個(gè)案管理模式下活血通絡(luò)中藥足浴方聯(lián)合氣壓治療糖尿病高危足臨床療效觀察

Clinical efficacy observation on the traditional Chinese medicine foot bath prescription for promoting blood circulation and unblocking collaterals combined with air pressure therapy for diabetic high-risk foot under the case management model

LIANG Qian，LI Yuxia，F(xiàn)ENG Shanshan，F(xiàn)AN Meihong，HU YingThe First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi 330006 ChinaCorresponding Author LI Yuxia，E-mail：2798997791@qq.com

Keywords promoting blood circulation and unblocking collaterals;traditional Chinese medicine foot bath;diabetic high-risk foot;air pressure therapy;case management

摘要 目的：探討活血通絡(luò)中藥足浴方聯(lián)合氣壓治療在個(gè)案管理模式下對(duì)糖尿病高危足的臨床療效。方法：選取2023年9月—12月在我院治療的171例糖尿病高危足病人，采用便利抽樣法將病人分為溫水足浴組（A組）、中藥足浴組（B組）、基于個(gè)案管理的中藥足浴聯(lián)合氣壓治療組（C組）3組，每組57例，實(shí)施4周干預(yù)，比較3組療效及干預(yù)前后病人足部風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、相關(guān)知識(shí)與行為現(xiàn)狀、自我管理能力、踝肱指數(shù)。結(jié)果：干預(yù)后3組病人治療總有效率、糖尿病足危險(xiǎn)等級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027）;C組踝肱指數(shù)、糖尿病知識(shí)、糖尿病足知識(shí)、自我監(jiān)測(cè)、參與態(tài)度均優(yōu)于A、B兩組（均P＜0.05）。結(jié)論：在個(gè)案管理模式下運(yùn)用活血通絡(luò)中藥足浴及氣壓治療有助于提高糖尿病高危足病人療效、降低足病發(fā)病率、優(yōu)化踝肱指數(shù)、延緩足部并發(fā)癥發(fā)展、提升自護(hù)水平。

關(guān)鍵詞 活血通絡(luò);中藥足浴;糖尿病高危足;氣壓治療;個(gè)案管理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.018

