加熱的奧布卡因凝膠在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺活檢術(shù)中的鎮(zhèn)痛作用

[摘要]"目的"探討應(yīng)用加熱的奧布卡因凝膠直腸內(nèi)局部表面麻醉（intrarectal"local"anesthesia，IRLA）對(duì)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺活檢（transrectal"ultrasound"guided"prostate"biopsy，TRUSPB）術(shù)中疼痛的影響。方法"前瞻性納入2023年1月至6月于湖州市中心醫(yī)院行TRUSPB的150例患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組（常規(guī)組）、B組（應(yīng)用室溫下奧布卡因凝膠行IRLA）和C組（應(yīng)用40℃奧布卡因凝膠行IRLA），每組50例。由對(duì)麻醉類(lèi)型不知情的護(hù)士使用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual"analogue"scale，VAS）對(duì)患者各時(shí)期的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分（VASⅠ：超聲探頭插入直腸時(shí)；VASⅡ：活檢過(guò)程中；VASⅢ：活檢后30min），并比較活檢后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果"C組患者VASⅡ評(píng)分低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。三組患者的VASⅠ、VASⅢ評(píng)分和活檢后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；未見(jiàn)奧布卡因凝膠過(guò)敏反應(yīng)。結(jié)論"在TRUSPB中應(yīng)用加熱的奧布卡因凝膠的IRLA比常規(guī)IRLA可更有效地控制疼痛，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]"前列腺活檢術(shù)；疼痛；局部麻醉；奧布卡因凝膠；經(jīng)直腸超聲

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R697""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.004

Analgesic"effect"of"heated"oxybuprocaine"gel"in"transrectal"ultrasound"guided"prostate"biopsy

GE"Mingyue1，"CHEN"Wenxian1，"HAN"Yunsheng1，"LIU"Xiao1，"JI"Guofei1，"LI"Peng2，"XU"Yang2

1.Department"of"Medical"Ultrasound，"Huzhou"Central"Hospital，"the"Fifth"Clinical"Medicine"School"of"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Urological"Surgery，"Huzhou"Central"Hospital，"the"Fifth"Clinical"Medicine"School"of"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"effect"of"intrarectal"local"anesthesia"（IRLA）"with"heated"oxybuprocaine"gel"on"pain"during"transrectal"ultrasound"guided"prostate"biopsy"（TRUSPB）."Methods"A"total"of"150"cases"patients"who"underwent"TRUSPB"in"Huzhou"Central"Hospital"from"January"to"June"2023"were"prospectively"taken"into."The"patients"were"randomly"divided"into"group"A"（routine"group），"group"B"（oxybuprocaine"gel"for"IRLA"at"room"temperature）"and"group"C"（oxybuprocaine"gel"for"IRLA"at"40℃），"with"50"cases"in"each"group."Nurses"who"were"unaware"of"the"anesthesia"type"used"visual"analog"scale"（VAS）"to"score"the"pain"level"of"patients"at"each"stage"（VASⅠ："when"the"ultrasound"probe"was"inserted"into"the"rectum;"VASⅡ："during"the"biopsy;"VASⅢ："30"minutes"after"biopsy），"and"the"incidence"of"complications"after"biopsy"were"compared."Results"The"VASⅡ"score"of"group"C"was"lower"than"that"of"group"A"and"group"B，"and"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）."There"was"no"statistically"significant"difference"（Pgt;0.05）"in"the"VASⅠ，"VAS"Ⅲ"scores，"and"incidence"of"complications"after"biopsy"among"the"three"groups."There"was"no"allergic"reaction"to"oxybuprocaine"gel."Conclusion"In"TRUSPB，"IRLA"with"heated"oxybuprocaine"gel"can"effectively"control"pain"without"increasing"incidence"of"complications.

[Key"words]"Prostate"biopsy;"Pain;"Local"anesthesia;"Oxybuprocaine"gel;"Transrectal"ultrasound

前列腺癌是老年男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，隨著前列腺特異性抗原（prostate"specific"antigen，PSA）篩查的增加和社會(huì)對(duì)前列腺癌關(guān)注程度的提高，前列腺癌的檢出率和發(fā)病率也在迅速增加[1]。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺活檢（transrectal"ultrasound"guided"prostate"biopsy，TRUSPB）是診斷前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，其常見(jiàn)并發(fā)癥包括感染、出血及疼痛[2]。疼痛是導(dǎo)致患者拒絕行前列腺活檢的主要原因。為減輕患者的疼痛，已引入多種麻醉方法，如直腸內(nèi)局部表面麻醉（intrarectal"local"anesthesia，IRLA）和前列腺周?chē)窠?jīng)阻滯（periprostatic"nerve"block，PPNB）[3]。然而，對(duì)前列腺活檢期間的疼痛控制，目前并沒(méi)有統(tǒng)一共識(shí)[4]。

