社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)及障礙因子診斷研究

【摘要】 背景 在“全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”和“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略”背景下，科學(xué)評(píng)價(jià)社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效是提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。目的 評(píng)價(jià)社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效并分析其主要障礙因子，為政府部門制定相關(guān)政策及開(kāi)展社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。方法 于2022年11月，將構(gòu)建的社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系轉(zhuǎn)化為機(jī)構(gòu)基本情況、工作人員滿意度和老年人滿意度三份調(diào)查問(wèn)卷；于2022年11月—2023年1月，采用問(wèn)卷調(diào)查法，深入10家樣本機(jī)構(gòu)收集機(jī)構(gòu)基本數(shù)據(jù)、工作人員和老年人滿意度數(shù)據(jù)；于2023年2—3月，使用TOPSIS法對(duì)社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并利用障礙度模型分析服務(wù)績(jī)效的主要障礙因子。結(jié)果 10家機(jī)構(gòu)的嵌入性總體、結(jié)構(gòu)嵌入、關(guān)系嵌入Cn值和嵌入績(jī)效Cn值的排序一致，7家機(jī)構(gòu)的認(rèn)知嵌入Cn值和嵌入績(jī)效Cn值排序一致，并且與各機(jī)構(gòu)服務(wù)績(jī)效的Cn值排序保持一致。社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效的主要障礙因子分別是C33（中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)服務(wù)人次）、C44（老年人滿意度）、C8（機(jī)構(gòu)與合作伙伴堅(jiān)持合作共贏）、C37（中醫(yī)非藥物療法康復(fù)護(hù)理人次占比）、C39（服務(wù)的老年人數(shù)量）。結(jié)論 社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的嵌入性、結(jié)構(gòu)嵌入、關(guān)系嵌入對(duì)其嵌入績(jī)效均有正向影響，認(rèn)知嵌入對(duì)嵌入績(jī)效基本有正向影響。政府部門應(yīng)明確職能定位，強(qiáng)化政策支持，健全評(píng)價(jià)體系，注重動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，引導(dǎo)和促進(jìn)社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展；機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)與合作伙伴的結(jié)構(gòu)嵌入、關(guān)系嵌入和認(rèn)知嵌入，從而不斷提升其服務(wù)績(jī)效，滿足居家社區(qū)老年人多樣化、多層次的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，同時(shí)要把握好嵌入的度，以免產(chǎn)生嵌入性的負(fù)效應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；中醫(yī)藥服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；績(jī)效評(píng)價(jià)；障礙因子

【中圖分類號(hào)】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0910

Performance Evaluation and Obstacle Factor Diagnosis of Community Embedded Integrated Medical and Nursing Care with Characteristics of Traditional Chinese Medicine

SI Jianping1，WANG Xianju1*，GUO Qing2

1.School of Management，He'nan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450046，China

2.Institute of Health and Management，Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China

*Corresponding author：WANG Xianju，Professor/Master supervisor；E-mail：253516927@qq.com

