國醫(yī)大師潘敏求治療腦瘤經(jīng)驗

〔摘要〕 顱腦惡性腫瘤是發(fā)生在腦神經(jīng)組織的惡性腫瘤，因其細胞分化不良，生長迅速，難以根治，因而預后不良。國醫(yī)大師潘敏求教授認為本病發(fā)生的病機為肝脾不調(diào)、腎氣虧虛、風挾痰瘀內(nèi)阻于腦，病位在腦，與肝脾腎密切相關，病理因素多強調(diào)風、痰、瘀、毒。治以“疏肝健脾，補腎益精，祛風化痰散瘀”，辨證的重點在于辨虛實，強調(diào)根據(jù)病情輕重緩急，中西協(xié)同，重視情志疏導，根據(jù)不同證型及其階段性變化，有所側重和兼顧?？偨Y潘敏求教授治療腦瘤經(jīng)驗，另附驗案一則，加以闡明。

〔關鍵詞〕 腦瘤；肝脾不調(diào)；腎氣虧虛；風挾痰瘀；疏肝健脾；補腎益精；祛風化痰散瘀

〔中圖分類號〕R273" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.11.001

The Experience of National CM Master PAN Minqiu in treating

brain tumors

ZENG Han， TANG Wei*， PAN Minqiu

Hunan Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine （The Affiliated Hospital of

Hunan Academy of Traditional Chinese Medicine）， Changsha， Hunan 410006， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Malignant brain tumors are carcinomas occurring in the neural tissues of the brain. Due to their poor cell differentiation， rapid growth， and difficulty in achieving a cure， the prognosis for those tumors is often poor. PAN Minqiu， a National CM Master， believes that the pathogenesis of those diseases involves disharmony of the liver and spleen， kidney qi deficiency， and an obstruction within the brain caused by pathogenic wind combined with phlegm and static blood. They are located in the brain but closely related to the liver， spleen， and kidneys. The pathological factors primarily involve wind， phlegm， static blood， and toxins. The treatment focuses on “soothing the liver and strengthening the spleen， tonifying the kidney essence， as well as dispelling wind， resolving phlegm， and dissipating blood stasis”. The key to pattern differentiation lies in distinguishing between deficiency and excess. Emphasis should be placed on employing various integrated therapies of Chinese and Western medicine according to the severity and urgency of the disease， and regulating emotional state as well. According to different patterns and their stage-specific changes， treatment methods should be focused and balanced. This paper summarizes the experience of Professor PAN in treating brain tumors， and provides a verified medical record for further illustration.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 brain tumors; disharmony between the liver and spleen; kidney qi deficiency; pathogenic wind combined with phlegm and static blood; soothing the liver and strengthening the spleen; tonifying the kidney and supplementing the essence; dispelling wind， resolving phlegm， and dissipating blood stasis

顱腦惡性腫瘤包括腦膠質瘤、惡性腦膜瘤、髓母細胞瘤、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、惡性胚胎瘤等[1]。根據(jù)腫瘤病理類型、發(fā)生部位、臨床表現(xiàn)的不同，臨床上大致可歸納為顱內(nèi)高壓癥狀和定位癥狀兩大類[2]。顱內(nèi)高壓癥狀[3]通常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力障礙，頭痛是主要癥狀，疼痛呈持續(xù)性并逐漸加重。嘔吐為其次，呈噴射性嘔吐，并且隨頭痛加重，嘔吐愈加頻繁。其余癥狀有視力減弱、視力障礙，嚴重者可失明；記憶及智力減退、癲癇，甚則進行性癡呆、精神錯亂或易于激動等。定位癥狀根據(jù)腫瘤不同位置而相應出現(xiàn)失語，對側舌、額面、指運動無力，感覺、活動障礙，失語偏癱，輕者肌力減退、運動失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)。西醫(yī)治療主要以手術、放化療為主的綜合治療。因顱腦惡性腫瘤發(fā)生在頭部，腫瘤與腦組織邊界不清，手術難以徹底切除[4-8]；放療難以精準照射，多留存殘余病灶，手術放療后復發(fā)轉移率高，后遺癥明顯[9-10]，嚴重影響患者的后期生活質量[11]；化療藥物難以透過血腦屏障，對于顱腦惡性腫瘤療效相對較差[12-13]。因此，西醫(yī)對于顱腦惡性腫瘤的治療整體還不夠理想。長期的臨床及實驗研究表明[14]，中醫(yī)藥不僅可以調(diào)節(jié)人體的內(nèi)環(huán)境從而提高人體免疫力，合理的中醫(yī)治法方藥可直接發(fā)揮抗腫瘤作用[15]。而且中醫(yī)在改善腫瘤術后機體康復能力[16]，抗復發(fā)轉移[17]，延緩耐藥[18]，減輕放化療的反應，提升放化療敏感度[19-20]，提高患者生活質量，延長患者生存期方面發(fā)揮著獨特的作用。