IRLA是減輕經(jīng)直腸前列腺活檢疼痛最簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的方法。研究表明，即使采用IRLA，50%的患者在活檢中仍會(huì)感到中至重度的疼痛[5]。有報(bào)道稱熱可促進(jìn)藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)止痛藥物的滲透[6-7]。因此，本研究對(duì)前列腺穿刺患者采用加熱的奧布卡因凝膠，并評(píng)估其在TRUSPB中的鎮(zhèn)痛效果。

1""資料與方法

1.1""一般資料

本研究為前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究。選取湖州市中心醫(yī)院2023年1月至6月符合納排標(biāo)準(zhǔn)的150例前列腺穿刺患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（常規(guī)組）、B組（應(yīng)用室溫下奧布卡因凝膠行IRLA）和C組（應(yīng)用40℃奧布卡因凝膠行IRLA），每組50例。三組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）、前列腺體積及高血壓、糖尿病、PSA和前列腺癌檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)；②經(jīng)直腸超聲（transrectal"ultrasound，TRUS）或磁共振成像發(fā)現(xiàn)可疑病灶；③PSA＞10ng/ml；④PSA"4～10ng/ml，游離/總PSA值和（或）PSA密度值異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往前列腺穿刺史；②既往抗凝藥使用史；③合并其他疾病，包括痔瘡、肛門(mén)狹窄、結(jié)直腸癌、炎癥性腸病、尿路感染和（或）慢性前列腺炎等；④既往局麻藥物過(guò)敏史。本研究經(jīng)湖州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：202311011-01）。

1.2""活檢方案

患者于活檢前后的7d內(nèi)使用喹諾酮類(lèi)抗生素預(yù)防感染，并于活檢當(dāng)日中午進(jìn)行清潔灌腸?；顧z時(shí)患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。A組患者常規(guī)行TRUSPB，不進(jìn)行IRLA；B組患者穿刺前直腸內(nèi)注入10ml（30mg）室溫（約20℃）奧布卡因凝膠（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21023203，生產(chǎn)單位：沈陽(yáng)綠洲制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格：10ml∶30mg）；C組患者穿刺前直腸內(nèi)注入10ml（30mg）于40℃恒溫箱（DNP-9052；精宏）中放置10min的奧布卡因凝膠。使用7.5MHz雙平面探頭（C10-4ec；美國(guó)飛利浦）和帶有18G針的自動(dòng)活檢槍?zhuān)℅ALLINI；意大利）進(jìn)行TRUSPB。操作過(guò)程均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生完成。所有患者均接受系統(tǒng)的12針活檢。術(shù)后隨訪患者的血尿、血便、血精、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3""疼痛評(píng)估

由一名對(duì)麻醉類(lèi)型不知情的護(hù)士使用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual"analogue"scale，VAS）對(duì)患者各時(shí)期的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。疼痛評(píng)估的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)：VASⅠ為超聲探頭插入直腸時(shí)；VASⅡ?yàn)榛顧z過(guò)程中；VASⅢ為活檢結(jié)束后30min[8]。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""三組患者的VAS評(píng)分比較

三組患者的同一時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，VASⅠ和VASⅢ差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。C組VASⅡ低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01），見(jiàn)表2。

2.2""三組患者活檢后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

三組患者的血尿、血便、血精和尿路感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均未出現(xiàn)奧布卡因凝膠過(guò)敏反應(yīng)，見(jiàn)表3。

3""討論

本研究結(jié)果表明，在TRUS引導(dǎo)的前列腺活檢中，與直腸內(nèi)應(yīng)用室溫下奧布卡因凝膠或常規(guī)組比較，直腸內(nèi)應(yīng)用加熱的奧布卡因凝膠可顯著改善患者的鎮(zhèn)痛效果。

隨著前列腺癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率的迅速增加和前列腺癌篩查的擴(kuò)大，前列腺穿刺活檢已成為泌尿外科常用的檢查方法之一。然而，前列腺活檢期間的疼痛一直困擾著臨床醫(yī)生，至今仍未解決?；趯?duì)前列腺和直腸神經(jīng)支配的深入了解，目前人們普遍認(rèn)為前列腺活檢過(guò)程中的疼痛有2個(gè)主要來(lái)源：一是穿刺針和探頭插入引起的直腸黏膜刺激；二是穿刺針頭穿過(guò)前列腺包膜引起的疼痛[9-10]。

