有晶狀體眼后房型人工晶體尺寸選擇和拱高的研究進展

[摘要]"越來越多的眼科臨床醫(yī)生和中高度近視患者選擇有晶狀體眼后房型人工晶體植入術（implantable"collamer"lens，ICL）作為近視矯正的手段，該術式在矯正屈光不正中發(fā)揮愈發(fā)重要的作用。ICL除計算屈光矯正度數(shù)的準確性外，選擇合適的ICL晶體尺寸對于獲得理想術后的拱高及視覺效果至關重要。目前進行的大部分研究集中在術后拱高上，即自然晶狀體前表面與人工晶狀體后表面之間的垂直距離。拱高被認為是評估術后植入ICL安全性的關鍵指標之一。本文以ICL晶體尺寸選擇及拱高為中心，對相關問題進行回顧性討論，為臨床上選擇合適的ICL晶體尺寸而獲得理想拱高提供新思路。

[關鍵詞]"有晶狀體眼人工晶狀體；尺寸選擇；拱高

[中圖分類號]"R778""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.025

近視是屈光不正最常見的類型之一，其病因多種多樣，發(fā)病機制非常復雜，通常是因為眼軸延長導致光線聚焦在視網(wǎng)膜前。在全球范圍內(nèi)，近視已被確定為需要預防和治療的主要眼病，也是導致全球低視力和致盲性眼病的主要原因之一[1]。自屈光手術問世以來，越來越多不適合或不愿意進行角膜手術但又有強烈摘鏡意愿的中高度近視患者選擇進行有晶狀體眼后房型人工晶體植入術（implantable"collamer"lens，ICL），為使屈光結果更準確、誤差更小，目前仍在進行大量研究。

ICL通過微小切口將ICL晶體植入眼內(nèi)，以達到改變屈光力、矯正近視散光的目的。與角膜激光手術不同，不需要切削角膜，不受角膜厚度的限制，且手術可逆，矯正的近視度數(shù)范圍更廣。

ICL在長期安全性、有效性、可預測性和穩(wěn)定性方面的優(yōu)勢已被大量研究證實，但仍存在發(fā)生術后并發(fā)癥的風險[2-4]。術眼植入不合適尺寸的ICL是發(fā)生術后并發(fā)癥的主要原因之一[5]。最常見的并發(fā)癥也與異常拱高有關，拱高過低可導致自然晶狀體的損傷如并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，而拱高過高可導致前房角關閉進而影響房水循環(huán)導致眼壓過高、虹膜色素彌散增加，并使術后眩光的風險增大[6-7]。目前使用最廣泛的是EVO"Visian"ICL（ICL"V4c）晶體（STAAR公司），且只有4種尺寸（直徑12.1mm、12.6mm、13.2mm和13.7mm）可供選擇。如何選擇合適的ICL晶體型號，獲得理想拱高，從而降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率是目前ICL研究的熱點。

1""ICL晶體特性及手術特點

眼內(nèi)接觸鏡是一種用Collamer材料——由聚羥甲基丙烯酸乙脂、二苯酮及水組成，這種膠原共聚物具有高度生物相容性及良好的通透性，且厚度僅有幾十微米[8]"。ICL晶體具有軟和薄的特點，可通過一個僅2.8mm的微小切口植入眼內(nèi)，且在不取出自身晶體的條件下安置在自然晶狀體及虹膜之間的狹小空間內(nèi)，不損傷眼內(nèi)結構，達到矯正近視的目的。目前廣泛使用的晶體中央光學區(qū)內(nèi)有一直徑為0.36mm的中央孔，中央孔的設計不改變房水循環(huán)的自然生理功能，同時避免術前行虹膜切開術，且該孔的設計更有利于術中黏彈劑的置換。EVO"ICL人工晶體分為中央孔后房屈光型人工晶體和中心孔后房散光屈光型人工晶體，中央孔后房屈光型人工晶體只能矯正近視，中心孔后房散光屈光型人工晶體可同時矯正近視和散光。目前ICL可矯正的球鏡度數(shù)為–0.5～–18.0D，柱鏡度數(shù)為+0.5～+6.0D[9]。

2""ICL尺寸選擇

拱高是ICL植入術后決定視覺效果及手術安全的關鍵指標之一，ICL尺寸可對拱高產(chǎn)生一定影響。如果ICL尺寸偏大，術后拱高過高可引起前房角變淺，甚至前房角關閉；反之可導致術后人工晶狀體與自然晶狀體之間的距離減小，影響自身晶狀體代謝進而發(fā)生白內(nèi)障。盡管絕大部分患者根據(jù)傳統(tǒng)方法選擇的ICL晶體尺寸是合適的，但仍有部分特殊病例ICL晶體尺寸不合適，為該類患者選擇合適的ICL晶體尺寸亟待解決。傳統(tǒng)的ICL晶體尺寸選擇方式是基于前房深度（anterior"chamber"depth，ACD）及角膜水平直徑[角膜白到白間距（white"to"white，WTW）]兩個變量綜合考量[10-11]。雖然這種傳統(tǒng)的晶體尺寸選擇方法的有效性及安全性得到了全世界絕大多數(shù)眼科臨床醫(yī)生的認可，但該方法還需結合手術醫(yī)師的經(jīng)驗，部分特殊病例需調(diào)整ICL晶體尺寸。目前，臨床和大多數(shù)研究參考的晶體尺寸選擇標準是由晶狀體廠家推薦的列線圖，該方法仍基于WTW和ACD兩個變量。

