不同導管尖端定位法在靜脈輸液港置入中的應用研究

Application status quo of different catheter tip positioning methods in intravenous infusion port placement TIAN ZhuBeijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100176 ChinaCorresponding Author TIAN Zhu，E-mail：tianzhu8297@163.com

Keywords intravenous infusion port;central venous catheter placement;catheter tip positioning;review

摘要 對完全置入式靜脈輸液港（TIVAP）導管尖端最佳位置及其定位方法進行綜述，包括胸部X線平片定位法、術中X線透視、數(shù)字減影血管造影（DSA）、胸部CT、體表標志、腔內心電圖、超聲、心電監(jiān)護輔助、電磁導航尖端確認系統(tǒng)定位法等，以期為臨床護理實踐提供參考。

關鍵詞 靜脈輸液港；中心靜脈導管置入術；導管尖端定位；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.011

完全置入式靜脈輸液港（totally implantable venous access port，TIVAP）簡稱輸液港，是一種密閉式的靜脈輸液系統(tǒng)，主要由置于中心靜脈的導管和皮下囊袋的注射座兩部分組成，二者以鎖扣固定。按常見置入位置分為胸壁港及手臂港。1982年Niederhuber等［1］首次報道TIVAP，現(xiàn)已被廣泛用于惡性腫瘤病人的化療、抽取血標本、靜脈給藥、輸血及腸外營養(yǎng)輸注等，是長期血管通路的最佳選擇。導管尖端位置是輸液港順暢使用的關鍵因素，不佳的中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）尖端位置與血栓、血管壁損傷、血管壁或心臟穿孔、心律失常等并發(fā)癥密切相關［2］。臨床輸液港尖端定位方法主要有胸部X線定位法、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、腔內心電圖定位法、體表標志定位法，其他方法包括超聲定位法、心電監(jiān)護儀輔助定位、胸部CT定位、電磁導航尖端確認系統(tǒng)定位等。不同方法有其各自的優(yōu)勢及劣勢，可單獨應用，亦可聯(lián)合使用，確保導管尖端位置的準確性?，F(xiàn)就各種方法的應用現(xiàn)狀進行綜述。

1 導管尖端位置

美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society，INS）2021版實踐指南提出，經頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入CVC，導管尖端應位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點（cavoatrial junction，CAJ）或上腔靜脈（superior vena cava，SVC）下 1/3 段；經下肢靜脈置入輸液港，導管尖端應位于橫膈膜水平以上的下腔靜脈內［3］。歐洲相關指南提出，CVC導管尖端位置在上腔靜脈的中下段、CAJ 或高位右心房［4］。中國乳腺癌中心靜脈血管通路臨床實踐指南（2022版）推薦，導管尖端位置為SVC下1/3部分或CAJ［5］。置入長度過短（位于上腔靜脈上1/3段或鎖骨下靜脈、腋靜脈等），會增加靜脈炎和導管相關性血栓的發(fā)生［6］；而置入過深（右心房、右心室、下腔靜脈等），則可能引起心律失常、瓣膜損傷、心房內血栓等嚴重并發(fā)癥［7］。各指南及共識普遍認為尖端應位于SVC下1/3部分或CAJ。該位置的優(yōu)點是靜脈壓力小、管徑粗、血流量大、血流速度快，經導管內流出的刺激性及高滲性藥液能夠被快速稀釋，從而在稀釋后迅速進入血循環(huán)，快速降低藥液的濃度、滲透性以及刺激性，進而保護血管壁、降低血栓發(fā)生率。

