基于五臟功能及氣機(jī)探析便秘辨治思路

[摘要]"祖國醫(yī)學(xué)對(duì)便秘的診療經(jīng)驗(yàn)頗豐且療效顯著?！端貑枴の迮K別論》提出“魄門亦為五臟使”。陳意醫(yī)師基于此理論認(rèn)為便秘雖因大腸傳導(dǎo)失司所致，病位主要在大腸，但五臟功能及氣機(jī)皆可影響魄門的啟閉。本研究分別從心神主明氣降、肺氣宣降正常、脾胃升降協(xié)調(diào)、肝氣疏瀉調(diào)暢、腎氣封藏固攝5個(gè)方面論述，治則主張分清虛實(shí)寒熱后從五臟論治；并舉1例驗(yàn)案加以佐證，以期為臨床治療便秘提供借鑒與參考。

[關(guān)鍵詞]"便秘；魄門亦為五臟使；氣機(jī)；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)]"R256""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.024

便秘指大便排出不暢，通常表現(xiàn)為排便周期延長及便次減少。慢性便秘病程≥6個(gè)月，主要由器質(zhì)性疾病、功能性疾病及藥物引起[1-2]。研究顯示全球便秘患病率約為15%[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取調(diào)整生活方式、通便藥、微生態(tài)制劑等治療，但由于便秘與生活方式、飲食習(xí)慣、精神因素等相關(guān)，所以臨床病情極易反復(fù)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中功能或藥物性便秘、腸易激綜合征及各種疾病過程中出現(xiàn)的排便困難均可歸于中醫(yī)便秘的范疇[4]。陳意醫(yī)師認(rèn)為百病皆生于氣，氣由不調(diào)之處，即病本之所在之處；五臟功能及氣機(jī)皆可影響魄門的啟閉，治療便秘主張分清虛實(shí)寒熱后從五臟論治?，F(xiàn)將陳意醫(yī)師治療便秘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1""病因和病機(jī)

中醫(yī)經(jīng)典中稱便秘為后不利、大便難等，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞》提出“水谷居于胃而糟粕下于大腸”?！捌恰蓖ā捌伞?，肛門排出糟粕，故名魄門[5]。《素問·五臟別論》指出“魄門亦為五臟使”?！吨T病源候論·大便難候》提出便秘多由“五臟不調(diào)、虛實(shí)寒熱并結(jié)”引起[6]。陳意醫(yī)師認(rèn)為便秘主要病因?yàn)榇竽c傳導(dǎo)失司，病位主要在大腸，但五臟功能及氣機(jī)皆可影響魄門的啟閉。

1.1""心神主明氣降，魄門啟閉有序

心者，君主之官，神明出焉。心居于高位，其氣升已而降。心為一身之大主，藏神且為神明之用[7]。李梃《醫(yī)學(xué)入門》[8]記載“神明之心……虛靈不昧是也”。心可進(jìn)行意識(shí)、思維、情志等活動(dòng)，排便感覺歸屬于此范疇。心與小腸相表里，《素問》提出“小腸熱則大便亦不得出”。心神主明，心氣通降，則魄門啟閉有序，糟粕應(yīng)時(shí)而下。

1.2""肺氣宣降正常，魄門開闔如故

肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。肺主一身之氣，宣發(fā)肅降，相反相成。肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易[9]。肺主行水，通調(diào)水道。若肺失宣降，則不能為胃腸行其津液致腸燥津虧而便秘?！秱浼鼻Ы鹨健穂10]記載“肛門主肺，肺熱應(yīng)肛門，熱則閉塞，大便不通”，肺有邪則大便難解。肺氣宣肅協(xié)調(diào)，則全身氣機(jī)調(diào)暢，津液通調(diào)，有助于糟粕的排泄。

1.3""脾胃升降協(xié)調(diào)，糟粕排泄有節(jié)

脾胃者，倉廩之官，五味出焉。脾主運(yùn)化與統(tǒng)血，脾氣以升為健；胃主受納腐熟，胃氣以降為和。魄門為倉廩之門戶。脾屬土，為陰中之至陰?！端貑枴穼⒋竽c、小腸等腑歸于至陰，至陰通土氣，說明魄門與脾關(guān)系密切。脾氣升則水谷精微得以輸布，胃氣降則食糜糟粕得以下傳，脾胃之氣升降協(xié)調(diào)，共同完成食物的消化吸收過程。脾胃居于中，為臟腑氣機(jī)升降之樞紐，肝腎隨脾而升，心肺隨胃而降。脾實(shí)健運(yùn)則糟粕排泄有節(jié)。