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，截至2022年，我國(guó)糖尿病病人達(dá)到了1.409億人［1］，居全球首位，已成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重影響人們身心健康。糖尿病足是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，Wanger將其分為6級(jí)，其中0級(jí)被視為高風(fēng)險(xiǎn)足病的預(yù)警信號(hào)，在這一階段，病人往往合并血管及周圍神經(jīng)病變，盡管此時(shí)潰瘍尚未形成，但也極大地增加了足潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，若不及時(shí)診斷或治療會(huì)進(jìn)一步加重病情［2］。糖尿病病人下肢截肢手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病病人的40倍，約85%是由足潰瘍引發(fā)的，而15%左右的糖尿病病人最終會(huì)導(dǎo)致足潰瘍的發(fā)生，因此對(duì)高危足病人實(shí)施早期干預(yù)可避免75%的足部潰瘍發(fā)生［3-4］?，F(xiàn)行的護(hù)理管理方法已難以滿足糖尿病病人的需求，而個(gè)案管理（case management，CM）是以病人為中心，運(yùn)用多學(xué)科協(xié)同策略構(gòu)成針對(duì)病人實(shí)施持續(xù)照護(hù)的護(hù)理管理模式［5-6］，該模式在醫(yī)療、保險(xiǎn)及社會(huì)服務(wù)行業(yè)等多個(gè)領(lǐng)域已普遍被采用，并體現(xiàn)出顯著的成效［7-8］。通過與病人的有效溝通、協(xié)調(diào)并整合可得到醫(yī)療資源來應(yīng)對(duì)其健康需求進(jìn)而促進(jìn)高質(zhì)量的、具有成本效益的醫(yī)療結(jié)局。它還可提高病人的血糖控制水平［9］、自我管理能力、提升生活品質(zhì)和滿意度［10］。糖尿病足主要由于身體缺陷引起，包括免疫力下降導(dǎo)致正氣虛弱、氣血不暢、循環(huán)系統(tǒng)的堵塞所致，這些情況都可能導(dǎo)致濕氣積聚、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)閉塞的發(fā)生［11］。因此，在治療過程中會(huì)著重改善下肢局部血供，中藥在治療慢性病及其相關(guān)并發(fā)癥方面較西藥更具優(yōu)勢(shì)。胡燕［12］ 運(yùn)用正交設(shè)計(jì)法對(duì)足浴方案進(jìn)行深入研究，并提出一系列優(yōu)化建議，特別強(qiáng)調(diào)浸泡時(shí)間為30 min。同時(shí)指出，浸泡時(shí)間是影響中藥足浴效果的重要因素。既往研究表明，中藥足浴能夠刺激血管和神經(jīng)系統(tǒng)，增進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)，對(duì)于改善早期糖尿病足病人的下肢血液供給非常有效［13］，它可有效減少血液流動(dòng)阻力，提高血氧輸送效率，大幅降低患病概率，緩解糖尿病足進(jìn)展，是一種便利、經(jīng)濟(jì)、安全且益于健康的治療方法［14］。與單純溫水足浴相比，中藥足浴在控制糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)方面的效率更佳［15］，這得益于中藥足浴的個(gè)性化治療特點(diǎn)以及其在改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。隨著糖尿病患病人數(shù)逐漸增加，糖尿病病人伴下肢深靜脈血栓（ deep vein thrombosis，DVT） 的發(fā)生率不斷攀升［16］。研究顯示，年齡越大，形成DVT的概率越高［17］。有研究指出，糖尿病病人不采取措施預(yù)防DVT，其發(fā)病率為15%～48%［18-19］，一旦出現(xiàn)血栓脫落，可引發(fā)肺、腦、腎等重要器官栓塞而死亡［20］。所以，糖尿病病人實(shí)施DVT預(yù)防至關(guān)重要。研究表明，實(shí)施持續(xù)1 h［21］、70 mmHg氣壓治療［22］對(duì)防治DVT大有裨益。中藥足浴和氣壓聯(lián)合治療能有效延緩糖尿病足病的進(jìn)展，改善病情，提升病人的生命質(zhì)量，降低個(gè)人和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2023年9月—12月在我院治療的171例的糖尿病高危足病人為研究對(duì)象。將病人分為溫水足浴組（A組）、中藥足浴組（B組）、基于個(gè)案管理的中藥足浴聯(lián)合氣壓治療組（C組）3組，每組各57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病人均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020版）》中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［23］；2）符合糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)或及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，Wanger分級(jí)屬于0級(jí)［24］，存在足部危險(xiǎn)因素但無潰瘍者;3）年齡40～75歲病人；4）入組前超聲檢查無下肢DVT，適合氣壓治療；5）會(huì)使用智能手機(jī)；6）病人同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）Wanger分級(jí)屬于1級(jí)及以上的病人；2）合并嚴(yán)重的心、肝、腦、腎等臟器病變；3）有嚴(yán)重急慢性感染或癌癥；4）存在血栓性疾病或合并有凝血功能障礙的病人。" 本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：IIT〔2023〕臨倫審第007號(hào)。

1.2 研究方法

1.2.1 A組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行科普宣教、出院隨訪并每日提醒病人溫水足浴，每日1次，每次30 min。

1.2.2 B組

在常規(guī)治療、護(hù)理基礎(chǔ)上采用活血通絡(luò)中藥足浴方行中藥足浴。組方：當(dāng)歸21 g，雞血藤15 g，赤芍25 g，透骨草15 g，川芎15 g，細(xì)辛10 g等［25］。實(shí)施方法：足浴前向病人說明操作目的、方法和注意事項(xiàng)并檢查足部的皮膚狀況。熬藥取汁，量取1 000 mL草藥濃液倒入盆內(nèi)，再加入3 000 mL溫水置于可控溫度的足療盆中，用手確認(rèn)水溫并將水溫維持在37～40 ℃的范圍，水位調(diào)節(jié)至足三里穴的位置。施行過程中，密切觀察病人的不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，即刻終止操作。足浴后用軟質(zhì)、吸濕力強(qiáng)的淺色毛巾擦拭病人雙足，確保足趾縫隙間清潔、干燥。

