張錫純附子用藥解析

〔摘要〕 張錫純是清末民初的代表性醫(yī)家，研究其使用附子的習慣與規(guī)律對于指導臨證有現(xiàn)實意義。在張錫純著作《醫(yī)學衷中參西錄》中，含附子方劑共計30首，其中29首為復方湯劑，21首方劑指明使用經(jīng)過炮制的附子（原文稱“烏附子”），無使用生附子的實際案例，均未對煎煮法作特殊要求，其用量為0.6～24 g，總體使用劑量較小。人參、甘草、干姜、山藥、白術(shù)是常與附子配伍的藥味，旨在發(fā)揮益火扶陽（溫里寒）、溫陽通痹、回陽固脫、引火歸元等功效。張錫純使用附子的用法較為謹慎保守，其用藥經(jīng)驗可以為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供思路與啟示。

〔關(guān)鍵詞〕 張錫純；醫(yī)學衷中參西錄；附子；火神派；中西匯通學派

〔中圖分類號〕R28" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.07.026

Analysis of ZHANG Xichun's use of Fuzi （Aconiti Lateralis Radix Praeparata） in medication

ZHAN Tao1， LI Jie2*

1. Department of Integrated Chinese and Western Medicine， The First Hospital of Changsha， Changsha， Hunan 410005， China;

2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 ZHANG Xichun was an representative Chinese medicine specialist in the late Qing Dynasty and early Republic of China. Studying his habits and rules in using Fuzi （Aconiti Lateralis Radix Praeparata） is of practical significance for guiding clinical practice. In ZHANG Xichun's work Yi Xue Zhong Zhong Can Xi Lu （Records of Chinese Medicine with Reference to Western Medicine）， there are a total of 30 formulas containing Fuzi （Aconiti Lateralis Radix Praeparata）， among which 29 are compound decoctions， and 21 formulas specify the use of processed Fuzi （Aconiti Lateralis Radix Praeparata） （originally referred to as \"black Fuzi\"）， with no actual cases of using raw Fuzi （Aconiti Lateralis Radix Praeparata）. There are no special requirements for the decoction method， and the dosage is approximately 0.6 g to 24 g， with a generally low overall dosage. Renshen （Ginseng Radix et Rhizoma）， Gancao （Glycyrrhizae Radix et rhizoma）， Ganjiang （Zingiberis Rhizoma）， Huaishan （Dioscoreae Rhizoma）， and Baizhu （Atractylodis Macrocephalae Rhizoma） were frequently used in combination with Fuzi （Aconiti Lateralis Radix Praeparata）， aiming to exert its effects of benefiting fire and supporting yang （warming interior cold）， warming yang and unblocking impediment， resuscitating yang and preventing collapse， and guiding fire to its origin. Generally speaking， ZHANG was relatively discreet and conservative in using Fuzi （Aconiti Lateralis Radix Praeparata）， and his experience in medication can provide ideas and insights for modern clinical practice of TCM.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 ZHANG Xichun; Yi Xue Zhong Zhong Can Xi Lu （Records of Chinese Medicine with Reference to Western Medicine）， Fuzi （Aconiti Lateralis Radix Praeparata）; Supporting-Yang School; School of Integrated Chinese and Western Medicine

張錫純，河北鹽山人，是清末民初的著名醫(yī)家，中西醫(yī)匯通學派的代表性人物，其著作《醫(yī)學衷中參西錄》[1]被后世中醫(yī)界稱為“天下第一可法之書”[2]，以贊譽其學術(shù)觀點和經(jīng)驗的實用性和通俗性?！夺t(yī)學衷中參西錄》是張錫純一生治學臨證的匯集，歷經(jīng)多次整理增補，共有七期出版，全面囊括了張錫純在醫(yī)論、本草、臨床方面的記錄和見解[2]。

