非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理現(xiàn)狀分析

[摘要]"目的"評價非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)血糖管理存在的問題。方法"納入2022年1月1日至12月31日嘉興市第一醫(yī)院出院診斷包含糖尿病的成人患者。收集患者的病案首頁、醫(yī)囑、末梢血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)等。計算糖尿病患者檢出率及血糖管理過程指標(biāo)。采用群體模型、個體模型、人時模型，結(jié)合血糖管理結(jié)果指標(biāo)評價血糖管理結(jié)局。比較手術(shù)和非手術(shù)患者在過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)方面的差異。結(jié)果"共納入糖尿病患者11"629例，其中10"620例（91.32%）糖尿病患者分布在非內(nèi)分泌科。非內(nèi)分泌科糖尿病患者的檢出率為11.83%，糖化血紅蛋白（glycosylated"hemoglobin，HbA1c）檢測率為60.29%，空腹血糖（fasting"blood"glucose，F(xiàn)BG）檢測率為89.91%，末梢血糖監(jiān)測率為88.85%，糖尿病飲食醫(yī)囑開具率為85.59%，內(nèi)分泌科會診率為31.21%。手術(shù)組患者的HbA1c檢測率低于非手術(shù)組，F(xiàn)BG檢測率、糖尿病飲食醫(yī)囑開具率均高于非手術(shù)組（Plt;0.001）。三種模型的目標(biāo)范圍血糖、嚴(yán)重高血糖、低血糖比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）。在群體模型和人時模型中，手術(shù)組的目標(biāo)范圍血糖比例高于非手術(shù)組，嚴(yán)重高血糖發(fā)生率低于非手術(shù)組（Plt;0.001）。結(jié)論"非內(nèi)分泌科糖尿病檢出率較高，手術(shù)與非手術(shù)患者在血糖管理質(zhì)量指標(biāo)方面存在差異，有必要進(jìn)行全院血糖管理，提高非內(nèi)分泌科血糖管理質(zhì)量及管理的同質(zhì)性。

[關(guān)鍵詞]"糖尿?。蛔≡夯颊?；血糖管理；非內(nèi)分泌科

[中圖分類號]"R587.1""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.34.004

Current"situation"of"blood"glucose"management"in"inpatients"with"diabetes"mellitus"in"non-endocrinology"department

HONG"Ling1，"ZHU"Liangfeng1，"XU"Mengting1，"SUN"Qin1，"JIANG"Jianhong1，"ZHOU"Qiang2

1.Department"of"Quality"Management，"Affiliated"Hospital"of"Jiaxing"University，"the"First"Hospital"of"Jiaxing，"Jiaxing"314000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Endocrinology，"Affiliated"Hospital"of"Jiaxing"University，"the"First"Hospital"of"Jiaxing，"Jiaxing"314000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"evaluate"the"current"situation"of"blood"glucose"management"of"inpatients"with"diabetes"mellitus"（DM）"in"non-endocrinological"department，"and"to"find"the"existing"problems"in"blood"glucose"management."Methods"Adults"with"a"diagnosis"of"DM"who"were"discharged"from"the"First"Hospital"of"Jiaxing"from"January"1"to"December"31，"2022"were"included."The"first"page"of"medical"records，"doctor’s"advices，"and"blood"glucose"monitoring"data"were"collected."The"detection"rate"of"DM"patients"and"the"process"indexes"of"blood"glucose"management"were"calculated."Population"model，"individual"model"and"person-day"model"were"used"to"evaluate"the"outcome"of"blood"glucose"management."The"differences"between"surgical"and"non-surgical"patients"in"terms"of"process"and"outcome"indicators"were"compared."Results"A"total"of"11"629"DM"patients"were"included，"of"which"10"620"（91.32%）"were"distributed"in"non-endocrinology"department."The"detection"rate"of"DM"patients"in"non-endocrinological"department"was"11.83%，"the"detection"rate"of"glycosylated"hemoglobin"（HbA1c）"was"60.29%，"and"the"detection"rate"of"fasting"blood"glucose"（FBG）"was"89.91%."The"rate"of"peripheral"blood"glucose"monitoring"was"88.85%，"the"rate"of"DM"diet"prescription"was"85.59%，"and"the"rate"of"endocrinology"consultation"was"31.21%."The"HbA1c"detection"rate"in"surgical"group"was"lower"than"that"in"non-surgical"group，"the"FBG"detection"rate"and"the"DM"diet"prescription"rate"were"higher"than"those"in"non-surgical"group"（Plt;0.001）."There"were"statistically"significant"differents"in"the"target"range"of"blood"glucose，"severe"hyperglycemia"and"hypoglycemia"among"three"models"（Plt;0.001）."In"both"the"population"model"and"the"person-day"model，"the"target"range"blood"glucose"ratio"in"surgical"group"was"higher"than"that"in"non-surgical"group，"and"the"incidence"of"severe"hyperglycemia"was"lower"than"that"in"non-surgical"group"（Plt;0.001）."Conclusion"The"detection"rate"of"DM"in"non-endocrinology"department"is"high，"and"there"are"differences"in"blood"glucose"management"quality"indexes"between"surgical"and"non-surgical"patients."It"is"necessary"to"carry"out"blood"glucose"management"in"the"whole"hospital"to"improve"the"quality"and"homogeneity"of"blood"glucose"management"in"non-endocrinology"department.

