分層個(gè)體化教學(xué)模式在提升神經(jīng)外科重癥醫(yī)師職業(yè)勝任力中的效果評(píng)價(jià)

[摘要]"評(píng)估分層個(gè)體化教學(xué)模式在提升神經(jīng)外科重癥醫(yī)師職業(yè)勝任力中的效果，旨在提高神經(jīng)外科重癥醫(yī)師的臨床決策、操作技術(shù)、團(tuán)隊(duì)合作及溝通技能。本研究招募24名于2023年2月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的學(xué)員。其中12名學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)模式（對(duì)照組），通過(guò)臨床講座、書面教材講解和實(shí)際操作演示等方式進(jìn)行教學(xué)；另外12名學(xué)員采用分層個(gè)體化教學(xué)模式（實(shí)驗(yàn)組），根據(jù)每位學(xué)員的職業(yè)能力、學(xué)習(xí)需求和職業(yè)發(fā)展階段制定教學(xué)計(jì)劃。培訓(xùn)結(jié)束后比較兩組學(xué)員在重癥監(jiān)護(hù)和操作技術(shù)等方面的表現(xiàn)，評(píng)估兩種教學(xué)方法在提升神經(jīng)外科重癥醫(yī)師職業(yè)勝任力中的效果。培訓(xùn)1年后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的重癥監(jiān)護(hù)和操作技術(shù)能力顯著高于對(duì)照組（t=–3.526，P=0.001）；實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的神經(jīng)重癥醫(yī)師核心知識(shí)和技能顯著高于對(duì)照組（t=–1.888，P=0.045）。結(jié)果顯示分層個(gè)體化教學(xué)模式能夠更有效地提升神經(jīng)外科重癥醫(yī)師的職業(yè)勝任力，特別是在重癥監(jiān)護(hù)及操作技術(shù)能力提升方面。通過(guò)有針對(duì)性地課程設(shè)計(jì)和訓(xùn)練，分層個(gè)體化教學(xué)模式可滿足學(xué)員的個(gè)性化學(xué)習(xí)需求及職業(yè)發(fā)展目標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]"分層個(gè)體化教學(xué)模式；神經(jīng)外科重癥醫(yī)師；職業(yè)勝任力；教育方法；效果評(píng)估

[中圖分類號(hào)]"R651；G424""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.020

隨著神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的飛速發(fā)展，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的教學(xué)也越來(lái)越受到重視。神經(jīng)外科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全給神經(jīng)外科重癥醫(yī)師的職業(yè)勝任力提出了更高的要求和標(biāo)準(zhǔn)，因此，構(gòu)建一種基于職業(yè)勝任力的規(guī)范化培訓(xùn)模式以適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展至關(guān)重要?！胺謱?、個(gè)體化”教學(xué)模式可全面提升臨床醫(yī)師的臨床決策、技術(shù)操作、團(tuán)隊(duì)合作及溝通技能。在此背景下，本研究設(shè)計(jì)并將分層個(gè)體化教學(xué)模式應(yīng)用于針對(duì)神經(jīng)外科重癥醫(yī)師的規(guī)范化教學(xué)方案中。根據(jù)醫(yī)師的教育背景、臨床經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人需求定制培訓(xùn)內(nèi)容，分層教學(xué)和個(gè)體化指導(dǎo)可確保每位參加培訓(xùn)的醫(yī)師在其職業(yè)發(fā)展的各個(gè)階段均獲得適宜提升。培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合，特別是模擬訓(xùn)練與實(shí)際臨床操作的融合，其可促進(jìn)理論知識(shí)向臨床實(shí)踐技能有效轉(zhuǎn)化。本研究的目的是評(píng)估“分層、個(gè)體化”教學(xué)模式在神經(jīng)外科重癥醫(yī)師職業(yè)勝任力提升中的效果。

1""對(duì)象與方法

1.1""一般資料

選取于2023年2月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的24名學(xué)員。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組12名（采用分層個(gè)體化教學(xué)模式）和對(duì)照組12名（采用傳統(tǒng)教學(xué)模式）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有有效執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；②具有至少3年臨床工作經(jīng)驗(yàn)；③已完成基礎(chǔ)神經(jīng)學(xué)科培訓(xùn)，并有神經(jīng)科或相關(guān)科室工作經(jīng)驗(yàn)；④正在或即將進(jìn)行神經(jīng)重癥專業(yè)培訓(xùn)；⑤自愿參加本研究并能完成整個(gè)培訓(xùn)周期（為期1年）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)前工作任務(wù)較重或已參加其他培訓(xùn)；②有嚴(yán)重的身體或心理問(wèn)題，影響正常培訓(xùn)；③在培訓(xùn)期間參與其他可能影響學(xué)習(xí)效果的活動(dòng)或任務(wù)（如外科實(shí)習(xí)、其他科室輪轉(zhuǎn)等）。