當代對張錫純的臨證思想研究較多，其中西匯通理念[3]、大氣下陷理論[4-5]以及對外感病的認識[6-7]歷來為中醫(yī)界所重視。關(guān)于張錫純獨到用藥經(jīng)驗的討論亦較多，如石膏、柴胡、牛膝、山藥等[8-11]，但尚無關(guān)于其使用附子經(jīng)驗的研究文獻。附子為臨床常用中藥，其扶陽之功效顯著，歷代醫(yī)家都重視其運用，但附子有一定的毒性，在其用途、用法、用量上歷來爭議較大?，F(xiàn)代研究有大量關(guān)于附子中毒的臨床報道，認為附子的毒性和藥理活性主要來源于其所含的各種烏頭原堿[12-13]。近年來，“火神派”醫(yī)家重視扶陽的觀點在中醫(yī)界較為盛行，一部分中醫(yī)醫(yī)師受此影響，更多地運用了含附子的方劑，在劑量上也更加大膽，這種現(xiàn)象可能存在一定的風險。張錫純是一位臨床經(jīng)驗豐富的中醫(yī)名家，也是近現(xiàn)代中醫(yī)學界的泰斗，筆者從其著作中總結(jié)提煉其使用附子的規(guī)律和特點，以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供參考和啟示。

1 張錫純對附子性味、功效、炮制方法的論述

在“附子、烏頭、天雄解篇”中記載：“味辛，性大熱，為補助元陽之主藥，其力能升能降，能內(nèi)達能外散?！贝擞^點與《神農(nóng)本草經(jīng)》《名醫(yī)別錄》《雷公炮制藥性解》《本草綱目》《本草新編》等其他本草著作接近，都強調(diào)了附子辛熱且善走行的特點。與其他醫(yī)家不同的是，張錫純指出附子在溫通之中又具有收斂之力，因此可用來治療汗多亡陽之證。他還從衷中參西的角度，根據(jù)服用附子可使心脈跳動加速，認為其既可補命門相火，亦可補心之君火。

張錫純指出附子是種植后旁生的塊莖，中間原種的塊莖為烏頭。若種植后無旁生塊莖生長，原種的塊莖長大則成為天雄，這與近現(xiàn)代普遍將個頭較大的附子視為天雄不同。張錫純將附子與烏頭的功用作了嚴格區(qū)分，認為烏頭的熱性弱于附子，但宣通之力強于附子，二者的用途不可混同。其所處時代普遍認為附子與天雄功效一致，但附子之熱性遜于天雄，常互相替代混用，與現(xiàn)代中醫(yī)界的認識相同[14]。

附子的炮制方法復雜，在歷史上經(jīng)歷了“火制—單一輔料炮制—多種輔料水火共制”的變遷[15-16]。在《醫(yī)學衷中參西錄》的醫(yī)案中，張錫純使用最多的是“烏附子”，但未詳述其具體炮制方法。張錫純在“陽明病四逆湯證篇”中指出：“方中附子，注明生用，非剖取即用也。因附子之毒甚大，種附子者，將附子剖出，先以鹽水浸透，至藥房中又幾經(jīng)泡制，然后能用，是知方中所謂附子生用者，特未用火炮熟耳?！痹凇霸\余隨筆篇”中載：“藥有非制過不可服者，若半夏、附子、杏仁諸有毒之藥皆是也。雖古方中之附子，亦偶生用，實系鹵水淹透，未經(jīng)炮熟之附子……凡此等藥，方中雖未注明如何炮制，坊間亦必制至無毒?！睆娬{(diào)對附子進行炮制減毒的必要性。以上論述也說明，《醫(yī)學衷中參西錄》中的“烏附子”均經(jīng)過炮制?，F(xiàn)在臨床“烏附子”之名稱仍有使用，實際上是指經(jīng)過多種輔料水火共制的黑附子，也被稱為黑順片、黑附片、熟附子、熟附片、烏附片[17]。

