生活方式干預是遏制糖尿病蔓延的有效方式
——訪中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院李光偉教授

文圖/《中國醫(yī)藥導報》主筆 潘 鋒

糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥是現(xiàn)代人類四大主要死亡原因，糖尿病預防已成為世界各國政府和醫(yī)學界共同面臨的迫切任務。我國糖尿病患病率已升至10%以上，患者總人數(shù)居世界第一，且數(shù)億糖尿病前期人群令人堪憂。近年來，糖尿病前期概念廣受爭議，在日前舉行的2019 北大糖尿病論壇（PUDF）“糖尿病定義和診斷標準”專題學術討論會上，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院內分泌與心血管病診治中心主任李光偉教授，就糖尿病前期、糖耐量減低、預防糖尿病的證據(jù)和干預人群的選擇等進行了深入講解，介紹了“大慶研究”30 年取得的成果并強調生活方式干預仍然是遏制糖尿病蔓延的有效方式。

糖尿病高危人群命名之爭

李光偉教授說，近年來糖尿病前期的概念廣受爭議。回顧歷史，最初關于高血糖的分類就是糖尿病和糖耐量受損（IGT），由于IGT診斷需OGTT，比較費時，臨床實踐中通過IGT 發(fā)現(xiàn)糖尿病后備軍非常困難，因此IGT 不被普遍使用。2009 年美國糖尿病學會（ADA）提出空腹血糖受損（IFG）概念，即用空腹血糖作為診斷血糖異常的標準，IFG 使用比較方便并有望取代IGT 以推動全球糖尿病預防。但“糖耐量異?！眳s越走越遠，逐漸異化演變?yōu)楣铝⒌腎FG、孤立的IGT 和IFG+IGT 三個范疇，甚至把IGT 和糖尿病前期概念割裂對立了起來，變數(shù)也越來越大，學術界對糖尿病前期的認識分歧也與日俱增。特別是中國人群如果將其作為判定指標的話，將有50%的成年人被診斷為糖尿病前期，這也使得國外一些專家?guī)缀醪荒芙邮?。有人甚至質疑“糖尿病前期”這個診斷“創(chuàng)造”了數(shù)以百萬計的新患者，也為制藥行業(yè)提供了誘人的機會，是一個“人造的病”。

李光偉教授做學術報告

李光偉教授說，最新出版的《科學》（Science）雜志發(fā)表的一篇文章對“糖尿病前期”這一學術診斷提出了質疑，文章作者認為IFG或IGT 這兩個名稱似乎并不足以讓醫(yī)生和公眾對“血糖輕微升高”產生足夠重視并采取針對性行動。因此，2001 年ADA 公共關系負責人向時任 ADA 首席醫(yī)學官Richard Kahn 教授尋求幫助，試圖解決這個問題。隨后，Kahn 教授召集了NIH 的多位糖尿病專家進行探討，他們提出用“糖尿病前期”這個名詞并逐漸開始替代IFG 和IGT 的使用，之后又進入使用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病和糖尿病前期的時期，雖然采用HbA1c診斷糖尿病沒問題，但用于診斷糖尿病前期卻帶來了巨大的爭議。

李光偉教授指出，在我國用HbA1c診斷糖尿病前期也同樣存在諸多疑慮，近年來學術界一直在討論HbA1c檢測方法的標準化問題，但實際進展不大。由于沒有實現(xiàn)標準化，我國南方和北方HbA1c測定值相差可以達到0.5%～1%，造成診斷上的很大差別，此外使用HbA1c的5.6%～6.4%作為新的附加診斷標準，無疑將大量增加“糖尿病前期”人群。

高胰島素血癥是高危人群

李光偉教授介紹說，目前全世界糖尿病預防研究絕大多數(shù)都是在IGT 人群中開展的，如中國的“大慶糖耐量低減（IGT）和糖尿病研究”以及來自美國和芬蘭的研究等，但IGT 人群的干預試驗資料十分有限，研究結論不能推廣到IFG 人群。有學者認為，“IFG 危險較小，不值得花那么多氣力，也不會得到好的效果”是有一定道理的。因為IFG 人群僅僅是空腹血糖高，并無胰島素分泌高峰后移，不像IGT 人群那樣有典型的高胰島素血癥，且在低危人群中進行預防的成本與獲益比要更高一些。至于HbA1c為5.6%～6.4%的人群，其單純空腹和單純餐后高血糖的比例情況目前尚不清楚，但是估計中國成年人約50%都屬于這一范疇，這無疑將會使糖尿病預防干預的資金和人力投入決策陷入困境，畢竟國家的醫(yī)療資源有限。