【Abstract】 Background In the context of \"comprehensively promoting the construction of a healthy China\" and \"actively responding to the national strategy of aging population\"，scientific evaluation of the performance of community embedded integrated medical and nursing care with characteristics of TCM is the key to improving the quality of integrated medical and nursing care. Objective Evaluate the performance of community embedded integrated medical and nursing care with characteristics of TCM and analyze main obstacles，providing practical basis for government departments to formulate relevant policies and carry out performance evaluation of it. Methods In November 2022，the performance evaluation index system for community embedded integrated medical and nursing care with characteristics of TCM was transformed into three questionnaires：basic information of the institution，satisfaction of staff and the elderly. From November 2022 to January 2023，a questionnaire survey method was used to collect basic data from 10 sample institutions，as well as satisfaction data from staff and the elderly. From February to March 2023，the TOPSIS method was used to evaluate the performance of community embedded integrated medical and nursing care with characteristics of TCM，and the obstacle degree model was used to analyze the main obstacle factors of service performance. Results The overall embeddedness， structural embeddedness，relationship embeddedness，and embedded performance Cn of the 10 institutions are ranked consistently，7 institutions have the same ranking of cognitive embedding and embedding performance Cn，and the ranking is consistent with the service performance Cn of each institution. The main obstacles to the performance of community embedded integrated medical and nursing care with characteristics of TCM are C33（number of TCM health care guidance services），C44（elderly satisfaction），C8（institutions and partners adhere to win-win cooperation），C37（the proportion of TCM non pharmacological therapy rehabilitation nursing personnel），C39（number of elderly people served）. Conclusion The embeddedness，structural embeddedness，and relational embeddedness of community embedded integrated medical and nursing care with characteristics of TCM have a positive impact on its embedding performance. Cognitive embedding has a basic positive impact on embedding performance. Government departments should clarify their functional positioning，strengthen policy support，improve the evaluation system，pay attention to dynamic evaluation，and guide and promote the high-quality development of community embedded integrated medical and nursing care with characteristics of TCM. Institutions with characteristics of TCM should strengthen their structural embedding，relationship embedding，and cognitive embedding with partners，in order to continuously improve their service performance，to meet the diversified and multi-level health care service needs of the elderly in home communities. At the same time，should grasp the degree of embedding，so as not to produce the negative effect of embedding.

【Key words】 Integrated medical and nursing care；Traditional Chinese medicine services；Community health services；Performance evaluation；Obstacle factor

我國(guó)是世界上唯一一個(gè)老年人口超過(guò)1億的國(guó)家，也是發(fā)展中國(guó)家中人口老齡化最嚴(yán)峻的國(guó)家，在經(jīng)濟(jì)上“未富先老”、制度上“未備先老”、身體上“未康先老”的狀態(tài)下于1999年進(jìn)入老齡化社會(huì)，且呈現(xiàn)出發(fā)展速度快、老齡人口基數(shù)大、高齡化趨勢(shì)明顯、地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異明顯等特點(diǎn)［1］。面對(duì)日益嚴(yán)峻的人口老齡化趨勢(shì)和非傳染性慢性病威脅，2016年2月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》（國(guó)中發(fā)〔2016〕15號(hào)），首次提出“探索設(shè)立中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)”，后續(xù)多個(gè)政策文件均強(qiáng)調(diào)要引導(dǎo)和促進(jìn)中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展［2-3］。社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將中醫(yī)“治未病”理念、方法和技術(shù)嵌入社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并延伸至家庭，在實(shí)現(xiàn)就地安養(yǎng)以滿足老年人精神慰藉的基礎(chǔ)上，為其提供全方位、全周期、個(gè)性化的鏈?zhǔn)浇】捣?wù)，更好地實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)老與養(yǎng)生、預(yù)防與保健、診療與康復(fù)護(hù)理相結(jié)合，中醫(yī)藥健康管理貫穿始終”，從而幫助老年人減少疾病發(fā)生、改善健康狀況、降低服務(wù)費(fèi)用、提高生命質(zhì)量，促進(jìn)健康老齡化。

社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是“把積極老齡觀、健康老齡化理念融入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全過(guò)程”的具體實(shí)踐，與嵌入性理論的價(jià)值主張高度契合。嵌入性理論于1944年由POLANYI［4］提出，GRANOVETTER［5］對(duì)嵌入性內(nèi)涵進(jìn)行了深化，建立了嵌入性理論和結(jié)構(gòu)嵌入、關(guān)系嵌入分析框架。后續(xù)研究中，學(xué)者們將嵌入性進(jìn)一步拓展為結(jié)構(gòu)嵌入、關(guān)系嵌入、認(rèn)知嵌入等30余個(gè)研究框架［6］，并廣泛應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域［7-11］。2022年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等15個(gè)部門在聯(lián)合印發(fā)的《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕4號(hào)）中明確要求“提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量”。開(kāi)展社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)研究，進(jìn)而提升服務(wù)質(zhì)量，已成為當(dāng)前和未來(lái)一段時(shí)期的重要課題?；诖耍疚母鶕?jù)前期研究構(gòu)建的“社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”［12］展開(kāi)實(shí)證研究，分析其服務(wù)績(jī)效和障礙因子，旨在為政府部門制定相關(guān)政策及開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