1.2.3 C組

在B組的基礎(chǔ)上聯(lián)合氣壓治療并給予個(gè)案管理模式干預(yù)。1）成立研究小組：小組成員為具有5年以上專科工作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)療及護(hù)理人員，包括副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、糖尿病?？谱o(hù)士、護(hù)師及中醫(yī)醫(yī)師。副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并監(jiān)督研究方案的制定與實(shí)施，護(hù)士長(zhǎng)和中醫(yī)醫(yī)師統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)工作并對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，2位專科護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)方案的具體實(shí)施及數(shù)據(jù)的收集、整理與分析工作。1名護(hù)師在操作中設(shè)定氣壓治療的壓力為70 mmHg，每次1 h，每日1次。2）個(gè)體化全面評(píng)估：建立個(gè)人檔案，了解其血糖控制效果和身心健康狀況，采用問卷形式評(píng)估病人對(duì)知識(shí)掌握度及足病自護(hù)行為并制定個(gè)性化護(hù)理模式。3）擬定策略：團(tuán)隊(duì)根據(jù)高危足病人自身情況、護(hù)理中出現(xiàn)的問題和專家意見，適時(shí)調(diào)整方案，以確保護(hù)理措施的連貫性，并適應(yīng)病人對(duì)足部護(hù)理的需求［5］。4）執(zhí)行：以病人的個(gè)性化特點(diǎn)和生活習(xí)慣為依據(jù)，制訂出在1個(gè)月內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)的短期健康目標(biāo)，如減少吸煙和飲酒量、日常足部皮膚的監(jiān)測(cè)、選擇合適的鞋襪及對(duì)足部進(jìn)行必要的照護(hù)等。根據(jù)病人所處的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、文化素養(yǎng)和理解及接受能力等的差異，采取個(gè)性化和多樣性的干預(yù)措施；如利用圖片、文字、電話溝通及微信群等途徑進(jìn)行科學(xué)且合理的健康知識(shí)普及，目的是提高病人及其家屬對(duì)高危足的正確認(rèn)識(shí)，減少足部危險(xiǎn)行為，形成良好的足部自護(hù)行為。5）監(jiān)督：每次培訓(xùn)完畢后進(jìn)行跟蹤教育并與病人溝通所學(xué)知識(shí)的理解情況，讓他們表達(dá)個(gè)人感受，疑惑和建議，這樣可以更好地掌握病人的動(dòng)態(tài)情況。6）評(píng)價(jià)：通過肯定和表?yè)P(yáng)病人健康行為上的努力和進(jìn)步，以個(gè)性化、人性化的方式關(guān)心支持病人并提供恰當(dāng)?shù)募?lì)與引導(dǎo)，使病人更好地遵循醫(yī)囑，延長(zhǎng)干預(yù)效果，實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)。其干預(yù)時(shí)間均為4周。

1.3 研究工具

1.3.1 檢測(cè)設(shè)備

本研究借鑒美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)認(rèn)可的中危檢測(cè)儀器［25］，主要包括 Rydel-Seiffer音叉、10 g尼龍絲、40 g大頭針、Tip-Therm 溫度感覺檢查器。

1.3.2 一般資料問卷

包括性別、年齡、吸煙、飲酒等人口學(xué)資料；病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等疾病相關(guān)資料。

1.3.3 糖尿病足療效

依據(jù)《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》制定。1）顯效：肢端皮膚溫度、顏色恢復(fù)正常，麻木、疼痛、感覺障礙等癥狀消失或基本消失；2）有效：肢端皮膚溫度、顏色好轉(zhuǎn)，麻木、疼痛、感覺障礙等癥狀有不同程度好轉(zhuǎn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較前增強(qiáng)；3）無效：各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4 糖尿病病人足部護(hù)理知識(shí)調(diào)研問卷

該問卷是李小粉［26］于2019年研制，用于了解糖尿病病人預(yù)防糖尿病足方面的知識(shí)水平、心理狀態(tài)以及實(shí)際行動(dòng)的現(xiàn)狀。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分為33～132 分。得分越高，表示病人在足部防護(hù)知識(shí)方面的了解、預(yù)防意識(shí)及自我防護(hù)行為越好。

1.3.5 糖尿病足危險(xiǎn)等級(jí)

