預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃決策輔助工具的研究進(jìn)展

Research progress on decision aids for advance care planning

Keywords"" "advance care planning； decision aids； shared decision?making； aids； review

摘要" 從預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃決策輔助工具的內(nèi)容、類型、理論模型、質(zhì)量評(píng)價(jià)、應(yīng)用效果和啟示進(jìn)行綜述，旨在提高公眾對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃相關(guān)知識(shí)的知曉率，為后續(xù)進(jìn)一步開(kāi)展干預(yù)性研究提供參考。

關(guān)鍵詞" 預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃；決策輔助；共同決策；輔助工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.018

隨著醫(yī)療模式和醫(yī)學(xué)人文的發(fā)展，尊重病人自主權(quán)利、促進(jìn)病人參與共同決策（shared decision?making，SDM）日益受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。研究表明，目前我國(guó)病人及代理決策者的決策沖突處于較高水平，病人決策參與度低，尚未做到充分尊重病人的自主決策權(quán)[1?2]。作為安寧療護(hù)的重要組成部分，預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃（advance care planning，ACP）的實(shí)施能提高病人與其代理決策者的溝通一致性，減少?zèng)Q策沖突，尊重病人自主決策權(quán)[3]。ACP是指處于任何年齡或健康階段，并且具有決策能力的人通過(guò)表達(dá)和討論個(gè)人價(jià)值觀和臨終照護(hù)意愿，最終建立對(duì)自身未來(lái)的護(hù)理規(guī)劃和治療偏好的過(guò)程[4]，但我國(guó)對(duì)于ACP的認(rèn)知仍處于較低水平[5]。決策輔助（decision aids，AD）作為一種基于循證的決策支持工具，能幫助病人在治療的每個(gè)時(shí)期了解疾病相關(guān)知識(shí)、各種治療方案的利弊以及澄清自我價(jià)值觀和偏好，促進(jìn)參與共同決策[6?7]。目前，美國(guó)[8]、加拿大[9]等國(guó)家已將ACP決策輔助工具作為新型干預(yù)方式應(yīng)用到臨床。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)也構(gòu)建卡片式?jīng)Q策輔助工具并進(jìn)行應(yīng)用[3]，但大陸地區(qū)對(duì)ACP的研究多為調(diào)查性研究，此外，ACP決策輔助工具的類型、內(nèi)容等具有多樣性且應(yīng)用效果不一致，尚未形成規(guī)范化的干預(yù)模式。因此，現(xiàn)從ACP決策輔助工具的內(nèi)容、理論模型、類型、質(zhì)量評(píng)價(jià)、應(yīng)用效果和啟示等方面進(jìn)行綜述，以期為構(gòu)建本土化ACP決策輔助工具提供理論參考，同時(shí)為構(gòu)建ACP干預(yù)模式提供新思路，促進(jìn)ACP在我國(guó)的發(fā)展。

1" ACP決策輔助工具的概述

病人決策輔助工具國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（International Patient Decision Aid Standard，IPADS）將決策輔助定義為一種基于最佳循證證據(jù)的新興工具，旨在幫助病人參與有關(guān)醫(yī)療保健選擇的決策，并為其提供決策相關(guān)信息，協(xié)助病人澄清和傳達(dá)與決策相關(guān)的個(gè)人價(jià)值觀[10]。對(duì)病人而言，決策輔助不同于普通的健康教育材料，它能針對(duì)性地為病人提供診斷、治療和護(hù)理相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容更加詳盡，同時(shí)明確病人自身價(jià)值觀和護(hù)理偏好，尤其適用于沒(méi)有最佳治療方案、與醫(yī)護(hù)人員/家屬價(jià)值觀不一致等處于決策困難期的復(fù)雜醫(yī)療場(chǎng)景[11]。此外，決策輔助提供的信息是基于標(biāo)準(zhǔn)化流程構(gòu)建的，不受醫(yī)護(hù)人員自身知識(shí)水平和態(tài)度的影響，且多基于相關(guān)概念模型和理論框架[6?7]。ACP決策輔助工具主要由了解預(yù)期條件和護(hù)理決策、考慮護(hù)理決策、以口頭或書面形式傳達(dá)對(duì)未來(lái)護(hù)理的偏好3個(gè)關(guān)鍵部分組成，通常與記錄決策的工具（預(yù)立醫(yī)療指令、問(wèn)題提示列表等）聯(lián)合使用[12]，可以提高病人對(duì)ACP和臨終關(guān)懷的認(rèn)知水平，促進(jìn)病人與醫(yī)護(hù)人員的溝通交流，提高護(hù)患溝通一致性，從而促進(jìn)病人參與共同決策，維護(hù)病人自主決策權(quán)[8，13]。

2" ACP決策輔助工具的內(nèi)容

ACP決策輔助內(nèi)容需基于姑息治療、安寧療護(hù)和ACP相關(guān)指南，同時(shí)結(jié)合病人、醫(yī)生、心理學(xué)專家及護(hù)理專家等相關(guān)人士的意見(jiàn)進(jìn)行制定，側(cè)重于描述生命終末期首選的護(hù)理目標(biāo)和代理決策者，主要包括以下3個(gè)方面。

2.1 ACP、臨終關(guān)懷和姑息治療相關(guān)知識(shí)

主要包括ACP的相關(guān)概念、意義、步驟、指定代理決策者、法律政策及臨終關(guān)懷和姑息治療相關(guān)概念、應(yīng)用場(chǎng)景等。Kang等[13]采用視頻決策工具，為健康人群提供有關(guān)ACP和臨終護(hù)理（心肺復(fù)蘇）等知識(shí)，增加對(duì)ACP的認(rèn)知，從而提高參與ACP的積極性。Yun等[14]則更為詳細(xì)地明確了ACP相關(guān)知識(shí)，包括ACP計(jì)劃和準(zhǔn)備、延長(zhǎng)生命的治療、臨終關(guān)懷、病人參與決策的必要性、為死亡做準(zhǔn)備的必要性、對(duì)死亡的看法以及與醫(yī)務(wù)人員、朋友和家人溝通的要求、方法和障礙等。Lai等[15]模擬了當(dāng)?shù)厣鐣?huì)法律醫(yī)學(xué)背景下臨終關(guān)懷中常見(jiàn)的場(chǎng)景（廣東話五年級(jí)閱讀水平編寫的語(yǔ)言，并輔以中文字幕），主要介紹了臨終時(shí)“延長(zhǎng)生命的護(hù)理”和“舒適護(hù)理”這兩個(gè)護(hù)理選擇。