前期研究構(gòu)建的“社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”包含嵌入性和嵌入績(jī)效2個(gè)維度、6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、19個(gè)二級(jí)指標(biāo)、45個(gè)三級(jí)指

標(biāo)［12］。于2022年11月，根據(jù)資料來(lái)源，將上述指標(biāo)體系轉(zhuǎn)化為3份調(diào)查問(wèn)卷。于2022年11月—2023年1月，以河南省為樣本省份，分別開(kāi)展針對(duì)機(jī)構(gòu)、工作人員、接受服務(wù)老年人的問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象均對(duì)本研究知情同意且自愿參加。于2023年2—3月，對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2022HL-453）。

1.1 調(diào)查對(duì)象

1.1.1 樣本機(jī)構(gòu)選?。荷鐓^(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)指通過(guò)資源、功能和多元運(yùn)作方式嵌入，依托社區(qū)面向居家社區(qū)老年人提供基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)健康教育、中醫(yī)藥健康管理、中醫(yī)診療和中醫(yī)康復(fù)護(hù)理等服務(wù)的機(jī)構(gòu)。采用分層隨機(jī)抽樣法，將河南省18個(gè)地市分為豫中、豫東、豫西、豫南、豫北5個(gè)地區(qū)，在各地區(qū)隨機(jī)抽取1個(gè)地市作為樣本市，分別為鄭州市、開(kāi)封市、洛陽(yáng)市、南陽(yáng)市、新鄉(xiāng)市；在河南省和樣本地市衛(wèi)生健康部門、民政部門以及行業(yè)專家推薦、文獻(xiàn)報(bào)道、實(shí)地調(diào)查的基礎(chǔ)上，綜合考慮開(kāi)展情況較好、運(yùn)行穩(wěn)定等因素，采用典型抽樣法在5個(gè)樣本地市的9個(gè)區(qū)（縣）選擇10家機(jī)構(gòu)作為樣本機(jī)構(gòu)。納入標(biāo)準(zhǔn)：在衛(wèi)生健康部門或民政部門注冊(cè)登記，為社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意配合完成本次研究。

1.1.2 工作人員的選?。簩颖玖看_定為問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)（13個(gè)）的10倍，同時(shí)考慮不可預(yù)見(jiàn)因素的影響，最終將工作人員的最低樣本量確定為200。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，在10家樣本機(jī)構(gòu)分別抽取30名工作人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，不滿30人的全部納入，最終納入工作人員264名。納入標(biāo)準(zhǔn)：正式工作人員，在機(jī)構(gòu)工作時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、試用期人員，不愿意配合完成調(diào)查。

1.1.3 接受服務(wù)老年人的選?。航刂?022年底，河南省有常住人口9 872萬(wàn)人，其中≥60歲人口1 862萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?8.90%［13］。依據(jù)樣本量計(jì)算公式n=［NZα/22P（1-P）］/［N?p2+Zα/22P（1-P）］（N為河南省≥60歲老年人數(shù)，?p為抽樣極限誤差，Zα/2為在標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布中概率對(duì)應(yīng)的隨機(jī)變量值，P為總體的真正比例，置信度為95%，?p=±0.05，Zα/2=1.96，P=0.5），計(jì)算得出所需老年人樣本量為385，同時(shí)考慮不可預(yù)見(jiàn)因素的影響，將老年人的最低樣本量確定為450。對(duì)在每家樣本機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的老年人按照性別、年齡分為兩個(gè)亞組，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法在每家樣本機(jī)構(gòu)抽取老年人80名，其中男、女各40名，60～64、65～69、70～74、75～79、≥80歲各8名，最終抽取老年人800名。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60周歲；能夠正常交流；社區(qū)常住對(duì)象，即最近1年在機(jī)構(gòu)所屬社區(qū)累計(jì)居住時(shí)間≥3個(gè)月；2022年6—11月在樣本機(jī)構(gòu)接受中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙或智力障礙無(wú)法完成調(diào)查；經(jīng)醫(yī)務(wù)人員判斷，老年人的健康狀況不適宜開(kāi)展調(diào)查；由于暫時(shí)不在居住地、不愿意配合等其他原因無(wú)法完成調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查問(wèn)卷：包括機(jī)構(gòu)基本情況、嵌入性和嵌入績(jī)效等46個(gè)條目，涵蓋指標(biāo)體系中的42個(gè)三級(jí)指標(biāo)，由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人填寫。共發(fā)放問(wèn)卷10份，回收10份，有效問(wèn)卷10份，問(wèn)卷有效回收率為100.0%。由于機(jī)構(gòu)不希望暴露名稱，故分別用“機(jī)構(gòu)所在地市首字母+序號(hào)”代替，即Z1、Z2、L3、L4、N5、N6、X7、X8、K9、K10。

