從宏觀到微觀：醫(yī)保支付方式改革的常州樣本

醫(yī)療保障體系與經(jīng)濟(jì)宏觀發(fā)展之間存在著密切的關(guān)系，一方面，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接影響政府能夠?yàn)榫用裉峁┽t(yī)療保障水平，另一方面，合理的醫(yī)療保障制度能夠通過(guò)提高人群的健康狀況促進(jìn)生產(chǎn)力的提升進(jìn)而推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。然而，隨著國(guó)內(nèi)老齡化、少子化進(jìn)程的加速，我國(guó)醫(yī)療保障制度面臨巨大挑戰(zhàn)。

2023年數(shù)據(jù)顯示，職工醫(yī)保參保人員的醫(yī)藥費(fèi)用同比增長(zhǎng)了21.3%，全國(guó)職工醫(yī)保住院率達(dá)到21.86%，居民醫(yī)保住院率為20.7%，遠(yuǎn)高于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的12%至15%，退休職工的住院率更是達(dá)到49%。老年人口對(duì)醫(yī)保基金的消耗明顯超出預(yù)期，造成基金支出的不平衡，進(jìn)一步加劇了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)，甚至影響年輕參保人員的長(zhǎng)期保障。這一問(wèn)題的根本原因在于，老年人口醫(yī)療需求的集中爆發(fā)，而現(xiàn)有醫(yī)保體系未能及時(shí)調(diào)整以匹配這一變化，導(dǎo)致基金支出快速上升。

在支出快速增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)?；鸬氖杖朐鏊賲s明顯放緩，甚至在某些地區(qū)出現(xiàn)赤字。醫(yī)?；鸬氖杖雭?lái)源主要是政府財(cái)政補(bǔ)貼、企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)，但隨著醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)超收入增速，許多地區(qū)的醫(yī)?；鹑氩环蟪觯纬沙嘧?。由于收入無(wú)法覆蓋支出，醫(yī)保基金赤字狀況不斷加劇，部分地區(qū)不得不依賴財(cái)政補(bǔ)貼，影響了醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。這種狀況的主要原因是經(jīng)濟(jì)增速放緩、老齡化群體醫(yī)療需求增加以及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的持續(xù)上漲。

我國(guó)醫(yī)療保障制度作為社會(huì)保障制度的重要組成部分，為了適應(yīng)新時(shí)代的要求，于2018年成立了國(guó)家醫(yī)療保障局，其目的就是通過(guò)建立一個(gè)強(qiáng)有力的機(jī)構(gòu)來(lái)統(tǒng)籌規(guī)劃和實(shí)施醫(yī)療保障體系改革，以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的新形勢(shì)，滿足人民群眾對(duì)健康生活的更高期待。本文將結(jié)合宏觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、政策分析和常州市一地醫(yī)保改革實(shí)踐梳理我國(guó)醫(yī)療保障制度所面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)之策。

一、醫(yī)保支付方式改革的宏觀背景

談?wù)撫t(yī)保支付方式改革，其源頭要追溯到我國(guó)醫(yī)保制度的形成，1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，標(biāo)志著中國(guó)開(kāi)始正式建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這一制度初步建立了以社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式，并且實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。醫(yī)保制度在我國(guó)的建立開(kāi)啟了醫(yī)療機(jī)構(gòu)飛速發(fā)展的歷史階段，至2007年提出要“完善醫(yī)療保障體系”，探索多元化的醫(yī)保支付方式。2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》進(jìn)一步明確指出，要“改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式，推行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式”。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），明確提出到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。

2019年，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，選取了30個(gè)城市作為試點(diǎn)地區(qū)，旨在通過(guò)DRG付費(fèi)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的提升。DRG醫(yī)保支付方式改革，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是把醫(yī)院對(duì)患者的治療過(guò)程按照疾病類型、治療復(fù)雜程度等因素分成不同的小組，每個(gè)小組有一個(gè)固定的支付標(biāo)準(zhǔn)。這樣，醫(yī)保部門(mén)在給醫(yī)院支付費(fèi)用時(shí)，就不再是按照患者實(shí)際產(chǎn)生的每一項(xiàng)費(fèi)用來(lái)支付，而是按照患者所屬的疾病小組來(lái)支付固定的金額。這個(gè)改革旨在激勵(lì)醫(yī)院提高服務(wù)效率和質(zhì)量，同時(shí)控制醫(yī)療成本。

