重組人尿激酶原對急性下壁ST段抬高心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)中無復(fù)流或慢血流的影響

[摘要]"目的"探討重組人尿激酶原對急性下壁ST段抬高心肌梗死（ST"segment"elevation"myocardial"infarction，STEMI）患者急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous"coronary"intervention，PCI）中無復(fù)流或慢血流的影響。方法"選取2022年1月至2023年12月于新沂市人民醫(yī)院接受治療的80例急性下壁STEMI患者。將患者分為兩組，每組40例。其中，對照組患者經(jīng)導(dǎo)管推注100μg硝酸甘油或硝普鈉后實(shí)施PCI；觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上經(jīng)導(dǎo)管推注20mg重組人尿激酶原至梗死相關(guān)動脈后實(shí)施PCI。采用心肌梗死溶栓（thrombolysis"in"myocardial"infarction，TIMI）血流分級法比較兩組患者的術(shù)后即刻心肌灌注情況。結(jié)果"兩組患者術(shù)中即刻TIMI血流分級比較，0～1級：觀察組1例（2.5%），對照組7例（17.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2級：觀察組3例（7.5%），對照組8例（20.0%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；3級：觀察組36例（90.0%），對照組25例（62.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論"重組人尿激酶原可有效改善急性下壁STEMI患者急診PCI中梗死相關(guān)動脈的冠脈血流情況，改善心肌供血不足，且不增加出血等不良反應(yīng)，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]"重組人尿激酶原；梗死相關(guān)動脈；經(jīng)皮冠脈介入術(shù)；心肌梗死溶栓血流分級法

[中圖分類號]"R543.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.016

The"effect"of"recombinant"human"prourokinase"on"without"reflow"or"slow"blood"flow"during"emergency"percutaneous"coronary"intervention"in"patients"with"acute"inferior"ST"segment"elevation"myocardial"infarction

WANG"Fang1，"MA"Long1，"HE"Yangyang1，"FENG"Hao1，"ZHU"Xiaotong1，"YONG"Hui2

1.Cardiovascular"Medicine"Ward（1），"Xinyi"People’s"Hospital，"Xinyi"221400，"Jiangsu，"China;"2.Department"of"Cardiovascular"Medicine，"the"Fifth"People’s"Hospital"of"Huai’an，"Huai’an"223300，"Jiangsu，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"clinical"efficacy"of"recombinant"human"prourokinase"during"emergency"coronary"intervention"（PCI）"in"patients"with"acute"inferior"wall"ST"segment"elevation"myocardial"infarction"（STEMI）"without"reflow"or"slow"blood"flow."Methods"Eighty"patients"with"acute"inferior"wall"STEMI"admitted"to"Xinyi"People’s"Hospital"from"January"2022"to"December"2023"were"selected."The"patients"were"divided"into"two"groups，"40"cases"in"each"group."The"control"group"patients"accepted"PCI"after"receiving"100μg"nitroglycerin"or"nitroprusside"via"catheter；On"the"basis"of"control"group，"the"observation"group"patients"received"20mg"recombinant"human"prourokinase"via"catheter"until"infarct"related"artery，"and"PCI"was"performed."Using"thrombolysis"in"myocardial"infarction"（TIMI）"blood"flow"grading"method，"compared"the"immediate"myocardial"perfusion"after"surgery."Results"Comparison"of"immediate"TIMI"blood"flow"grading"between"two"groups"of"patients"during"surgery，"with"grades"ranging"from"level"0"to"1："1"case"（2.5%）"in"observation"group"and"7"cases"（17.5%）"in"control"group."The"difference"between"two"groups"was"statistically"significant"（Plt;0.05）;"Level"2："3"cases"（7.5%）"in"observation"group"and"8"cases"（20.0%）"in"control"group."There"was"no"statistically"significant"difference"between"two"groups"（Pgt;0.05）;"Level"3："36"cases"（90.0%）"in"observation"group"and"25"cases"（62.5%）"in"control"group."The"difference"between"two"groups"was"statistically"significant"（Plt;0.05）."Conclusion"Recombinant"human"prourokinase"can"effectively"improve"the"coronary"blood"flow"of"infarct"related"artery"during"emergency"PCI"in"patients"with"acute"inferior"wall"STEMI，"improve"myocardial"ischemia，"and"do"not"increase"adverse"reactions"such"as"bleeding，"which"is"of"great"significance"for"improving"patient’s"prognosis.