2 張錫純附子臨證運用總覽

2.1" 與附子配伍的藥物和劑型

通過查閱《醫(yī)學衷中參西錄》，除掉重復記錄和引用他人著作中的記錄，含有附子的方劑（包括在醫(yī)案中的加減化裁）共30首。按照與附子配伍的方劑數(shù)量在30首方劑中的所占比由高到低排序，常與附子配伍的藥物有人參、甘草、干姜、山藥、白術(shù)、山茱萸、茯苓、熟地黃、白芍、肉桂、當歸、黃芪。30首方劑中，僅有1首是用烏附子蜜炙后口含的單味藥方，另外29首均是復方湯劑，沒有丸、散、膏及外用劑。另外，張錫純并未提及需要將附子久煎的要求，這可能與當時學界并未認識到久煎可以很大程度上減小附子毒性有關(guān)?！夺t(yī)學衷中參西錄》中含附子的代表性方劑，詳見表1。

2.2" 附子的種類

30首方劑中，有21首指明使用的是“烏附子”，即經(jīng)過多種輔料水火共制后的熟附子。有7首方劑未指明用何種附子，1首方劑指明用“熟附子”，僅有1首方劑指明用“生附子”，但整本《醫(yī)學衷中參西錄》中并未記錄使用生附子的病案。

2.3" 附子的使用劑量

在30首含附子的方劑中，有3首方劑未注明具體用量，湯劑中所用附子最大量為8錢（約24 g），最小僅為2～3分（0.6～0.9 g），大部分方劑使用量為2～5錢（6～15 g）。張錫純在“論用藥以勝病為主不拘分量之多少篇”中闡述關(guān)于用藥劑量的觀點，該篇例舉了吳鞠通、蕭琢如、劉蔚楚運用極大劑量附子或天雄（1兩6錢～半斤，即48～150 g）的病案，以說明使用附子等有毒藥物應視病人個體情況而定，表明張錫純并不反對在特殊情況下大劑量使用附子。然而，在《醫(yī)學衷中參西錄》中，張錫純使用附子的最大劑量記錄僅8錢，且是由3錢開始逐漸加量至8錢的，該病案記錄在“附子、烏頭、天雄解篇”中，說明其臨證使用附子在劑量上比較慎重保守，并沒有在起始治療階段就使用大劑量附子的記錄。另外，張錫純在注解《福幼編·治慢驚風神效二方篇》兒科用方“加味理中地黃湯”加減法中告誡：“蓋因附子大熱，中病即宜去之，如用附子太多，則大小便閉塞不出。如不用附子，則臟腑沉寒，固結(jié)不開。若小兒虛寒至極，附子又不妨用一二錢”。在治療脾胃虛寒類型的小兒慢脾風案例中，初診用附子二錢，用藥后病情好轉(zhuǎn)，復診時則及時將附子用量減半，體現(xiàn)了其既顧忌附子的大熱之性，又贊同靈活使用、因時制宜的用藥思維。

2.4" 附子的配伍禁忌

依據(jù)“十八反”用藥禁忌觀點，張錫純認同附子、烏頭、天雄皆反半夏，在其著作中也極少有附子與瓜蔞、天花粉、貝母同用的例子。但在“理沖湯篇”中，用其所創(chuàng)的“理沖湯”（含天花粉）用于治療婦女經(jīng)閉不行或產(chǎn)后惡露不盡而結(jié)為癥瘕時，指出寒象明顯者可加入附子，但亦僅是對原方的加減法，并未講明加入附子后是否應當去掉天花粉。

2.4" 妊娠期附子的使用

附子在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為下品，其性辛而大熱，善走竄，可破堅，故諸多醫(yī)家認為妊娠期使用附子有令胎墮的危險，但張錫純不將妊娠視為其臨床使用禁忌。在“附子、烏頭、天雄解篇”中，他所舉附子用至8錢的病案即是用于一位上有寒飲、內(nèi)有寒積的孕婦，該孕婦最終順利產(chǎn)子。張錫純認可《素問·六元正紀大論篇》中“有故無殞，亦無殞也”的觀點，認為只要病機判斷正確，孕婦可以使用附子。