2.2 澄清價(jià)值傾向，識(shí)別未來(lái)治療和護(hù)理偏好

ACP強(qiáng)調(diào)病人的自主決策權(quán)和知情同意權(quán)，因此澄清病人的價(jià)值觀、使病人了解未來(lái)治療和護(hù)理目標(biāo)，在臨終護(hù)理的討論和決策中極為重要[9]。Michael等[16?17]的研究中利用視頻向癌癥病人展示病人和護(hù)理人員在癌癥發(fā)展的不同階段進(jìn)行個(gè)人價(jià)值觀的交流，以幫助病人明確自身需求，次年通過(guò)讓癌癥病人觀看11 min由多學(xué)科研究小組共同制作的視頻，視頻主要內(nèi)容為1對(duì)已婚夫婦、2位兄弟姐妹和3位朋友的討論（信任關(guān)系、回憶生活、分享友誼、對(duì)未來(lái)遺產(chǎn)的恐懼和規(guī)劃以及此類內(nèi)容如何塑造他們的臨終選擇），進(jìn)一步明確病人的個(gè)人價(jià)值觀，使病人澄清自身價(jià)值傾向。此外，多種工具內(nèi)容涉及3類臨終照護(hù)目標(biāo)[8?9，13?14，18]：1）延長(zhǎng)生命的護(hù)理（心肺復(fù)蘇、各類插管如鼻飼、氣管插管等）；2）有限的醫(yī)療護(hù)理（侵入性醫(yī)療措施，如外周靜脈給藥等病房場(chǎng)景）；3）舒適護(hù)理（增加舒適度并減輕癥狀而非延長(zhǎng)壽命，涉及在家接受氧氣治療的臨終關(guān)懷病人等），主要包括3類照護(hù)目標(biāo)的護(hù)理措施，通過(guò)視頻或手冊(cè)的方式讓病人識(shí)別未來(lái)護(hù)理目標(biāo)和偏好，促進(jìn)病人參與臨終護(hù)理的討論與決策。

2.3 疾病、護(hù)理/治療類型的風(fēng)險(xiǎn)和利弊等信息

ACP強(qiáng)調(diào)任何疾病或健康階段的人群通過(guò)明確各類護(hù)理/治療措施的風(fēng)險(xiǎn)和利弊后，做出符合自身價(jià)值觀和護(hù)理偏好的選擇。通過(guò)提供疾病預(yù)后、護(hù)理/治療方案的利弊，使病人能自主選擇護(hù)理目標(biāo)，參與共同決策。主要通過(guò)視頻、手冊(cè)的方式介紹心肺復(fù)蘇術(shù)、維持生命治療、呼吸機(jī)、人工營(yíng)養(yǎng)與水分、使用抗生素、復(fù)蘇/重癥監(jiān)護(hù)和手術(shù)等臨終醫(yī)療照護(hù)方式，并詳細(xì)介紹了每種方式的概念、使用時(shí)機(jī)、使用方式、益處、危害及風(fēng)險(xiǎn)[3，9，18]。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員/醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)而言，通過(guò)案例研究、角色扮演等形式能幫助其深入了解疾病知識(shí)、各類護(hù)理/治療方案的利弊等信息，輔以溝通技巧的培訓(xùn)，更好地幫助病人參與ACP[19]。

3" ACP決策輔助工具相關(guān)理論模型

不同于多數(shù)決策輔助工具采取的渥太華決策支持框架，當(dāng)前ACP決策輔助工具主要涉及多屬性效應(yīng)理論（multi?attribute utility theory，MAUT）、行為改變理論和治療決策模型（models of treatment decision?making）等。1）多屬性效應(yīng)理論：是一種系統(tǒng)性權(quán)衡多種目標(biāo)的決策分析理論，可以將一個(gè)人的價(jià)值觀和目標(biāo)轉(zhuǎn)化為復(fù)雜的醫(yī)療計(jì)劃，在ACP中則能幫助個(gè)人進(jìn)行反思，優(yōu)先考慮個(gè)人價(jià)值觀并制定符合個(gè)人意愿的護(hù)理計(jì)劃。Michael等[16?17]基于此理論開(kāi)發(fā)了Making your wishes known：planning your medical future（MYWK）交互式網(wǎng)站，通過(guò)文獻(xiàn)回顧制定初步內(nèi)容列表，再通過(guò)訪談和小組討論完善內(nèi)容的有效性，將最終內(nèi)容納入模型中，按照用戶排序分配數(shù)字表明優(yōu)先級(jí)，從而幫助用戶在各類情況下做出符合自身價(jià)值觀的特定干預(yù)措施。2）行為改變理論：是關(guān)于個(gè)人思考如何改變行為的較為成熟的理論，該理論假設(shè)個(gè)人在行動(dòng)前會(huì)經(jīng)歷一系列步驟，包括預(yù)先思考、思考、準(zhǔn)備、行動(dòng)和維持5個(gè)階段，由于人們參與ACP時(shí)會(huì)在不同時(shí)間經(jīng)歷不同行為改變階段，因此Sudore等[21]基于行為改變理論開(kāi)發(fā)了PREPARE網(wǎng)站，以視頻和文字結(jié)合的方式，根據(jù)用戶的信息需求量身定制，以幫助各類人群在任何階段為ACP和醫(yī)療決策做好準(zhǔn)備。3）治療決策模型：治療決策模型側(cè)重于參與決策的人（病人及其代理決策者），并定義了臨終護(hù)理的3個(gè)組成部分，即信息交換、關(guān)于治療方案的討論和制定治療方案。Scoy等[22]采用該理論針對(duì)危重癥病人及家屬構(gòu)建了My ICU Guide干預(yù)工具，旨在為病人及家屬提供疾病性質(zhì)、治療方案和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病房環(huán)境等信息，同時(shí)綜合病人及家屬的個(gè)人價(jià)值觀和偏好，形成以家庭為中心的模式，共同決定病人的最佳治療方案。因此，我國(guó)在開(kāi)發(fā)ACP決策輔助工具時(shí)，也可借助相關(guān)理論框架，幫助病人及家屬深入了解ACP相關(guān)信息，指導(dǎo)病人選擇符合自身健康狀況和價(jià)值觀的治療/護(hù)理措施。

