基于“玄府-腠理-三焦”理論探討干眼

〔摘要〕 “玄府-腠理-三焦”皆是人體氣血津液運(yùn)行的門(mén)戶通路，從微觀到宏觀，辯證統(tǒng)一，形成一個(gè)相對(duì)連貫的氣液循環(huán)系統(tǒng)，共同維系著人體氣血津液的運(yùn)行以及生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。玄府啟閉，腠理開(kāi)合，三焦暢達(dá)，對(duì)調(diào)節(jié)人體正常的水液代謝具有重要作用。干眼是以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為特點(diǎn)并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病之一，隨著社會(huì)壓力增大、環(huán)境污染、視頻終端品廣泛使用等，本病發(fā)病率逐漸增加。遵循“玄府-腠理-三焦”理論，提出以“開(kāi)宣玄府、疏固腠理、暢達(dá)三焦”為治法，以期豐富干眼內(nèi)涵和提高臨床療效，為干眼的中醫(yī)防治提供新思路。

〔關(guān)鍵詞〕 干眼；白澀癥；玄府；腠理；三焦；氣血津液

〔中圖分類號(hào)〕R276" " " " "〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A" " " " " 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.07.025

Dry eye disease treatment based on the theory of

\"sweat pores-interstices-three jiao\"

ZHOU Xiaorong1，2， DAI Jinhui1， BAI Haixia1，2， ZENG Meiyan1， WU Quanlong2*， PENG Qinghua2，3*

1. The First Clinical School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 3. Hunan Engineering Technology Research Center for Prevention amp; Treatment of Ophthalmology and Otolaryngology Diseases and Visual Function Protection with Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 As the gateways and pathways for the circulation of qi， blood， and body fluids in the human body， \"sweat pores-interstices-three jiao\"， from a microcosmic scale to a macrocosmic scale， dialectically unite as a relatively coherent qi-fluid circulation system， jointly maintaining the circulation of qi， blood， and body fluids as well as normal life activities. The regular opening and closing of the sweat pores and interstices， and the unblocked three jiao play important roles in regulating the normal water metabolism of the human body. Dry eye disease is one of the multifactor-induced ocular surface diseases characterized by the instability of tear film and accompanied by eye discomfort. With the increase of social pressure， environmental pollution， and the widespread use of video terminals， the incidence of this disease has gradually increased. Based on the theory of \"sweat pores-interstices-three jiao\"， this paper proposes \"opening and dispersing the sweat pores， dredging and consolidating the interstices， and unblocking the three jiao\" as the treatment methods， hoping to enrich the connotation of dry eye disease and improve the clinical efficacy for it， and providing new ideas for its prevention and treatment with Chinese medicine.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 dry eye disease; white xerotic syndrome; sweat pores; interstices; three jiao; qi-blood-body fluids

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病，是淚液的質(zhì)、量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎癥反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和（或）視功能障礙[1]。最常見(jiàn)的癥狀包括眼部干澀感、異物感、燒灼感、畏光、視物模糊和視疲勞等，嚴(yán)重者可伴有眼表?yè)p害。隨著社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程加快，人們生活習(xí)慣發(fā)生改變，長(zhǎng)期熬夜、頻繁使用視頻終端[2]，加上室外大氣、室內(nèi)空氣污染等環(huán)境改變，導(dǎo)致干眼的發(fā)病率不斷攀升。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)干眼發(fā)病率高達(dá)21.0%～30.0%[3]，并呈現(xiàn)低齡化的發(fā)展趨勢(shì)[4]。本病眼部不適癥狀明顯，且持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者生活，故逐漸成為眼科的研究熱點(diǎn)。但其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，臨床療效局限。目前，西醫(yī)治療方法主要包括補(bǔ)充人工淚液、局部抗炎、雄激素替代療法及手術(shù)[5]，但效果并不理想，癥狀易反復(fù)。中醫(yī)學(xué)對(duì)干眼病因病機(jī)認(rèn)識(shí)、防治等方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)將其歸于“干澀昏花癥”“白澀癥”“神水將枯”“燥癥”等范疇。《諸病源候論·目病諸候》云：“夫五臟六腑皆有津液，通于目者為淚?！逼浠静∫虿C(jī)主要?dú)w責(zé)于津虧血虛、雙目不得濡養(yǎng)，外邪侵及、臟腑虛損、情志失調(diào)、飲食勞倦[6]等因素均可致病，本病的發(fā)生亦與肺、肝、脾、腎有關(guān)。本文以“玄府-腠理-三焦”理論為出發(fā)點(diǎn)，聯(lián)系眼部生理病理，探析干眼發(fā)病機(jī)制，運(yùn)用開(kāi)宣玄府、疏固腠理、暢達(dá)三焦之法辨治，以期為今后臨床診療干眼提供更開(kāi)闊的思路。

