參與管理的模式，構建了病人、醫(yī)生、護士三位一體平等的合作模式，強調(diào)醫(yī)護雙方知識和技能的互補［27-28］。集束化護理更注重護理措施的整合和管理，減少護理差錯和遺漏。而醫(yī)護一體化更注重醫(yī)生和護士之間的合作和協(xié)調(diào)。

2.2.3 集束化護理與精準護理

精準護理在精準醫(yī)學和精準健康理念的指導下，根據(jù)每例病人的個體差異（如基因型、表型、生活方式等）與最新的研究證據(jù)相結合，以確定適合病人個體情況的最佳護理方案［29］。而集束化護理更關注在特定臨床情境下，通過一致性和標準化的護理措施來提高護理流程的可靠性［30］。在個體化程度方面，集束化護理靈活性相對較低。

2.3 先決因素

先決因素是指概念產(chǎn)生之前存在的，與這個概念有關的事件或情境。本研究中將集束化護理的先決因素歸納為：循證醫(yī)學的發(fā)展、病人個人有關的先決因素、與醫(yī)療服務發(fā)展有關的先決因素。

2.3.1 循證醫(yī)學的發(fā)展

循證醫(yī)學提供基于證據(jù)的臨床決策支持，是醫(yī)療機構中推廣集束化護理方案的前提條件［31-32］。通過集束化護理和循證醫(yī)學的合作，有效整合護理步驟和措施，進行分級確定優(yōu)先級和風險等級［33-34］，最大限度地發(fā)揮循證醫(yī)學在集束化護理中的作用。

2.3.2 病人個人有關的先決因素

病人個人因素是集束化護理發(fā)展的重要前因，如健康狀況、疾病嚴重度、疾病史、文化背景等多個方面，這些因素影響病人集束化護理的制定與管理［35-37］。集束化護理實踐中，必須對病人個人因素進行充分考慮，才能最大限度地提高病人的治療效果和滿意度。

2.3.3 與醫(yī)療服務發(fā)展有關的先決因素

首先，醫(yī)療設施和技術的支持是保障集束化護理的重要前提條件，醫(yī)院需要配備先進的醫(yī)療設施和技術設備，為集束化護理的實施提供堅實的保障［38-40］。其次，多學科團隊合作溝通，有效整合醫(yī)療資源，形成協(xié)作力量，共同制定、實施和監(jiān)督集束化護理方案［35，41］。護理過程的便利性較低、醫(yī)療成本過高、知識或資源缺乏、擔心引發(fā)不良事件或?qū)е虏∪瞬贿m以及支持證據(jù)的強度不一致等因素也會成為集束化護理阻礙因素［42-44］。

2.4 定義屬性

屬性是特征的集群，一個概念所具備的特征或現(xiàn)象稱為此概念屬性，所以，明確概念的定義屬性有助于深化對概念的理解和把握，是概念分析的重要組成部分［6］。通過回顧與歸納分析，集束化護理的核心定義屬性為：以病人為中心，以循證為基礎，實施一致性，相對獨立性，質(zhì)量控制。

2.4.1 以病人為中心

集束化護理是以病人為中心，圍繞病人特定要素設計的護理策略［35］。其中每個要素都集中于病人的治療，并將病人及家屬意愿納入醫(yī)療決策［45-46］，滿足了病人不斷變化的護理需求，充分體現(xiàn)了以病人為中心的屬性。

2.4.2 以循證為基礎

集束化護理的建立和實施需要全面收集和分析循證醫(yī)學的最新證據(jù)，確保護理步驟的準確性和有效性［19，47］。根據(jù)循證醫(yī)學的指南和最佳實踐，將護理步驟明確地規(guī)范化和量化，以確保每個護理步驟都能按照指定的方法和時間進行，從而提高護理質(zhì)量和安全。