[Key"words]"Recombinant"human"prourokinase;"Infarction"related"artery;"Percutaneous"coronary"intervention;"Thrombolysis"in"myocardial"infarction"blood"flow"grading"method

急性ST段抬高型心肌梗死（ST"segment"elevation"myocardial"infarction，STEMI）是心血管疾病中最嚴(yán)重的一種疾病，具有血栓負(fù)荷高、致殘致死率高等特點(diǎn)[1]。當(dāng)前，治療急性STEMI的最佳方法是開通梗死相關(guān)動脈（infarction"related"artery，IRA），其亦被稱作罪犯血管；開通罪犯血管、恢復(fù)心肌血流灌注的首選治療方法是經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous"coronary"intervention，PCI）[2]。而冠狀動脈無復(fù)流或慢血流是急性STEMI急診PCI中的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約20%，是并發(fā)惡性心律失常、心源性猝死、心力衰竭的重要因素[3]。在急性下壁STEMI患者的急診PCI救治中，術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生率為12.5%，高于急性前壁心肌梗死患者，與既往文獻(xiàn)報道的發(fā)生率一致[4]。

急性下壁STEMI多為右冠狀動脈（right"coronary"artery，RCA）病變所致，約占70%，其次為冠狀動脈左回旋支（left"circumflex，LCX），極少累及冠狀動脈左前降支（left"anterior"artery"decending，LAD）[5]。由于RCA分支少，管腔粗大，且常合并右室梗死，故易出現(xiàn)血壓低、緩慢型心律失常，患者的血栓負(fù)荷較重，進(jìn)而導(dǎo)致PCI中無復(fù)流或慢血流的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]。因此，有效預(yù)防急性下壁STEMI急診PCI中無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象的發(fā)生對患者預(yù)后十分重要。本研究對急性下壁STEMI患者急診PCI中應(yīng)用重組人尿激酶原處理后無復(fù)流或慢血流的臨床療效進(jìn)行分析。

1""資料與方法

1.1""一般資料

回顧性分析2022年1月至2023年12月于新沂市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科接受治療的80例急性下壁STEMI患者。將患者分為對照組和觀察組，每組40例，所有患者行急診PCI治療。本研究患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)新沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：LL-LW2024031）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②癥狀至首次再灌注時間均在12h以內(nèi)。③12導(dǎo)聯(lián)心電圖定位顯示為下壁。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重癥感染、嚴(yán)重肝腎疾病、出血性疾病、凝血功能異常、惡性腫瘤等疾病患者。

1.2""治療方法

患者術(shù)前常規(guī)予阿司匹林腸溶片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ20160685，生產(chǎn)單位：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100mg）300mg及替格瑞洛片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193166，生產(chǎn)單位：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格：90mg）180mg負(fù)荷劑量，冠脈造影時給予肝素鈉注射液[批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H51021209，生產(chǎn)單位：成都市海通藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2ml（1.25萬IU）]5000U，手術(shù)每延長1h追加肝素1000U。對照組患者冠狀動脈球囊擴(kuò)張后經(jīng)導(dǎo)管予IRA硝酸甘油注射液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20058649，生產(chǎn)單位：山東圣魯制藥有限公司，規(guī)格：1ml∶5mg）或硝普鈉注射液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20223226，生產(chǎn)單位：海南普利制藥股份有限公司，規(guī)格：2ml∶50mg）100μg，并實(shí)施PCI。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上于冠狀動脈球囊擴(kuò)張后向IRA推注20mg注射用重組人尿激酶原[批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20110003，生產(chǎn)單位：天士力生物醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：5mg（50萬IU）/支]，并實(shí)施PCI。

1.3""觀察資料

臨床基線資料特征：性別、年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、腦梗死、出現(xiàn)癥狀至首次球囊擴(kuò)張時間等。

冠狀動脈造影基線資料：罪犯血管部位、冠脈造影后血流情況。

心肌灌注情況：冠狀動脈造影及PCI后，即刻采用心肌梗死溶栓（thrombolysis"in"myocardial"infarction，TIMI）血流分級法評價病變遠(yuǎn)端的心肌灌注情況。0級為血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流；1級為造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級為造影劑可完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級為造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除[7]。其中，0～1級表示無復(fù)流，2級表示慢血流。

