造血干細(xì)胞移植患兒營(yíng)養(yǎng)狀況及其對(duì)早期造血重建的影響

Nutritional status of children with hematopoietic stem cell transplantation and its effect on early hematopoietic reconstitution

Keywords""" hematopoietic stem cell transplantation， HSCT； children；hematopoietic reconstitution； growth and development； wasting away； investigation and research

摘要" 目的：調(diào)查造血干細(xì)胞移植（HSCT）住院患兒移植期間營(yíng)養(yǎng)狀況，并探究營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)早期造血重建的影響。方法：選取2017年12月—2022年12月就診于天津市某三級(jí)甲等血液病醫(yī)院兒科行HSCT的244例患兒，收集患兒的一般資料、疾病特征資料及營(yíng)養(yǎng)測(cè)量指標(biāo)。結(jié)果：移植前營(yíng)養(yǎng)狀況消瘦患兒占8.6%；移植后60 d消瘦患兒占29.4%，重度消瘦患兒占4.2%，超重及肥胖患兒分別占11.9%和3.5%。移植前營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患兒中性粒細(xì)胞和血小板植入時(shí)間分別為14.0（12.0，18.0）d，20.0（12.2，31.0）d，而消瘦及重度消瘦的患兒中性粒細(xì)胞和血小板植入時(shí)間為20.0 （16.0， 25.8）d，27.0 （20.0， 66.0）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：HSCT患兒消瘦發(fā)生率隨時(shí)間進(jìn)展增加，移植結(jié)束時(shí)血清白蛋白降至最低，移植后60 d消瘦的發(fā)生率仍較高。移植前消瘦患兒的中性粒細(xì)胞和血小板重建時(shí)間延遲。

關(guān)鍵詞" 造血干細(xì)胞移植；患兒；造血重建；生長(zhǎng)發(fā)育；消瘦；調(diào)查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.021

2020年發(fā)布的《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查》[1]顯示，我國(guó)腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良者高達(dá)80.4%。造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是治療惡性及非惡性血液系統(tǒng)疾病唯一手段[2]，而營(yíng)養(yǎng)不良是移植病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3?4]，與其他影響移植相關(guān)發(fā)病率和死亡率的因素不同，營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)是可以被糾正的。早期對(duì)HSCT患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行篩查并根據(jù)患兒的具體情況采取積極、有效的管理措施，可降低死亡率，縮短病程，提高移植患兒的生存質(zhì)量。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)HSCT患兒進(jìn)行全面、正確、系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、分析及干預(yù)十分重要[5?6]。本研究旨在分析天津市某三級(jí)甲等血液病醫(yī)院5年內(nèi)244例行HSCT患兒移植后60 d內(nèi)的生長(zhǎng)狀況現(xiàn)狀及其與早期造血重建的關(guān)系，為制定臨床營(yíng)養(yǎng)支持方案提供科學(xué)依據(jù)。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究方法，選取2017年12月—2022年12月在天津市某三級(jí)甲等血液病專(zhuān)科醫(yī)院兒科行HSCT的244例患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行異基因HSCT；年齡≤18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料缺失；移植前患兒死亡。病例隨訪日期至2022年12月30日，中位隨訪時(shí)間（25.4±14.8）個(gè)月。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）以及白蛋白。BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。7歲以下兒童的生長(zhǎng)狀況以2023年3月1日實(shí)施的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中7歲以下兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)BMI年齡別作為評(píng)價(jià)指標(biāo)[7]：標(biāo)準(zhǔn)差≥3SD為重度肥胖，2SD～lt;3SD為肥胖，1SD～lt;2SD為超重，-3SD～lt;-2SD為消瘦，lt;-3SD為重度消瘦，余視為正常。7歲及以上兒童以國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中學(xué)齡兒童、青少年超重與肥胖篩查的我國(guó)6～18歲兒童營(yíng)養(yǎng)狀況BMI標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)年齡及性別判定消瘦、正常、超重、肥胖等級(jí)作為營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.2 資料收集方法