潘敏求教授，全國第四屆國醫(yī)大師，國內(nèi)運用中西結合方法治療腫瘤的領頭人，20世紀70年代首先提出腫瘤發(fā)生的基本病機是“瘀、毒、虛”，提出治療腫瘤的基本法則為“理氣健脾，化瘀軟堅，清熱解毒”[21-22]，基于長期治療惡性腫瘤的經(jīng)驗[23-25]，臨床運用幾十年獲得較好療效，多數(shù)病例統(tǒng)計可延長生存期，少數(shù)病例瘤體縮小，帶瘤生存，此經(jīng)驗與法則值得傳承與進一步探討，現(xiàn)將潘敏求教授論治腦瘤的經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

1.1" 肝脾不調(diào)之病機觀

《景岳全書·積聚》曰：“肝脾不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病?！逼⒅鬟\化，脾虛則脾陽不升，痰濕內(nèi)生，阻礙氣機，氣機不暢，五臟六腑之精氣不能上承于頭，腦失所養(yǎng)，髓?？仗摚?jīng)脈失于濡養(yǎng)，故腦瘤患者初起出現(xiàn)四肢抽搐、癲癇等癥；濕濁蒙心，神明不主，則出現(xiàn)神志模糊、言語謇澀等癥。脾虛不運，水谷之精微無以化生營血，陰血虧虛不能養(yǎng)肝，肝風內(nèi)動，故患者出現(xiàn)手足瘛疭、經(jīng)脈拘攣等癥。脾虛肝郁，氣機阻滯，痰瘀互結于腦，阻遏清陽，蒙蔽清竅，致使患者出現(xiàn)重頭痛、昏悶朦朧等癥。潘敏求教授認為，肝脾不調(diào)所致氣機郁滯、腦髓失養(yǎng)是腦瘤發(fā)病的重要內(nèi)在病機。

1.2" 腎氣虧虛之病機觀

《素問·五臟生成篇》曰：“腎主骨，生髓，通于腦?！蹦I藏精，精生髓。中醫(yī)學認為大腦是由精髓匯聚而成，而腎主藏精，大腦的營養(yǎng)主要來源于腎精。《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府。”又曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄额惤?jīng)》卷九注：“凡骨之有髓，惟腦為最巨，故諸髓皆屬于腦，而腦為髓之海?！蹦X為髓海，由腎精所化生，與腎精的強弱盈虧有密切關聯(lián)，腎氣健旺、腎精充足，則精力充沛、耳聰目明、思維敏捷、動作靈巧；若腎精虧少，腎虛，則髓海失充，腦髓得不到濡養(yǎng)，就會出現(xiàn)頭暈、健忘、思維遲鈍等癥狀，嚴重時腦失所養(yǎng)，則出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙、失語、運動障礙及失調(diào)等癥狀。潘敏求教授認為，正氣虛弱，正虛邪入，陰陽失調(diào)，毒積于腦而成腦瘤。腦瘤的關鍵病機是腎精不足、髓海失沖。

1.3" 肝脾腎相互失調(diào)之病機觀

腎乃先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，兩者相互資生，相互促進，腎之陰陽皆賴以脾所化生的氣血充養(yǎng)，脾之運化功能，有賴于腎陽之溫煦。水谷之精生化不足，不能充養(yǎng)腎精，以致于腎精虧虛，腦失所養(yǎng)；腎藏精，肝藏血，精血互生互化，肝主疏泄，使腎氣開合有度腎陰不足，可致肝腎陰虛，肝陽上亢，肝風內(nèi)動，挾痰瘀上行，擾亂清竅，發(fā)為腦瘤。潘敏求教授認為，肝脾腎相互失調(diào)共同成為腦瘤發(fā)生發(fā)展的基本病機。