1.2.2 社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)工作人員滿意度調(diào)查問(wèn)卷：包括工作環(huán)境、工資收入、培訓(xùn)機(jī)會(huì)等13個(gè)條目，涵蓋指標(biāo)體系中的1項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，由機(jī)構(gòu)工作人員填寫。共發(fā)放問(wèn)卷264份，回收253份，有效問(wèn)卷232份，問(wèn)卷有效回收率為87.9%。調(diào)查問(wèn)卷的Cronbach's α系數(shù)為0.947，KMO值為0.943，Bartlett球形檢驗(yàn)Plt;0.001，表明問(wèn)卷具有較好的信效度。

1.2.3 社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷：包括老年人對(duì)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)收費(fèi)的滿意度以及自評(píng)生活質(zhì)量提升情況等11個(gè)條目，涵蓋指標(biāo)體系中的2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，由老年人填寫。共發(fā)放問(wèn)卷800份，回收685份，有效問(wèn)卷627份，問(wèn)卷有效回收率為78.4%。以性別和各年齡段問(wèn)卷回收數(shù)量最小化為基準(zhǔn)，對(duì)大于最小數(shù)量的進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，最終共納入有效問(wèn)卷500份。500份有效問(wèn)卷的Cronbach's α系數(shù)為0.950，KMO值為0.846，Bartlett球形檢驗(yàn)Plt;0.001，表明問(wèn)卷具有較好的信效度。

1.2.4 指標(biāo)評(píng)分及量化：45個(gè)三級(jí)指標(biāo)中，26個(gè)為定性指標(biāo)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)設(shè)置及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為非常不同意=1分、不同意=2分、一般=3分、同意=4分、非常同意=5分，并根據(jù)得分進(jìn)行量化，其中“工作人員滿意度”“老年人滿意度”指標(biāo)值為相應(yīng)調(diào)查問(wèn)卷所有條目和調(diào)查人數(shù)分值的平均值；19個(gè)為定量指標(biāo)，依據(jù)數(shù)值直接計(jì)算。

1.3 調(diào)查與質(zhì)控方法

采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放的形式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，即研究小組成員提前與機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人預(yù)約，由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人組織被抽中的工作人員和老年人，研究小組成員按照約定的時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將紙質(zhì)調(diào)查問(wèn)卷分別發(fā)放給機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、工作人員和老年人現(xiàn)場(chǎng)填寫，填寫完成后收回。

調(diào)查前，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，在問(wèn)卷回收現(xiàn)場(chǎng)對(duì)初步審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)詢問(wèn)并糾正；對(duì)不能獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查的老年人，由調(diào)查員代為填寫；問(wèn)卷收回后，逐份檢查驗(yàn)收，剔除不合格問(wèn)卷并對(duì)合格問(wèn)卷進(jìn)行編碼，如A地市B區(qū)（縣）C社區(qū)D機(jī)構(gòu)第1份工作人員調(diào)查問(wèn)卷編碼為ABCDG01、第1份老年人調(diào)查問(wèn)卷編碼為ABCDL01。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙盲錄入，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示。采用TOPSIS法計(jì)算各機(jī)構(gòu)服務(wù)績(jī)效與最優(yōu)方案的相對(duì)接近程度，以此來(lái)評(píng)價(jià)10家機(jī)構(gòu)服務(wù)績(jī)效的優(yōu)劣。采用障礙度模型計(jì)算社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效的障礙度。