2 導管尖端定位方法

2.1 胸部X線平片定位法

胸部X線平片定位一直是導管走形路線及導管尖端定位的“金標準”［8］，也是其他定位方法的最終確認方法。該方法的原理是人體組織在X線透射下因密度的差異而具有不同的透光度，X線透過胸部后在膠片上的投影所形成的胸部X線，醫(yī)師可利用顯示的骨性及軟組織標志對CVC導管尖端位置進行確認。其結果可因接受X線照射的體位不同而有所差異。通常從仰臥位到直立位時導管尖端運動變化不大，但傾向于向頭側運動，年齡、體質指數(shù)、無名靜脈角度和雙腔輸液港的增加都是站立時導管向頭側運動更大的相關因素［9］。胸部X線片上無法精準觀察SVC和CAJ的確切位置，只能依靠影像學的標志間接判斷導管尖端位置。不同醫(yī)院在胸部X線片定位標志的選擇及判斷標準各不相同，常用的影像學解剖標志有前肋、后肋、胸椎、氣管隆凸［10-13］等。胸部X線檢查也存在一定的主觀因素，由于胸部X線片的清晰程度不同，有時難以辨別導管尖端的位置。對于胸部X線片上導管尖端的理想位置目前還存在爭議。乳腺癌植入式靜脈輸液港臨床應用專家共識及技術操作指南（2017版）建議距離心包投影2 cm處［14］，亦有研究建議第3胸肋關節(jié)或第3肋間［15］、第3前肋［13］、T5～T7［16］、第6～8后肋［17］。由于胸部X線需要置管術后再進行拍攝，出結果后才能進行處理，無法進行實時調整，因而具有滯后性。即使是術中拍攝，也會增加感染風險、延長手術時間，同時增加了醫(yī)護人員的工作量。

2.2 術中X線透視及DSA定位法

在腔內心電圖等方法應用前，術中X線透視一直被推薦用于指導CVC的置入，目前仍是中國乳腺癌中心靜脈血管通路臨床實踐指南（2022版）推薦的方法之一［5］。DSA是計算機與常規(guī)X線心血管造影相結合的一種檢查方法。不僅具有X線攝片功能，還能通過靜脈注射對比劑清晰顯示靜脈的走形與狀態(tài)，可以邊操作邊觀察導絲、導管尖端位置，可用于各種中心靜脈導管置入手術或操作。X線透視或DSA的優(yōu)勢在于術中直觀地確認導管末端位置及走行路線，如置管深度有偏差，可及時調整，若導管誤入非目標血管，亦可于DSA實時透視下調整導管進入上腔靜脈［18］。但因為DSA需要特定的場地、設備，費用昂貴，病人和醫(yī)務人員放射線暴露等因素限制，故應用逐漸減少。但當中心血管通路裝置置入困難或出現(xiàn)導管異位等情況時，仍是導管定位不可或缺的方法。

2.3 胸部CT定位法

由于胸部X線屬二維成像，確定導管尖端放置位置是通過解剖學標識和人體測量學估計值來判定，通常這種方法能夠滿足臨床評估的需要。王曉等［10］研究顯示，胸部X線平片和胸部CT兩種方法在測量氣管隆嵴與CAJ間的距離有較好的一致性，兩者可以相互替代，氣管隆嵴可作為判斷CAJ位置的可靠標志。徐志賓等［11］的研究亦得出了相似的結論。但在出現(xiàn)導管位置異常需確切定位時，胸部CT是更為準確的方法。Roldan等［19］報告，通過右頸內靜脈置管時，導管尖端可能會誤入乳內靜脈，從胸部X線片上判斷，右側乳內靜脈的導管尖端與位于上腔靜脈內難以鑒別，胸部CT分辨率高，能比較客觀地觀察到上腔靜脈和心房的位置。胸部CT還可以利用三維重建技術，更為直觀地展示導管走行路線及導管尖端位置，定位更加精準，但因技術要求、設備要求更高，同時出于放射損傷、經濟學效益等考慮，本法的應用受到限制。當CVC位置在正側位胸部X線片上看起來不典型或不確定時，可通過導管注射少量造影劑進行精確的放射照相定位。