Yang等[4]報(bào)道IRLA是一種安全有效的緩解前列腺活檢疼痛的方法。Giannarini等[11]研究表明，IRLA具有操作簡(jiǎn)單和非侵入性的優(yōu)點(diǎn)。然而，關(guān)于IRLA在前列腺活檢中的鎮(zhèn)痛作用存在相互矛盾的報(bào)道。一些研究報(bào)道，與對(duì)照組或單純潤(rùn)滑劑組比較，IRLA在緩解疼痛方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。此外，Li等[13]的一項(xiàng)Meta分析指出，在經(jīng)直腸前列腺穿刺中使用IRLA不足以控制疼痛。本研究中IRLA在TRUS引導(dǎo)的前列腺活檢中可有效減輕患者的疼痛。這與前列腺后外側(cè)神經(jīng)緊貼直腸壁而直腸黏膜具有突出的藥物吸收能力有關(guān)[4]。

Sethna等[14]研究顯示局部表面麻醉藥在加熱時(shí)可更好地轉(zhuǎn)運(yùn)；Wood等[15]研究顯示隨著藥物分配的小幅增加，與27℃下的擴(kuò)散（45%）相比，37℃～45℃下皮膚上層脂質(zhì)的流化可促進(jìn)局麻藥的擴(kuò)散（179%～519%）。眾所周知，皮膚脂質(zhì)流動(dòng)性隨脂質(zhì)變化而變化，其中37℃時(shí)的較低部分歸因于“固體到液體”的脂質(zhì)轉(zhuǎn)變，而40℃時(shí)較高的部分歸因于“斜方晶系到六方晶系”的脂質(zhì)轉(zhuǎn)變[16]。在此背景下，加熱至40℃的奧布卡因凝膠的IRLA可顯著減輕疼痛，歸因于奧布卡因凝膠對(duì)直腸壁的直接鎮(zhèn)痛作用及前列腺包膜與直腸壁接近。

本研究結(jié)果表明，使用加熱的奧布卡因凝膠IRLA不增加活檢后的并發(fā)癥。肉眼血尿是前列腺活檢后一種相對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥，在既往研究中發(fā)生率為10.0%～84.0%[17-18]；本研究中血尿發(fā)生率為66.0%～76.0%，這與之前的研究一致。以往研究中的血精發(fā)生率差異很大，從1.1%到93.0%不等[17-18]。本研究中血精發(fā)生率為14.0%～24.0%，與既往研究相當(dāng)[19-20]。既往研究顯示直腸出血（血便）發(fā)生率為11.5%～45.0%[17-18]；本研究發(fā)生率為42.0%～46.0%，與既往研究結(jié)果大致相符[19-20]。此外，較低的尿路感染率也與以往研究結(jié)果一致[17]。本研究中所有患者均未出現(xiàn)對(duì)奧布卡因凝膠的過(guò)敏反應(yīng)。

綜上所述，在TRUSPB中，應(yīng)用加熱的奧布卡因凝膠的IRLA是一種無(wú)創(chuàng)、有效和安全的方法，可減輕前列腺活檢過(guò)程中的疼痛。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] FLESHNER"N，"ZLOTTA"A"R."Prostate"cancer"prevention："Past，"present，"and"future[J]."Cancer，"2007，"110（9）："1889–1899.

[2] NAM"W，"PARK"M"U，"CHAE"H"K，"et"al."Recent"trends"in"prostate"biopsy"complication"rates"and"the"role"of"aztreonam"in"periprocedural"antimicrobial"prophylaxis-A"nationwide"population-based"study"from"Korea[J]."Antibiotics"（Basel），"2022，"11（3）："312.

[3] BORGHESI"M，"AHMED"H，"NAM"R，"et"al."Complications"after"systematic，"random，"and"image-"guided"prostate"biopsy[J]."Eur"Urol，"2017，"71（3）："353–365.

[4]"YANG"Y，"LIU"Z，"WEI"Q，"et"al."The"efficiency"and"safety"of"intrarectal"topical"anesthesia"for"transrectal"ultrasound-"guided"prostate"biopsy："A"systematic"review"and"Meta-"analysis[J]."Urol"Int，"2017，"99（4）："373–383.

[5] NASH"P"A，"BRUCE"J"E，"INDUDHARA"R，"et"al."Transrectal"ultrasound"guided"prostatic"nerve"blockade"eases"systematic"needle"biopsy"of"the"prostate[J].nbsp;J"Urol，"1996，"155（2）："607–609.

[6] ARAI"Y"P，"UEDA"W."Warm"steaming"enhances"the"topical"anesthetic"effect"of"lidocaine[J]."Anesth"Analg，"2004，"98（4）："982–985.

[7] WALLACE"M"S，"KOPECKY"E"A，"MA"T，"et"al."Evaluation"of"the"depth"and"duration"of"anesthesia"from"heated"lidocaine/tetracaine"（synera）"patches"compared"with"placebo"patches"applied"to"healthy"adult"volunteers[J]."Reg"Anesth"Pain"Med，"2010，"35（6）："507–513.