經(jīng)切口腰方肌阻滯技術(shù)在腎切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及安全性評價

[摘要]"目的"探討經(jīng)切口腰方肌阻滯（transincisional"quadratus"lumborum"block，TQLB）技術(shù)在腎切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛作用及安全性。方法"選取2023年12月至2024年3月在寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院擇期行后腹腔鏡下腎切除術(shù)患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為TQLB組（T組）與對照組（C組），每組30例。C組采用氣管插管全身麻醉，T組采用TQLB復(fù)合氣管插管全身麻醉。兩組患者術(shù)后常規(guī)給予舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。記錄兩組患者的切口愈合情況，術(shù)后24h舒芬太尼消耗量；術(shù)后6h、12h、24h的靜息和運動時數(shù)字分級評分法（numerical"rating"scale，NRS）評分，術(shù)后2h感覺阻滯范圍，術(shù)后24h補救鎮(zhèn)痛例數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度評分及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果"與C組比較，T組患者術(shù)后24h舒芬太尼消耗量減少（Plt;0.001）；術(shù)后6h、12h、24h靜息和運動NRS評分降低（Plt;0.05）；術(shù)后24h補救鎮(zhèn)痛例數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意度評分均低于C組（Plt;0.05）；T組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較低（Plt;0.05）。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論"TQLB可為后腹腔鏡腎切除術(shù)患者術(shù)后早期提供良好的鎮(zhèn)痛效果，且發(fā)癥少，為該類手術(shù)提供一種安全有效的新型鎮(zhèn)痛方法。

[關(guān)鍵詞]"經(jīng)切口腰方肌阻滯；后腹腔鏡；腎切除術(shù)；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號]"R614.4""""""[文獻標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.001

The"analgesic"effect"and"safety"of"transincisional"quadratus"lumborum"block"technique"for"laparoscopic"nephrectomy

WANG"Lingzhi1，"ZHOU"Ruifen1，"YING"Qilu1，"CHEN"Li2，"ZHU"Manhua1

1.Department"of"Anesthesiology，"the"Affiliated"Lihuili"Hospital"of"Ningbo"University，"Ningbo"Medical"Center"Lihuili"Hospital，"Ningbo"315040，"Zhejiang，"China;"2."Department"of"Urology，"the"Affiliated"Lihuili"Hospital"of"Ningbo"University，"Ningbo"Medical"Center"Lihuili"Hospital，"Ningbo"315040，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"analgesic"effect"and"safety"of"transincisional"quadratus"lumborum"block"（TQLB）"technique"for"laparoscopic"nephrectomy."Methods"Sixty"patients"scheduled"for"laparoscopic"nephrectomy"at"the"Affiliated"Lihuili"Hospital"of"Ningbo"University"from"December"2023"to"March"2024，"the"patients"were"randomlynbsp;divided"into"TQLB"group"（T"group）"and"control"group"（C"group）"using"a"random"number"table"method，"with"30"cases"in"each"group."C"group"received"general"anesthesia"with"tracheal"intubation，"while"T"group"received"general"anesthesia"with"tracheal"intubation"combined"with"TQLB."Two"groups"of"patients"were"routinely"given"sufentanil"controlled"intravenous"analgesia"pump"after"surgery."Record"the"wound"healing"status"of"two"groups"of"patients，"postoperative"24h"sufentanil"consumption，"resting"and"exercise"time"numerical"rating"scale"（NRS）"scores"at"6h，"12h，"and"24h"postoperatively，"range"of"sensory"blockade"at"2h"postoperatively，"number"of"salvage"analgesia"cases"at"24h"postoperatively，"analgesic"satisfaction"score，"and"incidence"of"postoperative"complications."Results"Compared"with"group"C，"patients"in"group"T"had"a"reduced"consumption"of"sufentanil"24h"after"surgery"（Plt;0.001）;"The"resting"and"exercise"NRS"scores"decreased"at"6h，"12h，"and"24h"after"surgery"（Plt;0.05）;"The"number"of"postoperative"24h"rescue"analgesia"cases"and"the"satisfaction"score"of"analgesia"were"both"lower"than"C"group"（Plt;0.05）;"The"incidence"of"postoperative"nausea"and"vomiting"in"group"T"was"lower"（Plt;0.05）;"Both"groups"of"patients"did"not"experience"serious"complications."Conclusion"TQLB"appears"to"offer"effective"postoperative"analgesia"during"the"early"stages"of"laparoscopic"nephrectomy，"while"also"reducing"the"occurrence"of"complications."This"suggests"that"it"could"serve"as"a"safe"and"efficient"alternative"for"analgesic"management"in"such"surgical"procedures.

