論基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施預(yù)算績效評價(jià)的難點(diǎn)與解決思路

［摘 要］近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)與改革力度不斷加大，基本實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縣鄉(xiāng)村全覆蓋，在?；?、強(qiáng)基層、實(shí)現(xiàn)健康網(wǎng)絡(luò)托底等多個(gè)方面均發(fā)揮著重要作用。在此背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨著更高的管理標(biāo)準(zhǔn)，特別是預(yù)算績效管理方面，預(yù)算績效評價(jià)工作是反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理能力的重要標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本文從預(yù)算績效管理的概念和意義出發(fā)，分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)該項(xiàng)工作需克服的難點(diǎn)問題，從評價(jià)維度、評價(jià)指標(biāo)、評價(jià)監(jiān)督、評價(jià)結(jié)果及評價(jià)環(huán)境等方面分別論述，并提出針對性的解決思路，以期為相關(guān)工作的開展提供有益參考。

［關(guān)鍵詞］基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；預(yù)算管理；績效評價(jià)

［中圖分類號］F81 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效評價(jià)體系還存在著諸多缺陷，需要持續(xù)完善不足之處。其中，預(yù)算績效評價(jià)是當(dāng)前較為薄弱的管理環(huán)節(jié)，只有采用先進(jìn)的預(yù)算績效評價(jià)方法，不斷改善評價(jià)流程，優(yōu)化評價(jià)指標(biāo)并及時(shí)反饋評價(jià)結(jié)果，建立完善的預(yù)算績效評價(jià)管理閉環(huán)，才能正確反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成效以及資金和資源的使用效率。但在管理實(shí)踐中，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受制于管理理念、資本實(shí)力、專業(yè)人員匱乏及勝任力欠缺等原因，在預(yù)算績效評價(jià)體系的改革中缺乏動(dòng)力支撐，給整體運(yùn)營水平和管理質(zhì)量造成了負(fù)面影響。鑒于此，本文對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)促進(jìn)預(yù)算績效評價(jià)體系優(yōu)化的相關(guān)內(nèi)容展開探討，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 相關(guān)概念和理論基礎(chǔ)

1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)為主的非營利性事業(yè)單位，既具備公益屬性，也要按照政府既定的公益服務(wù)價(jià)格提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還要按照政府以購買服務(wù)的方式提供全民公共衛(wèi)生服務(wù)，如常見的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。

1.2 預(yù)算績效管理

預(yù)算績效管理這一概念較多地被用于企業(yè)中，是全面預(yù)算管理體系的重要組成部分。它是指以組織目標(biāo)為導(dǎo)向，以項(xiàng)目成本為核心，以業(yè)績評估為主要工作任務(wù)，將資源分配的合理性與績效的提高緊密結(jié)合的預(yù)算管理模式。預(yù)算績效管理的目的是得到預(yù)期的成果和效率，這種管理理念之后被逐漸推廣至各種形式的組織，事業(yè)單位也不例外。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖以公益性服務(wù)為主，但也需完成自身的運(yùn)營，通過對財(cái)政資金和國有資產(chǎn)的充分利用，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的同步提高。因此，將預(yù)算績效管理納入基層醫(yī)療事業(yè)單位的綜合管理體系中，是目前改革創(chuàng)新的必要舉措。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施預(yù)算績效評價(jià)的意義

2.1 有利于提高職工的積極性和創(chuàng)造性

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖有一定的業(yè)務(wù)收入，但實(shí)際上屬于非營利性組織，維護(hù)自身正常運(yùn)營時(shí)主要依賴財(cái)政資金的扶持，職工基本由醫(yī)務(wù)人員組成，直接服務(wù)于社會公眾。在這種背景下，若不具備科學(xué)的績效機(jī)制，就會降低職工的工作熱情?？冃гu價(jià)本身有著監(jiān)督、鞭策和激勵(lì)的作用，只有借助高效的績效管理手段，才能培養(yǎng)職工的積極性和創(chuàng)造性，使其明確自身在預(yù)算管理中的目標(biāo)和職責(zé)，認(rèn)清自身在預(yù)算執(zhí)行中的不足之處，及時(shí)做出調(diào)整和改進(jìn)，進(jìn)而達(dá)到單位的績效目標(biāo)［1］。

