淺談“三因致病”理論辨治非酒精性脂肪性肝病

[摘要]"通過總結(jié)非酒精性脂肪性肝病的治療經(jīng)驗，認為濕、痰、瘀三邪是該病發(fā)展的重要病理因素，并貫穿疾病始終，影響病情的輕重變化，并基于“三因致病”理論，提出以健脾利濕、行氣化痰、柔肝祛瘀為臨證基本治療原則，臨床中常取得滿意的效果。

[關鍵詞]"非酒精性脂肪性肝??；濕痰瘀；治療經(jīng)驗

[中圖分類號]"R256.42""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.023

非酒精性脂肪性肝病是一種代謝應激性引起的肝臟損傷，與胰島素抵抗及基因易感性有密切關系。非酒精性脂肪性肝病的疾病譜主要包括非酒精性單純性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細胞癌[1-2]。部分患者可無臨床表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)乏力、納差、口干口苦、脘腹不舒等癥狀，臨床上可通過轉(zhuǎn)氨酶和血脂檢驗、肝臟超聲及CT明確診斷[3]。近年來，非酒精性脂肪性肝病成為世界范圍內(nèi)最常見的慢性肝臟疾病[4]，其在成人群體中的患病率為6.3%～45.0%，是中國最常見的慢性肝病和健康查體肝酶異常的首要原因[5]。本病的病理表現(xiàn)為肝細胞內(nèi)脂肪過度蓄積，肝細胞變性，肝臟組織纖維化，甚至是隱匿性肝硬化，也是肝癌的重要病因之一，正嚴重威脅著人類的健康。當前指南多建議通過改變飲食結(jié)構(gòu)、加強運動、控制體質(zhì)量、治療肥胖和糖尿病等逆轉(zhuǎn)非酒精性脂肪性肝炎，西醫(yī)尚無特效治療藥物。

陳偉教授為浙江省名中醫(yī)，長期專注于消化科臨床工作，深入研究中醫(yī)經(jīng)典，在“濕、痰、瘀”三因致病理論的基礎上論治非酒精性脂肪性肝病取得良好的療效，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1""病因病機

脂肪肝在中醫(yī)古籍中并無單獨記載，是現(xiàn)代醫(yī)學特有名詞。古代醫(yī)家常根據(jù)脂肪肝發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)將其歸于“脅痛”“濕阻”“痰濁”“癥瘕”“積聚”等病癥范疇[6]；其病因歸為感受外邪、酒食不節(jié)、肥胖過度、情志不調(diào)、久病體虛等。

本病起因多為嗜食肥甘厚味，過貪則礙脾，脾虛不運，病勢纏綿，釀濕生痰，久則脈絡瘀阻；疾病后期濕、痰、瘀互結(jié)，病情頑固，遷延不化，積重難愈。本病虛實交雜，與肝脾關系密切，“濕、痰、瘀”三邪互結(jié)于肝經(jīng)，為本病基本因素，并貫穿疾病始終。

1.1""濕阻是重要的發(fā)病基礎

吳鞠通在《溫病條辨》中提出“濕氣太過，濕久濁凝”。濕者，或外感，或內(nèi)生，如久居濕地，飲食嗜好，勞頓憂思，可致濕邪困阻；臟腑運化失司，脾氣不能散播精微，上不宣肺，下不達膀胱，濕者可自內(nèi)而生。正如葉天士所云“惶惶發(fā)怒，皆主肝陽上沖，血沸氣滯，瘀積郁結(jié)，郁結(jié)不消，或飲食困倦，困脾礙胃，氣機紊亂，清陽不升，濁陰不降”。濕邪是至關重要的發(fā)病基礎，濕邪外入或內(nèi)生，常因臟腑功能虛損，津液代謝障礙，濕邪遏阻、蓄積；以肝脾兩臟為主，并滯留于各臟腑經(jīng)絡，四肢百骸；若素體陽虛則寒化，發(fā)為陰濕，寒濕夾雜；若素體陽旺，則熱化，發(fā)為陽濕，則濕熱并重。