1.4" 風痰瘀阻之病機觀

《素問·評熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，“腦為至清之府，在高巔之上，唯風可到”，“百病多因痰作祟”。痰之為病，可隨氣升降，流竄全身，上入于腦，凝結成塊，蒙蔽清竅。機體肝脾腎虧虛，則生頑痰、瘀血隨風上入于腦，虛邪賊風入侵機體或肝風內(nèi)動，與痰瘀諸邪膠結，阻遏清陽，蒙蔽清竅。潘敏求教授認為，腦瘤發(fā)病的主要病理因素為風、痰、瘀、毒，風痰上擾、痰瘀互結、蒙蔽清竅是腦瘤發(fā)生的主要外在病因病機。

2 辨證思路

2.1" 疏肝健脾為基

潘敏求教授認為，疏肝健脾是腦瘤治療的基礎?；謴推⒅∵\，則氣血生化有源，五臟六腑之精氣上充于頭，腦髓得以恢復充養(yǎng)，脾氣健運，肝血得以滋養(yǎng)，肝之氣機調(diào)暢，阻滯癥狀得以改善。肝脾不調(diào)的實質是肝脾氣血功能失調(diào)所致機體免疫功能的減退，治療上調(diào)整脾之健運和肝之疏泄功能恢復正常，則全身氣血功能恢復正常，氣機和暢，免疫功能逐步恢復。臨床上，腦瘤肝脾不調(diào)證的主要癥狀包括頭暈頭痛、情志抑郁或暴躁易怒、四肢抽搐、癲癇、手足瘛疭、靜脈拘攣、惡心嘔吐、納食減少、大便稀溏等。潘敏求教授取經(jīng)驗方全僵四物湯合柴胡疏肝散加減，方中全蝎、僵蠶、蜈蚣搜風通絡，柴胡、川芎、白芍、生地黃補血柔肝，疏肝平肝，太子參、白術、茯苓、陳皮、法半夏補氣健脾、祛濕豁痰，莪術、夏枯草、重樓、白花蛇舌草破血散結、去瘀生新。全方始終以疏肝健脾、調(diào)和肝脾氣血為基本法則，兼顧兼證，隨癥治之。

2.2" 滋補腎精為本

潘敏求教授認為，滋補腎精為治療腦瘤的根本法則。腦瘤病位在腦，頭者精明之府，神明之主，又內(nèi)藏腦髓，腦為髓海，腎生髓，充填髓海。腎精虧損，命門火衰，無法資生腎精（髓），髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，諸邪乘虛而入，腦部清陽之氣失用，清陽阻塞，津液輸布不利，瘀血與頑痰互結釀毒，蘊結于腦致腫瘤發(fā)生發(fā)展。臨床上，腦瘤腎氣虧虛證的主要癥狀包括頭昏健忘、思維遲鈍、精神差、記憶力減退、納少消瘦、視力障礙、失聰?shù)?。潘敏求教授取全僵四物湯合四君子湯加減，方中枸杞子、女貞子滋補腎陰，淫羊藿、菟絲子滋補腎陽，壯命門之火，西洋參、黃芪大補元氣，旺盛精血，激發(fā)腎元陰元陽，化生腎精，百合、酸棗仁補血安神，養(yǎng)心益智，恢復記憶，加白術、茯苓、陳皮、法半夏、南星補氣健脾，祛濕豁痰，全蝎、僵蠶、土鱉蟲、斑蝥、水蛭搜風通絡，蠲痹透腦，莪術、夏枯草、重樓、白花蛇舌草、半枝蓮破血散結。全方始終堅持扶正培本為治療腦瘤的根本原則，兼顧祛邪，使攻而無損。

2.3" 巧用搜風化痰祛瘀藥

潘敏求教授認為，腦膠質瘤的發(fā)生歸根結底為正虛邪犯，外在致病因素強調(diào)風、痰、瘀、毒，臨證選藥上，認為蟲類藥物多為血肉有情之品，與人體結構類似，易被人體吸收[23-25]，善用蟲類藥物如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍入絡搜風、息風止痙，加用天麻、鉤藤平肝息風。脾為生痰之源，而痰邪常夾風邪而上犯，對于痰濕上犯，常用黨參、茯苓、白術、萊菔子、紫蘇子、木瓜健脾祛濕化痰，佐以蔓荊子、川芎、石菖蒲、膽南星祛風化痰，標本兼治。對于瘀毒偏甚或久病入絡、痰瘀交阻，加用活血祛瘀、通絡止痛藥，常用水牛角、赤芍、牡丹皮涼血散瘀，川芎、桃仁活血化瘀，鱉甲、三棱、莪術、海藻化瘀軟堅，大黃通臟腑、降濕濁、下瘀血，通過搜風化痰祛瘀藥的巧妙結合，走竄入絡，直搗病灶。