2.2 有利于加強(qiáng)預(yù)算約束，降低管理成本

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有著一定的自主權(quán)，既要注重對財(cái)政資金的投入與產(chǎn)出，又要避免浪費(fèi)，還要塑造良好的服務(wù)者形象。若沒有開展專業(yè)的預(yù)算績效管理，就會導(dǎo)致管理工作效率低下、國有資產(chǎn)利用率低等現(xiàn)象的發(fā)生?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金來源主要是財(cái)政撥款，這就要求單位必須做好成本管控，如何將有限的資金發(fā)揮出最大的效用，是預(yù)算績效評價(jià)要解決的核心問題。因此，單位加大該項(xiàng)工作的優(yōu)化力度后，能夠加強(qiáng)行政效能建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)，體現(xiàn)預(yù)算約束，減少內(nèi)部綜合管理成本，同時(shí)也能滿足政府部門財(cái)政資金績效管理的考核要求。

2.3 有利于提高公共服務(wù)質(zhì)量

任何組織的高效運(yùn)行都離不開團(tuán)隊(duì)協(xié)作，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，不論是一線醫(yī)護(hù)人員還是后勤保障人員，都要參與到預(yù)算績效評價(jià)中，增強(qiáng)內(nèi)部協(xié)作，體現(xiàn)凝聚力，從而有效提高整體的公共服務(wù)質(zhì)量。另外，將預(yù)算資金用于高價(jià)值領(lǐng)域，比如設(shè)備的更新和人才的引進(jìn)，可以增強(qiáng)單位的硬實(shí)力，在醫(yī)療服務(wù)方面不斷進(jìn)步和成長，體現(xiàn)預(yù)算績效評價(jià)的正向促進(jìn)作用［2］。

3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施預(yù)算績效評價(jià)的難點(diǎn)

3.1 評價(jià)維度難以協(xié)調(diào)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是提供基礎(chǔ)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，但由于其屬性和工作內(nèi)容的差異，績效評價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)也要體現(xiàn)出差異性。因此，評價(jià)維度方面難以有效協(xié)調(diào)，是單位優(yōu)化績效評價(jià)的難點(diǎn)之一。從籌資角度來看，公共衛(wèi)生方面主要由財(cái)政負(fù)責(zé)，基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)涉及的內(nèi)容較多，包括政府補(bǔ)貼、購買服務(wù)、醫(yī)保和患者自費(fèi)等多個(gè)方面。由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)施預(yù)算績效評價(jià)的過程中要關(guān)注各個(gè)主體的評價(jià)維度，這給單位帶來了較大的工作難度。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前尚未處理好各個(gè)維度之間的關(guān)系，比如會忽略健康產(chǎn)出、經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出、事業(yè)性投入和經(jīng)濟(jì)性投入等，沒有把握好微觀經(jīng)營效率和宏觀公益性服務(wù)之間的關(guān)系，對預(yù)算績效評價(jià)的管理成效造成一定不利影響。

3.2 評價(jià)指標(biāo)選擇不科學(xué)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算績效評價(jià)著重從社會效益角度考慮，但社會效益本身是一個(gè)總體性的概念，需要單位立足于社會各層面探究其利益和影響，這就使得評價(jià)指標(biāo)的主觀性較強(qiáng)。單位內(nèi)的預(yù)算績效評價(jià)沒有形成合適的量化機(jī)制，選擇的指標(biāo)類型也多偏向于產(chǎn)出類指標(biāo)，比如診療人次、健康管理人次、社區(qū)教育欄等數(shù)量指標(biāo)。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過多地關(guān)注居民滿意度等指標(biāo)，重視數(shù)量而忽略質(zhì)量，并未針對內(nèi)部資金和資源的分配形成有效評價(jià)，缺少預(yù)算執(zhí)行過程的量化評價(jià)［3］。