[Key"words]"Transincisional"quadratus"lumborum"block;"Retroperitoneoscope;"Nephrectomy;"Analgesia

自1993年Gaur等[1]首創(chuàng)氣囊擴張后腹膜腔完成腎臟手術(shù)以來，后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用日益廣泛。與經(jīng)腹腔途徑相比，其具有直接進入手術(shù)野、不干擾腹腔內(nèi)器官、避免腫瘤腹腔內(nèi)種植等優(yōu)點[2]；然而，術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)等可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于術(shù)后康復(fù)[3]。腰方肌阻滯（quadratus"lumborum"block，QLB）是一種胸腰筋膜平面阻滯技術(shù)，感覺阻滯平面可達T6～L1水平，目前已被廣泛用于各類腹部、髖部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。經(jīng)切口腰方肌阻滯（transincisional"quadratus"lumborum"block，TQLB）是一種改良的QLB技術(shù)，由外科醫(yī)生在后腹腔鏡直視下直接在腰方肌內(nèi)注入局麻藥。本研究擬探討TQLB技術(shù)在后腹腔鏡腎切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果及安全性，以期為圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛提供臨床指導(dǎo)，并為QLB的研究提供新思路。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2023年12月至2024年3月在寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院擇期行后腹腔鏡腎切除術(shù)的患者60例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為TQLB組（T組）對照組（C組），每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲，性別不限；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American"Society"of"Anesthesiology，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對局麻藥過敏；②存在溝通障礙；③凝血功能異常；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重外周神經(jīng)損傷。患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：倫審2023研第297號）。

1.2""研究方法

兩組患者術(shù)前2h禁飲、8h禁食。在麻醉準(zhǔn)備室開放外周靜脈，于心電監(jiān)護下行健側(cè)橈動脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并置管。入手術(shù)室后給予常規(guī)監(jiān)測（心電圖、有創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、體溫），采用標(biāo)準(zhǔn)化全身麻醉流程。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1ml∶50μg）0.2～0.3μg/kg、丙泊酚（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040300，生產(chǎn)單位：西安立邦制藥有限公司，規(guī)格：50ml∶0.5g）1.5～2.0mg/kg、羅庫溴銨（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183305，生產(chǎn)單位：峨眉山通惠制藥有限公司，規(guī)格：5ml∶50mg）0.6mg/kg。麻醉維持：靜脈微泵注射丙泊酚5～7mg/（kg·h）、舒芬太尼5～8μg/（kg·h），采用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，維持麻醉深度指數(shù)在26～46，術(shù)中根據(jù)肌松情況，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.3mg/kg。手術(shù)結(jié)束前10min靜脈注射舒芬太尼10μg。術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室。全部患者均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼100μg+托烷司瓊（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080750，生產(chǎn)單位：浙江震元制藥有限公司，規(guī)格：5ml∶5mg）10mg，使用生理鹽水配制成100ml；參數(shù)設(shè)定：無負(fù)荷劑量，2ml/h的背景劑量，2ml的患者自控鎮(zhèn)痛（patient"controlled"analgesia，PCA）劑量，鎖時時間30min。如患者術(shù)后數(shù)字分級評分法（numerical"rating"scale，NRS）評分≥4分，給予1次PCA劑量，若5min后疼痛無緩解則肌內(nèi)注射曲馬多（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033336，生產(chǎn)單位：上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：2ml∶100mg）100mg進行補救性鎮(zhèn)痛。

T組：在上述基礎(chǔ)上，放置腹腔引流管前用1ml注射器針頭連接延長管后接20ml注射器，由術(shù)者通過腔鏡持針器將針頭穿刺至腎蒂水平腰方肌內(nèi)，助手推注0.25%羅哌卡因（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052716，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：10ml∶75mg）20ml，鏡下可觀察到腰方肌注藥后隆起，見圖1。

1.3""觀察指標(biāo)

記錄患者的切口愈合情況（甲級愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)；乙級愈合：愈合欠佳，愈合處有紅腫等炎癥反應(yīng)，但未化膿；丙級愈合：切口化膿，需清創(chuàng)）；術(shù)后24h舒芬太尼消耗量；術(shù)后6h、12h、24h靜息和運動時NRS評分；采用溫度覺測試法測試患者術(shù)后2h感覺阻滯范圍；術(shù)后24h補救鎮(zhèn)痛例數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度（4分制：1分=非常滿意，2分=滿意，3分=不滿意，4=非常不滿意）；術(shù)后呼吸抑制、下肢肌力減退、局麻藥中毒及術(shù)后惡心嘔吐（postoperative"nausea"and"vomiting，PONV）等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4""統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS"26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗或Fisher’s"精確概率法檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛及感覺阻滯范圍比較