2.4.3 實施一致性

一致性是指所有護理步驟和措施在整個護理過程中都需要遵循相同的治療方案和標準化流程，并且每個集束在實施過程中要遵守“全”或“無”的完整捆綁，即所有的步驟和措施都必須一起被執(zhí)行，否則整個治療流程就會被中斷或失效［4 48-49］。實施一致性不僅促進護理團隊之間的協(xié)作和配合，減少溝通成本和錯誤發(fā)生，而且有效提高護理效率［50］。

2.4.4 相對獨立性

集束化方案設計要確保每個元素是具體的、可操作的［51-52］。相對獨立性確保集束的各個步驟之間不會產(chǎn)生沖突或干擾，使得護理人員能夠按照預定的步驟和程序進行護理，減少個體差異和不確定性。

2.4.5 質(zhì)量控制

集束化護理的實施和效果評價中，質(zhì)量控制被認為是其中一個非常重要的屬性［34］。首先，集束化護理方案需要在實踐過程中根據(jù)實際情況進行不斷地反思和改進，適時調(diào)整護理干預措施以確保實施效果，其次，護理依從性增加時，護理操作執(zhí)行的一致性和準確性也相應提高，從而改善護理實施的質(zhì)量［53-54］。

2.5 典型案例

通過文獻檢索，確定了一個實際案例并提取了集束化護理的定義屬性。李月琴［55］制定了對老年腦卒中吞咽障礙病人的集束化營養(yǎng)護理方案。以年齡≥60歲的腦卒中伴吞咽障礙的35例病人作為干預對象。通過檢索腦卒中吞咽障礙營養(yǎng)護理干預的相關文獻并進行文獻質(zhì)量評價。在循證基礎上，由營養(yǎng)師、責任護士與主管醫(yī)師通過熱量計算與飲食攝入量分析，并結合病人的評估結果制定集束化營養(yǎng)護理方案，責任護士學習并執(zhí)行標準化護理流程。其中決定進食方式時，在遵循五階梯營養(yǎng)干預方法基礎上，根據(jù)病人的吞咽障礙程度，適當調(diào)整進食步驟的順序和選擇。責任護士每日中午查看1次病人的進食狀態(tài)以及前1 d飲食記錄的準確性，對攝入量不足、食物性狀與要求不符者，進行原因分析并及時調(diào)整干預方案。護士長每日巡視病房，保證護理依從性，監(jiān)督集束化護理措施的落實。

2.6 結果

結果是遵循概念預期會發(fā)生的現(xiàn)象，是一個概念在實際情境中運用的結果［6］。對病人而言，通過實施集束化護理，提高了護理的效率和效果、降低并發(fā)癥、總住院死亡率和住院時間，有效改善了病人結局［17，56-59］。對醫(yī)護人員而言，提高了護理服務體驗，增加了職業(yè)認同感，有利于護理職業(yè)價值的實現(xiàn)［57］，對醫(yī)院而言，提高了醫(yī)療資源利用率，改善了護理服務質(zhì)量，最終提升了經(jīng)濟效益和醫(yī)院公信力和權威性［60-61］。

3 小結

概念分析的最終目的并不是要得出概念是什么的最終結論，而是提出問題和假設，以便進一步使用和檢驗結果，為該概念和護理學進一步發(fā)展提供建議和方向。本研究通過對集束化護理進行歸納分析，總結出5個屬性，并且明確了先決條件和結果，得出集束化護理是一個有效的臨床實踐工具，為提高護理效率和提升護理質(zhì)量作出貢獻。目前，我國越來越重視循證護理和全球化護理信息資源在護理工作中的應用，但是大多數(shù)集束化護理方案循證護理證據(jù)相對不足，方案實施過程描述不清晰，質(zhì)量改進過程缺乏，導致臨床應用效果不佳。因此，應優(yōu)化集束化方案的制訂，構建集束化護理監(jiān)管機制及實施標準的評價體系，進而更好地提升醫(yī)療護理服務質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-02-27；修回日期：2024-07-10）

（本文編輯薛佳）