心肌損傷標(biāo)志物：術(shù)后24h內(nèi)患者血清肌鈣蛋白T（T"cardiac"troponin"T，TnT）水平。

心臟彩色超聲圖參數(shù)：左心室射血分?jǐn)?shù)（left"ventricular"ejection"fraction，LVEF）。

主要不良反應(yīng)：消化道出血、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS"26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、出現(xiàn)癥狀至首次球囊擴(kuò)張時間、TnT、LVEF、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、腦梗死等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2""兩組患者的罪犯血管比較

兩組患者的罪犯血管所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3""兩組患者的心肌灌注情況比較

冠狀動脈造影后，兩組患者的血流情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；PCI后兩組患者的血流情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3""討論

急性心肌梗死是心血管疾病的主要死亡原因。急性STEMI主要由冠狀動脈斑塊受損破裂誘發(fā)急性血栓形成，造成冠狀動脈急性閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、壞死[8]。急診PCI是STEMI的最佳治療方法，而多種因素可導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流，降低急診PCI療效，甚至危及患者生命[9-10]。研究表明，冠狀動脈遠(yuǎn)端微栓塞是STEMI無復(fù)流的主要發(fā)生機(jī)制[11]。經(jīng)導(dǎo)管向IRA給予冠狀動脈內(nèi)溶栓劑，溶栓劑到達(dá)冠狀動脈遠(yuǎn)端的閉塞部分，精確地作用于血栓負(fù)荷重要的位置，溶解微血栓，更有效地清除血栓負(fù)荷[12]。

重組人尿激酶原作為新一代特異性纖溶酶原激活劑，是尿激酶的前體，可選擇性激活纖溶酶原，不激活游離纖溶酶原，達(dá)到溶栓目的，減少出血，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)給藥可降低出血等不良事件發(fā)生的風(fēng)險，從而提高罪犯血管的完全再通率，安全性良好[13]。研究顯示經(jīng)導(dǎo)管向IRA應(yīng)用重組人尿激酶原可顯著提高STEMI患者急診PCI術(shù)的血管完全再通率[14-15]。

急性下壁STEMI行急診PCI治療中，其無復(fù)流或慢血流的發(fā)生率較高，考慮與急性下壁STEMI患者的RCA解剖特點(diǎn)有關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)心肌壞死時，可致心肌細(xì)胞和間質(zhì)水腫，造成心肌內(nèi)壓力增高，毛細(xì)血管塌陷，外源性阻力增大，致使局部血管灌注障礙，在行急診PCI術(shù)中極易出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象。本研究選擇急性下壁STEMI患者為研究對象，對照組應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉，觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用重組人尿激酶原。結(jié)果顯示，觀察組患者行PCI后即刻無復(fù)流的發(fā)生率顯著低于對照組，3級血流顯著高于對照組，完全再灌注率明顯提高。原因分析考慮急性下壁STEMI常合并右室梗死，故出現(xiàn)頑固性低血壓，且下壁心肌分布大量迷走神經(jīng)，再灌注過程中，迷走神經(jīng)大量興奮，造成血壓進(jìn)一步降低，應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉會更進(jìn)一步降低血壓，不利于提高完全再灌注率。目前常用的新一代纖溶酶原激活劑-重組人尿激酶原，可特異性結(jié)合冠脈中的新鮮血栓，加快血栓纖維蛋白部分溶解，其產(chǎn)物可發(fā)生級聯(lián)放大反應(yīng)，增強(qiáng)其活性，最大限度溶解血栓，且不導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降，從而改善此類患者術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流的現(xiàn)象，提高完全再灌注率[16]。

綜上所述，在急性下壁STEMI患者行急診PCI術(shù)中應(yīng)用重組人尿激酶原可減少冠狀動脈無復(fù)流或慢血流的發(fā)生，降低在院期間患者心力衰竭及猝死的發(fā)生率，且出血等不良反應(yīng)少，對改善患者的預(yù)后有重大意義。本研究為單中心小樣本研究，需增加樣本量、擴(kuò)大樣本選取范圍進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–29）

（修回日期：2024–10–01）