李光偉教授指出，高胰島素需求是β 細胞去分化的始動因素，2017 年Banting 獎 得 主Accili 教授指出，“高胰島素需求才是糖尿病的病因?！睂τ谝葝u素需求不夠高的輕度空腹高血糖者，其惡化為糖尿病的風險較IGT 小，遠期心血管疾?。–VD）風險也較小。而IGT 人群則不同，這類人群存在空腹胰島素抵抗，也有餐后胰島素抵抗，空腹及餐后胰島素需求都很旺盛，β 細胞功能容易衰竭，因此也更容易進展為糖尿病。高胰島素血癥常合并高血壓、高BMI 等，此類人群才是糖尿病的高危人群，也是動脈硬化和CVD 的高危人群，也是通過有效干預獲益最大的人群。

李光偉教授說，有學者認為現(xiàn)代糖尿病預防的戰(zhàn)斗是從“糖尿病前期”概念提出后開始的，這種說法言過其實。以“中國大慶糖尿病預防研究”（簡稱“大慶研究”）為起點的現(xiàn)代糖尿病預防實際上從1986 年就開始了，比糖尿病前期概念的提出早了15 年。大慶研究之后，國際上著名的糖尿病預防研究如芬蘭糖尿病預防研究（DPS）和美國糖尿病預防計劃（DPP），都取得了糖尿病預防的巨大成功。國內外糖尿病預防研究證實，IGT 是包括肝臟和肌肉胰島素抵抗并伴有空腹及餐后高胰島素血癥的“實體”，是高胰島素需求的“實體”，只有肝臟胰島素抵抗而沒有餐后高胰島素需求的IFG，或輕度HbA1c升高都不能與之相提并論。實踐證明，凡是能使這一人群的高胰島素需求降低的干預措施，無論是改變生活方式如少吃多動，還是藥物治療，如TZD、二甲雙胍、阿卡波糖都有顯著效果，而試圖通過補充胰島素或使用促進胰島素分泌的藥物都不可能用于糖尿病預防。

李光偉教授指出，大慶研究以其30 年的漫長歷程最終發(fā)現(xiàn)，人群糖尿病預防可以延伸到有效的心血管疾病預防，在這個人群中進行糖尿病預防花費小、收益大，因此是值得的。大慶研究有力證明了IGT 即非糖尿病前期確實存在，確實很高危，確實可以被“改造”為低危人群，通過改變生活方式來預防糖尿病得到了越來越多的糖尿病預防專家的贊同。

大慶研究推動世界糖尿病預防

李光偉教授介紹說，1986 年啟動的大慶研究是世界糖尿病一級預防的第一個臨床試驗，大慶研究采用小組隨機分組，中等強度生活方式干預，不僅是第一個在亞洲人群完成的臨床試驗，也是唯一一個將飲食和運動干預分開的試驗。大慶研究與DPS 研究和DPP 研究被譽為糖尿病一級預防的里程碑，但大慶研究要比后兩者早8 到10 年。為深入了解長期干預對糖尿病血管并發(fā)癥及死亡結局的影響，大慶研究還分別設計了20～30 年的長期隨訪研究。

1997 年，大慶研究首次向全世界報道糖尿病是可以預防的，通過合理飲食和增加體力活動為主要內容的干預，對于無論是肥胖還是非肥胖的高危人群都是有效預防糖尿病的手段。大慶研究20 年隨訪研究證實，生活方式干預能使嚴重影響視力的糖尿病視網膜病變降低約47%。2014 年大慶研究報道了預防糖尿病心血管疾病和死亡結局的結果，證明通過生活方式干預預防糖尿病，可在23 年間降低心血管死亡40%，降低任何死亡30%。