1.4.1 TOPSIS法：第一步，根據(jù)收集或計(jì)算形成的45項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值建立原始數(shù)據(jù)矩陣。第二步，運(yùn)用公式anm=xnm/（xnm表示第n個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象在第m項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)值，j=1、2……n，n表示評(píng)價(jià)對(duì)象數(shù)）對(duì)原始數(shù)據(jù)矩陣中的各指標(biāo)進(jìn)行歸一化處理。第三步，依據(jù)指標(biāo)體系的三級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重構(gòu)建加權(quán)的數(shù)據(jù)矩陣。第四步，根據(jù)加權(quán)后數(shù)據(jù)矩陣中的數(shù)據(jù)，找出各項(xiàng)指標(biāo)的最優(yōu)向量B+和最劣向量B-。第五步，運(yùn)用公式D+n=、D-n=（D+n表示第n個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的距離，D-n表示第n個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與最劣方案的距離，k=1、2……m，m表示指標(biāo)數(shù)）分別計(jì)算10家機(jī)構(gòu)距B+和B-的距離D+n、D-n。第六步，運(yùn)用公式Cn=D-n/（D+n+D-n）分別計(jì)算各機(jī)構(gòu)服務(wù)績(jī)效與最優(yōu)方案的接近程度Cn，Cn的取值范圍為0～1，取值越大，服務(wù)績(jī)效越接近最優(yōu)水平。

1.4.2 障礙度模型：第一步，根據(jù)加權(quán)的數(shù)據(jù)矩陣中的數(shù)值，使用公式Inm=1-R'nm標(biāo)準(zhǔn)化值=1-（xnm-min）/（max–min）（Inm為指標(biāo)偏離度，R'nm標(biāo)準(zhǔn)化值表示某項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值，xnm為原始數(shù)據(jù)，min為所有評(píng)價(jià)對(duì)象在某項(xiàng)指標(biāo)中的最小值，max為所有評(píng)價(jià)對(duì)象在某項(xiàng)指標(biāo)中的最大值）計(jì)算指標(biāo)偏離度。第二步，利用公式Onm=（Fm×Inm）/∑mk=1（Fm×Inm）（Onm為第n個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象第m項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的障礙度，F(xiàn)m為第m項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的加權(quán)值，Inm為第n個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象第m項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的偏離度，k=1、2……m，m為指標(biāo)數(shù)），分別計(jì)算10家機(jī)構(gòu)45項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的障礙度。第三步，按障礙度大小，篩選出每家機(jī)構(gòu)排在前5位的指標(biāo)作為主要障礙因子。

2 結(jié)果

2.1 樣本機(jī)構(gòu)的基本特征

10家機(jī)構(gòu)中，開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合時(shí)間為gt;3～7年的有4家（40.0%），機(jī)構(gòu)性質(zhì)為民辦民營(yíng)的有7家（70.0%），所有權(quán)歸屬為社會(huì)資本的有7家（70.0%），床位總數(shù)≤50張的有4家（40.0%），床位使用率gt;50%的有5家（50.0%），見(jiàn)表1。

2.2 社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)

45項(xiàng)指標(biāo)的基本結(jié)果見(jiàn)表2。TOPSIS分析結(jié)果顯示，服務(wù)績(jī)效層面，機(jī)構(gòu)Z1gt;Z2gt;N5gt;K10gt;L3gt;K9gt;X8gt;N6gt;X7gt;L4。服務(wù)績(jī)效最優(yōu)的是機(jī)構(gòu)Z1，Cn值為0.785 0；機(jī)構(gòu)L4的服務(wù)績(jī)效最差，Cn值為0.158 3，與機(jī)構(gòu)Z1的差值是0.626 7，見(jiàn)表3。

2.3 社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合嵌入性評(píng)價(jià)

