臨床病例庫模擬教學(xué)法在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用分析

[摘要]"通過分析評價臨床病例庫模擬教學(xué)法在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，探討眼科臨床模擬教學(xué)法的實施效果。本研究對2020年以來參加首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的26名住院醫(yī)師（實驗組）采用臨床病例庫模擬教學(xué)法教學(xué)，并與2017—2019年參加傳統(tǒng)教學(xué)法學(xué)習(xí)的26名住院醫(yī)師（對照組）進行臨床能力及調(diào)查問卷進行比較，分析兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果。結(jié)果顯示在出科考核中實驗組住院醫(yī)師的理論知識掌握程度、臨床診療水平、臨床思維能力、獨立解決問題能力、自學(xué)能力、醫(yī)患溝通能力均優(yōu)于對照組（Plt;0.05）；對模擬教學(xué)的滿意度高于對照組（Plt;0.05）。臨床病例庫模擬教學(xué)法利用臨床病例庫及模擬臨床真實環(huán)境開展教學(xué)，解決傳統(tǒng)教學(xué)法的弊端，有利于全面提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中住院醫(yī)師的臨床診療能力，是一種值得推廣的眼科臨床教學(xué)法。

[關(guān)鍵詞]"眼科；病例庫；模擬教學(xué)法；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號]"G642.0""""""[文獻標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.019

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高畢業(yè)后醫(yī)學(xué)生臨床工作能力的主要教學(xué)方式，對鍛煉其臨床執(zhí)業(yè)能力、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。在眼科領(lǐng)域，傳統(tǒng)真實患者教學(xué)法存在無法按照大綱進度實施、患者不愿配合等問題，無法滿足住院醫(yī)師的培訓(xùn)要求，進而導(dǎo)致住院醫(yī)師的臨床工作能力薄弱。為解決這一問題，模擬教學(xué)法被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床教學(xué)工作中，且取得了很好的教學(xué)效果[1-3]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科利用多年積累的臨床資料，根據(jù)教學(xué)大綱要求建立眼科常見病的病例資料庫，利用臨床病例庫模擬教學(xué)法教學(xué)，并對其應(yīng)用效果進行研究，對發(fā)展前景進行評估。

1""對象和方法

1.1""研究對象

實驗組為首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科自2020年以來參加臨床病例庫模擬教學(xué)法學(xué)習(xí)的全部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，共26名；男10名，女16名，平均年齡（27.5±2.3）歲，入學(xué)考試成績（76.48±4.02）分。對照組為本科室2017—2019年參加傳統(tǒng)教學(xué)法的全部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，共26名；男11名，女15名，平均年齡（27.2±2.1）歲，入學(xué)考試成績（76.54±2.89）分。兩組住院醫(yī)師的性別、年齡、入學(xué)考試成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2""教學(xué)方法

1.2.1""實驗組教學(xué)法""采用臨床病例庫模擬教學(xué)法開展教學(xué)活動。首先，建立臨床病例庫。計算機科學(xué)技術(shù)的發(fā)展使病例庫的建立成為可能，建立病例庫是模擬教學(xué)法實施的基礎(chǔ)，并可對教學(xué)質(zhì)量進行監(jiān)控，對教學(xué)課程進行管理，達到資源共享的目的[4-5]。本科室以多年積累的病例資料及完善的學(xué)科建設(shè)為基礎(chǔ)，挑選具有代表性且資料齊全的病例資料，初步建立本科室常見病的臨床病例庫，作為模擬教學(xué)法的基礎(chǔ)資源。病例庫建設(shè)內(nèi)容包括根據(jù)眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，建立角膜眼表疾病、白內(nèi)障、青光眼、玻璃體視網(wǎng)膜病變、眼外傷、神經(jīng)眼科、斜視、眼瞼淚器眼眶8個亞專業(yè)病例庫。結(jié)合理論知識及臨床病例資料整理編寫：①編寫模擬患者就診過程的標(biāo)準(zhǔn)化劇本；②整理疾病診斷需要的各種檢查資料，包括眼科輔助檢查結(jié)果、眼前節(jié)眼底照相照片、錄像、與疾病相關(guān)的全身檢查結(jié)果及鑒別診斷資料；③編寫人文及醫(yī)患溝通方面的劇本。