3.3 評價(jià)過程監(jiān)督不到位

預(yù)算績效評價(jià)監(jiān)督不到位在較大程度上是技術(shù)問題造成的。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對于預(yù)算數(shù)據(jù)變動(dòng)的監(jiān)測不及時(shí)，難以快速定位預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)，在預(yù)算執(zhí)行過程中缺少監(jiān)督，進(jìn)而給預(yù)算績效評價(jià)工作帶來一定的考驗(yàn)。受傳統(tǒng)管理習(xí)慣的影響，單位對于現(xiàn)代預(yù)算績效管理的信息化發(fā)展理解較淺，更沒有在行動(dòng)上作出反應(yīng)，比如缺少對管理系統(tǒng)的再設(shè)計(jì)、對硬件設(shè)備的更新、對軟件功能的優(yōu)化等。由于信息化程度低，預(yù)算數(shù)據(jù)信息仍需要人工收集匯總和報(bào)送，整體辦公效率較低。預(yù)算數(shù)據(jù)的變動(dòng)無法在先進(jìn)的管理系統(tǒng)內(nèi)呈現(xiàn)，管理者沒有在預(yù)算執(zhí)行過程中實(shí)施有效監(jiān)督，導(dǎo)致最終的預(yù)算評價(jià)結(jié)果缺乏時(shí)效性與真實(shí)性。

3.4 評價(jià)結(jié)果應(yīng)用性不足

首先，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效評價(jià)結(jié)果沒有為后續(xù)工作提供指導(dǎo)。一旦預(yù)算決策受到各種因素的限制，比如某單位的服務(wù)水平不達(dá)預(yù)期，服務(wù)能力較弱，這類績效評價(jià)結(jié)果就無法成為來年降低預(yù)算的參考，甚至還會通過增加預(yù)算的方式來加大服務(wù)建設(shè)，此舉與預(yù)算控制的初衷，也就是降本增效的原則相違背。其次，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算機(jī)制比較僵化，沒有針對預(yù)算績效評價(jià)結(jié)果優(yōu)化其激勵(lì)政策。無論績效評價(jià)后呈現(xiàn)的結(jié)果如何，相關(guān)人員都未能得到充分的激勵(lì)，單位對于績效評價(jià)結(jié)果的反應(yīng)能力相對較差。最后，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分布有一定規(guī)律，為了減少公共資源的浪費(fèi)，通常是一個(gè)地區(qū)建設(shè)一個(gè)，在這種條件下，同一地區(qū)內(nèi)的機(jī)構(gòu)就不存在競爭關(guān)系，這并不利于預(yù)算管理水平的提升［4］。

3.5 缺乏完善的評價(jià)環(huán)境

在較長的一段時(shí)間內(nèi)，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)條件都比較薄弱，財(cái)務(wù)會計(jì)核算水平難以達(dá)到理想的精細(xì)化程度，沒有圍繞服務(wù)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)成本核算，對社會平均成本的掌握也有所不足。在這樣的環(huán)境下，單位的預(yù)算績效評價(jià)有著嚴(yán)重的質(zhì)量問題，且該項(xiàng)工作長期流于形式，沒有對單位形成有效約束。同時(shí)，在部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，預(yù)算績效評價(jià)結(jié)束后的所有結(jié)果僅僅作為檔案保存，缺少嚴(yán)肅的預(yù)測、分析、考核、反饋等一系列規(guī)范化流程，沒有引起單位內(nèi)部全體職工的重視，績效評價(jià)缺乏專業(yè)性，人員缺少積極性，長此以往，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算績效管理改革工作更加任重道遠(yuǎn)。