2022年，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，旨在實(shí)現(xiàn)地區(qū)全覆蓋、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，建立健全長(zhǎng)效管理機(jī)制，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。此刻，我們正站在“三年行動(dòng)計(jì)劃”的最后一年的年末，回顧改革進(jìn)程并展望制度改革后我國(guó)醫(yī)療體制的進(jìn)一步演變。

二、從常州一地了解改革的微觀實(shí)際情況

作為醫(yī)保支付方式改革的第一批試點(diǎn)城市，常州市于2019年5月啟動(dòng)DRG改革試點(diǎn)工作，DRG支付方式改革被納入全市深化醫(yī)改綜合試點(diǎn)工作重點(diǎn)任務(wù)，成為推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要一環(huán)。以常州市醫(yī)保局為核心的改革團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)近6年的持續(xù)工作，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保支付方式改革的初衷。有效抑制了小病大治和分解住院現(xiàn)象，顯著減少了過(guò)度醫(yī)療，降低了患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。通過(guò)結(jié)合地方實(shí)際不斷完善支付政策中的各項(xiàng)參數(shù)，使市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量得到提升，醫(yī)?；鸬氖褂眯曙@著提高。本文以常州為樣板，介紹醫(yī)保支付方式改革的微觀實(shí)際情況。

DRG（DiagnosisRelatedGroups）醫(yī)保支付方式改革是一種全新的醫(yī)保支付方式，其核心在于依據(jù)患者的年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等多種因素，將患者分入不同的診斷組進(jìn)行管理。在這種模式下，醫(yī)保部門(mén)不再按照每一種藥品、每一種檢查、每一種手術(shù)操作方法的價(jià)格和數(shù)量來(lái)付費(fèi)，而是根據(jù)疾病診斷和治療方式等因素形成的分組結(jié)果來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用。

這種支付方式的核心技術(shù)就是分組，將各種各樣住院病例穩(wěn)定、權(quán)威地打上分組標(biāo)簽是重要的基礎(chǔ)工作。常州市在DRG改革工作中堅(jiān)持一項(xiàng)核心原則：嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家DRG分組方案的標(biāo)準(zhǔn)。這不僅保證了診療活動(dòng)的科學(xué)性和規(guī)范性，而且確保了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一致性。具體來(lái)說(shuō)，一是統(tǒng)一的數(shù)據(jù)分組與權(quán)重計(jì)算。對(duì)所有醫(yī)院的住院數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一分組，并實(shí)施同病組同權(quán)重的原則。病組權(quán)重值是通過(guò)將某DRG病組的次均費(fèi)用除以全市所有病組的次均費(fèi)用來(lái)計(jì)算的。這種做法有助于確保不同醫(yī)院間在費(fèi)用計(jì)算上的一致性和公平性。二是符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)要求，相關(guān)DRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是由市醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)聯(lián)合發(fā)布并動(dòng)態(tài)調(diào)整的，全市統(tǒng)一執(zhí)行。而其中的疾病分類、手術(shù)操作、醫(yī)保結(jié)算清單等，均遵循國(guó)家醫(yī)保局公布的標(biāo)準(zhǔn)。病案首頁(yè)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)遵循國(guó)家衛(wèi)健委的標(biāo)準(zhǔn)，而藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材編碼則統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家省醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。

在牢固的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、分組規(guī)范基礎(chǔ)之上，逐步推廣改革范圍，醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門(mén)聯(lián)合制定了《常州市DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，至2024年底，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域全覆蓋、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。至此，常州市的醫(yī)保支付制度完成了從按項(xiàng)目支付變更為按照病組打包支付的重大變革。常州之外，全國(guó)范圍內(nèi)也都是按照國(guó)家醫(yī)保局“三年行動(dòng)計(jì)劃”同期完成此項(xiàng)改革任務(wù)。