2.4 體表標志定位法

基于重要解剖標志之間距離的表面測量方法被廣泛用于確定合適的置入導管長度，包括經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（peripherally inserted central catheter，PICC）和TIVAP。因頸內靜脈入路及鎖骨下靜脈入路為常用的輸液港置入方法，導管尖端的定位亦多就此而進行研究，上臂港置入建立在PICC技術之上，故導管定位體表測量的方法亦與之相同［15］：病人平臥，手臂外展與軀干成90°角，導管植入長度（cm）=擬定穿刺點至同側肩峰距離（cm）+肩峰至胸鎖關節(jié)距離（cm）+胸鎖關節(jié)至同側胸骨旁第2、3肋間距離（cm）。鎖骨下靜脈入路的體表定位標志相對簡單，穿刺點、胸骨切跡、第3肋間為主要標志，用卷尺測量穿刺點至胸骨切跡右緣、胸骨切跡右緣至第3肋骨的長度，兩者之和為導管的合適長度［3］。頸內靜脈入路因導管走行路線長且不固定，因此需多個體表標志，且右側與左側不同。茅玲［20］研究采用體表投影法定位導管尖端位置：測量由輸液港體導管接口處到穿刺點，再到鎖骨上緣，最后到第2、3肋間這條路徑的長度，以此為右側導管所需長度，在此基礎上+3 cm為左側導管所需長度。但未能具體闡述測量的細節(jié)。張開通等［15］的研究則詳細闡述了如何利用體表骨性標志定位導管尖端位置：首先通過閱讀大量胸部X線平片，明確CAJ對應的體表位置為第3胸肋關節(jié)或第3肋間；然后以解剖關系為基礎，詳細描述了從輸液港注射座埋置處到穿刺點、穿刺點到胸鎖關節(jié)、第2肋間、第3肋間的導管模擬走形路線，術中根據(jù)此路線測算導管留置長度，在不借助其他方法的情況下術中導管尖端位置優(yōu)良率達94.1%，從而精準估算導管留置長度，避免了穿刺點、輸液港埋置位置、體型等因素的干擾，較術中X線透視法減少了較煩瑣的過程，明顯節(jié)省手術時間。

2.5 腔內心電圖定位法

腔內心電定位技術是指在中心靜脈置管過程中，利用具有導電性能的金屬導絲等作為探測電極，誘導心房內心電圖，隨著探測電極與心房綜合心電向量軸之間的距離發(fā)生變化，P波的形態(tài)和振幅也發(fā)生變化，根據(jù)這一特點來判斷導管尖端位置，調整導管深淺度的一種方法。Hellerstein等［21］于1949年首次利用探查電極引導出心房內心電圖，根據(jù)Ｐ波的形態(tài)及振幅的變化來判斷CVC導管尖端位置，經胸部X線片驗證了其可行性及有效性。2008年，Pittiruti 等［22］將腔內心電定位技術應用于PICC導管的置管過程中，當P波振幅達QRS波的50%時，胸部X線片顯示到達理想位置。Oliver 等［23］研究發(fā)現(xiàn)，PICC導管尖端位于理想位置時，P波振幅與QRS波平齊。Chen等［24］的薈萃分析表明，應用心電圖可提高導管尖端定位的準確性，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，同時建議置管過程中，如通過心電圖定位有特征性P波，應避免胸部X線片檢查；如未觀察到特征性P波，則行胸部X線片定位導管尖端，確定導管尖端位置并根據(jù)需要調整后再使用。當導管尖端位于外周靜脈或上腔靜脈上段時，P波形態(tài)、振幅與體表心電圖無明顯差異；當導管尖端到達上腔靜脈下段時，P波振幅逐漸增高；靠近右心房時，P波振幅達到高峰；隨著導管尖端繼續(xù)深入到右心房，P波振幅開始回落，甚至出現(xiàn)P波倒置［25］。因此，P波振幅增高對PICC尖端位置具有指導意義。但導管尖端處于最佳位置時P波振幅與QRS波的比值，尚無定論。普遍認為，P波振幅為QRS波50%～80%時，導管尖端位于CAJ。心電圖導管尖端定位能避免由于病人身高、體重等差異導致胸部X線片上的骨性或軟組織標志的位置不一致，閱讀胸部X線片時產生誤差。與其他方式比較，心電圖具有成本低、操作簡單、容易獲得、安全等優(yōu)勢，能夠提供即時的導管末端定位信息、減少X射線的暴露，導管末端的位置可以以心電圖的形式記錄。但其也有一定局限性：部分病人不能引出特征性P波；因導絲較細，電極不牢固極易產生干擾；此法要求術者具備相應的心電圖及操作知識，容易受到病人的皮膚狀況和呼吸的影響［13］，可能因心臟疾病導致定位偏差［2］。心房顫動等嚴重的心律失常是此法的禁忌證。腔內心電圖更適用于手臂港的置入手術［26］，胸壁港因手術消毒范圍等的影響，應用受到限制。