1.2""研究方法

基于《神經(jīng)重癥醫(yī)師核心知識(shí)和能力：基于德?tīng)柗品懊x小組法的中國(guó)專家共識(shí)》[1]將設(shè)計(jì)的《神經(jīng)外科重癥醫(yī)師職業(yè)勝任力調(diào)查問(wèn)卷》作為評(píng)估工具，通過(guò)問(wèn)卷星收集調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)。培訓(xùn)前對(duì)學(xué)員進(jìn)行初步調(diào)查[2]。問(wèn)卷包括基本信息問(wèn)卷和神經(jīng)外科重癥?？婆R床能力自評(píng)量表兩部分?；拘畔?wèn)卷旨在收集學(xué)員的性別、年齡、教育背景、工作經(jīng)驗(yàn)、職業(yè)年限、培訓(xùn)目標(biāo)及感興趣領(lǐng)域等關(guān)鍵數(shù)據(jù)；神經(jīng)外科重癥專科臨床能力自評(píng)量表包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)儲(chǔ)備、非神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)儲(chǔ)備、重癥監(jiān)護(hù)及操作技能、職業(yè)精神與醫(yī)療管理能力、科研能力及常用評(píng)價(jià)工具掌握情況自評(píng)內(nèi)容。參訓(xùn)學(xué)員基于自我評(píng)估，在“初學(xué)”“基礎(chǔ)”“熟悉”“熟練”“專家”5個(gè)級(jí)別中選擇其一，并按照1～5分的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評(píng)分。各分項(xiàng)得分相加獲得總分，總分?jǐn)?shù)高低可反映學(xué)員的職業(yè)勝任力。具體分值分配如下：神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)儲(chǔ)備相關(guān)問(wèn)題21項(xiàng)（最高105分）、非神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)儲(chǔ)備相關(guān)問(wèn)題52項(xiàng)（最高260分）、重癥監(jiān)護(hù)及操作技能相關(guān)問(wèn)題18項(xiàng)（最高90分）、職業(yè)精神及醫(yī)療管理能力相關(guān)問(wèn)題19項(xiàng)（最高95分）、科研能力相關(guān)問(wèn)題3項(xiàng)（最高15分）、常用評(píng)價(jià)工具掌握情況相關(guān)問(wèn)題11項(xiàng)（最高55分），總分620分。1年培訓(xùn)結(jié)束后學(xué)員根據(jù)所獲得的知識(shí)和技能再次填寫問(wèn)卷，以評(píng)估學(xué)員職業(yè)勝任力的提升情況。

1.3""教學(xué)方法

對(duì)照組學(xué)員接受傳統(tǒng)教學(xué)法培訓(xùn)。該模式側(cè)重標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)大綱和集中式教育方法，課程內(nèi)容主要包括講座、書面教材講解和實(shí)際操作演示，確保學(xué)員在同一標(biāo)準(zhǔn)和教育環(huán)境中學(xué)習(xí)。在此教學(xué)框架內(nèi)，指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行病史詢問(wèn)和診療過(guò)程的學(xué)習(xí)；課堂學(xué)習(xí)后，指導(dǎo)教師總結(jié)并歸納診療經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而指導(dǎo)學(xué)員如何開(kāi)具醫(yī)囑和撰寫病歷。該教學(xué)法旨在通過(guò)結(jié)構(gòu)化和互動(dòng)式學(xué)習(xí)過(guò)程提升學(xué)員的臨床技能和理論知識(shí)水平。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員采用“分層、個(gè)體化”教學(xué)模式。根據(jù)每位學(xué)員的職業(yè)能力、學(xué)習(xí)需求和職業(yè)發(fā)展階段制訂教學(xué)計(jì)劃。依據(jù)學(xué)員培訓(xùn)前問(wèn)卷調(diào)查得分，將學(xué)員分為初級(jí)（100～250分）、中級(jí)（251～400分）和高級(jí)（gt;400分）3個(gè)層級(jí)。初級(jí)學(xué)員的教學(xué)重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)的傳授，包括神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)及常見(jiàn)神經(jīng)科重癥疾病的診斷與基礎(chǔ)管理策略；教學(xué)手段涵蓋講座、視頻教學(xué)及基礎(chǔ)技能工作坊（例如神經(jīng)系統(tǒng)檢查技巧），通過(guò)在線測(cè)試和技能評(píng)估衡量學(xué)員的知識(shí)吸收程度和應(yīng)用能力。中級(jí)學(xué)員的教學(xué)重點(diǎn)是深入學(xué)習(xí)特定神經(jīng)重癥疾病的高級(jí)管理策略，例如腦卒中和顱內(nèi)高壓的治療管理；采用案例討論、高保真模擬和專題研討等方法加深學(xué)員對(duì)知識(shí)的理解；通過(guò)模擬患者管理、臨床推演測(cè)試和小組討論的方式評(píng)估學(xué)員的學(xué)習(xí)成果。高級(jí)學(xué)員專注于復(fù)雜病例的決策制定、跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作；鼓勵(lì)學(xué)員參與實(shí)際臨床工作。