4" ACP決策輔助工具的類型及特點(diǎn)

ACP決策輔助工具主要包括視頻決策輔助工具、決策輔助手冊(cè)、基于網(wǎng)絡(luò)的決策輔助工具、問(wèn)題提示列表（question prompt list， QPL）和其他。

4.1 視頻決策輔助工具

視頻決策輔助工具是一種將ACP相關(guān)知識(shí)、疾病相關(guān)知識(shí)和發(fā)展軌跡、治療方案的利弊等內(nèi)容以文字、圖片和聲音相結(jié)合進(jìn)行呈現(xiàn)的一種視頻資料。相比手冊(cè)和網(wǎng)站，視頻能更加形象、直觀地闡述內(nèi)容，尤其適用于閱讀水平和讀寫能力較低的人群，時(shí)長(zhǎng)2～50 min不等，可以有效促進(jìn)病人與醫(yī)療保健提供者進(jìn)行護(hù)理目標(biāo)對(duì)話，提高ACP的認(rèn)知[23]。但目前視頻決策輔助工具的形式、內(nèi)容、使用頻率等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提示我國(guó)研究者應(yīng)結(jié)合我國(guó)文化特征和人群特點(diǎn)制定決策輔助工具，并在不同人群中進(jìn)行應(yīng)用和驗(yàn)證，提高公眾對(duì)ACP的知曉率，促進(jìn)ACP在我國(guó)的發(fā)展。

4.2 決策輔助手冊(cè)

決策輔助手冊(cè)主要由顏色、大小不一的文字輔以生動(dòng)形象的圖片構(gòu)成，多以宣傳手冊(cè)、文件和小冊(cè)子等紙質(zhì)版材料呈現(xiàn)，是一種較為傳統(tǒng)的形式，相比其他類型的工具而言，具有低成本、易攜帶和易獲取等優(yōu)勢(shì)。手冊(cè)平均為25頁(yè)，主要適用于平均閱讀水平為八年級(jí)的人群，但大多數(shù)紙質(zhì)版ACP輔助工具涉及法律問(wèn)題，例如預(yù)先指示的簽署等[24]，因此需要考慮我國(guó)法律現(xiàn)狀進(jìn)行文化調(diào)適和應(yīng)用。此外，大多數(shù)輔助手冊(cè)以醫(yī)護(hù)人員為視角進(jìn)行開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，為使手冊(cè)內(nèi)容更加貼合不同人群的需求，我國(guó)在開(kāi)發(fā)時(shí)應(yīng)收集健康人群、病人及病人家屬的觀點(diǎn)，讓其參與ACP輔助工具的開(kāi)發(fā)過(guò)程，提高公眾對(duì)ACP的認(rèn)知及態(tài)度，從而促進(jìn)ACP的實(shí)施。

4.3 基于網(wǎng)絡(luò)的決策輔助工具

基于網(wǎng)絡(luò)的決策輔助工具是將文字、音頻、視頻三者相結(jié)合，以網(wǎng)頁(yè)、交互式網(wǎng)站和應(yīng)用程序等形式進(jìn)行展現(xiàn)，內(nèi)容更為全面，受眾更為廣泛，可在任意時(shí)間進(jìn)行訪問(wèn)和學(xué)習(xí)。由于ACP是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，所以其最大的優(yōu)點(diǎn)在于包含互動(dòng)元素和視頻，方便用戶隨時(shí)根據(jù)自身健康狀況進(jìn)行修改和更正，更易被理解接受[25]。MYWK[20]和PREPARE[21]是目前較為成熟且廣泛應(yīng)用的互聯(lián)網(wǎng)決策輔助工具。MYWK網(wǎng)站是針對(duì)不同疾病或健康人群的教育性決策輔助工具，亦可作為醫(yī)護(hù)人員/醫(yī)學(xué)生的教育工具，主要內(nèi)容包括介紹ACP基本概念及相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、闡述代理決策者概念、探索你的價(jià)值 （exploring your values）、你的醫(yī)療意愿 （your medical wishes）、信息匯總 （putting it all together）、下一階段 （the next step）6個(gè)部分，可免費(fèi)公開(kāi)使用；PERPARE網(wǎng)站主要包括5個(gè)步驟，幫助用戶為ACP和醫(yī)療決策做好準(zhǔn)備。相比單獨(dú)的視頻和手冊(cè)，基于網(wǎng)絡(luò)的決策輔助工具內(nèi)容更為豐富，且易于病人/健康人群及時(shí)根據(jù)自身健康狀況進(jìn)行修改，并將個(gè)人的目標(biāo)和偏好轉(zhuǎn)化為可由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)施的特定醫(yī)療計(jì)劃，更加貼合ACP的實(shí)施過(guò)程，我國(guó)研究者可以參考其構(gòu)建適合我國(guó)人群的ACP決策輔助工具。