2019 年4 月26 日，李光偉教授等在 《柳葉刀-糖尿病與內分泌》 雜志（Lancet Diabetes &Endocrinology）上發(fā)表了大慶研究30 年結果，該刊對大慶研究予以高度評價認為：“大慶研究結果一直十分積極，表明治療花費高昂且危害巨大的2 型糖尿病至少部分可以通過簡單、低成本的生活方式措施來預防。糖尿病預防結局研究中最新的30 年觀察結果進一步支持，如果在人群水平對葡萄糖耐量受損患者進行生活方式干預，可以減輕巨大且不斷增長的可預防的2 型糖尿病及其心血管后遺癥的負擔?！痹贑DS 2019 年會上李光偉教授以“大慶糖糖尿病預防30 年研究的最新證據(jù)與思考”為題對大慶研究30 年成果進行了解讀。

李光偉教授說，糖尿病預防已經成為世界各國政府和醫(yī)學界共同面臨的迫切任務。我國糖尿病患病率逐年攀升并已超過10%，不僅糖尿病患者總人數(shù)居世界第一，而且糖尿病前期人群發(fā)生致死或非致死心梗、腦卒中的風險遠高于正常健康人群。大慶研究中的糖尿病患者和血糖正常人群30 年隨訪資料顯示，糖尿病人群30 年死亡率和心腦血管病累積患病率高達68.3%及58%，而在血糖正常人群僅為29.4%及30%，并且糖尿病前期人群同樣面臨著進展為糖尿病和發(fā)生糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的巨大風險。

大慶研究結果顯示，平均年齡45 歲糖耐量異常（IGT）人群如果不采取有效干預措施，在20 年內將有93% 進展為糖尿病，44%至少發(fā)生一次心?；蚰X卒中，33%發(fā)生全因死亡，17%幾乎失明。在30 年內將發(fā)生55%全因死亡，28.9%心血管死亡，57%經歷心血管事件，50% 經歷腦卒中。研究隨訪23 年結果顯示，IGT 人群任何死亡時間僅比糖尿病人群晚7 年；糖尿病患者中僅有56%可生存至70 歲以上，而糖耐量正常人群中78%可生存至70 歲以上。

大慶研究的前期及長期隨訪研究證實，以小組為單位進行的為期6 年的中等強度的生活方式干預，不僅在干預期間顯著地降低了糖尿病發(fā)病率，而且這種干預還有長達10 年以上的后效應。上述研究結果先后在 《中華醫(yī)學雜志》、Diabetes Care、《柳葉刀》、《柳葉刀-糖尿病》等國內外權威學術期刊上發(fā)表，為世界糖尿病預防提供了大量的證據(jù)。大慶研究為國際糖尿病預防指明了方向，此后國際上相繼開展的多個同類研究也證實了生活方式干預長期的后效應。

李光偉教授介紹，最新研究報告顯示生活方式干預組比非干預組，30 年隨訪期間糖尿病、心血管事件、微血管病變、心血管死亡和全因死亡率分別下降了39%、36%、33%、35%、26%，平均壽命延長了1.44 年且均具有統(tǒng)計學意義，應用現(xiàn)行WHO 糖尿病前期診斷標準再次分析原始數(shù)據(jù)，研究結果依然如此。尤其引人注目的是，研究還證明糖尿病前期人群6 年內回歸正常者與進展為糖尿病者的心梗、腦卒中和心衰等大血管并發(fā)癥的發(fā)生率分別為46%和65.6%，嚴重糖尿病視網膜病變、腎病和神經病變等微血管病變發(fā)生率分別為14.9%和38.1%?；貧w糖耐量正常者相比進展為糖尿病者，上述疾病的發(fā)病風險分別降低32%和60%。

大慶研究30 年結果報告還特別說明：“盡管生活方式干預在IGT 人群中能降低糖尿病發(fā)生率的證據(jù)不容置疑，但這種干預在單純IFG 或HbA1c 升高的非IGT 人群是否奏效仍不明了，此類人群占現(xiàn)今定義的‘糖尿病前期’的絕大部分。世界上大多數(shù)地區(qū)特別是低收入和中等收入國家，預期糖尿病發(fā)病率急劇增加而糖尿病治療資源有限，生活方式干預可能仍然是遏制糖尿病蔓延的最實際有效方式?！?/p>