1 “玄府-腠理-三焦”理論

古之玄府名汗孔，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·水熱穴論篇》：“所謂玄府者，汗空也”。劉完素將“玄府”拓展為無(wú)物不有的細(xì)微結(jié)構(gòu)，是氣、血、津、液、精、神六者升降出入的微觀層次通道，是各個(gè)孔竅之間縱橫交錯(cuò)的渠道，且玄府以通暢為順，玄府閉塞則是導(dǎo)致疾病產(chǎn)生的基本病機(jī)[7]。

《素問(wèn)·生氣通天論篇》首載“腠理”。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》則對(duì)腠理進(jìn)行了解釋：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為氣血所注，理者，是皮膚臟腑之紋理也?！焙?jiǎn)而言之，腠理是皮膚、肌肉之紋理，是營(yíng)衛(wèi)之氣聚集的場(chǎng)所，是內(nèi)外連接、敷布五臟六腑之精的通道。

《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第三十二》謂：“三焦者，人之三元之氣，總領(lǐng)五臟、六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、左右、上下之氣也，三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。”三焦之基礎(chǔ)為承奉、制化與通利，上焦承奉中焦胃氣升化之精微，中焦腐熟水谷、敷布津液，下焦通利中焦之糟粕[8]。由此可見(jiàn)，三焦為人體生命活動(dòng)中宏觀的代謝通道，能周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營(yíng)左養(yǎng)右，導(dǎo)下宣上。

玄府、腠理與三焦，三者相互聯(lián)系、密不可分。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”，首次將玄府、腠理、三焦相聯(lián)系。玄府是氣血運(yùn)行的微觀結(jié)構(gòu)，發(fā)揮組織灌滲、濡養(yǎng)機(jī)體的功用；腠理是聯(lián)系玄府與三焦的樞紐，調(diào)節(jié)氣血津液代謝；三焦統(tǒng)領(lǐng)氣血津液，充溢腠理玄府，托內(nèi)護(hù)外，灌注周身[9-10]。玄府微行，腠理開(kāi)闔，三焦聯(lián)絡(luò)全身，三者相輔相成。若玄府氣機(jī)閉塞，津液輸布受礙，繼而影響腠理之開(kāi)闔、三焦之氣化；反之三焦不暢，氣機(jī)不利，津液生成走泄不循常道，又可影響腠理、玄府之功能[11]。由此可見(jiàn)，玄府啟閉，腠理開(kāi)合，三焦暢達(dá)，對(duì)調(diào)節(jié)人體正常的水液代謝具有重要作用。從微觀到宏觀，辯證統(tǒng)一，共同維系著人體氣血津液的順利運(yùn)行以及生命活動(dòng)的正常進(jìn)行[12]。

2 “玄府-腠理-三焦”與眼的聯(lián)系

《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精，皆上注于目而為之精?！蔽迮K六腑之精氣滲注于目，構(gòu)成眼內(nèi)各種液體，如神水、神膏等，對(duì)眼球起支撐、潤(rùn)澤、營(yíng)養(yǎng)和抵御外邪侵襲等作用。五臟六腑精氣充沛，則目能視物辨色，抵御外邪入侵。玄府、腠理與三焦互為表里，三焦調(diào)暢元?dú)夂徒蛞?，外流入腠理，灌溉于玄府，保持人體內(nèi)外精微物質(zhì)的不斷交流?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》載：“清陽(yáng)發(fā)腠理?！本⑽镔|(zhì)充足，氣血精津液調(diào)達(dá)，清陽(yáng)之氣能充盈眼部，發(fā)揮濡養(yǎng)功能且阻斷虛邪賊風(fēng)的入侵，“玄府-腠理-三焦”發(fā)揮關(guān)鍵作用。

2.1" “三焦”與眼的聯(lián)系

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》載：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！比故菣C(jī)體通行諸氣、運(yùn)行水谷精微及水液的主要通道，當(dāng)三焦“主水道，主諸氣”的功能失調(diào)時(shí)，一則精微物質(zhì)生成不足，目不得濡養(yǎng)，二則津液不利則為水飲，阻礙人體內(nèi)外物質(zhì)交流[13]，故目無(wú)以清明爽朗。