1.4""教學(xué)效果評(píng)價(jià)

主觀評(píng)價(jià)：培訓(xùn)后根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷獲得兩組學(xué)員的神經(jīng)外科重癥專科臨床能力各專項(xiàng)評(píng)分和總評(píng)分，比較傳統(tǒng)教學(xué)模式和分層個(gè)體化教學(xué)模式對(duì)神經(jīng)外科重癥醫(yī)師職業(yè)勝任力的提升效果[3]。

客觀評(píng)價(jià)：培訓(xùn)后，比較兩組學(xué)員的理論考試成績(jī)和操作技能考核成績(jī)，客觀評(píng)估兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果。理論考試包括選擇題（30題，每題2分，總分60分），填空題（10題，每題2分，總分20分），簡(jiǎn)答題（5題，每題4分，總分20分）和論述題（2題，每題10分，總分20分），覆蓋培訓(xùn)課程中的主要理論知識(shí)點(diǎn)；題目廣泛且具有代表性，總分120分。操作技能考核涉及5個(gè)實(shí)際操作技能任務(wù)，覆蓋培訓(xùn)課程中的主要實(shí)際操作技能，總分100分。

1.5""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS"26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差相等時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以人數(shù)（百分率）[n（%）]表達(dá)，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組學(xué)員一般資料的比較

2.1.1""年齡和性別""兩組中男性占比66.67%，女性占比33.33%。進(jìn)行神經(jīng)外科重癥培訓(xùn)的學(xué)員中，男性學(xué)員占優(yōu)勢(shì)。兩組學(xué)員年齡比例分別為26～30歲占7.69%，31～40歲占71.79%，41～50歲占19.23%，51～60歲占1.28%，31～40年齡段的學(xué)員最多。

2.1.2""工作經(jīng)驗(yàn)""兩組學(xué)員中有69.23%的醫(yī)師有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，20.00%有3～5年的工作經(jīng)驗(yàn)，9.23%有1～3年的工作經(jīng)驗(yàn)，1.54%工作不到1年。69.23%的醫(yī)師有神經(jīng)外科的工作經(jīng)驗(yàn)，66.15%有重癥監(jiān)護(hù)室的工作經(jīng)驗(yàn)，24.52%有神經(jīng)內(nèi)科的工作經(jīng)驗(yàn)，30.77%有急診科的工作經(jīng)驗(yàn)，還有4.62%的醫(yī)師有其他相關(guān)科室（如腎內(nèi)科、麻醉科、神經(jīng)康復(fù)科）的工作經(jīng)驗(yàn)。

2.2""兩組學(xué)員培訓(xùn)效果主觀評(píng)價(jià)的比較

培訓(xùn)前兩組學(xué)員神經(jīng)外科重癥專科臨床能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的重癥監(jiān)護(hù)及操作技術(shù)能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組（t=–3.526，P=0.001）；實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的神經(jīng)重癥醫(yī)師核心知識(shí)和技能評(píng)分也顯著高于對(duì)照組（t=–1.888，P=0.045）；兩組學(xué)員的神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)、非神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)、職業(yè)精神及醫(yī)療管理、科研能力和評(píng)分系統(tǒng)掌握情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3""兩組學(xué)員培訓(xùn)效果客觀評(píng)價(jià)的比較

培訓(xùn)后兩組學(xué)員的理論考試和操作考試成績(jī)均有所提高；實(shí)驗(yàn)組學(xué)員操作考試成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.4""兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)的滿意度評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組92%的學(xué)員對(duì)個(gè)體化教學(xué)模式評(píng)價(jià)較高，認(rèn)為采用該模式的培訓(xùn)可有效掌握神經(jīng)重癥相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，通過(guò)有針對(duì)性的臨床操作訓(xùn)練可有效提高神經(jīng)外科重癥患者的治療水平。

3""討論

勝任力的概念于20世紀(jì)70年代由Mcclelland[4]提出，其強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才應(yīng)具備基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能、個(gè)性特征、專業(yè)態(tài)度及服務(wù)行為的能力；以職業(yè)勝任力的特征為切入點(diǎn)，建立完善的培訓(xùn)體系，完成醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)[5]。隨著時(shí)間的發(fā)展，勝任力模型和教育方法得到國(guó)際的廣泛應(yīng)用與完善[6]。在中國(guó)，該教學(xué)模式尚處于探索階段，面臨目標(biāo)模糊、評(píng)價(jià)體系不完善等問(wèn)題[7]；因此，構(gòu)建與中國(guó)實(shí)際相適應(yīng)的專科醫(yī)師職業(yè)勝任力的教學(xué)模式成為確保培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵。