[Key"words]"Diabetes"mellitus;"Inpatients;"Blood"glucose"management;"Non-endocrinology"department

糖尿病是最常見的慢性疾病之一[1]。2015—2017年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國的糖尿病患病率顯著增加，18歲及以上人群患病率為11.2%，估計全國糖尿病患病人數(shù)為1.298億[2-3]。住院患者的血糖水平異?，F(xiàn)象越來越普遍。一項回顧性研究顯示8.3%的住院患者合并糖尿病[4]。高血糖、低血糖及血糖變異性均與住院患者不良預(yù)后相關(guān)，可增加患者死亡率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、延長住院時間等[5-6]。住院患者血糖管理并非易事。糖尿病并非患者首診原因，非內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員往往對血糖控制的關(guān)注不足且缺乏經(jīng)驗[7]。大多數(shù)醫(yī)院的血糖管理為傳統(tǒng)科間會診模式，耗時耗力，缺乏對診療效果的連續(xù)性評價，效率較低。目前，僅有少數(shù)研究從單一指標(biāo)如非內(nèi)分泌科會診率或床邊血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)評估院內(nèi)血糖管理現(xiàn)狀，對住院糖尿病患者整體血糖管理的報道較少[8-9]。鑒于此，本研究擬采用過程及結(jié)果指標(biāo)評價非內(nèi)分泌科糖尿病患者的血糖管理現(xiàn)狀，為進(jìn)一步提高血糖管理質(zhì)量提供依據(jù)。

1""資料與方法

1.1""研究對象

納入2022年1月1日至12月31日嘉興市第一醫(yī)院出院的糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)第10版國際疾病分類（international"classification"of"diseases-"10，ICD-10）編碼，出院診斷為糖尿病診斷編碼，即E10～E14；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間短于24h；②本次住院時間超過90d。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：LS2021-KY-109）。

1.2""方法

通過信息系統(tǒng)收集患者的病案首頁、醫(yī)囑、末梢血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)等相關(guān)信息。血糖管理過程指標(biāo)包括糖化血紅蛋白（glycosylated"hemoglobin，HbA1c）檢測率、空腹血糖（fasting"blood"glucose，F(xiàn)BG）檢測率、末梢血糖監(jiān)測率、糖尿病飲食醫(yī)囑開具率及內(nèi)分泌科會診率。血糖管理結(jié)果指標(biāo)包括目標(biāo)范圍血糖比例、高血糖發(fā)生率、低血糖發(fā)生率，并結(jié)合國際上常用的群體模型、個體模型、人時模型進(jìn)行血糖管理結(jié)果評價[10]。見表1。