4.4 問(wèn)題提示列表

問(wèn)題提示列表主要涉及與疾病、治療相關(guān)及心理社會(huì)相關(guān)的內(nèi)容，通常作為問(wèn)題列表應(yīng)用于病人就診期間向醫(yī)生詢問(wèn)相關(guān)信息，也是一種簡(jiǎn)單易行的決策輔助工具[26]，其優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)潔清晰、易于理解、經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)、互動(dòng)性強(qiáng)且易于復(fù)制，能為病人提供全面、客觀的疾病信息，常作為溝通干預(yù)工具進(jìn)行使用。主要適用于病人與醫(yī)護(hù)人員討論疾病預(yù)后、姑息治療相關(guān)咨詢、臨終問(wèn)題和ACP等特殊情景[27]。問(wèn)題提示列表相比于其他工具而言，是一種完全由醫(yī)護(hù)人員主導(dǎo)的客觀工具，不僅能幫助醫(yī)護(hù)人員更加直觀地了解病人真正的需求和心理狀態(tài)，而且還能使不愿意討論臨終相關(guān)問(wèn)題的病人及時(shí)被醫(yī)護(hù)人員識(shí)別，同時(shí)也不會(huì)讓病人產(chǎn)生負(fù)性情緒[28]。由于我國(guó)病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度較高，更愿意與醫(yī)護(hù)人員交流自身遇到的各類疾病或心理社會(huì)問(wèn)題，因此，可以依據(jù)不同疾病類型和患病人群特征，結(jié)合其心理發(fā)展過(guò)程對(duì)問(wèn)題提示列表進(jìn)行文化調(diào)適和驗(yàn)證，了解病人內(nèi)心真正的需求，改善醫(yī)患溝通質(zhì)量，使病人愿意主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員討論ACP，促進(jìn)病人實(shí)施ACP，提高病人自主決策權(quán)。

4.5 其他

1）音頻決策輔助工具：是將相關(guān)知識(shí)以聲音的形式進(jìn)行錄制和播放，使用者可根據(jù)自我需求調(diào)節(jié)播放速度，通常與配套的小冊(cè)子聯(lián)合使用。Wilson等[29]通過(guò)音頻決策輔助工具向重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人描述COPD的病因、癥狀、終末期插管和機(jī)械通氣的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果等內(nèi)容，提高了病人的知識(shí)水平，同時(shí)幫助病人計(jì)劃終末期的治療選擇，是重度COPD病人咨詢的有效手段。2）結(jié)構(gòu)化訪談，相比其他工具而言，采取訪談并結(jié)合視音頻的形式，不僅能讓病人更加深入地理解相關(guān)知識(shí)，而且能讓醫(yī)護(hù)人員更容易了解訪談對(duì)象內(nèi)心深層次的想法，及時(shí)緩解不良情緒，促進(jìn)參與ACP。Krones等[30]對(duì)參加過(guò)ACP培訓(xùn)的人員與病人進(jìn)行ACP相關(guān)對(duì)話，主要內(nèi)容為以人為中心的護(hù)理目標(biāo)討論（喪失決策能力或健康狀況惡化時(shí)的愿望），2 d討論3次，每次60～90 min，同時(shí)結(jié)合視頻和手冊(cè)的形式，病人更愿意記錄護(hù)理意愿，更加關(guān)注臨終地點(diǎn)的選擇。由于我國(guó)ACP研究處于初始階段，因此可以采用結(jié)構(gòu)化訪談的形式，了解醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬層面對(duì)開(kāi)展ACP的促進(jìn)和障礙因素，便于后續(xù)進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)。

5" ACP決策輔助工具的質(zhì)量評(píng)價(jià)

5.1 國(guó)際病人決策輔助標(biāo)準(zhǔn)（International Patient Decision Aid Standards，IPADS）

由于多種輔助工具可以歸類為決策支持工具，IPADS作為權(quán)威的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，已被廣泛使用。IPADS主要包括44個(gè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，工具的有效性與滿足標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量成正比[10]。有研究人員使用IPADS清單的一個(gè)組成部分來(lái)評(píng)價(jià)有關(guān)ACP決策輔助工具開(kāi)發(fā)過(guò)程的信息，包括：1）確定開(kāi)發(fā)人員的證書和/或資格[8，13?15]；2）確定用戶可能需要什么來(lái)討論他們的選擇；3）將病人和/或醫(yī)療保健提供者納入開(kāi)發(fā)過(guò)程；4）涉及決策的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和評(píng)價(jià)。決策輔助工具符合1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)則計(jì)1分，總分為4分。IPADS可以判斷決策輔助工具的質(zhì)量和有效性，確保ACP決策輔助工具的簡(jiǎn)潔性、可接受性、可擴(kuò)展性和傳播潛力，以便后續(xù)整合到臨床實(shí)踐中。國(guó)外對(duì)于ACP決策輔助工具多基于IPADS進(jìn)行開(kāi)發(fā)，但國(guó)內(nèi)尚未檢索到此標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用實(shí)踐，其質(zhì)量和有效性在后續(xù)的研究中仍需進(jìn)一步探尋。

5.2 ACP決策輔助工具的接受度和滿意度

ACP決策輔助工具可以向決策者提供基于當(dāng)前健康狀況和疾病發(fā)展軌跡的個(gè)體化信息，因此，其質(zhì)量評(píng)價(jià)中最重要的一部分即為病人、醫(yī)護(hù)人員或家屬的接受度和滿意度。Ke等[3]在初步制作決策輔助工具后，請(qǐng)專家使用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)內(nèi)容的適用性、文本清晰度和字幕適用性進(jìn)行評(píng)分，從“非常不合適且不相關(guān)”（1分）到“非常合適且相關(guān)”（5分）計(jì)算內(nèi)容有效性指數(shù)，得出內(nèi)容適用性為0.95，文本清晰度為0.92，字幕適用性為0.85[3]。Ufere等[8]采用視頻決策輔助工具進(jìn)行干預(yù)，26名參與者高度接受該工具，21名（81%）感覺(jué)非常舒適，19名（73%）認(rèn)為視頻很有幫助，同時(shí)Lai等[15]研究也表明視頻決策輔助工具有助于理解臨終關(guān)懷（90.2%），并且在觀看視頻時(shí)很舒服（78.7%），Kang等[13，22，31]研究中病人不僅表示工具內(nèi)容很有幫助，并且也會(huì)推薦其他病人或家屬使用此類工具。因此，在制定決策輔助工具的同時(shí)，亦需要研究者對(duì)工具內(nèi)容的適用性、舒適度和滿意度等方面對(duì)工具質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。