三、“一葉知秋”從微觀到宏觀

常州市通過(guò)DRG支付方式改革取得了一系列改革成效，在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)需求快速增長(zhǎng)、醫(yī)?；鹪鏊僖?jiàn)頂?shù)拇蟊尘跋?，?duì)于醫(yī)療保障體系的平穩(wěn)運(yùn)行起到了一定的作用。一是提升了醫(yī)?；鹗褂眯?。2023年初，疫情結(jié)束后醫(yī)療服務(wù)需求大幅增長(zhǎng)，常州市住院總?cè)舜螐?022年的35.3萬(wàn)人次猛增至2023年的47.4萬(wàn)人次，同比增幅達(dá)到33.5%。得益于DRG支付方式改革的成效，次均費(fèi)用從2022年的11289元降低到2023年的10381元，同比降低了8%?？梢哉f(shuō)，DRG支付政策帶動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)降本增效的時(shí)機(jī)非常及時(shí)，在醫(yī)療需求客觀增長(zhǎng)的背景下緩解了醫(yī)?；鸬膲毫Α６墙档土嘶颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)。隨著DRG支付方式的落地，住院次均費(fèi)用得到了控制，具體來(lái)看居民醫(yī)保住院的次均個(gè)人負(fù)擔(dān)從2021年的4800元降低到2022年的4289元，2023年進(jìn)一步降低到4048元。3年來(lái)個(gè)人次均負(fù)擔(dān)降低了19%。三是優(yōu)化了醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)。具體表現(xiàn)為通過(guò)DRG的精細(xì)化管理方式提升了重大疾病的保障深度，更好地發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)幫助群眾分?jǐn)傊卮蠹膊★L(fēng)險(xiǎn)的作用。例如大血管手術(shù)的例均個(gè)人負(fù)擔(dān)從68490元降低到43267元，降幅36.8%。

從微觀到宏觀，常州的DRG改革是全國(guó)醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程的縮影，截止到2023年底，全國(guó)395個(gè)統(tǒng)籌區(qū)中有384個(gè)統(tǒng)籌區(qū)都開(kāi)展了支付方式改革，占全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的97%。支付方式改革全覆蓋的實(shí)現(xiàn)，實(shí)際上是醫(yī)療行業(yè)進(jìn)一步深化體制改革的開(kāi)始。未來(lái)，醫(yī)療保障體系改革需要面對(duì)包括人口老齡化加劇、少子化、經(jīng)濟(jì)增速放緩、醫(yī)療成本持續(xù)上升和醫(yī)療公平性等一系列挑戰(zhàn)。為了應(yīng)對(duì)上述挑戰(zhàn)，除了醫(yī)保系統(tǒng)要進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，持續(xù)提升醫(yī)?；鹗褂眯屎途?xì)化管理水平之外，還需要社會(huì)各界的通力合作。諸如：提高全民健康意識(shí)，每個(gè)人都要做自己健康的第一責(zé)任人；鼓勵(lì)社會(huì)資本參與增加養(yǎng)老服務(wù)供給，將老齡化帶來(lái)的長(zhǎng)期照護(hù)需求與醫(yī)療需求區(qū)分開(kāi)來(lái)；推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療、智慧醫(yī)療的創(chuàng)新醫(yī)療模式，提升醫(yī)療服務(wù)效率并降低服務(wù)成本等措施。

建立完善的醫(yī)療保障體系是當(dāng)今世界各國(guó)政府面臨的共同難題。只有緊密結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，加強(qiáng)健康宣傳教育、推廣醫(yī)療保障知識(shí)，爭(zhēng)取社會(huì)各界、各行業(yè)的共識(shí)，同向發(fā)力，共同為建立一個(gè)具有中國(guó)特色的全民醫(yī)療保障體系而努力。

（作者單位：常州市醫(yī)療保障局）