2.6 超聲定位法

超聲多用于穿刺點的定位，亦可將超聲探頭放置在前胸上腔靜脈的體表位置，觀察上腔靜脈血管顯影及 輸液港導管的走行及尖端位置。程巧琳等［27］將S5-1低頻探頭置于胸骨旁，于胸骨旁右心室流出道切面將探頭尾部稍向足側偏移，顯示上腔靜脈與右心房連接處，確認導絲位于上腔靜脈內。退出導絲、置入導管后再次超聲觀察確定導管位于CAJ。相較于DSA，超聲可明確觀察肌肉等標識，實時顯示穿刺點鄰近組織，有助于減少術中損傷。王靜等［28］研究也證實經胸壁超聲定位法與胸部X線法具有一致性，其靈敏度為98.6%，受試者工作特征曲線下面積為0.917，說明經胸壁超聲定位準確性較高。超聲技術在輸液港置管中應用，不但可以提高導管穿刺成功率，還能通過實時檢查頸內靜脈及鎖骨下靜脈，預防導管原發(fā)性異位，且可以在置管中或者置管后記錄導管尖端位置并可以作為圖片保存。此方法對超聲技術要求較高。

2.7 其他輔助定位方法

其他定位方法多為上述方法基礎之上的改動。常見的有以下幾種。1）心電監(jiān)護輔助定位法：該法與腔內心電圖定位法基本原理相同。不同之處僅是連接心電監(jiān)護儀，顯示Ⅱ導聯(lián)體表心電圖。心電監(jiān)護儀輔助定位技術適用于床旁操作，但對護士的心電技術要求更高。2）電磁導航尖端確認系統(tǒng)定位法：電磁導航尖端確認系統(tǒng)由具有磁性的尖端導航系統(tǒng)和基于腔內心電圖的尖端確認系統(tǒng)組成［29］，應用時先將具有磁性的尖端導航系統(tǒng)的Y形傳感器放置在病人胸骨上方體表處，輸液港導絲具有磁性尖端，可產生一個被Y形傳感器檢測到的磁場信號，并能在系統(tǒng)顯示器上進行實時動態(tài)跟蹤，系統(tǒng)的腔內心電圖連接2個體表導聯(lián)并連接輸液港尾端導絲后，顯示器即能顯示所監(jiān)測的心電圖波形。目前，國外常用的是 Sherlock 3CG尖端確認系統(tǒng)（tip confirmation system，TCS），國內尚無應用。當遇到金屬物件、各種可能的磁場干擾時，將導致定位偏差［30］。

導管尖端位置是輸液港順暢使用的關鍵因素，指南及共識普遍認為尖端應位于SVC下1/3或CAJ。在幾種CVC定位方法中，胸部 X 線平片仍是確認導管尖端位置的“金標準”，也是其他定位方法的確認手段。對于能夠引出特征性P波振幅改變的病人，腔內心電圖定位可靠，準確性高，更適用于手臂港置入術。體表標志定位法簡便易操作，關鍵在于熟練掌握相關的解剖學標志，在手臂港、鎖骨下入路及頸內靜脈入路胸壁港置入中均有廣泛應用。術中X線透視法仍被指南推薦，因較為煩瑣、放射線暴露等，應用漸少，但當出現(xiàn)置管困難或導管異位等情況時，仍是首選的定位方法。胸部CT定位準確，同樣因設備要求高、放射線暴露等不能常規(guī)應用，僅在需精準定位或鑒別導管異位時推薦應用。超聲定位法無創(chuàng)、便捷，但需專業(yè)的超聲技術。另外，優(yōu)質護理、標準化護理干預及圍術期中心靜脈導管置入量表［8］，亦有助于提高導管位置準確率。