應(yīng)用模擬患者結(jié)合臨床病例庫進行臨床教學(xué)。模擬患者是指經(jīng)過專門訓(xùn)練的普通人或慢性病患者，該模擬教學(xué)可精確模擬真實的臨床環(huán)境和患者病史，提供全面的體格檢查結(jié)果，并記錄醫(yī)師的操作表現(xiàn)以供評估[6-7]。在本科室的教學(xué)過程中，充分利用模擬患者與臨床病例庫資料，設(shè)計一系列模擬教學(xué)課程。在這些課程中，帶教教師會引導(dǎo)住院醫(yī)師模擬典型的臨床病例的真實就診過程，并結(jié)合理論知識進行深入分析和討論，從而培養(yǎng)住院醫(yī)師系統(tǒng)性思考及處理疾病的能力[8-9]。課程的具體內(nèi)容包括：①住院醫(yī)師需預(yù)習(xí)疾病相關(guān)理論知識；②教師按照模擬教學(xué)劇本對模擬患者進行問診查體，通過病案庫圖片、視頻等資料，詳細(xì)描述檢查所見，并對陽性體征進行講解；③住院醫(yī)師圍繞模擬患者的檢查結(jié)果展開討論，教師提供病案庫輔助檢查結(jié)果幫助住院醫(yī)師進行診斷和鑒別診斷；④住院醫(yī)師對模擬患者進行診斷，闡述診斷依據(jù)，提出治療方案，與患者進行診療等人文溝通；⑤通過病案庫視頻展示并講解治療方法、手術(shù)操作等過程，幫助住院醫(yī)師更好地理解和掌握疾病治療過程、臨床技能操作過程及注意事項；⑥通過病案庫資料展示疾病轉(zhuǎn)歸，對疾病完整的診治過程進行學(xué)習(xí)；⑦整個模擬教學(xué)課程結(jié)束后，開展知識講解和出科考評打分及分析，確保住院醫(yī)師能夠充分理解和掌握所學(xué)知識，并將其應(yīng)用于實際的臨床工作中。

課時安排：每進入一門亞專科先進行5個工作日的臨床病案庫模擬課程學(xué)習(xí)，每日4學(xué)時，共20學(xué)時；最后開展考試及講評。

1.2.2""對照組教學(xué)法""采取傳統(tǒng)臨床教學(xué)法，包括課堂講課，每周4學(xué)時；在征得患者同意的情況下，進行傳統(tǒng)臨床教學(xué)查房講解，講課內(nèi)容隨病房收治患者情況進行安排，平均每日2學(xué)時，共20學(xué)時。

1.3""評價指標(biāo)

1.3.1""出科考核指標(biāo)""在真實病例基礎(chǔ)上進行考核，依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊中的考評表及醫(yī)患溝通能力評價量表，制訂全面細(xì)致的考核內(nèi)容?？己藘?nèi)容主要包括以下幾個方面：①理論知識考核，主要涵蓋疾病基礎(chǔ)知識、治療方案設(shè)計及對國內(nèi)外疾病診療進展的了解；②臨床能力考核，包括問診、查體、病歷書寫規(guī)范；③醫(yī)患溝通能力考核，通過對病情交代、術(shù)前談話及患者疑問的解答，考察表達清晰度、解釋準(zhǔn)確性及處理患者疑問的能力。所有考核均采用百分制進行評價，同一組的3名考核教師參與評分，最終成績?nèi)∑骄帧?/p>

1.3.2""住院醫(yī)師對課程評價指標(biāo)""通過向住院醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷對課程進行評價[9]。滿分10分，最低0分。

1.4""統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS"22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""臨床病例庫概況

納入分級病例資料庫的病例資料共計240例，病例資料涵蓋教學(xué)大綱中規(guī)定的所有病種，見表1。該臨床病例庫涵蓋疾病不同種類、不同時期、不同治療方法的典型病案。