3 張錫純臨床運用附子的功用分類

3.1" 益火扶陽

益火扶陽是附子最基本的功效，也是張錫純使用附子最廣泛的用途。在“少陰病麻黃附子細辛湯證篇”和“少陰傷寒篇”中，張錫純指出該方用“附子以解里寒，麻黃以解外寒”，因此可用于太陽少陰合病或寒邪直中少陰之證。針對里寒，張錫純常加入附子以益火驅(qū)寒，如“附子、烏頭、天雄解篇”中治療“上有寒飲，下有寒積”，用“理飲湯”去桂枝加附子，附子可加至8錢。另外，在“苓桂術(shù)甘湯”“黃芪桂枝五物湯”“固沖湯”“振頹湯”“理沖湯”方證應用中，均指出若有里寒者則加入附子溫陽。

同樣為常用補陽藥，張錫純指出：“附子但味厚，肉桂則氣味俱厚，補益之中實兼有走散之力，非救危抉顛之大藥?！薄案阶?、烏頭、天雄解篇”中認為附子在溫通之中又有收斂之功，因此更多用于虛寒危重癥。張錫純還認為干姜為補助上焦、中焦陽分之要藥，而附子是補助元陽（下焦）之主藥，從而從作用部位對二者的運用加以區(qū)別。除附子外，張錫純亦善于用生硫黃補陽，例如《醫(yī)學衷中參西錄》中有一治療下焦寒涼腿疼的醫(yī)案，初用附子、補骨脂、胡桃仁等助陽獲效不佳，而加入生硫黃之后則獲佳效。張錫純認為生硫黃性熱質(zhì)重，其下行之力較附子更強，因此，較之更常用于寒性沉重之大便下血、泄瀉、小便不通、肢體痿廢、腿疼等。

在附子特殊用法方面，張錫純引用了清代醫(yī)家王洪緒單用附片涂蜜炙烤后含服治療咽喉病屬寒證者，并提出在難以判定咽喉病的寒熱屬性時，可試用蜜炙附片含服1片，若有好轉(zhuǎn)則判為寒證，亦有借鑒意義。

3.2" 回陽救脫

張錫純認為附子是亡陽證回陽救脫之要藥，在“肉桂解篇”中指出附子、肉桂皆能補助元陽，但對于元陽將絕或陽氣浮越脫陷，宜用附子而不用肉桂。對于治療亡陽證，張錫純認為宜將附子與山茱萸、人參同用，并將參附湯譽為“回陽之神丹”，認為其能救治下焦元陽將脫癥?！按髿庀孪菁嫘”悴唤敝休d有類似脫證情形，案中張錫純以人參、附子、山藥3味中藥組成一方，又以黃芪、山藥、白術(shù)、山茱萸、升麻、柴胡、萆薢另作一方（此方格局與升陷湯類似），二方分開服用。該篇按語中強調(diào)：“凡欲溫暖下焦之藥，宜速其下行，不可用升藥提之。附子與升、柴并用，其上焦必生煩躁，而下焦之寒涼轉(zhuǎn)不能去。”可見張錫純非常注重藥物的升降沉浮之性，對于肺氣欲脫，不主張將附子與黃芪、升麻、柴胡等升提之品同時使用，這一觀點值得后世借鑒。

《醫(yī)學衷中參西錄》中并未記錄其他直接使用附子回陽救脫的病案，其回陽專方“急救回陽湯”組方中亦無附子，僅在“論霍亂治法篇”中，治療霍亂吐瀉已極、身涼脈微、心中不熱者，指出應在“急救回陽湯”的基礎上加入附子以散里寒，該方證雖然屬于脫證，但主要用人參復陽、山茱萸斂脫，說明在實際臨證中，張錫純更加偏好于用人參和山茱萸治療脫證。