從非藥物方式入手

李光偉教授介紹說，大慶研究中設定了三組研究，一組是單獨飲食組，一組是單獨運動組，一組是飲食加運動組。結果顯示，單獨飲食和單獨運動都是有效的，兩者聯(lián)合起來也是有效的，采用的中等強度生活方式干預能夠被90%以上的人接受。《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中指出，生活方式干預是2 型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療始終；《指南》同時強調，當單純生活方式不能使血糖控制達標時應開始藥物治療。糖尿病前期患者應通過飲食控制和運動以降低糖尿病的發(fā)生風險并定期隨訪及給予社會心理支持，以確?；颊叩纳罘绞礁淖兡軌蜷L期堅持下來。

如何從生活方式上防控糖尿病，李光偉教授建議要做好以下幾點：第一是飲食要控制總熱量。對于非肥胖者建議不喝甜飲料，不吃肥肉但不限制其他主食；對于肥胖者要規(guī)定一個熱卡攝入量，根據(jù)不同的勞動強度減低主食和體重，每月逐漸減輕體重1 公斤到2 公斤；不建議快速減肥，以防止反彈嚴重。參照 《中國居民膳食指南（2016）》在日常生活中要減少飲食的總熱量，減少飽和脂肪，增加纖維素等。盡量做到每天1 斤蔬菜，每餐主食少于2 兩，每天植物油控制在3 湯勺，食鹽控制在6 克以內，減少高脂肪食物的攝入。

第二是每周運動150 分鐘，增加運動量。有研究中將散步45 分鐘定義為一個運動單位，規(guī)定每天至少做一個運動單位的運動，有的人會完成3、4 個運動單位，結果發(fā)現(xiàn)平均每天完成2.5 個運動單位的運動組效果最好。但研究人員也不鼓勵特別強烈的運動，過強的運動對高血壓等心血管病患者，年齡大的患者存在風險，提倡中等強度運動且不對運動時的心率做要求，減輕體重也不是強制性的，要循序漸進逐漸減重，目的是要保證能夠長期堅持中等強度的生活方式干預。

第三是控制體重、減腰圍。除了適當減輕體重外還要關注個人的腰圍，男性腰圍不超過85 厘米，女性腰圍不超80 厘米，腹部肥胖者更要警惕發(fā)生糖尿病風險。

第四是能走就別坐著。久坐不動現(xiàn)在已成為許多人每天生活的常態(tài)，即使是有運動習慣的人如果長時間久坐仍然會造成健康損害，所以能走路就走路，如上下樓時不坐電梯，養(yǎng)成少坐多動的生活習慣。

李光偉教授最后說，大慶研究是人類以獨特的非藥物方式挑戰(zhàn)糖尿病和心血管疾病的破冰之旅，也是世界上第一個持續(xù)時間最長的有關糖尿病一級預防的群組隨即試驗，研究規(guī)模居世界第二。大慶研究提示高危人群應盡早啟動糖尿病預防，預防越早效果越好。大慶研究在全球糖尿病預防事業(yè)中具有里程碑意義，其主要研究成果和后續(xù)隨訪研究的證據(jù)，不斷豐富著人們對2 型糖尿病防治的認知，推動了全球糖尿病預防和診療事業(yè)的進步，奠定了中國糖尿病預防研究在國際上這一領域的領跑地位。

專家簡介

李光偉，主任醫(yī)師，教授。現(xiàn)任中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院內分泌與心血管病診治中心主任。在內科、內分泌領域具有40年的臨床經驗，主要研究領域是糖尿病及糖尿病心腦血管疾病控制和預防。參與和主持的“大慶糖耐量低減(IGT)和糖尿病研究”以及“大慶糖尿病預防20 年跟蹤研究”，與美國及芬蘭同類糖尿病預防研究一同被譽為世界2 型糖尿病的一級預防里程碑式的研究。2008 年在國際著名醫(yī)學雜志 《柳葉刀》（Lancet）發(fā)表的后續(xù)研究結果證明，生活方式干預預防糖尿病可延續(xù)14 年。