1.4""肝氣疏瀉調(diào)暢，魄門舒松輕暢

肝者，將軍之官，謀慮出焉。肝主疏瀉，調(diào)暢氣機(jī)?！端仂`微蘊(yùn)》[11]記載“糞溺疏泄，其職在肝”。其指出肝與便秘之間的關(guān)系，以肝升揚(yáng)發(fā)散之性，疏泄盈滿之渣滓。李梴提出肝與大腸相通，并指出肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主。《癥因脈治》[12]記載“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)”。其指出若肝疏泄失常，影響氣機(jī)通暢，則氣壅大腸，發(fā)為便秘。氣郁進(jìn)一步進(jìn)展，郁而化火，火旺則易燔灼津液，導(dǎo)致腸道失于濡潤；同時(shí)肝主藏血，肝陰不足、肝血虧虛也可導(dǎo)致腸道干澀，造成便秘[13]。

1.5""腎氣封藏固攝，魄門啟閉有度

腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉。腎開竅于耳及二陰，主司魄門之啟閉。固攝沖任及二便即腎主封藏作用的表現(xiàn)?！峨s病源流犀燭》[14]記載“大便秘結(jié)，腎病也”?！夺t(yī)學(xué)正傳》[15]及《巢元方醫(yī)學(xué)全書》[6]均提出腎虛則津液竭而大便干燥。腎陰為臟腑陰液之本，“五臟之陰氣，非此不能滋”。腎臟受邪，腎陰滋潤功能受阻，腸胃失于滑潤，出現(xiàn)大便秘結(jié)難解。腎氣之封藏功能正常，則魄門啟閉有度。

2""治則和治法

便秘先以虛實(shí)辨，再以寒熱分；如陰虛內(nèi)熱，抑或胃腸熱積，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，虛熱互雜權(quán)衡之?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》[16]記載“必伏其所主，而先其所因”。治療便秘亦應(yīng)治病求本，辨證治之。陳意醫(yī)師認(rèn)為便秘治療以大便通為總治則，但不應(yīng)拘泥一臟一腑、一方一法，分清虛實(shí)寒熱后根據(jù)五臟辨治。

2.1""心腎不交者，滋陰降火，潤燥通便

心主血脈而藏神，腎主封藏而藏精納氣。心為火臟，居于高位，其氣升已而降；腎為水臟，蟄居于下，其氣降已而升。心火降以資腎陽，使腎水不寒；腎水上以滋心陰，使心火不亢?！靶哪I相交”即心腎水火互濟(jì)，維持兩臟生理功能的協(xié)調(diào)平衡?！靶哪I不交”即心與腎的陰陽水火升降互濟(jì)失常，多見腎陰虛于下而心火亢于上的陰虛火旺。便秘心腎不交者常見于更年期女性，可見夜寐不安，烘熱煩躁，眩暈耳鳴，腰膝酸軟等伴隨癥狀。《吳醫(yī)匯講》[17]記載“水不升為病者，調(diào)腎之陽；火不降為病者，滋心之陰。則知水本陽，火本陰，坎中陽能升，離中陰能降故也”。陳意醫(yī)師臨證常用知柏地黃丸加減，甘寒之生地黃，滋陰養(yǎng)血，清虛熱；麥冬滋陰清熱；山萸肉、山藥補(bǔ)腎益精；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神。為防其滋膩礙胃，常配伍香附、砂仁、豆蔻、半夏、陳皮等行氣之品，以達(dá)到氣機(jī)升降協(xié)調(diào)的效果。

2.2""肺燥津傷者，宣肺瀉熱，潤腸通便

《石室秘錄》[18]提出“肺燥清肅之氣不能下行，故大便難解”。肺與大腸相表里，《血證論》[19]提出“肺遺熱于大腸而大便難”。便秘肺燥津傷者，可見咳喘或干咳無痰，或痰黏，帶有血絲，口干鼻干等癥狀。陳意醫(yī)師認(rèn)為治療肺燥津傷之便秘應(yīng)宣肺瀉熱，潤腸通便，常運(yùn)用“提壺揭蓋”法，臨證選用清輕疏散之金銀花、連翹、梔子等清宣肺熱；配伍苦辛通降以入陰之小承氣湯，方中大黃蕩滌熱結(jié)，枳實(shí)開幽門之閉，厚樸瀉中焦之滿；配伍辛甘大寒之生石膏清熱瀉火，止咳平喘，且甘寒可生津止渴；百病皆生于氣，伍蘇子、桔梗、杏仁等調(diào)氣之屬，紫蘇子、厚樸皆入肺和大腸經(jīng)，紫蘇子降氣止咳，潤腸通便，桔梗開肺氣之結(jié)，肺結(jié)開則腑氣通，杏仁苦降，既可平喘又可潤腸通便。諸藥合用，肺氣宣肅得宜，腑氣暢通則大便自解。