（1）在嵌入性總體層面，機(jī)構(gòu)Z1gt;Z2gt;N5gt;K10gt;L3gt;K9gt;X8gt;N6gt;X7gt;L4。機(jī)構(gòu)Z1的嵌入性最優(yōu)，Cn值為1.000 0；機(jī)構(gòu)L4的嵌入性最差，Cn值為0.178 0，與機(jī)構(gòu)Z1的差值是0.822 0。（2）在結(jié)構(gòu)嵌入層面，機(jī)構(gòu)Z1gt;Z2gt;N5gt;K10gt;L3gt;K9gt;X8gt;N6gt;X7gt;L4。機(jī)構(gòu)Z1的結(jié)構(gòu)嵌入最優(yōu)，Cn值為1.000 0；機(jī)構(gòu)L4的結(jié)構(gòu)嵌入最差，Cn值為0.162 2，與機(jī)構(gòu)Z1的差值是0.837 8。（3）在關(guān)系嵌入層面，機(jī)構(gòu)Z1gt;Z2gt;N5gt;K10gt;L3gt;K9gt;X8gt;N6gt;X7gt;L4。機(jī)構(gòu)Z1

的關(guān)系嵌入最優(yōu)，Cn值為1.000 0；機(jī)構(gòu)L4的關(guān)系嵌入最差，Cn值為0.111 1，與機(jī)構(gòu)Z1的差值是0.888 9。（4）在認(rèn)知嵌入層面，機(jī)構(gòu)Z1gt;Z2gt;N5gt;K10gt;L3gt;X8=K9

gt;N6gt;L4gt;X7。機(jī)構(gòu)Z1的認(rèn)知嵌入最優(yōu)，Cn值為1.000 0；機(jī)構(gòu)X7的認(rèn)知嵌入最差，Cn值為0.209 7，與機(jī)構(gòu)Z1的差值是0.790 3，見(jiàn)表4。

2.4 社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合嵌入績(jī)效評(píng)價(jià)

在嵌入績(jī)效層面，機(jī)構(gòu)Z1gt;Z2gt;N5gt;K10gt;L3gt;K9gt;X8

gt;N6gt;X7gt;L4。機(jī)構(gòu)Z1的嵌入績(jī)效最優(yōu)，Cn值為0.783 0；機(jī)構(gòu)L4的嵌入績(jī)效最差，Cn值為0.157 4，與機(jī)構(gòu)Z1的差值是0.625 6，見(jiàn)表5。

2.5 障礙因子診斷

社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效的障礙因子共13項(xiàng)，分別為：C33、C44、C8、C37、C39、C17、C20、C31、C40、C22、C32、C41、C45，各機(jī)構(gòu)排在第1位的障礙因子分別為：Z1（C20）、Z2（C37）、L3（C44）、L4（C44）、N5（C33）、N6（C33）、X7（C37）、X8（C44）、K9（C44）、K10（C33），見(jiàn)表6。

3 討論

3.1 社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的嵌入性對(duì)嵌入績(jī)效的影響

由表3～5可知：（1）社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的嵌入性對(duì)嵌入績(jī)效有正向影響。各機(jī)構(gòu)嵌入性和嵌入績(jī)效、服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)排序相同，這與張春雨等［14］的研究結(jié)果一致。（2）社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的結(jié)構(gòu)嵌入對(duì)嵌入績(jī)效有正向影響。各機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)嵌入和嵌入績(jī)效、服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)排序相同，這與仝麗娟等［15］的研究結(jié)果一致。（3）社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)系嵌入對(duì)嵌入績(jī)效有正向影響。各機(jī)構(gòu)關(guān)系嵌入和嵌入績(jī)效、服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)排序相同，這與許冠南［16］的研究結(jié)果一致。（4）社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知嵌入對(duì)嵌入績(jī)效基本有正向影響。各機(jī)構(gòu)認(rèn)知嵌入和嵌入績(jī)效、服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)排序基本相同，這與POMEGBE等［17］的研究結(jié)果基本一致。