2.4" 重視情志疏導

潘敏求教授認為，情志失調(diào)是腦瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素。長期情志抑郁或暴躁易怒，可能導致氣血運行失調(diào)，氣機郁結[26]。久則氣滯血瘀，或氣不布津，津凝為痰，痰瘀互結與腦，發(fā)為腦瘤。正如《類證治裁·郁證》說：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血?！迸嗣羟蠼淌谠谀X瘤治療的各個環(huán)節(jié)重視疏肝行氣，健脾理氣，通過藥物調(diào)和，心理疏導使患者氣機和暢，常用梔子、郁金、合歡皮、香附、佛手行氣解郁，人參、茯苓、白術、陳皮、木香、砂仁、山藥健脾益氣，同時加強情志調(diào)護，囑家屬保持良好的共同生活氛圍，囑患者保持心情愉悅，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，勞逸結合，積極配合早期診斷與既病的治療，必要時可心理?？剖鑼橹尽?/p>

2.5" 急則治標，緩則求本，中西協(xié)同

“急則治其標，緩則治其本”是潘敏求教授治療腦瘤的重要思路，認為腦瘤以虛為本、以實為標。急性發(fā)作期常見神志模糊、語言困難、癲癇發(fā)作、抽搐、頭痛伴噴射性嘔吐、大小便失禁等癥，舌胖、有瘀斑、苔白膩、脈沉。從西醫(yī)角度考慮是腦瘤合并顱內(nèi)高壓，癲癇發(fā)作，此期以降顱壓、控制癲癇、護胃止嘔、營養(yǎng)支持為主的對癥支持治療，迅速改善患者顱內(nèi)高壓及癲癇發(fā)作癥狀，中醫(yī)多辨證為風痰夾瘀證，治以化痰搜風、活血通絡，急則祛邪治其標。慢性遷延期常見神倦乏力、少氣懶言、神志不清、偶可清醒、情緒波動大、偶有癲癇樣發(fā)作、抽搐及大小便失禁、納食欠佳，舌胖，苔白，脈弦細弱。此期病情平緩，治療上以和為貴、以平為期，重在補肝益腎、益氣健脾，適當佐以西醫(yī)對癥支持治療，緩則扶正治其本。

3 典型案例

患者，男，48歲。2019年10月8日初診?；颊?019年初出現(xiàn)癲癇樣癥狀，當?shù)蒯t(yī)院行顱腦影像學檢查考慮為顱腦膠質瘤可能，2019年6月手術，病理示：Ⅱ級星形細胞瘤，術后口服替莫唑胺化療，半個月后因不良反應無法耐受，終止化療。2019年8月初影像學示腫瘤復發(fā)，行放療（伽馬刀）治療，配合降顱內(nèi)壓、控制癲癇、營養(yǎng)支持等對癥治療。2019年10月初又見復發(fā)，神倦乏力，少氣懶言，頭痛伴嘔吐，癲癇發(fā)作頻繁，每1～2天發(fā)作1次，發(fā)作時神志不清，頭痛持續(xù)不休伴惡心欲吐，口吐黏沫，手足抽搐，牙關緊閉，時有兩目上視，大便干結難解，小便少，納一般，口渴欲飲，舌暗紅有瘀斑，苔白厚膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：腦膠質瘤；繼發(fā)性癲癇；顱內(nèi)高壓。中醫(yī)診斷：腦瘤（風痰瘀阻，肝腎陰虛證）。治法：化痰散瘀，補益肝腎。方以全僵四物湯合滌痰湯加減：僵蠶10 g，全蝎6 g，炙蜈蚣3 g，地龍10 g，炙水蛭3 g，水牛角（先煎）20 g，姜半夏15 g，竹茹15 g，膽南星15 g，升麻10 g，澤漆15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，茯苓皮15 g，人參9 g，牛蒡子30 g，枳實12 g，制白附子10 g，川芎15 g，制大黃10 g，桃仁10 g，赤芍12 g，石斛10 g，枸杞子10 g，熟地黃15 g，半枝蓮10 g，白薇10 g，甘草6 g。15劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑當?shù)蒯t(yī)院配合降顱內(nèi)壓、抗癲癇及營養(yǎng)支持治療，避風寒，調(diào)飲食，暢情志。