6" ACP決策輔助工具的應(yīng)用效果

6.1 提高病人ACP相關(guān)知識(shí)水平

ACP決策輔助工具主要提高病人對(duì)臨終關(guān)懷、安寧療護(hù)、疾病相關(guān)知識(shí)和ACP相關(guān)知識(shí)水平。Ufere等[8]通過(guò)5 min的ACP視頻，介紹了延長(zhǎng)生命的護(hù)理、有限的醫(yī)療護(hù)理和舒適護(hù)理3種護(hù)理目標(biāo)，結(jié)果顯示干預(yù)組對(duì)ACP的理解和滿意度顯著提升，臨終關(guān)懷知識(shí)得分也高于對(duì)照組。Kang等[13]將ACP相關(guān)知識(shí)、終末期醫(yī)療措施（如心肺復(fù)蘇）的理論知識(shí)和治療利弊進(jìn)行整合，形成ACP教育決策支持視頻，干預(yù)后1周內(nèi)，干預(yù)組姑息治療相關(guān)知識(shí)得分明顯高于對(duì)照組，與El?Jawahri等[32]的研究結(jié)果一致。我國(guó)學(xué)者董茹心[33]使用遺愿清單、認(rèn)識(shí)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃手冊(cè)對(duì)老年病人進(jìn)行教育干預(yù)，干預(yù)后老年病人初步了解ACP相關(guān)知識(shí)，進(jìn)一步掌握了ACP相關(guān)理念。由于國(guó)內(nèi)外死亡教育存在一定的差異，因此在制定相關(guān)決策輔助工具時(shí)應(yīng)充分考慮我國(guó)國(guó)情，以可接受、委婉的語(yǔ)言去表達(dá)ACP，從而提高病人對(duì)ACP的認(rèn)知和接受度。

6.2 尊重病人自主決策權(quán)，促進(jìn)共同決策

當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)患共同決策逐漸成為醫(yī)患雙方關(guān)注的重點(diǎn)，由于病人權(quán)利意識(shí)和自主意識(shí)的增強(qiáng)，其自主性也隨之增強(qiáng)，病人更希望能參加到與自身相關(guān)的醫(yī)療決策中[34]。但目前而言，我國(guó)病人的決策權(quán)主要掌握在家屬手中，不利于病人進(jìn)行自主決策或參與共同決策。Krones等[30]通過(guò)讓病人參與ACP培訓(xùn)員進(jìn)行的ACP對(duì)話（以人為中心的護(hù)理目標(biāo)討論、9 min的視頻決策輔助工具和書面手冊(cè)）得出結(jié)論，干預(yù)后6個(gè)月，病人代理決策者/主治醫(yī)生對(duì)病人意愿的了解增強(qiáng)，更加尊重病人的臨終意愿和自主決策權(quán)。El?Jawahri等[18]研究也表明，觀看ACP視頻決策工具后，病人更愿意討論自己的臨終醫(yī)療偏好，更愿意去了解自己的醫(yī)療選擇。但Howard等[9]的研究卻表明，與接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組相比，使用決策輔助并未導(dǎo)致參與ACP行為的產(chǎn)生顯著差異。因此，ACP決策輔助工具雖然能夠有效提高病人自主決策權(quán)，促進(jìn)共同決策的參與實(shí)施，但對(duì)改變病人參與ACP的行為還有待深入研究。

6.3 澄清護(hù)理目標(biāo)和臨終護(hù)理偏好，減少?zèng)Q策沖突

病人積極主動(dòng)地參與決策是促成滿意決策的前提，尤其在充分了解相關(guān)信息后，病人能澄清個(gè)人護(hù)理目標(biāo)和臨終護(hù)理偏好，做出符合自身意愿的決策，減少?zèng)Q策沖突。Lai等[15]使用視頻決策支持工具進(jìn)行干預(yù)表明，盡管兩組病人在病例中記錄護(hù)理偏好的準(zhǔn)備度得分都顯著增加，但干預(yù)組在干預(yù)后發(fā)生決策沖突的人數(shù)顯著下降，表明視頻決策輔助工具能有效減少病人的決策沖突。Yun等[14]研究結(jié)果也表明干預(yù)組對(duì)臨終護(hù)理時(shí)反對(duì)心肺復(fù)蘇的使用顯著增加，記錄ACP的準(zhǔn)備度也存在顯著差異，病人在接受干預(yù)后更愿意選擇與自身價(jià)值觀相符的臨終護(hù)理偏好，這與Kang等[13]的研究結(jié)果一致，干預(yù)組病人在假設(shè)生命預(yù)期僅余5年的情況下，對(duì)積極治療、延長(zhǎng)生命的治療和臨終關(guān)懷的偏好顯著增加。因此，ACP決策輔助工具能幫助病人澄清護(hù)理目標(biāo)和臨終護(hù)理偏好，幫助病人選擇符合自身價(jià)值觀的護(hù)理目標(biāo)和臨終護(hù)理偏好，減少?zèng)Q策沖突。