T組術(shù)后24h舒芬太尼消耗量低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[（56.4±3.8）μg"vs.（68.7±3.8）μg，均差：–12.3，95%CI：–14.31～"–10.36，Plt;0.001]，見圖2。

T組術(shù)后6h、12h、24h靜息和運動NRS評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

T組術(shù)后24h補救鎮(zhèn)痛例數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意度評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

T組術(shù)后2h感覺阻滯范圍最高可達T8，最低為L1，主要感覺阻滯范圍集中于T8～T12，見圖3。

2.3""并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者PONV的發(fā)生率分別為33.3%、10.0%，T組低于C組（OR=0.2，95%CI為0.1～0.9，P=0.028）。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制、下肢肌力減退及局麻藥中毒等并發(fā)癥。

3""討論

近年來，微創(chuàng)技術(shù)及快速康復(fù)外科理念被廣泛用于泌尿外科領(lǐng)域。圍手術(shù)期多模式疼痛管理，特別是軀干區(qū)域阻滯技術(shù)為泌尿外科手術(shù)患者提供了安全有效的鎮(zhèn)痛方法[5]。QLB技術(shù)最早由Blanco[6]教授提出，后被廣泛應(yīng)用于腹部及下肢手術(shù)，可獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)不同的注射位點QLB分為外側(cè)入路、后入路、前入路及肌內(nèi)入路；近年又有學(xué)者相繼提出弓狀韌帶上、弓狀韌帶下及肋下入路QLB，不同入路的QLB可產(chǎn)生不同的感覺阻滯平面[7]。研究表明QLB的可能作用機制：①局麻藥可沿著與胸腰筋膜相延續(xù)的胸內(nèi)筋膜擴散至胸椎旁間隙；②阻滯胸腰筋膜（thoracolumbar"fascia，TLF）內(nèi)的痛覺感受器及機械感受器；③局麻藥的全身作用[8]。目前在臨床上多采用超聲引導(dǎo)QLB技術(shù)，該方法依賴于超聲設(shè)備及經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生，操作相對復(fù)雜耗時，不易推廣。本研究采用國內(nèi)率先開展的TQLB技術(shù)，其本質(zhì)屬于肌內(nèi)入路QLB，由外科醫(yī)生在后腹腔鏡直視下將局麻藥注射在腰方肌內(nèi)；與傳統(tǒng)的肌內(nèi)入路QLB相比，TQLB具有操作簡單易行、耗時短、阻滯過程無疼痛、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

盡管后腹腔鏡腎切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但腹壁切口、內(nèi)臟損傷及引流管刺激引起的術(shù)后早期疼痛仍不容忽視[9]。術(shù)后疼痛可引起一系列生理、心理反應(yīng)，如耗氧量增加、呼吸抑制、生活質(zhì)量下降等；因此，減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥具有重要意義。本研究結(jié)果表明TQLB可減少后腹腔鏡腎切除術(shù)患者術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，降低術(shù)后24h內(nèi)的靜息和運動NRS評分，為患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究采用溫度覺消失法測定TQLB的感覺阻滯平面，結(jié)果顯示T組患者感覺阻滯范圍大部分集中在T8～T12平面，且局限于腹壁外側(cè)區(qū)域，腹側(cè)達半月線，背側(cè)達肩胛下角線。這與Tamura等[10]研究結(jié)果一致，該研究對健康志愿者行肌內(nèi)入路QLB發(fā)現(xiàn)，感覺阻滯范圍最高為T8，最低為大腿近端外側(cè)，并局限于鎖骨中線至肩胛線之間，阻滯范圍無法達到前正中線。本研究中后腹腔鏡下腎切除術(shù)分為4個切口：主切口在腋中線髂嵴上2橫指處，背側(cè)切口在腋后線肋緣下處，腹側(cè)切口在腋前線12肋下處，此3處切口形成一個等腰三角形，第4個切口在髂前上棘上2橫指處。所有切口所在區(qū)域均處于TQLB的感覺阻滯區(qū)域范圍內(nèi)。TQLB的作用機制與肌內(nèi)入路QLB相似，Tamura等[10]通過磁共振成像評估行肌內(nèi)入路QLB后藥液的擴散情況，發(fā)現(xiàn)局麻藥可擴散至腰方肌的背側(cè)、腹側(cè)及橫突，但無法擴散至椎旁間隙。Murouchi[11]在尸體研究中發(fā)現(xiàn)，行肌內(nèi)入路QLB后在TLF中層可見少許染色劑。筆者推測可能由于進針途徑中需要經(jīng)過TLF中層，從而形成一個潛在通路所導(dǎo)致。因此，本研究中TQLB的阻滯范圍僅局限于腹壁外側(cè)區(qū)域可能原因為局麻藥僅擴散至腰方肌周圍的TLF，從而阻止痛覺及機械感受器，而不能擴散至椎旁間隙。