1.2""痰濁是重要的病理產(chǎn)物

《諸病源候論》中“諸痰者，飲水積聚而不消散，故成痰也”。痰濁多由機體釀濕生之，因脾胃散精之時，“濁氣歸心，淫精于脈”。痰濁可隨氣血流竄全身脈絡，其質(zhì)性黏膩，又可妨礙氣血運行，痰結(jié)氣滯，血行不暢，阻于中焦；升降失司，脾土反侮肝木，肝失疏泄，則進一步加重痰濁累積；積少成多，痰濁停留和蘊結(jié)于肝臟，臟腑功能失調(diào)甚至虛損，肝內(nèi)脂濁等產(chǎn)物代謝失常，過度蓄積，從而向脂肪性肝病發(fā)展。因此，痰濁既是人體代謝出現(xiàn)異常后的病理產(chǎn)物，又是加重脂肪肝發(fā)展的致病因素之一。

1.3""瘀停是重要的疾病轉(zhuǎn)機

“痰為瘀之漸，瘀為痰之變”，痰性凝滯，積于脈中，日久成瘀。痰瘀交結(jié)不化，留于四肢百脈及臟腑經(jīng)絡，諸證由生，即“百病多由痰瘀作崇，痰瘀清，則百病消”。痰濕困阻經(jīng)絡，氣血不行，日久成瘀。痰瘀阻絡，氣機壅滯，諸邪交互作用，在人體內(nèi)部構(gòu)成一個惡性循環(huán)。在這個時期，由于濕痰瘀交雜，如果得不到有效的截斷和治療，則可能發(fā)展成肝炎和肝硬化[7]。

水液代謝障礙則濕邪內(nèi)生，阻于經(jīng)絡，濕聚成痰；痰漸成瘀，形成濕、痰、瘀留滯肝脈，交結(jié)不化，凝積于肝，久之則形成脂肪肝。這與現(xiàn)代病理學所認為的肝臟細胞脂肪堆積、代謝障礙形成的非酒精性脂肪性肝病發(fā)展過程不謀而合。臨床可出現(xiàn)脘腹不舒、胸脅脹痛、頭暈乏力、身重如被、口苦口干、大便黏滯、苔膩或黃或白、舌質(zhì)淡暗，或兼有瘀絡、脈弦滑等常見癥狀。若濕痰瘀久聚不治，肝脈不通，氣血凝滯，則有可能從單純性的肝脂肪變發(fā)展成非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化，甚至是肝細胞癌[8]。

2""臨證心得

2.1""利濕健脾

濕之邪，其性下趨。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“濕在中下，宜利小便，此淡滲治濕也”。濕者，為重濁有質(zhì)之邪；在外宜汗，使?jié)窕褂善つw腠理而出，在內(nèi)宜滲泄，因勢利導化小便順膀胱而走。非酒精性脂肪性肝病患者多為久病，濕邪內(nèi)阻，祛濕化脂首當因勢利導，利小便以引濕下行，故多以荷葉、茯苓、澤瀉、薏苡仁等淡滲利濕之品。如臨床見高脂血癥反復者，可加車前草、絞股藍、玉米須改善脂質(zhì)堆積[9]。濕屬太陰脾土之所化，從內(nèi)而生者，多為脾陽不運，濕氣停聚不化，則漬透皮肉四肢、臟腑經(jīng)絡；故治濕多重理脾，常選黨參、白術(shù)健脾之要藥。如脾虛多瀉者，酌情予懷山藥、炒白扁豆、芡實增強溫脾運化之效；如濕從熱化見苔黃膩、大便黏滯者，可加黃芩、蘆根、梔子等清三焦之熱。

2.2""行氣化痰

《醫(yī)宗必讀》記載“唯脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而生痰”。治痰者，自古多以“溫藥和之”，然陳偉教授以《丹溪心法》為基，治療上強調(diào)“善治痰者，不治痰先治氣，氣順則一身之津液隨之而順矣”。除燥脾濕、實脾土外，常用二陳湯為基礎方，治療一身之痰病。臨床多以陳皮、半夏行氣健脾，燥濕化痰，兩者合用，則痰消而氣自降，氣順而痰自散。如腹脹痞滿者，可加沉香曲、枳實、大腹皮、姜厚樸消痞除滿；如肝郁氣滯者，可加香附、玫瑰花、佛手理氣化痰。