Gavin′s 糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法由加利尼亞大學(xué)Gavin等［27］研制而成。主要包括7項(xiàng)高危因素：血管病變計(jì) 1 分、足部畸形計(jì) 2 分、保護(hù)性感覺缺失計(jì) 3 分、心臟疾病和（或）吸煙史計(jì) 1 分、糖尿病病史gt;10年計(jì)2分、合并糖尿病腎病或視網(wǎng)膜病變計(jì) 1 分、以前有足潰瘍或截肢史計(jì)3分，一旦有上述危險(xiǎn)因素即按照相應(yīng)的加權(quán)分值進(jìn)行評(píng)分累積，7 項(xiàng)危險(xiǎn)因素加權(quán)分值之和為加權(quán)值積分。 1～3 分為低危足，4～8 分為中危足，9～13 分為高危足。

1.4 觀察指標(biāo)

踝肱指數(shù)（ABI值）為踝部動(dòng)脈和肱動(dòng)脈處測(cè)量的收縮壓比值；是評(píng)估外周動(dòng)脈病變的常用指標(biāo)［28］。ABI值gt;0.7～0.9為低風(fēng)險(xiǎn)，gt;0.4～0.7為中風(fēng)險(xiǎn)，≤0.4為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 資料收集方法

研究團(tuán)隊(duì)在干預(yù)前1 d和干預(yù)結(jié)束后（4周）的首日對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行記錄，并用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向病人解釋填寫問卷的需求和注意事項(xiàng)，由病人自行完成。共發(fā)放181份問卷，回收問卷171份，有效回收率為94%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理、統(tǒng)計(jì)處理和分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，3組資料的比較采用方差分析；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述、采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人基線資料比較（見表1）

2.2 3組病人干預(yù)后療效比較（見表2）

2.3 3組病人干預(yù)前后糖尿病足部護(hù)理相關(guān)知識(shí)、參與態(tài)度、自護(hù)行為比較（見表3）

2.4 3組病人干預(yù)前后糖尿病足危險(xiǎn)等級(jí)比較（見表4）

2.5 3組病人干預(yù)前后ABI值比較（見表5）

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)糖尿病足高危病人診療及個(gè)案護(hù)理模式概況

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病足主要集中于足病的治療，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人會(huì)通過提供一些健康知識(shí)普及、院外壓力緩解等方式降低患病風(fēng)險(xiǎn)，但預(yù)防策略的執(zhí)行和前瞻性防治方法的科普仍顯不足。由于糖尿病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，使得準(zhǔn)確診斷和治療存在一定難度，盡管對(duì)糖尿病高危足采取了一些有效的管理措施，但收效甚微。雖然有研究關(guān)注到此類特殊病例的具體照護(hù)方法，但是這類文獻(xiàn)報(bào)道還不夠豐富［29］，因?yàn)樗且环N持續(xù)存在并且很難根治的問題，所以目前的醫(yī)療方式不能有效地提高病人自我管理的積極性來適應(yīng)社會(huì)需求［30］。研究顯示，由于人們對(duì)糖尿病足相關(guān)知識(shí)缺乏，醫(yī)院普遍存在專業(yè)門診不足和病人轉(zhuǎn)診過晚的情況，增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［31-32］。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低的足病病人，他們通常會(huì)忽略疾病的嚴(yán)重程度，只有在專業(yè)護(hù)理人員的指導(dǎo)下，他們才能深入了解疾病的進(jìn)展和潛在威脅。本研究圍繞高危足病人展開個(gè)案管理模式，針對(duì)病人自身狀態(tài)提供多學(xué)科的護(hù)理介入，構(gòu)建一個(gè)協(xié)同一致達(dá)到以減少醫(yī)療開支和提高服務(wù)質(zhì)量為目的的管理型照護(hù)方法。該方式融合了眾多護(hù)理資源，以其靈活、系統(tǒng)性的優(yōu)點(diǎn)定制實(shí)用的護(hù)理方案，并在執(zhí)行過程中持續(xù)跟蹤，確保及時(shí)識(shí)別護(hù)理過程中的任何問題并迅速對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估與調(diào)整，以保證護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，不斷滿足病人足部護(hù)理的需求。

3.2 個(gè)案管理模式能顯著提升病人對(duì)足部護(hù)理知識(shí)的認(rèn)知并改善足部護(hù)理意識(shí)