然而，由于ICL植入后通過腳襻固定于睫狀溝內(nèi)，睫狀溝的真實長度決定ICL晶體直徑。因此基于睫狀溝直徑（sulcus-to-sulcus"diameter，STS）長度的測量是ICL晶體尺寸選擇的關鍵。在臨床實踐中，主要通過超聲生物顯微鏡檢查（ultrasound"biomicroscopy，UBM）對睫狀溝之間的距離進行測量，許多學者逐步研究將測量的STS納入術前計算ICL尺寸的公式中?；赨BM進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)STS選擇的ICL尺寸在術后6個月復查拱高在理想范圍內(nèi)的占比84.6%，優(yōu)于傳統(tǒng)的WTW/ACD法[12]。Dougherty等[5]采用UBM（VuMax-Ⅱ）測量術前睫狀溝直徑并與術后拱高進行回顧性數(shù)據(jù)分析，除1例因放置了錯誤尺寸的晶體導致術后拱高只有51μm被排除在外，使用新開發(fā)的UBM列線圖未出現(xiàn)拱高過低或過高的情況。

為優(yōu)化ICL尺寸確定方法并提高拱高預測的準確性和精度，使用各種眼科設備獲得更詳細的解剖尺寸參數(shù)，包括前房角直徑（angle-to-angle，ATA）即鼻側到顳側房角凹陷之間的距離、晶狀體前表面與STS平面之間的垂直距離等。由于UBM是一種接觸性檢查方法，因此存在可重復性差、檢查用時較長且對檢查者操作技術要求高等局限性因素，因此，在臨床上推廣應用UBM測量STS的計算公式難度較大。Igarashi等[13]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)通過眼前節(jié)光學相干斷層掃描（anterior"segment"optical"coherence"tomography，AS-OCT）獲得的ATA和WTW的測量值可預測術后拱高，即術后拱高（μm）="660.9×[ICL"尺寸（mm）-ATA（mm）]+88.6。Nakamura等[14]對23例46眼的ICL患者術前使用高頻UBM和AS-OCT測量眼前節(jié)參數(shù)，將晶狀體矢高（crystalline"lens"rise，CLR）即晶狀體前表面與鼻顳側鞏膜突連線之間的垂直距離（anterior"chamber"width，ACW）納入ICL尺寸的計算，使用最佳ICL尺寸作為因變量進行逐步多元回歸分析獲得NK公式[最佳ICL尺寸（mm）=4.20+0.719+ACW（mm）+0.655×CLR（mm）]。該公式在預測術后拱高方面較傳統(tǒng)的STAAR計算公式或Dougherty公式表現(xiàn)出顯著優(yōu)越性。

盡管大量研究一直在更新ICL尺寸選擇公式，但這些公式并未經(jīng)過大樣本量的驗證。隨著大數(shù)據(jù)和人工智能的發(fā)展，該問題不斷得到改善。Kang等[15]將其研究中心的患者分配為訓練集（2756眼）和內(nèi)部驗證集（693眼），使用來自不同中心的獨立外部數(shù)據(jù)集驗證模型。利用其研究得出的集成模型，在統(tǒng)計結果上表現(xiàn)出更好的性能，ICL拱高預測的平均絕對誤差（內(nèi)部和外部驗證中分別為106.88μm和143.69μm）低于其他機器學習技術和經(jīng)典的ICL大小確定方法的結果。在參考NK1公式及NK2公式的基礎上，Rocamora等[16]提出一個利用Excel開發(fā)的計算器實現(xiàn)對患有不同程度屈光不正的白種人患者群體植入ICL手術后拱高的預測，預測的準確性還需要在大樣本量的白種人患者群體中驗證。

3""ICL植入術后拱高及其影響因素

選擇合適的ICL尺寸是為獲得理想的術后拱高，確保ICL能夠安全、穩(wěn)定地放置于虹膜后方，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。目前對于ICL理想拱高的范圍尚未達成廣泛共識，晶體廠家推薦的理想拱高為500μm。Gonvers等[17]對48例近視患者植入ICL晶體后進行1年以上的隨訪，結局觀察到20只眼發(fā)生前囊下白內(nèi)障（anterior"subcapsular"cataract，ASCC），經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)20只眼的中央拱高均≤90μm。該研究表明ICL與自然晶狀體之間的接觸是ASCC發(fā)生率高的原因，中央拱高＞90μm時可有效保護自然晶狀體。ICL植入術后拱高不是固定不變的，Schmidinger等[18]長期隨訪和Alfonso等[19]術后73個月隨訪的結果均表明，ICL植入術后拱高隨時間的推移均表現(xiàn)下降的趨勢，尤其是術后早期。研究者對新型中央孔型ICL"V4c植入術后患者拱高的隨訪證明，植入該種型號晶體術后拱高的變化呈現(xiàn)相同的趨勢。