本研究的目標(biāo)范圍血糖根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[2]及文獻(xiàn)[11]定義為末梢血糖監(jiān)測系統(tǒng)測得的血糖值≥3.9mmol/L且≤10mmol/L，嚴(yán)重高血糖為血糖值≥16.7mmol/L。低血糖包含1級低血糖和2級低血糖。1級低血糖為血糖值lt;3.9mmol/L且≥3.0mmol/L；2級低血糖為血糖值lt;3.0mmol/L。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0》[12]及患者手術(shù)操作編碼，將有手術(shù)和介入治療的患者納入手術(shù)組，其余患者納入非手術(shù)組，比較兩組患者的基線資料、血糖管理過程及結(jié)果指標(biāo)的差異。

1.3""統(tǒng)計學(xué)方法

采用R4.3.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多組間兩兩比較進(jìn)行檢驗水準(zhǔn)修正。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""一般情況

共納入糖尿病患者11"629例，其中非內(nèi)分泌科出院患者10"620例，占比91.32%。非內(nèi)分泌科出院患者共89"772例，因此非內(nèi)分泌科糖尿病檢出率為11.83%。手術(shù)組患者的平均年齡小于非手術(shù)組（Plt;0.001），兩組患者的性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2""血糖管理過程指標(biāo)

非內(nèi)分泌科糖尿病患者的HbA1c檢測率60.29%，F(xiàn)BG檢測率89.91%，末梢血糖監(jiān)測率88.85%，糖尿病飲食醫(yī)囑開具率85.59%，內(nèi)分泌科會診率31.21%。手術(shù)組患者的HbA1c檢測率低于非手術(shù)組，F(xiàn)BG檢測率、糖尿病飲食醫(yī)囑開具率均高于非手術(shù)組（Plt;0.001），見表3。

對非內(nèi)分泌科糖尿病患者的會診需求進(jìn)一步分析，有效完成會診（有內(nèi)分泌科會診醫(yī)囑且提交會診意見）共計3260例，其中會診1次2576例（79.02%），會診2次509例（15.61%），會診3次138例（4.23%），會診4次及以上37例（1.13%）。

2.3""血糖管理結(jié)局指標(biāo)

對9436例有末梢血糖監(jiān)測醫(yī)囑患者的241"232條血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，三種模型的目標(biāo)范圍血糖、嚴(yán)重高血糖、1級低血糖、2級低血糖比例均有統(tǒng)計學(xué)差異（Plt;0.001），見表4、表5。在群體模型和人時模型中，手術(shù)組的目標(biāo)范圍血糖比例顯著高于非手術(shù)組，嚴(yán)重高血糖發(fā)生率顯著低于非手術(shù)組（Plt;0.001），見表6。

3""討論

3.1""住院患者糖尿病流行現(xiàn)狀

本研究顯示住院糖尿病患者中91.32%分布在非內(nèi)分泌科，非內(nèi)分泌科糖尿病檢出率為11.83%。陳平等[13]對住院患者ICD編碼進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2012年住院患者糖尿病構(gòu)成比達(dá)11.97%。付麗媛等[14]調(diào)查南京市第一醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院的成年患者，發(fā)現(xiàn)糖尿病檢出率為14.2%。陳錦文等[15]對北京醫(yī)院各住院科室患者調(diào)查結(jié)果提示，糖尿病占總住院患者數(shù)的24.2%。本研究與陳平等結(jié)果較接近，并低于其他兩項研究，分析原因：①研究方法不一致。本項目與陳平等研究均采用病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，而其他研究則采用調(diào)查表方式，納入排除標(biāo)準(zhǔn)、樣本量均存在差異；②醫(yī)院間科室設(shè)置、規(guī)模不同，導(dǎo)致患者總體特征分布可能存在差異。