3.2 社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效的主要障礙因子

由表6可知：機(jī)構(gòu)Z1～K10的主要障礙因子分別是C20、C31；C37、C41、C22、C44、C17；C44、C33、C8、C37、C39；C44、C37、C33、C39、C8；C33、C39、C44、C20、C40；C33、C39、C8、C44、C37；C37、C33、C39、C8、C17；C44、C33、C40、C37、C8；C44、C37、C8、C33、C45；C33、C39、C44、C8、C32、C31。10家機(jī)構(gòu)服務(wù)績(jī)效的主要障礙因子雖各不相同，但表現(xiàn)出一定的相似性，根據(jù)各機(jī)構(gòu)主要障礙因子出現(xiàn)的頻次，排在前5位的分別為C33（中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)服務(wù)人次，頻次為8次）、C44（老年人滿意度，頻次為8次）、C8（機(jī)構(gòu)與合作伙伴堅(jiān)持合作共贏，頻次為7次）、C37（中醫(yī)非藥物療法康復(fù)護(hù)理人次占比，頻次為7次）、C39（服務(wù)的老年人數(shù)量，頻次為6次），是社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效的主要障礙因子，也是影響服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素［18］。

3.3 社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效提升的對(duì)策

《城市社區(qū)嵌入式服務(wù)設(shè)施建設(shè)工程實(shí)施方案》（國(guó)辦函〔2023〕121號(hào)）提出，根據(jù)城市人口分布及結(jié)構(gòu)變化等，把更多資源、服務(wù)和管理放到社區(qū)，布局建設(shè)家門口的社區(qū)嵌入式服務(wù)設(shè)施。社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在發(fā)展過(guò)程中，應(yīng)圍繞以下幾方面提高服務(wù)績(jī)效：（1）建立由具體部門牽頭的社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制［19］，形成聯(lián)席會(huì)議制度，明確部門分工，確保權(quán)責(zé)清晰，避免多頭交叉管理，從而提高政策的銜接性、協(xié)同性和可操作性，消除部門間組織性、財(cái)務(wù)性和結(jié)構(gòu)性界限。（2）強(qiáng)化政策支持，促進(jìn)社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源優(yōu)化配置，建立并不斷完善社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、評(píng)估和退出機(jī)制。（3）圍繞嵌入性和嵌入績(jī)效兩個(gè)維度建立社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系，形成動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改。（4）堅(jiān)持合作共贏，積極構(gòu)建社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合合作網(wǎng)絡(luò)，在結(jié)構(gòu)嵌入層面，其所嵌入的網(wǎng)絡(luò)規(guī)模越大，網(wǎng)絡(luò)密度越高，機(jī)構(gòu)所處的網(wǎng)絡(luò)中心性越強(qiáng)，則機(jī)構(gòu)的行為越能獲得網(wǎng)絡(luò)合作伙伴的理解和認(rèn)同，應(yīng)積極培育和拓展網(wǎng)絡(luò)規(guī)模，建立正式或非正式的聯(lián)系以增加機(jī)構(gòu)合作關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中高質(zhì)量合作伙伴的數(shù)量，為機(jī)構(gòu)獲取各種資源和選擇合適的戰(zhàn)略伙伴提供多元化渠道；增加與合作伙伴的聯(lián)系頻次并保持長(zhǎng)期密切互動(dòng)，以確保能在第一時(shí)間獲取合作伙伴的互補(bǔ)性資源和服務(wù)能力；積極構(gòu)建以機(jī)構(gòu)為中心的聯(lián)結(jié)網(wǎng)絡(luò)，或者提高機(jī)構(gòu)在所處網(wǎng)絡(luò)的地位和影響力，以提升網(wǎng)絡(luò)中心性，有助于機(jī)構(gòu)獲取合作伙伴提供的信息、知識(shí)和資源等優(yōu)勢(shì)，提高結(jié)構(gòu)嵌入績(jī)效［20-22］。在關(guān)系嵌入層面，應(yīng)該積極培育網(wǎng)絡(luò)成員關(guān)系，整合不同主體的優(yōu)質(zhì)資源，加強(qiáng)與網(wǎng)絡(luò)成員之間的互動(dòng)和交流，提升相互間的信任程度，提高成員間合作效率，加快有價(jià)值的信息、機(jī)會(huì)、隱性知識(shí)的傳遞和分享，促使成員之間能夠開(kāi)展更廣泛更深入的合作，共同解決問(wèn)題，提高關(guān)系嵌入績(jī)