ICL植入術后拱高下降趨勢的重要原因是影響拱高的另一主要因素——晶狀體矢高（crystallinelens"rise，CLR），即水平虹膜角膜夾角連線與晶狀體前頂點間的垂直距離。由于晶狀體厚度及虹膜對晶狀體的相互作用力等因素的影響，不同個體的CLR值存在個體差異。CLR值越大，表示晶狀體靠近ICL的程度更高，拱高則更低。Kamiya等[20]發(fā)現(xiàn)隨著生長發(fā)育晶狀體自身代謝膨隆導致前房變淺，使拱高降低。此外，年齡也是影響ICL植入術后拱高大小的重要因素。

Alfonso等[21]研究表明拱高和年齡呈負相關，年齡越大拱高越小，考慮與晶體代謝晶體膨隆有關，這也與Kamiya等[20]的研究相互印證。同時也有部分學者的研究表明睫狀肌頂點可隨著年齡的增長而前移，同時睫狀肌厚度也會增加[22]。這些因素或許會影響ICL晶體腳襻附著于虹膜后的位置，進而影響術后拱高。Petternel等[23]研究發(fā)現(xiàn)睫狀肌調(diào)節(jié)與瞳孔變化可影響ICL植入術后拱高，對植入ICL的13眼發(fā)現(xiàn)在明亮光線下ICL拱高顯著下降，給予縮瞳藥物后虹膜對ICL晶體的作用力會使其與自身晶體之間的距離減??；Du等[24]研究也證實此結論。

Gonzalez-Lopez等[25]發(fā)現(xiàn)瞳孔大小可隨室內(nèi)明暗條件的變化，通過虹膜收縮變化進而改變CLR。該研究通過AS-OCT觀察在明亮光照射下瞳孔縮小時虹膜會向下推動ICL，降低拱高，同時前房角開放，前房深度較前加深。眼前節(jié)結構如虹膜形態(tài)學參數(shù)對術后拱高也有一定的影響，虹膜跨度短、虹膜-晶狀體接觸距離及虹膜-睫狀體接觸距離大可能與術后早期拱高較高相關，晶狀體厚度大及虹膜后凹程度大則與術后早期拱高較低有關[26]。此外，研究表明睫狀體的形態(tài)在ICL植入后的拱高中發(fā)揮至關重要的作用，睫狀體位置靠前與術后高拱高密切相關[27]；反之睫狀體位置靠后與術后低拱高密切相關[28]。為量化睫狀體位置，將ICL襻在睫狀溝內(nèi)的數(shù)量納入分析，結果發(fā)現(xiàn)等效球鏡屈光度和ICL晶體腳襻在睫狀溝內(nèi)的數(shù)量與拱高相關[29]。

4""小結與展望

ICL植入術后的理想拱高目前并無定論。大量研究表明拱高異常是術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素之一，但拱高并非是評估手術安全性的唯一指標。拱高在異常范圍內(nèi)但并未發(fā)生術后并發(fā)癥或影響術后視覺質(zhì)量時，也可認為其拱高在相對安全范圍內(nèi)。ICL植入術后拱高是否均是下降趨勢？拱高開始變化起點是否具有統(tǒng)一性？這些問題均需進一步深入研究。ICL植入術后拱高受多種因素影響，選擇合適的ICL晶體尺寸至關重要；目前依據(jù)傳統(tǒng)晶體尺寸選擇方法仍有部分患者未獲得安全的術后拱高，所以術前根據(jù)患者眼部解剖學特征個性化的選擇晶體尺寸需要研究者高度重視。研究表明人眼后房形態(tài)呈豎形橢圓，大多數(shù)人群垂直方向的睫狀溝距離大于水平方向睫狀溝距離[30]；Rondeau等[31]使用50MHz"UBM測量受試者的睫狀溝直徑，結果發(fā)現(xiàn)最大直徑位于水平經(jīng)線上，可見對于后房形態(tài)尚無明確定論。ICL植入后晶體腳袢位置與不同軸位睫狀溝直徑是否有潛在的關系；對于非散光ICL晶體適用者，如何選擇最合適的睫狀溝直徑作為ICL晶體最長直徑所在軸位還需進一步深入研究。

盡管越來越多術前檢查可評估患者植入ICL晶體后的拱高及視覺效果，但也有部分患者術前檢查并未發(fā)現(xiàn)ICL植入術相對禁忌，但術后出現(xiàn)持續(xù)低拱高，考慮與患者自身睫狀體收縮能力差異有關。如何在術前檢查中有效評估睫狀體或懸韌帶產(chǎn)生的個體肌力差異值得關注。此外，隨著人工智能的不斷發(fā)展，大數(shù)據(jù)集人工智能計算實現(xiàn)跨種族及多臨床中心的研究成為新趨勢，如何利用多中心、大樣本量數(shù)據(jù)對人體后房形態(tài)進行可視化評估是大數(shù)據(jù)智能化研究的熱點。該方法的深入研究有望為個性化的選擇ICL尺寸及有效預測術后拱高提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–02–06）

（修回日期：2024–08–05）