6.4 在醫(yī)護(hù)人員/醫(yī)學(xué)生中的應(yīng)用

ACP 輔助工具可以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員/醫(yī)學(xué)生與病人進(jìn)行有效溝通，幫助病人明確自身價(jià)值觀，促進(jìn)病人參與醫(yī)療決策[35]。醫(yī)護(hù)人員ACP決策輔助工具包括ACP知識(shí)、對(duì)共同決策的態(tài)度和感知溝通技巧等內(nèi)容，主要側(cè)重于ACP溝通技巧的培訓(xùn)以及了解病人在ACP過(guò)程中的需求[36]。Green等[37]使用MYWK對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行ACP相關(guān)培訓(xùn)，結(jié)果表明接受MYWK培訓(xùn)的學(xué)生ACP相關(guān)知識(shí)得分顯著增加，幫助病人制定ACP信息、對(duì)病人重要事情的了解程度和學(xué)習(xí)體驗(yàn)的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)干預(yù)組病人對(duì)ACP和學(xué)生的滿意度更高[37]。該工具可以為醫(yī)學(xué)生提供ACP的初步體驗(yàn)，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到與病人討論ACP是一種寶貴的互動(dòng)方式。為進(jìn)一步探索MYWK在醫(yī)學(xué)生中的應(yīng)用效果，Levi等[38]在三年級(jí)醫(yī)學(xué)生中進(jìn)行MYWK培訓(xùn)，并對(duì)接受培訓(xùn)后學(xué)生的心得體會(huì)進(jìn)行定性分析，提取出4個(gè)主題：1）學(xué)生實(shí)施ACP的經(jīng)歷；2）病人參與ACP的經(jīng)歷；3）學(xué)生對(duì)ACP實(shí)踐/MYWK的建議；4）學(xué)生對(duì)MYWK的反饋評(píng)價(jià)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)MYWK能幫助學(xué)生更好地理解參與ACP的過(guò)程，鍛煉其溝通能力和技巧，增加與病人溝通臨終問(wèn)題的信心，是一種促進(jìn)醫(yī)學(xué)生與病人討論ACP的有效教學(xué)方法。由于語(yǔ)言的原因，MYWK尚未在我國(guó)進(jìn)行驗(yàn)證和使用，我國(guó)研究者可以結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)、視頻、角色扮演等形式，參考MYWK探索適合我國(guó)人群的ACP決策輔助工具，并將其應(yīng)用于醫(yī)護(hù)人員/醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)教育中，促進(jìn)病人參與ACP討論。

7" ACP決策輔助工具應(yīng)用的展望及啟示

7.1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)死亡觀念，提高對(duì)ACP及決策輔助的認(rèn)知

對(duì)病人而言，當(dāng)病人準(zhǔn)備好并愿意討論死亡相關(guān)話題時(shí)，他們更愿意參與ACP[39]。但受我國(guó)傳統(tǒng)觀念的影響，病人及家屬通常避諱談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)話題，缺乏對(duì)死亡的正確認(rèn)知。因此，亟須對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃劳鼋逃?，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的死亡觀念，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)ACP相關(guān)知識(shí)及其決策輔助工具的宣傳，使病人對(duì)死亡持自然接受態(tài)度，充分理解ACP相關(guān)知識(shí)和目標(biāo)，更好地參與ACP。對(duì)家屬而言，當(dāng)老年人準(zhǔn)備討論他們的臨終護(hù)理偏好時(shí)，家庭成員通常不愿意討論這個(gè)話題[3]，所以需要形成以家庭為中心的ACP干預(yù)模式，加強(qiáng)病人與家屬的溝通和聯(lián)系，改善雙方對(duì)死亡的看法，增強(qiáng)對(duì)ACP及ACP決策輔助的認(rèn)知，提高病人及家屬的ACP接受度。對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，缺乏ACP相關(guān)知識(shí)和技能、擔(dān)心與家庭成員發(fā)生決策沖突產(chǎn)生法律后果和缺乏ACP標(biāo)準(zhǔn)制度是實(shí)施ACP的主要障礙因素[40]。盡管我國(guó)醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施ACP呈積極態(tài)度，但對(duì)ACP概念認(rèn)知不足[41?42]，ACP知識(shí)較為匱乏，因此提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACP的認(rèn)知極為重要。應(yīng)從法律、社會(huì)、學(xué)校和醫(yī)院等層面，采用決策輔助工具對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性的教育和培訓(xùn)，提高ACP認(rèn)知水平，更好地幫助病人進(jìn)行ACP討論，促進(jìn)ACP的實(shí)施。

7.2 規(guī)范ACP決策輔助工具的制作流程，提高工具質(zhì)量

ACP 是一個(gè)持續(xù)且動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，當(dāng)病人健康狀況改變時(shí)，其意愿也會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。當(dāng)前ACP決策輔助工具多由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，但輔助工具的對(duì)象多為患病人群，由于病人的性別、年齡、宗教信仰和文化程度等均會(huì)對(duì)工具的應(yīng)用效果產(chǎn)生影響，因此決策輔助工具的開(kāi)發(fā)需參考決策輔助的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在結(jié)合病人及其家屬的想法的基礎(chǔ)上，基于最新證據(jù)知識(shí)，同時(shí)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)針對(duì)病人信息進(jìn)行分析，不斷根據(jù)參與者需求進(jìn)行更新，從而制定個(gè)體化、專業(yè)化和精準(zhǔn)化的決策輔助工具。此外，由于我國(guó)對(duì)ACP及其決策輔助工具的研究起步較晚，可以借鑒國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)，在IPADS的指導(dǎo)下，引用有效證據(jù)并結(jié)合國(guó)情制定適用于我國(guó)臨床環(huán)境的決策輔助質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目前我國(guó)ACP發(fā)展尚處于概念推廣階段，且ACP的研究多處于理論階段，因此應(yīng)結(jié)合我國(guó)文化情況，選擇合適的理論框架與模型，借鑒國(guó)外先進(jìn)的成果及經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)符合制作流程和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的、適合我國(guó)文化背景的ACP決策輔助工具。對(duì)ACP決策輔助工具而言，根據(jù)個(gè)人健康情況變化而進(jìn)行變化仍是工具使用的一個(gè)重要問(wèn)題，未來(lái)可以結(jié)合計(jì)算機(jī)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和社交媒體平臺(tái)等進(jìn)一步開(kāi)發(fā)較為靈活的決策輔助工具。