2.3""脾胃濕熱者，清熱和胃，辛開苦降

脾為孤臟，中央土以灌四傍，五臟之中皆有脾氣，脾胃之中亦皆有五臟之氣[20]。天地萬物得土化載而生，脾胃之中亦藏有四時(shí)之氣。李東垣[21]認(rèn)為“百病皆由脾胃衰而生也”。脾喜燥惡濕，脾胃易受邪而病濕熱。濕性重濁黏滯，趨下且病情遷延。脾主運(yùn)化水液，濕熱傷脾則水液停聚成痰，阻于三焦。便秘脾胃濕熱者可見大便秘結(jié)或黏膩不爽，口中異味，濕熱礙胃還可出現(xiàn)反酸、噯氣、腹脹、失眠等伴隨癥狀。針對(duì)濕熱為主的患者，陳意醫(yī)師認(rèn)為濕熱未盡當(dāng)清熱化濕理氣為先，方選黃連溫膽湯加減。藥選苦寒之黃連，泄降一切有余之濕火，使熱有出路[22]；黃連、半夏，瀉中焦?jié)駸幔话胂?、竹茹化痰和胃，清熱除煩；陳皮、枳?shí)理氣寬中，燥濕化痰；全方共奏清熱和胃，辛開苦降之效。濕熱礙胃出現(xiàn)反酸噯氣者，陳意醫(yī)師常配伍煅瓦楞子、烏貝散以制酸和胃止痛。大便黏膩解不盡感，氣味臭穢，平素腹脹噯氣者，陳意醫(yī)師常配伍消積行氣之檳榔、降氣除脹之萊菔子以導(dǎo)滯通腑。氣機(jī)調(diào)暢則濕熱自除，濕熱去則脾胃健，脾胃健而大便通。

2.4""肝胃不和者，疏肝和胃，化濕通降

肝性調(diào)達(dá)，主疏瀉，肝氣以升為健，胃氣以降為和。肝胃氣機(jī)失調(diào)者，先天之氣化不能由肝上達(dá)，后天之飲食不能由胃下輸?！堆C論》[19]記載“食氣入胃，全賴肝木之疏泄，水谷乃化”。木火熾盛乘土，乘脾克胃，故常伴反酸、噯氣。便秘肝胃不和者，可見中脘脹滿、噯氣頻作、嘈雜吞酸、大便干結(jié)且數(shù)日一行、情志不暢等伴隨癥狀。陳意醫(yī)師認(rèn)為肝胃不和者當(dāng)疏肝和胃，化濕通降，臨證常選用柴胡疏肝散合二陳平胃散加減。柴胡、香附疏肝解郁，行氣止痛；木郁則土壅，配伍陳皮、枳殼理氣之品；肝為剛臟，芍藥斂陰柔肝緩急，與柴胡配伍養(yǎng)肝體，利肝用；蒼術(shù)、厚樸相須為用，燥濕運(yùn)中，行氣除滿。臨床患者伴惡心欲嘔者，陳意醫(yī)師常伍以左金丸，吳茱萸疏肝解郁、降逆和胃，黃連清泄胃熱，二藥相合辛開苦降，調(diào)節(jié)氣機(jī)，使肝火得清，胃氣得降；臨床嘈雜吞酸明顯者，多因胃氣上逆作酸。陳意醫(yī)師常伍以煅瓦楞子、烏貝散，海螵蛸制酸止痛，浙貝母散結(jié)化痰，二者寒溫收斂并用，收斂酸水，泄降胃氣。肝升胃降，濕邪得化，腑氣則通，大便自解。

2.5""腎虛津虧者，補(bǔ)腎溫陽，潤燥通便

腎主五液，津液盛則大便如常?！吨T病源候論》提出腎臟受邪則小便利，小便利則津液虧而致大便干結(jié)。便秘腎虛津虧者多見于年老體衰者、大病久病臥床耗氣傷血者、婦人新產(chǎn)等，可見大便干結(jié)難解，甚者羊屎狀；或大便并不干結(jié)，頻有便意，但排出費(fèi)力，如廁時(shí)間較長，便后乏力明顯；平素肢倦懶言，畏寒喜暖，夜尿多或小便次數(shù)多。陳意醫(yī)師認(rèn)為腎虛津虧者當(dāng)補(bǔ)腎溫陽，潤燥通便，臨證常選用濟(jì)川煎合增液湯加減。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，潤腸通便；走而不守、性降而滑之牛膝，通利大便，補(bǔ)髓益氣；肉蓯蓉補(bǔ)虛通便；佐以輕浮而升之升麻，欲降先升，以加強(qiáng)通便之效；澤瀉引藥下行；枳殼、澤瀉升清降濁，疏導(dǎo)二腑；增液湯增水行舟，苦咸而涼之玄參滋陰降火；生地黃清熱養(yǎng)陰；麥冬滋養(yǎng)肺胃陰津以潤腸燥。全方寓通于補(bǔ)，滋陰潤腸，糟粕得以自下。