2.3""柔肝祛瘀

濕、痰、瘀之邪久戀，交結(jié)不化，久聚不治，病程日久，則瘀血阻滯肝絡。非酒精性脂肪肝可進一步發(fā)展為肝炎、肝硬化，甚至肝癌。疾病至此，便需盡早截斷病勢，方可有效控制疾病。如瘀阻得到緩解和消除，則本病可出現(xiàn)轉(zhuǎn)機，因此柔肝化瘀決定疾病后期的轉(zhuǎn)歸。治當養(yǎng)肝通絡，活血化瘀，以條達肝木，柔肝化纖，臨床多選用丹參。丹參活血化瘀，一味可抵四物，本草言可破宿血，補新血；如癥見瘀阻嚴重者，可加三棱、莪術(shù)破血逐瘀，如積聚明顯者，可加鱉甲、?蟲、龜甲等軟堅散結(jié)。

陳偉教授臨證施治中常根據(jù)病機、證候的不同，將本病分型論治。疾病初期，濕濁內(nèi)生，礙脾運化，此為脾虛濕盛型；治當健脾利濕，尤重利小便以引濕下行，多用淡滲利濕及健脾要藥。若濕濁難降，聚而成痰，則辨為痰凝濕阻型；治擬燥濕化痰，用二陳湯為基礎化痰燥濕，并加理氣消痞藥，行氣健脾。若病情遷延，濕、痰、瘀互相交結(jié)，則辨證為濕瘀互結(jié)型或痰瘀互結(jié)型，甚至濕、痰、瘀互結(jié)；治當審因側(cè)重，或重利濕，或重化痰，或重祛瘀，兼攻余邪，則邪祛正復，以達藥到病除之功。

3""驗案舉例

案例1：楊某，中年男性。訴頭身困重，神疲乏力，口黏，胃納欠佳，大便色黃欠成形，黏滯難下，1～2次/d。舌胖質(zhì)紅，苔厚膩微黃，舌底脈絡迂曲，脈滑。望診可見形體偏胖，平素無嗜酒，嗜肥甘，喜靜少動。既往脂肪肝病史1年?，F(xiàn)化驗提示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，腹部超聲提示中重度脂肪肝。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝病。中醫(yī)診斷：濕阻病-脾虛濕阻，痰瘀互結(jié)。治宜健脾利濕，化痰祛瘀。處方：黨參12g、黃芩9g、茯苓10g、丹參12g、澤瀉12g、荷葉15g、炒白術(shù)12g、絞股藍15g、白芍12g、山楂15g、姜半夏9g、陳皮9g、薏苡仁15g、山藥10g，共7劑，水煎，2次/d，飯后溫服。

連服半個月后復診：身重如裹好轉(zhuǎn)明顯，大便稍成形，舌紅苔白膩，脈滑。上方減黃芩、澤瀉，減清熱祛濕之力，加芡實、白扁豆，強健脾化濕之效，繼服1個月。

三診：患者上述諸癥好轉(zhuǎn)明顯，胃納佳，大便成形，望色精神可，效不更方，繼服半月。囑清淡飲食，適當運動以助陽氣升提。半年后復查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及三酰甘油水平均正常，復查腹部彩超提示輕度脂肪肝。

按：患者平素嗜肥甘厚味，飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，有礙脾運。脾本喜燥惡濕，久則傷脾，脾失運化，則濕困于內(nèi)，凝滯不化，積聚成痰，阻礙氣血；氣滯不行，久則血瘀，故面診時辨為濕痰瘀互結(jié)；治當健脾兼化三邪。其脾虛濕阻，則以黨參、白術(shù)、山藥助脾運化，則精微濕濁可上宣于肺，下輸膀胱尤當利小便以引濕下行，則方予茯苓、澤瀉、薏苡仁、荷葉滲濕利尿。其濕聚成痰，氣滯痰凝，則予陳皮、半夏等溫藥；燥濕化痰，行氣健脾，則痰消而氣自降，氣順而痰自散；患者久病，瘀血阻于肝絡，則加丹參、白芍柔肝祛瘀。因患者血脂偏高，加絞股藍利濕化濁，加山楂健胃消食，因其濕有熱化之象，加黃芩清熱。服藥半月，熱象消退，濕氣大減，仍見脾虛之象，故減黃芩、澤瀉，加芡實、白扁豆。后癥狀逐步消失，守方繼進，并囑飲食調(diào)護，避免反復。