通過(guò)查閱專(zhuān)病庫(kù)，對(duì)住院時(shí)身高，移植前、移植結(jié)束時(shí)和移植后10 d、30 d、60 d體重、血清白蛋白、一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料進(jìn)行回顧性收集，雙人核對(duì)后錄入Excel，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，對(duì)于疾病診斷等由醫(yī)生從病歷中的文件獲得，所有分級(jí)均由醫(yī)生或?qū)I(yè)護(hù)士進(jìn)行。在復(fù)發(fā)或移植失敗時(shí)，對(duì)該病例進(jìn)行審查，確保病例數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性。鑒于本研究時(shí)間較短，認(rèn)為移植后60 d內(nèi)的身高對(duì)研究結(jié)果BMI的影響較小，采用首次移植入院時(shí)的身高作為計(jì)算BMI的參數(shù)，移植后60 d內(nèi)因出院、死亡未能測(cè)量的體重，在研究中予以刪除。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，多組重復(fù)測(cè)量比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)秩和檢驗(yàn)中的配對(duì)樣本Friedman M檢驗(yàn)，組間比較采用Friedman 雙因素按秩ANOVA檢驗(yàn)（k個(gè)樣本）進(jìn)行事后比較。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 患兒一般資料

共納入患兒244例，其中男143例，女101例；年齡（7.8±3.8）歲；疾病診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病47例，急性髓系白血病70例，重型再生障礙性貧血76例，骨髓增生異常綜合征（MDS）21例，其他30例；移植類(lèi)型：臍帶血造血干細(xì)胞移植95例，外周血HSCT 81例，外周+骨髓HSCT 50例，其余18例；人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）相合度：全相合72例，半相合172例；預(yù)處理方案：以白消安/環(huán)磷酰胺（BU/CY）清髓方案214例，非清髓方案30例；移植物抗宿主?。℅VHD）預(yù)防方案以嗎替麥考酚酯+環(huán)孢素+肝靜脈閉塞癥預(yù)防方案（MMF+CsA+VOD）共93例，以環(huán)孢素+氨甲蝶呤+肝靜脈閉塞癥預(yù)防方案（CsA+MTX+VOD）共44例，以嗎替麥考酚酯+環(huán)孢素+環(huán)磷酰胺+肝靜脈閉塞癥預(yù)防方案（MMF+CsA+MTX+VOD）共90例，其他共17例。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)HSCT患兒營(yíng)養(yǎng)狀況（見(jiàn)表1）

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)HSCT患兒血清白蛋白和體重比較（見(jiàn)表2）

2.4 移植前不同營(yíng)養(yǎng)狀況的患兒中性粒細(xì)胞和血小板植入時(shí)間比較（見(jiàn)表3）

3" 討論

3.1 移植后60 d內(nèi)HSCT患兒營(yíng)養(yǎng)狀況隨時(shí)間進(jìn)展而改變

研究結(jié)果顯示，移植后60 d內(nèi)HSCT患兒營(yíng)養(yǎng)狀況隨時(shí)間進(jìn)展改變，其中，身高、體重、腹圍以及BMI為臨床研究及流行病調(diào)查中最常用的測(cè)量指標(biāo)，BMI較其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)應(yīng)用更為廣泛，身高和體重是反映患兒生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)及健康狀況最重要的指標(biāo)。本研究以國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為人群健康監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中7歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)方法采用年齡別BMI作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，7歲及以上的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方法采用我國(guó)6～18歲兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的BMI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。結(jié)果顯示，移植前營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患兒占62.3%，消瘦患兒占8.6%，隨時(shí)間推移，移植后60 d營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患兒占51.0%，消瘦患兒占29.4%，重度消瘦患兒占4.2%，超重及肥胖患兒占11.9%和3.5%。趙文利等[9]的研究顯示，移植前營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為14%，存在的差異可能原因?yàn)樵u(píng)價(jià)指標(biāo)不同。本研究中惡性血液病患兒占比較高，惡性血液病患兒移植前通常需要誘導(dǎo)化療達(dá)到緩解狀態(tài)，方能達(dá)到移植指征，因此，前期經(jīng)過(guò)化療的患兒營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)更差一些。移植前必須要接受大劑量化療和（或）全身放療的預(yù)處理，這將直接破壞機(jī)體的免疫功能[10]；同時(shí)還容易引起消化道黏膜的病變，出現(xiàn)食欲缺乏、消化系統(tǒng)吸收功能降低、利用障礙以及消耗增加等，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而使免疫功能降低，因此移植后患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生進(jìn)一步加重，合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)在患兒各臨床治療階段，尤其是免疫重建階段發(fā)揮重要作用[11]。