對(duì)于高危足病人而言，足部保健認(rèn)知水平直接關(guān)系到其疾病的發(fā)生概率［33］。經(jīng)過4周干預(yù)后A、B、C組病人較干預(yù)前足部護(hù)理知識(shí)均有所提高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明無論是個(gè)案管理模式還是傳統(tǒng)護(hù)理模式，均可促進(jìn)高危足病人對(duì)足部護(hù)理知識(shí)的理解與掌握，而在個(gè)案管理模式下接受干預(yù)的C組在這方面的效果更佳。盡管傳統(tǒng)的教育方式對(duì)高危病人有所裨益，但并未充分實(shí)現(xiàn)預(yù)防優(yōu)于治療的最佳效果。本研究采用個(gè)案管理模式通過一對(duì)一輔導(dǎo)和后續(xù)跟蹤等方式，提升了健康教育的信息量和頻次；利用圖文、討論反饋和小組教育等方式增加教學(xué)吸引力和易懂性；建立個(gè)人足部健康檔案，并進(jìn)行系統(tǒng)化管理，形成積極的反饋機(jī)制。因此，基于個(gè)案管理的模式強(qiáng)化了高危足病人在足部照護(hù)知識(shí)以及自我護(hù)理意識(shí)方面的認(rèn)知，通過持續(xù)健康推廣和跟蹤管理，幫助他們更精確地把握疾病知識(shí)，提高足部自我保護(hù)的能力，從而降低糖尿病足的發(fā)生概率。

3.3 活血通絡(luò)中藥足浴方聯(lián)合氣壓治療能提高高危足治療有效率

依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)觀點(diǎn)，糖尿病足被歸為“血痹”類疾病，其發(fā)病原因與“瘀血阻礙”有著直接關(guān)系。本研究采用的活血通絡(luò)中藥足浴聯(lián)合氣壓治療有效率優(yōu)于單一治療，究其原因如下：活血通絡(luò)方［34］是經(jīng)多年臨床實(shí)踐研制而成的中藥合劑，該療法依托中藥足浴的方式施行可達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)及透藥的效果。處方內(nèi)融合了桂枝、赤芍、雞血藤等藥材，不僅有效助汗、舒緩?fù)闯?，還能擴(kuò)張血管，改善血液黏稠度，加強(qiáng)局部血液循環(huán)和氧供給，消除局部麻木和疼痛等癥狀。氣壓治療是通過間歇性地對(duì)四肢施加和釋放壓力，有助于加速四肢的靜脈血流，減輕血脈瘀滯，促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善組織供血供氧，還能增強(qiáng)股深靜脈的血流，同時(shí)避免皮膚壓力性損傷，預(yù)防靜脈血栓及壓力性損傷發(fā)生［13，15］。兩者聯(lián)合能提高高危足治療有效率、延緩并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 活血通絡(luò)中藥足浴方聯(lián)合氣壓治療能改善高危足病人ABI值

糖尿病引發(fā)的足部疾患初始階段，常呈現(xiàn)足底發(fā)冷、足底疼痛、下肢麻木以及保護(hù)性感知能力降低的癥狀，這些癥狀在中醫(yī)學(xué)中被歸入“痹癥”的范疇［35］。其內(nèi)在病因關(guān)聯(lián)于氣陰兩虛，血行不暢，濕熱下注［36］，從而形成脫疽、脈痹，所以主張預(yù)防大于治療的重要性。因此，需要盡早介入來遏制病情的發(fā)展?；钛ńj(luò)中藥足浴方聯(lián)合氣壓治療優(yōu)于單一治療，此方法安全有效，且操作簡(jiǎn)便、無痛苦、成本低廉，還能有效緩解病人的身心不適、臨床體征得到改善，并可明顯提升病人ABI值，具有較高的臨床價(jià)值。

4 小結(jié)

綜上所述，防治糖尿病足的措施是糖尿病人群健康管理和提升日常生活品質(zhì)不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)。本研究充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)病人具體情況，制定合理、有效的治療方案再通過多元的手段拓展健康知識(shí)，使病人能夠充分意識(shí)到糖尿病足的潛在威脅并重視糖尿病高危足的防治工作，為將來的生活邁向更優(yōu)質(zhì)的水平打下基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2024-05-13；修回日期：2024-08-08）

（本文編輯張建華）