腰方肌屬于深部肌群，后方有豎脊肌，內(nèi)側(cè)為腰大肌，前方即胸腰筋膜前層，與腎周筋膜和腎臟毗鄰。超聲引導(dǎo)QLB存在操作難度大及損傷臟器等風(fēng)險。本研究中，17例患者體質(zhì)量指數(shù)gt;28kg/m2，最高者達33.5kg/m2，肥胖患者的脂肪堆積往往導(dǎo)致超聲成像質(zhì)量下降。張序昊等[12]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者體質(zhì)量指數(shù)gt;25kg/m2時行超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的難度增加，建議聯(lián)合神經(jīng)電刺激儀。與超聲引導(dǎo)QLB相比，TQLB具有以下優(yōu)勢：①直視下進針減少阻滯失敗的概率；②為肥胖手術(shù)患者提供新的、可靠的QLB入路；③降低內(nèi)臟損傷的概率。

PONV是圍手術(shù)期最常見的不良事件，增加患者麻醉后復(fù)蘇室停留時間和醫(yī)療費用，影響患者早期快速康復(fù)。本研究中T組患者PONV例數(shù)低于C組。研究表明任何阿片類藥物均可以劑量依賴性方式增加PONV的發(fā)生風(fēng)險，減少阿片類藥物的用量及多模式疼痛管理可降低PONV的發(fā)生率[13]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是多模式疼痛管理中的重要環(huán)節(jié)，有研究顯示接受周圍神經(jīng)阻滯的患者PONV的發(fā)生率比全身麻醉低4倍多[14]。本研究中T組實施TQLB及術(shù)后阿片類藥物用量的減少是降低PONV發(fā)生率的主要原因。

本研究中T組無患者出現(xiàn)下肢肌力減退和局麻藥中毒。T組注射位點為平腎蒂水平腰方肌內(nèi)，腹腔鏡圖像中可清晰看到膈肌、弓狀韌帶、腎臟、腰大肌及腰方肌；局麻藥注射針尖方向朝向頭側(cè)，注射時在圖像上可直觀看到外側(cè)弓狀韌帶下方部分的腰方肌局部隆起，目的為保持局麻藥可最大程度地向頭側(cè)擴散而產(chǎn)生較高的麻醉平面，此外向頭側(cè)注藥還可避免局麻藥的尾側(cè)堆積擴散至腰叢而影響下肢肌力。研究顯示肌內(nèi)入路QLB相較于腹橫肌平面阻滯，血藥濃度增加緩慢且峰值降低，提示肌內(nèi)QLB具有較高的安全性[15]。

本研究采用的局麻藥為20ml"0.25%羅哌卡因，采用不同濃度和劑量的局麻藥可能會導(dǎo)致阻滯平面的不同。Tamura等[16]研究發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)入路QLB中采用0.7"ml/kg的羅哌卡因所產(chǎn)生的阻滯平面與20ml劑量的作用相接近?？紤]局麻藥的肌肉毒性，本研究選擇有同樣阻滯效果的20ml局麻藥量。

本研究存在一定不足：①本研究是小樣本量、單中心的隨機對照研究，結(jié)果還需大樣本量、多中心的研究進一步驗證；②本研究僅采用肌內(nèi)TQLB，其他注射位點如腰方肌前路、弓狀韌帶上膈肌對合區(qū)域等是否可行仍需進一步研究；③本研究僅采用單次注射技術(shù)，關(guān)于腹腔鏡輔助下行QLB置管持續(xù)鎮(zhèn)痛技術(shù)的可行性有待研究證實。

綜上所述，TQLB可為后腹腔鏡腎切除術(shù)患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低PONV發(fā)生率，且安全性高，為該類手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案提供新方法，并為QLB的研究提供新的思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–04–17）

（修回日期：2024–07–19）