7.3 理清護(hù)理人員在ACP決策輔助工具實(shí)施中的角色定位

護(hù)理人員是ACP實(shí)踐的主力軍，在ACP實(shí)踐中扮演引導(dǎo)者、溝通者、教育者和協(xié)調(diào)者等多重角色，病人與護(hù)理人員之間的良好溝通對(duì)病人參與ACP有著極其重要的作用[19，43]。因此，作為引導(dǎo)者，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)不同人口社會(huì)學(xué)特征的病人選擇不同的方式提供疾病相關(guān)信息，同時(shí)結(jié)合病人自身心理狀況及各類客觀情況，在尊重病人的前提下，引導(dǎo)病人了解ACP相關(guān)知識(shí)；作為溝通者，護(hù)理人員在與病人討論ACP時(shí)應(yīng)具備良好的溝通技能，在熟練掌握ACP和疾病相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人自身特點(diǎn)以簡(jiǎn)潔易懂的語(yǔ)言向其表述，同時(shí)在醫(yī)院和學(xué)校開(kāi)展ACP相關(guān)講座、課程等培訓(xùn)，結(jié)合情景演練、角色扮演和互聯(lián)網(wǎng)等形式鍛煉溝通技能、培養(yǎng)共情能力，更好地幫助自身及病人理解ACP，促進(jìn)病人參與ACP；作為教育者，護(hù)理人員應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地向病人提供疾病性質(zhì)、基于證據(jù)的不同治療/護(hù)理方案的風(fēng)險(xiǎn)和利弊、臨終護(hù)理目標(biāo)等相關(guān)信息，減少甚至消除醫(yī)患之間的信息偏差，為病人參與共同決策提供充分的信息支持；作為協(xié)調(diào)者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重病人的知情同意權(quán)、自主選擇權(quán)和生命健康權(quán)，為病人提供盡可能多的診療方案，加強(qiáng)對(duì)病人參與ACP和決策的引導(dǎo)，在病人與家屬或病人與醫(yī)生發(fā)生決策沖突時(shí)，積極溝通協(xié)調(diào)，幫助病人制定真正符合其需求的個(gè)體化治療措施和護(hù)理目標(biāo)。

8" 小結(jié)

ACP決策輔助工具可以提高病人、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)學(xué)生ACP相關(guān)知識(shí)水平，幫助病人和家屬了解疾病相關(guān)信息，同時(shí)尊重病人自主決策權(quán)，澄清病人個(gè)人價(jià)值觀和臨終護(hù)理偏好的選擇。此外，采用決策輔助工具對(duì)醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)教育，能提升其溝通技巧和共情能力，促進(jìn)病人參與ACP。目前，國(guó)外已有各類較為成熟的決策輔助工具，但由于文化差異等原因，我國(guó)ACP的發(fā)展仍處于探索階段。因此，我國(guó)在開(kāi)發(fā)ACP決策輔助工具時(shí)，不僅需借鑒國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，還需要基于循證知識(shí)和理論模型，參考我國(guó)人群特征和心理特性，同時(shí)結(jié)合醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬的意見(jiàn)制定相關(guān)內(nèi)容。這些工具亦需具備內(nèi)容清晰、易獲得、可讀性強(qiáng)、可理解等特點(diǎn)，以此提高我國(guó)人群對(duì)ACP的認(rèn)知和態(tài)度，為進(jìn)一步開(kāi)展干預(yù)性研究提供依據(jù)，推動(dòng)ACP的臨床實(shí)踐應(yīng)用，從而促進(jìn)我國(guó)ACP的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]" 葛爽，翟清華，李鑫靜，等.鄭州市某三甲醫(yī)院結(jié)直腸癌患者健康素養(yǎng)與決策沖突的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2022，35（6）：116-120.

[2]" 趙麗華，屈歡，李嬌嬌，等.晚期癌癥患者的替代決策者姑息照護(hù)決策沖突的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志，2022，57（14）：1683-1690.

[3]" KE L S，HU W Y，CHEN C Y，et al.A quasi-experimental evaluation of advance care planning improves consistency between elderly individuals and their surrogates regarding end-of-life care preferences：development and application of a decision aid with cartoon pictures[J].Patient Education and Counseling，2021，104（4）：815-825.

[4]" RIETJENS J A C，SUDORE R L，CONNOLLY M，et al.Definition and recommendations for advance care planning：an international consensus supported by the European Association for Palliative Care[J].The Lancet Oncology，2017，18（9）：e543-e551.

[5]" 朱婷婷，陳長(zhǎng)英，劉東玲，等.鄭州市社區(qū)居民預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃認(rèn)知及態(tài)度的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志，2020，55（5）：751-755.

[6]" STACEY D，LéGARé F，LEWIS K，et al.Decision aids for people facing health treatment or screening decisions[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews，2017，4（4）：CD001431.

[7]" YU L，YANG S，ZHANG C M，et al.Decision aids for prenatal testing：a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Advanced Nursing，2021，77（10）：3964-3979.

[8]" UFERE N N，ROBINSON B，DONLAN J，et al.Pilot randomized controlled trial of an advance care planning video decision tool for patients with advanced liver disease[J].Clinical Gastroenterology and Hepatology，2022，20（10）：2287-2295.e3.

[9]" HOWARD M，ELSTON D，BORHAN S，et al.Randomised trial of a serious illness decision aid（Plan Well Guide） for patients and their substitute decision-makers to improve engagement in advance care planning[J].BMJ Supportive amp; Palliative Care，2022，12（1）：99-106.

[10]" ELWYN G，O'CONNOR A，STACEY D，et al.Developing a quality criteria framework for patient decision aids：online international Delphi consensus process[J].BMJ，2006，333（7565）：417.

[11]" 楊林寧，楊艷，胡嘉樂(lè)，等.決策輔助工具用于乳腺癌患者的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2020，35（2）：110-113.

[12]" BUTLER M，RATNER E，MCCREEDY E，et al.Decision aids for advance care planning：an overview of the state of the science[J].Annals of Internal Medicine，2014，161（6）：408-418.

[13]" KANG E，LEE J，CHOO J，et al.Randomized controlled trial of advance care planning video decision aid for the general population[J].Journal of Pain and Symptom Management，2020，59（6）：1239-1247.

[14]" YUN Y H，KANG E，PARK S，et al.Efficacy of a decision aid consisting of a video and booklet on advance care planning for advanced cancer patients：randomized controlled trial[J].Journal of Pain and Symptom Management，2019，58（6）：940-948.

[15]" LAI J C，CHAN H Y.A video decision aid for advance care planning among community-dwelling older Chinese adults：a cluster randomized controlled trial[J].Journal of Palliative Medicine，2023，26（5）：637-645.