3 小結

不同導管尖端定位方法有其各自的優(yōu)缺點，應視醫(yī)療單位硬件設施、醫(yī)護人員的專業(yè)水平、病人自身條件等具體情況綜合考慮，可單獨應用，亦可聯(lián)合使用，因地制宜，保障醫(yī)療安全的前提下，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。如術中利用體表標志測量結合術后胸部X線平片確認、術前體表測量結合術中腔內心電圖定位及術后胸部X線片確認，最終達到導管尖端位置的最優(yōu)化，避免血栓、心律失常等嚴重并發(fā)癥，從而保障輸液港的功能并延長其使用時間。期待未來對現(xiàn)有定位技術不斷完善及印證，也期待更為簡潔實用的定位技術出現(xiàn)，使輸液港的應用能夠進一步普及，從而提升醫(yī)護人員的工作效率，提高病人的生活質量。

參考文獻：

［1］ NIEDERHUBER J E，ENSMINGER W，GYVES J W，et al.Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment［J］.Surgery，1982，92（4）：706-712.

［2］ CHEN K，ZHANG J，BEERAKA N M，et al.Retrospective analysis：5509 cases of \"totally implantable venous access port systems implantation（TIVAPS） depth\"assisted by digital radiography［J］.Langenbeck′s Archives of Surgery，2022，407（7）：3123-3132.

［3］ GORSKI L A，HADAWAY L，HAGLE M E，et al.Infusion therapy standards of practice，8th edition［J］.J Infus Nurs，2021，44（1S）：S1-S224.

［4］ PITTIRUTI M，HAMILTON H，BIFFI R，et al.ESPEN guidelines on parenteral nutrition：central venous catheters（access，care，diagnosis and therapy of complications）［J］.Clinical Nutrition，2009，28（4）：365-377.

［5］ 馬力，劉運江，劉蔭華.中國乳腺癌中心靜脈血管通路臨床實踐指南（2022版）［J］.中國實用外科雜志，2022，42（2）：151-158.

［6］ CADMAN A，LAWRANCE J A，F(xiàn)ITZSIMMONS L，et al.To clot or not to clot？That is the question in central venous catheters［J］.Clin Radiol.2004，59（4）：349-355.

［7］ HADE A D，BECKMANN L A，BASAPPA B K.A checklist to improve the quality of central venous catheter tip positioning［J］.Anaesthesia，2019，74（7）：896-903.

［8］ GULLO G，COLIN A，F(xiàn)ROSSARD P，et al.Appropriateness of replacing fluoroscopic guidance with ECG-electromagnetic guidance for PICC insertion：a randomized controlled trial［J］.American Journal of Roentgenology，2021，216（4）：981-988.

［9］ WALLACE J A，AFONSO E，YU H，et al.Factors that predict increased catheter tip movement in left internal jugular vein implantable venous access ports upon standing［J］.The Journal of Vascular Access，2015，16（3）：223-226.

［10］ 王曉，張秀霞，林芳，等.胸部X線片和胸部CT在PICC尖端定位中的效果比較［J］.護理研究，2019，33（8）：1402-1404.

［11］ 徐志賓，徐遠，陳殿森，等.經外周置入中心靜脈導管術前術后不同定位標志影像資料可比性分析及臨床應用［J］.實用醫(yī)學影像雜志，2022，23（4）：387-390.

［12］ LI J，CHEN W，ZHAO W L，et al.Surface measurement，intracardiac electrocardiogram and tracheal bifurcation techniques for locating the catheter tips of totally implantable venous access port［J］.Computer Methods and Programs in Biomedicine，2020，187：105238.