4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施預(yù)算績效評價(jià)的優(yōu)化策略

4.1 合理協(xié)調(diào)評價(jià)維度

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)施預(yù)算績效評價(jià)的過程中要關(guān)注各個(gè)主體的評價(jià)維度。首先，協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)流程管理、成本費(fèi)用控制和預(yù)算資金運(yùn)行等多個(gè)方面因素的影響，在現(xiàn)有的預(yù)算管理基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化。其次，從項(xiàng)目本身出發(fā)，對不同類型的項(xiàng)目進(jìn)行差異化評價(jià)，比如診療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、護(hù)理部服務(wù)、藥事服務(wù)等的服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備采購等維度。最后，將財(cái)政資金的使用情況和業(yè)務(wù)考評相結(jié)合，對比投入與產(chǎn)出的差異，以此來明確具體的績效成果，強(qiáng)化結(jié)果反映。將預(yù)算資金的分配、使用和控制等行為嵌入業(yè)務(wù)考評的每一環(huán)節(jié)，便于后續(xù)有序開展績效改善工作［5］。

4.2 優(yōu)化評價(jià)指標(biāo)體系

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下原則對預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)化。首先，提高定性指標(biāo)和定量指標(biāo)的結(jié)合度。除了公眾滿意度等定性指標(biāo)，還要充分利用預(yù)算完成率、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率等定量指標(biāo)，將單位的預(yù)算執(zhí)行情況以數(shù)據(jù)化的形式簡潔地呈現(xiàn)出來，使單位管理者可清晰掌握特定時(shí)段內(nèi)的運(yùn)營狀態(tài)。其次，將經(jīng)營指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)相結(jié)合。比如在財(cái)務(wù)評價(jià)體系中納入“門診量、出院量、平均住院日”等指標(biāo)，分析相對數(shù)和相對收入的變化，反映單位的收入和成本，進(jìn)而分析預(yù)算控制效果。最后，將普遍性指標(biāo)和特殊性指標(biāo)相結(jié)合。各部門不可私設(shè)指標(biāo)，應(yīng)由單位統(tǒng)一建立預(yù)算績效指標(biāo)庫，抽取普遍性指標(biāo)，并根據(jù)每一科室部門的工作任務(wù)的差異性，加入一定的個(gè)性化指標(biāo)，確?？冃гu價(jià)結(jié)果的客觀性。

4.3 加強(qiáng)評價(jià)過程監(jiān)督

一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況，積極促進(jìn)預(yù)算績效管理的信息化建設(shè)。從硬件、軟件和信息化操作方式這幾個(gè)角度分別加以優(yōu)化，借助先進(jìn)的管理技術(shù)，比如大數(shù)據(jù)、云計(jì)算和人工智能等，在管理系統(tǒng)內(nèi)對預(yù)算信息進(jìn)行快速的分類和匯總，并對預(yù)算數(shù)據(jù)的變動(dòng)開展基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分析，為績效評價(jià)階段節(jié)約時(shí)間和人力成本。在信息化建設(shè)中，需要單位從市場上選擇與自身管理需求適配的系統(tǒng)，避免模板化以及對其他單位或外部企業(yè)的照搬照抄，目的是提高辦事效率和管理質(zhì)量，避免對高價(jià)值系統(tǒng)的盲目推崇。另一方面，強(qiáng)化管理者對預(yù)算績效評價(jià)的監(jiān)督職能?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的部門設(shè)置比較簡單，對于預(yù)算績效評價(jià)職能的劃分不夠清晰。單位要想解決這一問題，就要避免將監(jiān)督職能賦予預(yù)算編制人員和績效評價(jià)人員，而是選擇一個(gè)相對獨(dú)立的崗位和主體，最優(yōu)選項(xiàng)是管理者承擔(dān)監(jiān)督職責(zé)，加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行過程異常情況的監(jiān)督，及時(shí)為相關(guān)部門或責(zé)任人提供工作指導(dǎo)。