[16]" MICHAEL N，O'CALLAGHAN C，GEORGOUSOPOULOU E，et al.Video decision support tool promoting values conversations in advanced care planning in cancer：protocol of a randomised controlled trial[J].BMC Palliative Care，2021，20（1）：95.

[17]" MICHAEL N G，GEORGOUSOPOULOU E，HEPWORTH G，et al.Patient-caregiver DYADS advance care plan value discussions：randomised controlled cancer trial of video decision support tool[J].BMJ Supportive amp; Palliative Care，2022，1：3240.

[18]" EL-JAWAHRI A，MITCHELL S L，PAASCHE-ORLOW M K，et al.A randomized controlled trial of a CPR and intubation video decision support tool for hospitalized patients[J].Journal of General Internal Medicine，2015，30（8）：1071-1080.

[19]" WHITEHEAD P，F(xiàn)RECHMAN E，JOHNSTONE-PETTY M，et al.A scoping review of nurse-led advance care planning[J].Nursing Outlook，2022，70（1）：96-118.

[20]" GREEN M J，LEVI B H.Development of an interactive computer program for advance care planning[J].Health Expectations，2009，12（1）：60-69.

[21]" SUDORE R L，KNIGHT S J，MCMAHAN R D，et al.A novel website to prepare diverse older adults for decision making and advance care planning：a pilot study[J].Journal of Pain and Symptom Management，2014，47（4）：674-686.

[22]" SCOY L J，CHIAROLANZIO P J，KIM C，et al.Development and initial evaluation of an online decision support tool for families of patients with critical illness：a multicenter pilot study[J].Journal of Critical Care，2017，39：18-24.

[23]" SHU X，CHEN Q，ZHOU Y L，et al.The effectiveness of video decision aid on advance care planning with adult patients：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Journal of Hospice and Palliative Nursing，2023，25（1）：E8-E13.

[24]" BRIDGES J F P，LYNCH T，SCHUSTER A L R，et al.A review of paper-based advance care planning aids[J].BMC Palliative Care，2018，17（1）：54.

[25]" VAN DER SMISSEN D，OVERBEEK A，VAN DULMEN S，et al.The feasibility and effectiveness of web-based advance care planning programs：scoping review[J].Journal of Medical Internet Research，2020，22（3）：e15578.

[26]" EGGLY S，TKATCH R，PENNER L A，et al.Development of a question prompt list as a communication intervention to reduce racial disparities in cancer treatment[J].Journal of Cancer Education，2013，28（2）：282-289.

[27]" CLAYTON J M，BUTOW P N，TATTERSALL M H，et al.Randomized controlled trial of a prompt list to help advanced cancer patients and their caregivers to ask questions about prognosis and end-of-life care[J].Journal of Clinical Oncology，2007，25（6）：715-723.

[28]" BOULEUC C，SAVIGNONI A，CHEVRIER M，et al.A question prompt list for advanced cancer patients promoting advance care planning：a French randomized trial[J].Journal of Pain and Symptom Management，2021，61（2）：331-341.e8.

[29]" WILSON K G，AARON S D，VANDEMHEEN K L，et al.Evaluation of a decision aid for making choices about intubation and mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Patient Education and Counseling，2005，57（1）：88-95.

[30]" KRONES T，BUDILIVSCHI A，KARZIG I，et al.Advance care planning for the severely ill in the hospital：a randomized trial[J].BMJ Supportive amp; Palliative Care，2019，12（e3）：e411-e423.

[31]" ENEANYA N D，PERCY S G，STALLINGS T L，et al.Use of a supportive kidney care video decision aid in older patients：a randomized controlled trial[J].American Journal of Nephrology，2020，51（9）：736-744.

[32]" EL-JAWAHRI A，PAASCHE-ORLOW M K，MATLOCK D，et al.Randomized，controlled trial of an advance care planning video decision support tool for patients with advanced heart failure[J].Circulation，2016，134（1）：52-60.

[33]" 董茹心.老年患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度相關(guān)調(diào)查及教育干預(yù)研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2020.

[34]" 李奕華，龍杰，劉俊榮.醫(yī)患共同決策實(shí)施現(xiàn)狀及策略探析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2022，43（20）：21-25.

[35]" 董糶霞，楊柳，陽(yáng)珊，等.醫(yī)護(hù)人員預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃輔助工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2022，36（14）：2514-2518.

[36]" CHAN C W H，NG N H Y，CHAN H Y L，et al.A systematic review of the effects of advance care planning facilitators training programs[J].BMC Health Services Research，2019，19（1）：362.

[37]" GREEN M J，LEVI B H.Teaching advance care planning to medical students with a computer-based decision aid[J].Journal of Cancer Education，2011，26（1）：82-91.

[38]" LEVI B H，WILKES M，DER-MARTIROSIAN C，et al.An interactive exercise in advance care planning for medical students[J].Journal of Palliative Medicine，2013，16（12）：1523-1527.

[39]" ZWAKMAN M，JABBARIAN L J，VAN DELDEN J，et al.Advance care planning：a systematic review about experiences of patients with a life-threatening or life-limiting illness[J].Palliative Medicine，2018，32（8）：1305-1321.

[40]" MARTINA D，LIN C P，KRISTANTI M S，et al.Advance care planning in Asia：a systematic narrative review of healthcare professionals' knowledge，attitude，and experience[J].Journal of the American Medical Directors Association，2021，22（2）：349.e1-349.e28.

[41]" 繩宇，王心茹.醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃認(rèn)識(shí)與實(shí)踐的質(zhì)性研究[J].中國(guó)護(hù)理管理，2022，22（2）：166-171.

[42]" 姜旭，王芳華，黃衛(wèi)東.長(zhǎng)春市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃知信行現(xiàn)狀[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2022，42（6）：1479-1483.

[43]" CHAN C W H，WONG M M H，CHOI K C，et al.Prevalence，perception，and predictors of advance directives among Chinese：a population-based survey[J].International Journal of Environmental Research and Public Health，2019，16（3）：365.