2.2" “腠理”與眼的聯(lián)系

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“開(kāi)發(fā)腠理，致津液通氣也?！薄端貑?wèn)·舉痛論篇》亦云：“寒則腠理閉……炅則腠理開(kāi)，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄?！彪砝砑仁切c三焦相聯(lián)系最為緊密的組織，其功能與三焦、玄府相似，也是人體與外界相通的通道，為通透門(mén)戶，腠理的疏密直接影響到人體的津液代謝[14]。腠理疏固，氣血津液流暢，眼睛得到充分滋養(yǎng)，視則無(wú)礙；腠理功能失常，津液敷布不利，損害了神光，則會(huì)導(dǎo)致視力下降。

2.3" “玄府”與眼的聯(lián)系

目中玄府是氣血精津升降出入于眼部最為細(xì)微的道路門(mén)戶。若玄府通利，則精微物質(zhì)循行輸布正常，目得其養(yǎng)；若玄府閉塞，氣機(jī)升降出入失常，則氣血津液無(wú)以上注于目，目未得其精，視覺(jué)功能必受阻礙。張?jiān)赜凇端貑?wèn)玄機(jī)原病式》曰：“若目無(wú)所見(jiàn)……悉由熱氣怫郁，玄府閉塞而致，氣液血脈、營(yíng)衛(wèi)精神不能升降出入故也。”

2.4" “玄府-腠理-三焦”與眼的聯(lián)系

眼表組織如眼瞼、結(jié)膜、角膜、鞏膜等位于眼球外部，是眼與外界直接溝通的場(chǎng)所，亦符合中醫(yī)學(xué)“玄府”“腠理”概念。其功能受制于五臟元真之氣通暢條達(dá)，根基于三焦奉承、制化與通利。若玄府、腠理致密及三焦通暢，既可提高人體抗病能力，防止外邪入侵，又可敷布精華于眼部，則視物無(wú)礙；若玄府閉塞，腠理疏松或不固，則邪氣侵及于眼。有研究發(fā)現(xiàn)，胞瞼、白睛、黑睛的玄府郁閉會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)各種外障眼病[15]。莊曾淵提出玄府郁閉（阻滯或郁閉）是諸多目病的主要病機(jī)，玄府以開(kāi)通為順、以閉闔為逆[16]。故開(kāi)通玄府法必然成為許多眼病的主要治療原則。五臟協(xié)調(diào)，玄府通利，腠理開(kāi)闔，三焦暢達(dá)，氣液通暢，氣血精津源源入目養(yǎng)竅，真氣流暢充盈，則視覺(jué)清明。

3 以“玄府-腠理-三焦”論治干眼

《目經(jīng)大成·干澀昏花二》云“如浪如花觀自在，且干且澀愁無(wú)奈……一時(shí)澀痛不堪，得淚乃活”，提出干眼是由于“神水”不能潤(rùn)澤目珠所致?！吧袼奔礈I液，由氣血津液所化，是人體津液的一部分[17]，具有滋養(yǎng)雙眼、保持眼的水火平衡、潤(rùn)澤眼球表面、預(yù)防外邪侵襲等功能。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》曰：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！备裳墼谥嗅t(yī)學(xué)中歸屬于外障眼病，眾多臨床醫(yī)家從“燥證”論治。目為至高之清竅，又易招致六淫邪氣外襲，若神水蒸發(fā)太過(guò)，則目失濡潤(rùn)、眼干、燥澀。故氣血津液生成不足、輸布不及或外邪侵犯導(dǎo)致神水枯竭，是本病的主要病機(jī)?；凇靶?腠理-三焦”理論，在干眼治療中：開(kāi)宣玄府，有助于調(diào)整體內(nèi)的氣血流動(dòng)，改善眼部組織的養(yǎng)分供應(yīng)；疏固腠理，一則可以改善眼部周圍皮膚的血液循環(huán)和濕潤(rùn)度，二則可有效抵御外來(lái)之邪；暢達(dá)三焦，則能平衡身體的氣血和液體循環(huán)，淚液分泌得源，從而改善眼部組織的滋潤(rùn)程度。氣血津液調(diào)達(dá)，則神水潤(rùn)、干澀去、爽快得。