案例2：毛某，老年男性。訴反復腹脹30年，再發(fā)加重1個月，納差乏力明顯，日解稀黃色大便1次。舌胖大苔膩，齒痕明顯，舌底脈絡迂曲紫暗，脈弦滑。既往乙型肝炎合并脂肪肝病史，否認長期嗜酒史。查體可見腹脹如臌，腹壁脈絡明顯，雙下肢重度水腫上至雙膝。全腹部CT掃描顯示肝臟萎縮，邊緣呈波浪狀，符合肝硬化、脾大、腹水的癥狀。腹腔彩超提示腹腔大量積液，其中最深處約15cm，血清學檢驗：血白細胞、血紅蛋白、血小板指標均明顯低于正常水平；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶185U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶286U/L，總膽紅素89μmol/L，直接膽紅素45μmol/L，間接膽紅素44μmol/L，白蛋白27.5g/L。西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期，乙型肝炎，非酒精性脂肪性肝病。中醫(yī)診斷：臌脹病-肝脾兩虛，濕瘀互結(jié)。治擬疏肝健脾，化瘀利水。處方：丹參30g、三棱6g、當歸10g、玉米須30g、大腹皮15g、黃芪15g、枳實9g、川芎10g、黨參15g、豬苓15g、炒白術(shù)15g、車前草30g、茯苓12g、澤瀉15g、白芍15g、莪術(shù)9g。共14劑，水煎，2次/d，飯后溫服。

二診訴腹脹緩解，下肢水腫消退明顯，腹部彩超提示腹腔大量積液，其中最深處約10cm?？紤]水濕得利，腹脹緩解，上方減玉米須、車前草，加鱉甲、龜甲軟肝散結(jié)。繼服14劑。

三診腹脹明顯緩解，雙下肢輕度水腫，腹部提示腹腔積液，較深處約6cm。復查肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶96U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶105U/L，總膽紅素64μmol/L，直接膽紅素29μmol/L，間接膽紅素35μmol/L，白蛋白31.5g/L。上方減三棱，加陳皮、半夏燥濕健脾。繼服1個月，囑門診隨診，清淡軟食，適當攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，保持大便通暢，定期來院復查相關指標。

按：患者為非酒精性脂肪肝合并乙型肝炎后，肝硬化失代償期。中醫(yī)辨病辨證屬臌脹病，證屬肝脾兩虛，濕瘀互結(jié)。因其疾病日久，濕、痰、瘀交結(jié)不化，久聚不治，瘀血阻滯肝絡；腹壁脈絡迂顯，水濕不行，留滯腠理肌間，水腫明顯。故中醫(yī)當擬疏肝健脾，活血化瘀，行氣利水。組方尤重柔肝祛瘀，方中以丹參為君，臣以川芎、三棱、莪術(shù)活血化瘀，當歸、白芍柔肝養(yǎng)肝，佐以大腹皮、枳實行氣寬中?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，故加黨參、黃芪、白術(shù)健脾，使?jié)駶岬眠\；更當引濕下行，故以茯苓、澤瀉、豬苓、車前草、玉米須利尿消腫。二診患者諸濕腫滿皆有好轉(zhuǎn)，故減利濕之藥，加鱉甲、龜甲軟肝散結(jié)，通絡消積。三診加陳皮、半夏加強燥濕健脾之功，兼調(diào)脾胃，配合參芪，整方兼施健脾化濕、行氣利水之效。

4""結(jié)語

在非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病過程中，濕、痰、瘀三邪是疾病發(fā)展的重要病理因素，并貫穿疾病始終，影響病情的輕重變化。因此，治療上強調(diào)兼治三因，以健脾利濕、行氣化痰、柔肝祛瘀為基本治則，取得滿意的效果。同時重視指導患者的飲食習慣、生活方式、適當減重，達到綜合治療目的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–02–05）

（修回日期：2024–07–04）