3""病案舉隅

患者勵(lì)某，男，62歲，2023年1月6日初診?；颊吒赂山Y(jié)1年余，加重半年；大便2～3d"1次，先干后稀，黏膩不爽，解不盡感，中脘脹滿，噯氣頻作，嘈雜吞酸，口苦而膩，飽食后明顯。胃納尚可，夜寐一般，小便調(diào)，舌紅，苔白膩，脈弦滑。患者間斷口服益生菌、乳果糖，番瀉葉代茶飲等，初起可見效果，近半年來效果欠佳。辨為肝胃不和證，治以疏肝和胃，化濕通降。處方為柴胡疏肝散合二陳平胃散加減：柴胡、姜半夏、姜厚樸、陳皮、炒白芍、麩蒼術(shù)、麩枳實(shí)、浙貝母、醋香附、檳榔、醋延胡索各12g，甘草、黃連各6g，制大黃15g，吳茱萸3g，煅瓦楞子30g，海螵蛸18g，蒲公英20g，14劑。每日09：00點(diǎn)及15：00點(diǎn)溫服。服藥期間囑其避免過飽飲食，避免食用板栗、芋頭、紅薯等難以消化的食物等，建議多進(jìn)食粗纖維食物及綠葉菜，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2023年1月20日復(fù)診：患者自訴嘈雜吞酸較前明顯好轉(zhuǎn)，口苦緩解，大便仍解不盡感，進(jìn)食后胃脘脹滿，舌苔厚膩。處方：上方去煅瓦楞子、醋延胡索，加萊菔子15g、砂仁6g，14劑。注意事項(xiàng)同前。

2023年2月3日復(fù)診：患者諸證明顯好轉(zhuǎn)，舌苔漸退，大便1～2d"1次，通暢成形。予上方去黃連、吳茱萸，加焦六神曲12g，豆蔻12g，14劑鞏固療效。

按語：此病例便秘屬肝胃不和型，病理因素以濕熱為主?；颊吒赂山Y(jié)，大便黏膩不爽，伴腹脹、噯氣、嘈雜吞酸；此為肝氣不升，胃氣不降，木郁土壅，肝胃不和之證。陳意醫(yī)師取柴胡疏肝散疏肝理氣之意，以柴胡、炒白芍、陳皮、醋香附、麩枳實(shí)疏肝解郁行氣，并佐以檳郎行氣通便，焦六神曲消食和胃，左金丸疏肝解郁、降逆和胃，制大黃、姜厚樸、麩枳實(shí)以通腑泄熱。大便黏膩不爽者，病理因素常以濕熱為主，故陳意醫(yī)師取二陳平胃散清熱燥濕之意，以姜半夏、厚樸、麩蒼術(shù)、甘草燥濕運(yùn)中，清熱除滿，并佐以蒲公英清熱解毒。患者既往有反流性食管炎病史，現(xiàn)仍有嘈雜吞酸、腹脹、噯氣等不適；故陳意醫(yī)師佐以烏貝散制酸止痛，降泄胃氣，煅瓦楞子收斂酸水。患者常有情緒欠佳，方中不乏調(diào)氣之屬，柴胡、陳皮、醋香附、檳郎、麩枳實(shí)等調(diào)氣疏肝，充分體現(xiàn)了陳意醫(yī)師治病以調(diào)氣為先的學(xué)術(shù)思想。肝升胃降，氣機(jī)調(diào)暢，濕邪得化，腑氣則通，患者得以大便通暢。

4""結(jié)論

慢性便秘患者生命質(zhì)量下降，造成經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用各種通便藥及微生物制劑治療，但因便秘與患者的生活飲食習(xí)慣、精神因素等密切相關(guān)，病情極易反復(fù)。中醫(yī)藥治療便秘歷史悠久，陳意醫(yī)師治病求本，從五臟入手，不拘泥于一臟一腑，并根據(jù)其調(diào)氣理論，活用行氣之品；根據(jù)患者癥狀及時(shí)調(diào)整用藥，便秘癥狀均得到改善?？蔀榕R床治療便秘提供新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–04–18）

（修回日期：2024–08–05）