效［16，20，23］。在認(rèn)知嵌入層面，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)與其有共同目標(biāo)合作伙伴的合作與聯(lián)系，并提升合作伙伴圍繞共同目標(biāo)付諸行動(dòng)的能力；同時(shí)，機(jī)構(gòu)還要注重與合作伙伴的制度文化建設(shè)，制度文化作為機(jī)構(gòu)文化的重要組成部分，是塑造機(jī)構(gòu)精神文化的根本保證，良好的制度文化對(duì)保障社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)、促進(jìn)團(tuán)結(jié)協(xié)作、制約各種消極因素有著重要的意義；另外，機(jī)構(gòu)也要強(qiáng)化與合作伙伴的中醫(yī)藥文化認(rèn)同，唯有共同的中醫(yī)藥文化認(rèn)同，才會(huì)在服務(wù)過(guò)程中真正領(lǐng)悟中醫(yī)藥文化的深刻內(nèi)涵、正確理解中醫(yī)藥防病治病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和作用，提高認(rèn)知嵌入績(jī)效［17，24］。通過(guò)與合作伙伴之間的結(jié)構(gòu)嵌入、關(guān)系嵌入和認(rèn)知嵌入，社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)可以獲得更優(yōu)質(zhì)、更全面的中醫(yī)藥健康服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)資源，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而更好地滿足居家社區(qū)老年人對(duì)社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多樣化、多層次服務(wù)需求，助力“全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”和“實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略”。當(dāng)然，嵌入性也具有負(fù)面效應(yīng)，過(guò)度嵌入不利于機(jī)構(gòu)發(fā)展和績(jī)效提升［25］。因此，社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在與合作伙伴合作的過(guò)程中，要把握好結(jié)構(gòu)嵌入、關(guān)系嵌入和認(rèn)知嵌入的度，以免產(chǎn)生嵌入性的負(fù)效應(yīng)。

4 本研究局限性與展望

本研究樣本主要在河南省，一定程度上限制了研究結(jié)論在全國(guó)的普適性；受人力、財(cái)力、時(shí)間和客觀條件限制，在對(duì)社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效的現(xiàn)實(shí)測(cè)度過(guò)程中，僅采用某一時(shí)間節(jié)點(diǎn)的橫斷面數(shù)據(jù)，尚未開(kāi)展縱向動(dòng)態(tài)研究，研究結(jié)論的有效性有待更嚴(yán)格的檢驗(yàn)。在后續(xù)研究中，樣本數(shù)據(jù)將逐步擴(kuò)大到東部、中部、西部、東北部地區(qū)，進(jìn)而開(kāi)展全國(guó)性研究，以驗(yàn)證研究結(jié)論的普適性；同時(shí)，動(dòng)態(tài)跟蹤采集納入數(shù)據(jù)庫(kù)的樣本數(shù)據(jù)，不斷拓展、完善數(shù)據(jù)庫(kù)，并圍繞采集到的數(shù)據(jù)開(kāi)展動(dòng)態(tài)比較研究。

作者貢獻(xiàn)：司建平負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理與分析，文章起草與修訂；王先菊負(fù)責(zé)文章最終版本修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；郭清負(fù)責(zé)研究計(jì)劃的制定。

本文無(wú)利益沖突。

司建平：https：//orcid.org/0009-0003-7392-5506

王先菊：https：//orcid.org/0009-0006-7005-7311

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（收稿日期：2024-03-08；修回日期：2024-05-26）

（本文編輯：王鳳微）

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引用本文：司建平，王先菊，郭清. 社區(qū)嵌入式中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)及障礙因子診斷研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（34）：4327-4335. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0910. ［www.chinagp.net］

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