3.1" 開(kāi)宣玄府，目得通利則神水清明

玄府學(xué)說(shuō)其核心是以宣通為用、以閉塞為病。作為流通氣液和滲灌氣血的道路門(mén)戶，玄府閉塞分為虛、實(shí)兩個(gè)方面。一方面，外感六淫邪氣侵襲眼部，玄府閉塞不通，則阻礙氣液流通和氣血滲灌而產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，清陽(yáng)不升，則目無(wú)所養(yǎng)，干澀不適，治療上應(yīng)予以開(kāi)宣玄府，選用羌活、麻黃、豆豉之品，配伍祛痰化瘀之藥，使玄府通暢，氣血津液流通無(wú)阻，目得通利而神水清明。另一方面，玄府自身也需要?dú)庋蛞旱腻︷B(yǎng)，玄府失養(yǎng)，則神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，目不得濡潤(rùn)而干澀，治療上多選用麥冬、女貞子、白芍等來(lái)滋養(yǎng)玄府，玄府通暢則氣液流通，供給眼部的氣血津液充足，則目之干澀消除，視物清明。

3.2" 疏固腠理，目得開(kāi)闔則神水通透

《醫(yī)宗金鑒·卷二十七》云：“一陰一陽(yáng)者，天地之道；一開(kāi)一合者，動(dòng)靜之機(jī)?！彪砝硎韫虒?duì)于人體水液代謝以及防御外邪有著至關(guān)重要的作用。腠理是體內(nèi)真氣外散之處，也是外邪入侵之處，其功能受制于外部環(huán)境寒熱變化以及內(nèi)部氣血津液的影響。腠理的疏固正常，則可排糟粕、運(yùn)精微。成無(wú)己在《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治法第六》中言：“人之氣血隨時(shí)盛衰，當(dāng)月廓空之時(shí)，則為血弱氣盡，腠理開(kāi)疏之時(shí)也，邪氣乘虛，傷人則深?！彪砝聿还蹋撔百\風(fēng)易趁機(jī)而入，腠理郁閉，氣血津液運(yùn)行不通，風(fēng)、濕、熱邪不能外出，郁結(jié)成毒，目不得滋養(yǎng)而干澀無(wú)光，治以開(kāi)腠理、泄津液，根據(jù)寒熱溫涼之變化，選用辛味之麻黃、桂枝、石膏之品；再者，衛(wèi)氣影響腠理疏固，衛(wèi)氣充足與否取決于人體陽(yáng)氣之盛衰，腠理之疏固取決于衛(wèi)氣之盛衰，衛(wèi)氣不足則腠理疏、津液泄，致目不得其榮，澀而不適，治以溫衛(wèi)氣、固腠理，選用甘溫之黃芪、當(dāng)歸之品，則目得開(kāi)闔、神水通透、神潤(rùn)有光。

3.3" 暢達(dá)三焦，目得調(diào)暢則神水潤(rùn)澤

《證治準(zhǔn)繩·雜病》云：“神水者，由三焦而發(fā)源，先天真一之氣所化，在目之內(nèi)。在目之外，則目上潤(rùn)澤之水是也?！鄙袼蕾囉谌苟l(fā)揮正常功能?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”可見(jiàn)“三焦”是人體水液代謝的重要通道，被稱之為“水道”。上焦承奉接受，中焦制化，下焦通利，排出糟粕，三焦氣化暢達(dá)，飲食精微變成精血，上注于目?！鹅`樞·決氣》云：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！比梭w上焦屬清陽(yáng)之地，清氣所居，若無(wú)外邪的干犯，目則無(wú)所苦；人體中焦腐熟水谷，上奉上焦清氣，代謝下焦糟粕；下焦是決瀆之官，糟粕濁物之所出。中焦虛損，上焦承奉不足，下焦鎮(zhèn)攝無(wú)力，一則目無(wú)所養(yǎng)，二則下焦?jié)嵝吧戏赣谀?，目無(wú)神水潤(rùn)澤，澀痛不堪。治法上應(yīng)調(diào)中焦、宣上焦、鎮(zhèn)下焦，中焦選用生姜、甘草之品，上焦選用升麻、薄荷之品，取宣發(fā)之性，下焦選用茯苓、麥冬之品，如此可健中焦、暢達(dá)三焦，使五臟六腑之精皆能上滋于目。

