肺癌術(shù)后患者持續(xù)性咳嗽發(fā)生率及影響因素的Meta分析

【關(guān)鍵詞】 肺癌；術(shù)后；持續(xù)性咳嗽；發(fā)生率；影響因素分析；Meta分析

術(shù)后持續(xù)咳嗽（cough after pulmonary resection， CAP）作為肺癌術(shù)后患者最常見(jiàn)和最易令人疲憊的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)50%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和正常生活［1-2］。以往研究結(jié)果顯示，肺癌患者CAP的影響因素各有不同，差異較大，且樣本量較小，未能提供全面、可靠的肺癌CAP發(fā)生率及影響因素。

為全面了解肺癌患者CAP發(fā)生率及影響因素，本研究檢索中英文相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，獲得相關(guān)文獻(xiàn)543篇，經(jīng)過(guò)EndNoteX9軟件初篩與2名研究者復(fù)篩，最終獲得文獻(xiàn)17篇（5篇英文，12篇中文），包括2篇隊(duì)列研究，15篇病例對(duì)照研究，總樣本量為5 019例。病例對(duì)照與隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)均采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］，納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為高。納入文獻(xiàn)研究對(duì)象≥18歲，以老年患者居多，手術(shù)方式以胸腔鏡手術(shù)為主，咳嗽持續(xù)時(shí)間≥2周，最終納入16個(gè)影響因素：性別、右側(cè)、上葉、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后胃酸反流、淋巴結(jié)切除術(shù)、術(shù)前合并咳嗽、氣管樹(shù)周圍淋巴結(jié)切除、困難氣管插管、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）病史、與麻醉時(shí)長(zhǎng)、氣管插管時(shí)長(zhǎng)、吸煙、肺葉切除術(shù)、年齡、麻醉方式。采用RevMan 5.4軟件計(jì)算肺癌患者CAP的發(fā)生率及95%CI與影響因素的OR值與95%CI，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。敏感性分析以固定效應(yīng)與隨機(jī)效應(yīng)模型更換分析獲得，根據(jù)兩種模型結(jié)果的差異大小判斷Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性。采用Stata 16軟件進(jìn)行Egger's檢驗(yàn)來(lái)分析17篇文獻(xiàn)肺癌術(shù)后CAP發(fā)生率的發(fā)表偏倚。

本研究結(jié)果顯示，肺癌患者CAP發(fā)生率為36%（95%CI=0.31～0.41）。右側(cè)肺癌、切除肺上葉、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后胃酸反流、麻醉時(shí)長(zhǎng)≥164 min、氣管樹(shù)周圍淋巴結(jié)切除、進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù)、肺葉切除術(shù)是肺癌患者CAP的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），如表1所示。逐一剔除氣管樹(shù)周圍淋巴結(jié)切除影響因素的相關(guān)研究，結(jié)果顯示，剔除張奕等［4］研究后，異質(zhì)性消除，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05，OR=3.76，95%CI=2.52～5.60）。對(duì)術(shù)前咳嗽影響因素行亞組分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并急性咳嗽是異質(zhì)性來(lái)源，術(shù)前非急性咳嗽（OR=4.96，95%CI=2.66～9.25）為肺癌患者發(fā)生CAP的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見(jiàn)表1。由于氣管插管困難、COPD病史、氣管插管時(shí)長(zhǎng)≥172 min因素納入研究較少，無(wú)法進(jìn)行亞組分析，且逐一剔除各研究未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源。

敏感性分析結(jié)果顯示，除了術(shù)前咳嗽、氣管樹(shù)周圍淋巴結(jié)切除、氣管插管困難、COPD病史、氣管插管時(shí)長(zhǎng)≥172 min因素外，其他因素一致性較好，證明本研究結(jié)果基本可靠。發(fā)表偏倚結(jié)果顯示，t=2.97，P=0.010，存在一定偏倚，這可能與納入研究的手術(shù)方式差異較大有關(guān)。