《神經(jīng)重癥醫(yī)師核心知識(shí)和能力：基于德?tīng)柗品懊x小組法的中國(guó)專家共識(shí)》[1]反映了神經(jīng)重癥領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)師專業(yè)背景的多樣性及知識(shí)與技能掌握程度的廣泛差異，并指出傳統(tǒng)一體化教學(xué)模式無(wú)法滿足不同專業(yè)背景、對(duì)培訓(xùn)目的有不同需求?？漆t(yī)師的培訓(xùn)要求。在本研究中，采用分層個(gè)體化教學(xué)模式對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)后，在重癥監(jiān)護(hù)和操作技術(shù)方面的能力顯著高于對(duì)照組。這一結(jié)果與培訓(xùn)前通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查收集到的學(xué)員期望訴求吻合，說(shuō)明該教學(xué)方法可準(zhǔn)確識(shí)別并滿足學(xué)員對(duì)于未來(lái)醫(yī)療崗位所需具體技能、知識(shí)和能力的培訓(xùn)要求。本研究中，兩組學(xué)員的神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)儲(chǔ)備、非神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)儲(chǔ)備、職業(yè)精神及醫(yī)療管理、科研能力及評(píng)分系統(tǒng)掌握能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示在未來(lái)教學(xué)實(shí)踐中，分層個(gè)體化教學(xué)策略的內(nèi)容和方法仍需進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化。

在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，職業(yè)勝任力的概念至關(guān)重要，其涵蓋人們對(duì)學(xué)員知識(shí)背景、工作需求和職業(yè)能力的全面理解。將這一概念融入分層個(gè)體化教學(xué)模式中，可顯著提高學(xué)員的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，促使學(xué)員更加積極地投入到學(xué)習(xí)過(guò)程中。這種教學(xué)方法的核心在于通過(guò)個(gè)性化的教學(xué)模式提高學(xué)員的學(xué)習(xí)效率。每位學(xué)員的興趣點(diǎn)和職業(yè)發(fā)展目標(biāo)存在差異性，這便要求教學(xué)模式須具備高度的靈活性和多樣性?；诼殬I(yè)勝任力的分層個(gè)體化教學(xué)模式恰好可提供這樣的教學(xué)環(huán)境，其不僅可滿足學(xué)員根據(jù)個(gè)人興趣和職業(yè)規(guī)劃做出個(gè)性化學(xué)習(xí)決策的需求，還能有效促進(jìn)學(xué)員的全面發(fā)展[8]。近年來(lái)，分層培養(yǎng)模式在重癥醫(yī)學(xué)科的教學(xué)中取得顯著效果[9]。采用基于職業(yè)勝任力的分層個(gè)體化教學(xué)模式不僅能有效應(yīng)對(duì)醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜性和多變性，還能確保學(xué)員在打好堅(jiān)實(shí)理論基礎(chǔ)的同時(shí)，具備較強(qiáng)的實(shí)踐能力。分層個(gè)體化教學(xué)模式將為培養(yǎng)具備全面能力的神經(jīng)重癥醫(yī)療專業(yè)人才提供強(qiáng)有力的支持。

4""不足與展望

本研究只是對(duì)分層個(gè)體化教學(xué)模式的初步探索性研究，在研究設(shè)計(jì)和執(zhí)行過(guò)程中仍存在一些不足。在后續(xù)的研究中，可通過(guò)以下幾點(diǎn)予以完善。第一，增加對(duì)學(xué)員的長(zhǎng)期跟蹤，了解學(xué)員在實(shí)際工作中應(yīng)用所學(xué)知識(shí)和技能的情況；第二，細(xì)化個(gè)性化學(xué)習(xí)計(jì)劃的設(shè)計(jì)方案，確保每位學(xué)員能夠獲得最大程度的培訓(xùn)效果；第三，通過(guò)細(xì)致的反饋機(jī)制使學(xué)員在培訓(xùn)過(guò)程中能及時(shí)獲得培訓(xùn)教師的反饋，同時(shí)也鼓勵(lì)學(xué)員之間進(jìn)行互評(píng)，這樣有助于學(xué)員及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)策略、提高學(xué)習(xí)效率，最終達(dá)到更好的教學(xué)效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專業(yè)委員會(huì)，"國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心神經(jīng)重癥委員會(huì)."神經(jīng)重癥醫(yī)師核心知識(shí)和能力："基于德?tīng)柗品懊x小組法的中國(guó)專家共識(shí)[J]."中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志，"2023，"9（1）："1–8.