3.3" 溫陽通痹

張錫純在治療腎陽不足、下寒腿疼或痿廢時，常將附子與牛膝、補骨脂、鹿角膠等溫腎之品以及乳香、沒藥、威靈仙等通經(jīng)之品合用，正是取附子溫陽通痹之功。在“木通解篇”中，張錫純提到用《醫(yī)宗金鑒·痹入臟腑證》中木通湯治療痛痹，對于疼痛寒象明顯者，有汗加附子、無汗加麻黃以去寒邪。在“加味黃芪五物湯篇”中，用該方治療厲節(jié)風關(guān)節(jié)疼痛者，明確指出“熱者加知母，涼者加附子”，而并非加入其它溫陽兼祛風除濕之品，亦是取附子的溫陽通痹之功。在治療痿廢的“振頹湯”加減法上，張錫純指出“寒者去知母，加烏附子數(shù)錢”，并分析道“營衛(wèi)經(jīng)絡有凝寒者，加附子以解營衛(wèi)經(jīng)絡之寒，仿《金匱》近效術(shù)附湯之義也”，亦取附子溫經(jīng)且無經(jīng)不達、走而不守之性。

附子助下焦之陽，又兼走竄之性，不僅適合治療痹癥，也適于寒凝氣機所致的水腫、小便不利或癃閉，張錫純主張與人參、威靈仙同用，在其所創(chuàng)的“加味苓桂術(shù)甘湯”和“小便因寒閉塞”的案例中有所體現(xiàn)。

3.4" 引火歸元

張錫純所擬用于治療陽欲上脫、陰欲下脫的“既濟湯”組成中，僅有一味附子為溫陽之品，其余均為斂陰之品，張錫純在方解中指出“佐以附子之辛熱，原與元陽為同氣，協(xié)同芍藥之苦降，自能引浮越之元陽下歸其宅”，此方中附子奏引火歸元之效。在“芍藥解篇”中有“（芍藥）與附子同用，則翕收元陽下歸宅窟”；在“滋培湯篇”中亦有“（芍藥）與附子、干姜同用，則能收斂元陽，歸根于腎”的敘述，可見白芍、附子是張錫純用于治療火不歸元的常用藥對。在“泄瀉兼發(fā)灼篇”治案中，張錫純強調(diào)了白芍、附子配伍可用于下焦虛寒并元陽上浮之證。

但張錫純用附子引火歸元有比較嚴格的適應證和注意事項，在“論火不歸原治法篇”中，他指出芍藥與人參、附子同用“大能收斂元陽，下歸其宅，然引火歸原之法，非可概用于火不歸原之證，必遇此等證與脈，然后可用引火歸原之法，又必須將藥晾至微溫，然后服之，方與上焦之燥熱無礙”，其中的“此等證與脈”被描述為“脈弦遲細弱，或兩寸浮分似有力，心中煩躁不安，上焦時作灼熱，而其下焦轉(zhuǎn)覺涼甚，或常作泄瀉”，即必須是真正陽虛、上熱下寒者，方中可用附子等溫熱之品引火歸元，并且應當涼服藥液，以防火上澆油之弊。

4 結(jié)語

通過對《醫(yī)學衷中參西錄》中含附子方劑的統(tǒng)計和分析可以看出，附子是張錫純治療虛寒證的常用藥。張錫純在湯劑中使用附子的劑量為0.6～24 g，且主張使用熟附子，體現(xiàn)了張錫純臨床運用附子謹慎保守的原則。張錫純認同“十八反”的說法，不將附子與半夏、天花粉、貝母等聯(lián)用。張錫純主要將附子用于里寒證，并認為其溫陽作用善入下焦?！夺t(yī)學衷中參西錄》中亦記錄有用附子以溫陽通痹和引火歸元的案例，但數(shù)量較少。張錫純雖認為附子為回陽救脫之要藥，但在其著作中更多記載的是運用人參、山茱萸等治療脫證的案例，少有使用附子的記錄。在配伍上，張錫純最常與附子合用的藥物是人參，其次是甘草、干姜、山藥、白術(shù)等?，F(xiàn)代研究顯示，以上藥物與附子配伍可能有增效減毒或存效減毒的效應[18-22]，值得在臨證上和實驗研究中進一步探索。

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