4.4 充分應(yīng)用評價(jià)結(jié)果

首先，明確預(yù)算績效評價(jià)的目的是以降本增效為原則并解決單位在運(yùn)營管理中的實(shí)際問題，因此要提高對績效評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用性，減少對預(yù)算評價(jià)結(jié)果的“檔案式”管理。在預(yù)算評價(jià)結(jié)束后，管理者要與被評價(jià)者展開面談，針對評價(jià)過程中暴露出的問題提出針對性解決意見，幫助相關(guān)人員充分認(rèn)識到自身在預(yù)算執(zhí)行中的不規(guī)范性，并在日后采取有效措施予以彌補(bǔ)，發(fā)揮出預(yù)算績效評價(jià)結(jié)果的真實(shí)價(jià)值［6］。其次，將預(yù)算績效評價(jià)結(jié)果和獎(jiǎng)懲機(jī)制相聯(lián)系，確保物質(zhì)激勵(lì)和精神激勵(lì)并存，使獎(jiǎng)罰和績效掛鉤，有利于發(fā)揮績效的督促和約束作用。職工為了得到期望的激勵(lì)，就會在預(yù)算執(zhí)行過程中關(guān)注自身行為是否符合管理標(biāo)準(zhǔn)，自覺承擔(dān)預(yù)算責(zé)任并糾正自己的行為。最后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極與其他單位展開友好交流，學(xué)習(xí)并借鑒其先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)自身的薄弱之處。同時(shí)，要主動(dòng)培養(yǎng)競爭意識，爭取創(chuàng)造出更優(yōu)秀的預(yù)算績效成果，提升本單位的綜合管理水平。

4.5 塑造良好的管理環(huán)境

為了塑造更好的預(yù)算績效管理環(huán)境，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)將該項(xiàng)工作任務(wù)進(jìn)行細(xì)化，使不同主體認(rèn)清自身職責(zé)和義務(wù)。首先，單位要對傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理理念和績效管理理念進(jìn)行糾偏，使內(nèi)部人員知曉預(yù)算績效管理的新方法、新形式、作用和價(jià)值等，了解國家政策層面對事業(yè)單位預(yù)算績效管理的新標(biāo)準(zhǔn)，從實(shí)際行動(dòng)上配合相關(guān)措施。其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能部門要加強(qiáng)對該模式的宣傳和介紹，從文化建設(shè)方面打造濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，將預(yù)算績效評價(jià)納入人員的日?？冃Ч芾眢w系，以此在日常的每一項(xiàng)工作中形成自我監(jiān)督和互相監(jiān)督的管理氛圍。再次，制定可行性高的預(yù)算績效管理目標(biāo)，對各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行目標(biāo)分解，明確關(guān)鍵的預(yù)算控制節(jié)點(diǎn)和關(guān)鍵指標(biāo)，以目標(biāo)為導(dǎo)向，引導(dǎo)全員參與績效評價(jià)并積極建言獻(xiàn)策。最后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者應(yīng)主動(dòng)了解并學(xué)習(xí)專業(yè)知識，做到對預(yù)算績效管理的發(fā)展趨勢和各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)了如指掌，通過提升個(gè)人領(lǐng)導(dǎo)力和管理能力，帶領(lǐng)單位預(yù)算績效管理改革走向成熟［7］。

5 結(jié)語

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)預(yù)算績效評價(jià)管理是順應(yīng)當(dāng)今時(shí)代發(fā)展的必然趨勢?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國重要的醫(yī)療服務(wù)部門，預(yù)算績效管理水平影響著單位對自身實(shí)際運(yùn)行狀況的呈現(xiàn)，因此有必要加強(qiáng)績效控制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)合理協(xié)調(diào)評價(jià)維度，優(yōu)化評價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)對評價(jià)過程的監(jiān)督，充分應(yīng)用評價(jià)結(jié)果，塑造良好的評價(jià)環(huán)境。通過完善預(yù)算績效考核管理，快速檢查各部門的工作完成情況和存在的問題，并針對這些問題找出合適的解決方案，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在資源分配和控制方面的合理性，持續(xù)完善預(yù)算績效評價(jià)管理制度和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制。

參考文獻(xiàn)

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