2019年10月23日二診。服上藥后癲癇樣發(fā)作頻率減少，3～4 d發(fā)作1次，頭痛伴惡心嘔吐情況稍有好轉，但出現(xiàn)視物模糊，上肢拘急、雙下肢麻木或抖動，仍口干，手足心熱，盜汗，舌苔黃膩，質紅有裂紋，脈細滑。上方加牡丹皮10 g，地骨皮15 g，五味子10 g。15劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2019年11月8日三診。近來仍頭痛，部位不定，癲癇未見大發(fā)作，夜寐差，雙下肢不自主抽動，偶視物模糊，口干好轉，大便日行一次，舌苔薄，質紅多裂紋，脈細。將初診方中制大黃改為6 g，加木香6 g，砂仁6 g，石菖蒲10 g，牡丹皮10 g，地骨皮15 g，天麻10 g，鉤藤（后下）15 g，雞血藤15 g，石決明15 g，蒺藜10 g，葛根15 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2020年2月中旬～2022年2月底，患者每3個月我科隨診，后堅持半年左右我科隨診，規(guī)律復查，均以此方隨證加減，堅持服藥至今，病情穩(wěn)定，生活基本可自理，諸癥均減，未訴明顯不適。

按：患者初診時，癲癇頻作，發(fā)時手足抽搐，牙關緊閉，兩目上視，口吐涎沫，辨之屬風痰瘀阻，清陽失用，肝腎陰虛證?！凹眲t治其標”，當祛風化痰散瘀為主，兼顧本虛，建議患者服用中藥的同時，在當?shù)蒯t(yī)院配合西醫(yī)降顱內(nèi)壓、控制癲癇、營養(yǎng)支持等對癥治療。發(fā)作期以全僵四物湯合滌痰湯為主方化裁，方中僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍、炙水蛭等蟲類藥入絡息風止痙，水牛角涼血定痙；姜半夏、膽南星、竹茹清熱燥濕化痰；葛根升發(fā)清陽，攜諸藥上充腦竅，充實腦髓，升麻引諸藥上行，直達病灶；澤漆、澤瀉、豬苓、茯苓皮利水除濕；牛蒡子疏風散熱，性善降泄，引水濕下行，有類似于甘露醇降顱內(nèi)壓之效；枳實、大黃破氣消積、通臟腑、下瘀血，保證下行之路通暢；石斛、枸杞子、熟地黃、白薇，清熱涼血，滋養(yǎng)肝腎之陰，川芎、桃仁、紅花行氣活血化瘀止痛，半枝蓮化痰散結，甘草調(diào)和諸藥。后期危急癥狀解除，緩則治其本，潘敏求教授常將蟲類藥物適當減量，制大黃減量，以防通泄過度，損傷正氣；滋補肝腎之藥適當增量；加木香、砂仁、山藥健脾和胃，充實后天之本，石菖蒲醒神開竅；加用天麻、鉤藤、石決明平肝疏肝，緩急通絡止痛；赤芍、牡丹皮涼血散瘀；雞血藤活血補血，舒經(jīng)活絡。全方根據(jù)患者病情輕重緩急以及證候和病期的不斷變化，始終以滋補腎精為本，疏肝健脾為基，配合搜風化痰祛瘀藥，隨證加減，以補為主，攻補兼施。同時強調(diào)家屬對患者的陪護及心理疏導，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 結語

本文從病因病機、辨證思路、治療原則及遣方用藥規(guī)律等，對潘敏求教授治療腦瘤的經(jīng)驗進行了探討。潘敏求教授認為腦瘤發(fā)生的病因病機在于肝脾不調(diào)、腎氣虧虛、風挾痰瘀內(nèi)阻于腦，本病辨證的重點在于明辨虛實，辨證思路以疏肝健脾為基，以滋補腎精為本，巧用搜風化痰祛瘀藥。潘敏求教授強調(diào)根據(jù)病情輕重緩急、中西協(xié)同、治療原則以補虛為主、祛邪為輔。潘敏求教授根據(jù)腦瘤不同證型及其階段性變化，分期分階段論治，有所側重和兼顧，如此標本兼治，治法方藥靈活變化，配合情志疏導，飲食調(diào)節(jié)，療效可觀。

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