3.2 HSCT患兒體重、血清白蛋白營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)自移植后整體呈持續(xù)下降趨勢(shì)

本研究結(jié)果顯示，HSCT患兒體重、血清白蛋白營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)自移植后整體呈持續(xù)下降趨勢(shì)，血清白蛋白指標(biāo)以移植結(jié)束時(shí)降至最低，移植后30 d有升高趨勢(shì)，至60 d再次降低，體重呈現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢(shì)，但始終低于移植結(jié)束前營(yíng)養(yǎng)基線水平，本研究結(jié)果與杜珊珊等[12?13]研究結(jié)果相似。HSCT患兒移植時(shí)和移植后10、30、60 d與移植前血清白蛋白、體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。通過(guò)多組重復(fù)測(cè)量，患兒移植后60 d內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可能與移植患兒需入住百級(jí)層流室，環(huán)境相對(duì)封閉，易引起患兒情緒低落有關(guān)。移植期間醫(yī)囑予以高壓無(wú)菌飲食以避免腸道感染以及后期腸道移植物抗宿主病的發(fā)生，高壓無(wú)菌飲食影響食物的選擇及口感，進(jìn)一步導(dǎo)致食欲下降，攝入不足。大劑量的放療和（或）放療進(jìn)一步加重胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)食欲下降、腹瀉及吸收障礙等反應(yīng)。此外，至移植后60 d納入人群多為住院患兒，而住院患兒常因移植后急性移植物抗宿主?。╝GVHD）導(dǎo)致延遲出院[14]，提示醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注移植后60 d住院患兒，正確評(píng)估移植患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，以便提前制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，采取相應(yīng)措施，保證患兒良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，這對(duì)患兒順利完成整個(gè)移植過(guò)程、減少感染等并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量均具有重要意義。

3.3 移植前患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況較差會(huì)影響移植后粒系和巨核系造血重建時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，移植前營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患兒中性粒細(xì)胞和血小板植入時(shí)間分別為14.0（12.0，18.0）d，20.0（12.2，31.0）d，而消瘦患兒中性粒細(xì)胞和血小板植入時(shí)間分別為20.0 （16.0， 25.8）d，27.0 （20.0， 66.0）d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），移植前消瘦和重度消瘦的患兒中性粒細(xì)胞和血小板植入時(shí)間延遲。宋娜等[15]對(duì)54例行HSCT的患兒進(jìn)行研究，結(jié)果顯示移植前低血清白蛋白患兒粒細(xì)胞和血小板植入時(shí)間分別為（17.3±5.1）d和（41.50±19.09）d，血清白蛋白正常組粒細(xì)胞和血小板植入時(shí)間為（12.7±2.4）d和（20.90±7.25）d，研究均認(rèn)為移植前營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致粒系和巨核系造血重建時(shí)間延遲。造血功能恢復(fù)是HSCT成功的標(biāo)志，有研究表明營(yíng)養(yǎng)不良是患兒HSCT的一個(gè)靶向危險(xiǎn)因素，BMI低于下四分位可以預(yù)測(cè)隨后發(fā)生嚴(yán)重Ⅲ～Ⅳ期急性移植物抗宿主?。╝GVHD）風(fēng)險(xiǎn)高[4]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì)指南指出，接受高劑量化療、HSCT及外周干細(xì)胞移植的病人需保證充分的營(yíng)養(yǎng)攝入，經(jīng)口攝入不足的病人應(yīng)進(jìn)行積極人工營(yíng)養(yǎng)支持[16]。

4" 小結(jié)

營(yíng)養(yǎng)不良的特征是體重減輕、肌肉減少和皮下脂肪減少。癌癥相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良與不良結(jié)局密切相關(guān)，包括生存率和治療能力降低，生活質(zhì)量降低和衛(wèi)生保健系統(tǒng)成本增加[17]。營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題越來(lái)越受到重視，目前國(guó)內(nèi)仍以關(guān)注疾病治療為主，未檢索到專(zhuān)門(mén)的HSCT患兒營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指南和篩查工具[18]。本研究表明，HSCT患兒在移植后60 d內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改變，體重出現(xiàn)下降的趨勢(shì)，血清白蛋白在移植結(jié)束時(shí)降至最低，移植后60 d仍然較低，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)移植后60 d住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況持續(xù)關(guān)注，積極改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。移植前消瘦的患兒粒系和巨核系植入時(shí)間延遲，營(yíng)養(yǎng)不足導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，免疫功能的降低使得感染成為移植后患兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。因此，正確評(píng)估HSCT患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，以便提前制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，采取相應(yīng)措施，保證病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，這將對(duì)患兒順利完成移植過(guò)程、減少感染等并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量具有重要意義。未來(lái)將通過(guò)前瞻性研究進(jìn)一步確立營(yíng)養(yǎng)狀況長(zhǎng)期改變與患兒遠(yuǎn)期結(jié)局的相關(guān)性。

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