［13］ KANG M，BAE，MOON S，et al.Chest radiography for simplified evaluation of central venous catheter tip positioning for safe and accurate haemodynamic monitoring：a retrospective observational study［J］.BMJ Open，2021，11（1）：e041101.

［14］ 劉運江，屈翔，葛智成，等.乳腺癌植入式靜脈輸液港臨床應用專家共識及技術操作指南（2017版）［J］.中國實用外科雜志，2017，37（12）：1377-1382.

［15］ 張開通，關山，張冰，等.體表標志定位法在頸內靜脈入路完全置入式靜脈輸液港置入中的應用［J］.國際外科學雜志，2023，50（2）：97-102.

［16］ 韋文姜，李立恒，杜瑜丹，等.靜脈輸液港植入全程“可視化”的優(yōu)勢［J］.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2019，30（5）：355-359.

［17］ 李榮鋼，陳江湖，高飛，等.超聲聯(lián)合C臂X線機定位下靜脈輸液港植入技術的應用［J］.創(chuàng)傷與急診電子雜志，2018，6（1）：30-33.

［18］ 劉偉夫，張孔志，余文昌，等.超聲聯(lián)合DSA引導下單切口經腋靜脈輸液港植入術的臨床應用［J］.腫瘤防治研究，2021，48（12）：1101-1107.

［19］ ROLDAN C J，PANIAGUA L.Central venous catheter intravascular malpositioning：causes，prevention，diagnosis，and correction［J］.The Western Journal of Emergency Medicine，2015，16（5）：658-664.

［20］ 茅玲.超聲引導下頸內靜脈穿刺植入輸液港的技術要點和并發(fā)癥預防［J］.臨床研究，2021，29（7）：6-10.

［21］ HELLERSTEIN H K，PRITCHARD W H，LEWIS R L.Recording of intracavity potentials through a single lumen，saline filled cardiac catheter［J］.Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine Society for Experimental Biology and Medicine，1949，71（1）：58-60.

［22］ PITTIRUTI M，SCOPPETTUOLO G，LA GRECA A，et al.The EKG method for positioning the tips of PICCs：results from two preliminary studies［J］.Journal of the Association for Vascular Access，2008，13（4）：179-186.

［23］ OLIVER G，JONES M.Evaluation of an electrocardiograph-based PICC tip verification system［J］.British Journal of Nursing，2013，22（14）：S24-S28.

［24］ CHEN Y，LUO S L，WANG J，et al.The accuracy and safety of using the electrocardiogram positioning technique in localizing the peripherally inserted central catheter tip position：a systematic review and Meta-analysis［J］.Nursing Open，2022，9（3）：1556-1563.

［25］ 薛成芳，王艷芳.腔內心電定位技術在PICC尖端定位中應用的研究進展［J］.護士進修雜志，2020，35（24）：2250-2253.

［26］ 魏海玲，朱蓮玉，李育軍，等.腔內心電圖術中定位結合體外測量法確定手臂式輸液港導管尖端位置的臨床研究［J］.護士進修雜志，2019，34（9）：849-851.

［27］ 程巧琳，范義，高天俊，等.超聲引導下經鎖骨下靜脈植入輸液港的可行性［J］.中國介入影像與治療學，2022，19（4）：206-209.

［28］ 王靜，林梅，魏力，等.兩種PICC導管尖端定位方法的臨床對照研究［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（3）：336-339.

［29］ YAMAGISHI T，ASHIDA H，IGARASHI T，et al.Clinical impact of the Sherlock 3CGTip Confirmation System for peripherally inserted central catheters［J］.The Journal of International Medical Research，2018，46（12）：5176-5182.

［30］ MACK V，NIBLER D，KASIKCI D，et al.Magnetic tracking and electrocardiography-guided tip confirmation system versus fluoroscopy for placement of peripherally inserted central catheters：a randomized，noninferiority comparison［J］.Cardiovascular and Interventional Radiology，2020，43（12）：1891-1897.

（收稿日期：2024-02-06；修回日期：2024-08-07）

（本文編輯張建華）