本研究肺癌術(shù)后患者CAP發(fā)生率為36%，和以往研究結(jié)果差異不大［5］。不同研究之間結(jié)果存在差異，可能由于不同地區(qū)、醫(yī)院、患者、手術(shù)等混雜因素對(duì)研究結(jié)果有影響。肺癌患者CAP主要與其腫瘤位置，切除范圍、手術(shù)過(guò)程等有較大關(guān)系。腫瘤處于右側(cè)者術(shù)后咳嗽的發(fā)生率較高，這可能由于右側(cè)肺癌根治術(shù)過(guò)程中清掃淋巴結(jié)更徹底，部分支氣管暴露，氣管敏感性增加，同時(shí)腫瘤切除后，殘留空腔變大，使剩余肺喪失肺部牽張感受器保護(hù)，更易受殘留胸腔積液刺激，增加CAP的風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。行肺葉切除術(shù)并切除上葉者CAP發(fā)生率更高，這可能與肺葉切除后形成較大殘腔，患側(cè)殘腔壓力小于健側(cè)，機(jī)體代償性填充殘腔，長(zhǎng)期氣管扭曲變形增加咳嗽的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［8］。此外，淋巴結(jié)清掃與切除術(shù)會(huì)增加肺癌CAP的可能，這與淋巴結(jié)清掃時(shí)會(huì)清掃位于主支氣管旁的第2/4組淋巴結(jié)，清掃范圍過(guò)大、過(guò)深，使主氣管明顯暴露有關(guān)［8］，同時(shí)，淋巴結(jié)切除術(shù)可能損傷部分迷走神經(jīng)的咳嗽傳入纖維和氣管壁，前者修復(fù)過(guò)程中，敏感性增加，后者修復(fù)過(guò)程中釋放致咳因子，使氣管壁內(nèi)咳嗽感受器異常興奮，共同引發(fā)CAP，淋巴結(jié)切除后，由于支氣管壁受到異常牽拉或各種化學(xué)刺激，導(dǎo)致咳嗽反射異常興奮，也會(huì)引發(fā)術(shù)CAP［9］。

本研究顯示，圍術(shù)期管理也會(huì)影響肺癌患者CAP的發(fā)生率。術(shù)前存在非急性咳嗽的患者CAP發(fā)生率更高，因?yàn)樾g(shù)前咳嗽的患者存在氣道高反應(yīng)性，增加術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，同時(shí)手術(shù)操作使氣道順應(yīng)性下降，術(shù)后更易出現(xiàn)CAP［4，10］。麻醉時(shí)長(zhǎng)≥164 min者更容易發(fā)生CAP，麻醉時(shí)間較長(zhǎng)的患者氣管插管使其氣道黏膜與上皮細(xì)胞損傷，產(chǎn)生氣道炎癥，同時(shí)，上皮細(xì)胞脫落使咳嗽受體暴露，增加氣道敏感性［11］。術(shù)后胃酸反流者CAP發(fā)生率為無(wú)反流者的6.18倍，這可能與術(shù)后胃酸反流刺激食管-支氣管反應(yīng)，激活從食管到肺部的迷走神經(jīng)，導(dǎo)致支氣管痙攣和咳嗽，這也證實(shí)之前的研究結(jié)果［12］。因此，術(shù)前咳嗽患者要積極預(yù)防，術(shù)中麻醉時(shí)間要嚴(yán)格控制，術(shù)后胃酸反流及時(shí)觀察處理，減少CAP的發(fā)生及加重。

本研究的優(yōu)勢(shì)是對(duì)肺癌CAP的發(fā)生率及影響因素進(jìn)行Meta分析，數(shù)據(jù)全面、可靠。不足之處是本研究納入文獻(xiàn)較少，如BMI、手術(shù)方式、氣管插管時(shí)間影響因素等只有1篇文獻(xiàn)，未進(jìn)行Meta分析。通過(guò)本研究結(jié)果，臨床醫(yī)護(hù)人員可對(duì)行肺癌手術(shù)的患者早期預(yù)防和干預(yù)，減少CAP的發(fā)生及加重。未來(lái)可進(jìn)一步驗(yàn)證一般人口學(xué)資料與COPD史等對(duì)肺癌CAP的影響，完善肺癌CAP的影響因素機(jī)制，構(gòu)建相應(yīng)的肺癌患者CAP健康教育方案。

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（收稿日期：2023-12-11；修回日期：2024-01-17）

（本文編輯：王世越）

基金項(xiàng)目：甘肅省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（21JR11RA009）

引用本文：柴梅梅，包信娟，曾梅，等. 肺癌術(shù)后患者持續(xù)性咳嗽發(fā)生率及影響因素的Meta分析［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（34）：4350-4352. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0606. ［www.chinagp.net］

CHAI M M，BAO X J，ZENG M，et al. A meta-analysis of the incidence and influencing factors of persistent cough in patients after lung cancer surgery［J］. Chinese General Practice，2024，27（34）：4350-4352.