3.2""血糖管理過程

血糖監(jiān)測是糖尿病患者血糖管理的基礎(chǔ)。HbA1c是反映血糖控制的主要指標(biāo)，可提供至少入院前3個月血糖控制信息，但不能反映即刻血糖水平及血糖波動情況，因此HbA1c、FBG被推薦用于糖尿病患者入院時的病情評估。本研究中，HbA1c檢測率為60.29%，F(xiàn)BG檢測率為89.91%，末梢血糖監(jiān)測率為88.85%，較付麗媛等[14]報道有所提升，但仍有差距。一方面可能因為非內(nèi)分泌科醫(yī)生對血糖管理重視度不夠，另一方面可能受患者短時間內(nèi)多次出入院的影響。手術(shù)組HbA1c檢測率低于非手術(shù)組，反映出外科醫(yī)生對HbA1c的認(rèn)識不足。手術(shù)組的FBG檢測率高于非手術(shù)組，這可能是醫(yī)院外科手術(shù)最低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中有FBG檢測限值的要求。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療已成為防治糖尿病及其并發(fā)癥的重要手段。然而本研究中糖尿病飲食醫(yī)囑開具率僅為85.59%，手術(shù)組高于非手術(shù)組，說明部分醫(yī)生對糖尿病的飲食治療認(rèn)識有待提高。

3.3""會診需求分析

陳向陽等[8]報道四川華西醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者中僅14.1%接受血糖管理會診。另有調(diào)查顯示住院期間血糖控制不佳患者中，24.8%接受過內(nèi)分泌科會診[7]。本研究中，非內(nèi)分泌科糖尿病患者接受內(nèi)分泌科會診比例為31.21%，且21%的患者需要2次以上會診，說明內(nèi)分泌科會診需求量較大，對人力資源提出較高要求。同時這部分患者可能存在血糖管理方案無法得到及時調(diào)整、延長住院時間、增加費(fèi)用的風(fēng)險。近年來，中國學(xué)者積極探索基于信息化的血糖管理模式，從傳統(tǒng)被動的會診模式轉(zhuǎn)向主動的以內(nèi)分泌科為核心的團(tuán)隊管理模式，以實現(xiàn)血糖信息共享、提高診療效率[16]。因此，本研究為醫(yī)院開展信息化血糖管理模式提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

3.4""血糖管理結(jié)局

血糖管理評估模型可對龐大的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理和分析，以便全面了解全院血糖管理質(zhì)量。本研究3種模型的目標(biāo)范圍血糖、高血糖與低血糖數(shù)據(jù)比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，這由各模型的特點所致。群體模型以血糖監(jiān)測次數(shù)為研究對象，無法區(qū)分是發(fā)生在多個患者還是一個患者重復(fù)發(fā)生，可能低估高/低血糖發(fā)生率；人時模型以患者住院天數(shù)為研究對象，無法區(qū)分一天之內(nèi)反復(fù)發(fā)生的高/低血糖；個體模型以患者為組別進(jìn)行分析，無法區(qū)別患者是單次還是重復(fù)出現(xiàn)高/低血糖，可能高估高/低血糖發(fā)生率。一般為群體模型lt;人時模型lt;個體模型。因此，應(yīng)綜合三種模型進(jìn)行分析，全面了解血糖管理質(zhì)量信息[17]。在群體模型和人時模型中均發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組的目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)率大于非手術(shù)組、高血糖發(fā)生率小于非手術(shù)組。一方面可歸因于非手術(shù)患者合并較多基礎(chǔ)疾病，使用激素、利尿劑等影響血糖藥物導(dǎo)致血糖波動較大；另一方面也可能是外科醫(yī)生嚴(yán)格把握手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)患者平均年齡相對小、對手術(shù)患者血糖管理更為重視。

本研究仍存在一定局限性：通過出院診斷編碼納入糖尿病患者，可能存在漏診情況，因此可能低估糖尿病檢出率。本研究為單中心回顧性研究，無法獲悉患者是既往糖尿病患者還是新診斷糖尿病患者，無法進(jìn)一步深入分析。

綜上，91.32%的住院糖尿病患者分布在非內(nèi)分泌科，非內(nèi)分泌科住院患者的糖尿病檢出率為11.83%。手術(shù)與非手術(shù)患者在血糖管理過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)方面存在差異，有必要進(jìn)行全院血糖管理，提高非內(nèi)分泌科血糖管理質(zhì)量及管理的同質(zhì)性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–12）

（修回日期：2024–11–07）