2.2""兩組住院醫(yī)師出科考試成績的比較

實驗組住院醫(yī)師的理論知識水平、檢查操作能力、臨床能力及醫(yī)患溝通能力評分均高于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3""兩組住院醫(yī)師對課程評價的比較

實驗組住院醫(yī)師對課程的覆蓋廣度、臨床水平的提升、思維能力的培養(yǎng)、解決問題的能力及醫(yī)患溝通能力方面的學(xué)習(xí)效果滿意度均優(yōu)于對照組（Plt;0.05），見表3。

3""討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)階段到具備臨床診療能力培養(yǎng)的重要階段，其培訓(xùn)質(zhì)量直接影響整個臨床醫(yī)療水平的提高；同時眼睛是重要的視覺器官，工作風(fēng)險大且責(zé)任重大。住院醫(yī)師只接受過短期眼科理論教學(xué)和見習(xí)，導(dǎo)致其進入規(guī)范化培訓(xùn)階段時專業(yè)知識薄弱，臨床思維能力欠缺。傳統(tǒng)教學(xué)法是應(yīng)用真實患者進行教學(xué)，存在患者不配合等問題，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果無法滿足培訓(xùn)要求。為改變這一情況，模擬教學(xué)法逐漸興起，其比傳統(tǒng)教學(xué)法的培養(yǎng)效果更佳[1-3，10]。

傳統(tǒng)臨床教學(xué)法存在教學(xué)資源不足、病例隨機、無法按大綱要求進行培訓(xùn)的缺點[4，11]。本科室自2013年起開始建設(shè)患者資料收集系統(tǒng)，收集自2013年以來所有患者的信息，為建立臨床病例庫提供條件。臨床病例庫病例需要具備以下幾個條件：①符合教學(xué)大綱要求；②典型病例，資料齊全；③真實病例；④可體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療水平，幫助住院醫(yī)師了解最新診療技術(shù)。較完善的病例庫可讓教師按照大綱要求進行教學(xué)，避免學(xué)員學(xué)習(xí)進度隨機、學(xué)習(xí)內(nèi)容不全等問題，獲得學(xué)員的一致好評。

案例教學(xué)法源自德國，是以臨床病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，帶教教師通過引導(dǎo)住院醫(yī)師對典型臨床病例進行綜合分析、制訂診療方案，從而使住院醫(yī)師學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的系統(tǒng)性診療思路[8，10-15]。本科室借鑒案例教學(xué)法設(shè)計模擬教學(xué)課程內(nèi)容，高度模擬臨床診治過程，學(xué)員對模擬患者可進行反復(fù)練習(xí)并舉一反三；通過多媒體教學(xué)及互動式教學(xué)提高學(xué)習(xí)興趣，強化記憶；使住院醫(yī)師的問診檢查能力、臨床分析能力，獨立處理問題能力、醫(yī)患溝通能力均得到顯著提高[16-17]。

由于我科技術(shù)手段有限，病例庫建設(shè)的輔助檢查還僅限于圖片、視頻等多媒體手段，這種模擬教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在真實性上仍有顯著區(qū)別。隨著科技的不斷發(fā)展，未來病例庫可更多的通過仿真眼、模擬器、三維仿真技術(shù)展現(xiàn)，模擬真實患者檢查狀態(tài)，提高模擬教學(xué)效果。另外，模擬患者招募培訓(xùn)及時間安排困難，較真實患者的配合度高，不能完全反映臨床患者就診的真實情況。因此，在完成模擬教學(xué)法的基礎(chǔ)上，再進入臨床真實病例的學(xué)習(xí)，兩種教學(xué)法相互配合應(yīng)用的效果更好。

綜上，本科室通過對眼科臨床病例庫的建設(shè)和完善及近3年來應(yīng)用臨床病例庫進行模擬教學(xué)實施效果的反饋，發(fā)現(xiàn)完成模擬教學(xué)課程培訓(xùn)的住院醫(yī)師再配合臨床真實病例學(xué)習(xí)可達到教學(xué)要求，并能很快從事臨床工作。臨床病例庫模擬教學(xué)法是一種值得推廣的教學(xué)方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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