4 病案舉隅

宋某，女，35歲。2023年10月16日：初診。主訴：雙眼干澀不爽、畏光流淚2個(gè)月余?；颊?個(gè)月來(lái)因工作需要，過(guò)度使用電子產(chǎn)品，出現(xiàn)雙眼干澀不適、畏光流淚。當(dāng)?shù)卦\所診斷為“干眼”，予玻璃酸鈉滴眼液治療，未見(jiàn)明顯改善，現(xiàn)自覺(jué)病情加重，遂來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：患者雙眼干澀不爽、畏光流淚，頭暈?zāi)垦?，胸脅隱痛，口燥咽干，咽喉異物感，咳痰，夜寐及食納差，大便稍干，小便正常，舌淡苔薄黃，脈弦。眼科檢查：雙眼視力1.0；眼壓：右眼13.3 mmHg，左眼15.6 mmHg；雙結(jié)膜輕度充血，雙角膜透明，雙前房中深，雙虹膜紋理清，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼底未見(jiàn)明顯異常。淚液分泌試驗(yàn)（schirmer i test， SIT）：右眼5 mm/5 min，左眼4 mm/5 min。淚膜破裂時(shí)間（break-up time， BUT）：右眼3 s，左眼3 s。角膜熒光染色（-）。西醫(yī)診斷：干眼（雙眼）。中醫(yī)診斷：白澀癥（三焦郁閉證）。治以開(kāi)宣玄府、疏固腠理、暢達(dá)三焦為主。方以柴苓湯加減：北柴胡24 g，黃芩9 g，姜半夏10 g，生曬參5 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，豬苓20 g，麻黃10 g，桂枝15 g，澤瀉20 g，干姜10 g，大棗20 g，桔梗15 g，陳皮10 g，枳實(shí)10 g，羌活10 g，甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。囑咐患者避免熬夜、過(guò)用目力，少食辛辣燥熱之品。

2023年10月23日：二診?；颊唠p眼干澀不適、畏光流淚減輕，口燥咽干緩解。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。雙眼視力1.0。雙眼結(jié)膜無(wú)充血。SIT：右眼7 mm/5 min，左眼8 mm/5 min。BUT：右眼8 s，左眼7 s。原方7劑，煎服方法同前。

2023年10月31日：三診?；颊唠p眼畏光流淚、雙眼干澀不適消失。舌淡紅，苔薄白，脈緩。雙眼視力1.0。外眼檢查無(wú)異常。SIT：右眼12 mm/5 min，左眼13 mm/5 min。BUT：右眼9 s，左眼9 s。囑患者口服丹梔逍遙丸，每日2次，每次9 g，以鞏固療效。

2023年12月電話隨訪，患者自述停藥后基本無(wú)不適，偶爾出現(xiàn)雙眼干澀，閉目休息片刻可緩解。囑保持心情愉悅，適度用眼，不適隨診。

按：干眼是以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為特點(diǎn)并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病。本案患者因用眼過(guò)度，久視則耗傷陰血，津液輸布失司，故予以柴苓湯加減。方中運(yùn)用麻黃、羌活開(kāi)通微觀門(mén)戶；柴胡、黃芩清上焦郁熱；姜半夏、生曬參、白術(shù)、茯苓、干姜、大棗、桔梗、陳皮、枳實(shí)疏利中焦氣機(jī)，補(bǔ)益津液；茯苓、豬苓、澤瀉通利下焦。諸藥配伍，共湊解表散邪、養(yǎng)益津液、清利水熱之效，使體內(nèi)津液歸于正常，則干眼自解。二診患者干澀不適、畏光流淚減輕，口燥咽干緩解，仍大便干，予守方續(xù)服。三診患者里熱減輕，表邪已解，津液得通，舌淡紅、脈細(xì)數(shù)，氣血未復(fù)，予以丹梔逍遙丸，養(yǎng)血疏肝健脾。同時(shí)囑患者需注意生活習(xí)慣，避免熬夜、過(guò)用目力，少食辛辣燥熱之品。

6 結(jié)語(yǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“久視傷血”，體現(xiàn)出干眼的發(fā)生與氣血津液的代謝失常有著密切的聯(lián)系。眼睛受津液滋潤(rùn)和濡養(yǎng)充分，則視物有神，若無(wú)充沛之津液滋潤(rùn)濡養(yǎng)，則出現(xiàn)眼干澀、異物感等不適?！靶?腠理-三焦”是人體氣血津液運(yùn)行的門(mén)戶通路，三者形成一個(gè)相對(duì)連貫的氣液循環(huán)系統(tǒng)，推動(dòng)人體氣血?dú)饣δ芗敖蛞狠敳迹浴伴_(kāi)宣玄府、疏固腠理、暢達(dá)三焦”為法，從整體出發(fā)，使氣液通暢，眼目得以濡養(yǎng)，則效如桴鼓，從而提高臨床療效，為臨床提供新的診療思路。

參考文獻(xiàn)

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