規(guī)范化護(hù)理文書書寫對(duì)高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變行宮頸椎切術(shù)患者的影響

【摘 要】目的：探討規(guī)范化護(hù)理文書書寫對(duì)高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）行宮頸椎切術(shù)患者的影響。方法：選取2020年3月1日～2022年12月30日收治的80例高級(jí)別CIN行宮頸椎切術(shù)患者為研究對(duì)象，按時(shí)間順序分為對(duì)照組和研究組各40例，兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組按常規(guī)方法書寫護(hù)理記錄文書，研究組采用規(guī)范化護(hù)理文書書寫；兩組患者的護(hù)理文書由同一組護(hù)理人員書寫；比較兩組文書質(zhì)量檢查合格率，護(hù)理滿意度，臨床指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：研究組文書質(zhì)量檢查合格率及護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（Plt;0.05，Plt;0.01），術(shù)中出血量少對(duì)照組（Plt;0.01），手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.01），脫痂期出血率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：規(guī)范化護(hù)理文書書寫能有效提升護(hù)理文書質(zhì)量，在行宮頸錐切術(shù)的高級(jí)別CIN行宮頸椎切術(shù)患者的護(hù)理中能幫助護(hù)理人員理清工作思路，制訂并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，從而改善患者臨床指標(biāo)，減少并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】宮頸上皮內(nèi)瘤變；規(guī)范化護(hù)理文書書寫；宮頸椎切術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理滿意度

中圖分類號(hào)：R473.71" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.034" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）21-0114-04

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）于1967年首次提出，包括原位癌和重度不典型增生。多數(shù)臨床專家主張應(yīng)用宮頸病變切除術(shù)對(duì)CIN Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者實(shí)施治療［1］。手術(shù)護(hù)理記錄是護(hù)理文書至關(guān)重要的構(gòu)成部分，指手術(shù)室護(hù)理人員在手術(shù)配合過程中合成的符號(hào)、文字及圖表等信息，是病案資料的關(guān)鍵組成部分。因此，手術(shù)室護(hù)理文書質(zhì)量好壞既體現(xiàn)了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技能，也是評(píng)估醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和管理水平的關(guān)鍵標(biāo)志，同時(shí)也是醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，高質(zhì)量的護(hù)理文書書寫非常重要［2］。臨床應(yīng)更加注重護(hù)理文書質(zhì)量的提升，使護(hù)理文書書寫更加規(guī)范化，以降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生概率，從而提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，使之能夠更加客觀、精準(zhǔn)、真實(shí)地反映患者的詳細(xì)情況，有效保護(hù)患者合法權(quán)益，同時(shí)縮短護(hù)理書寫時(shí)間，合理利用人力資源。本研究旨在分析規(guī)范化護(hù)理文書書寫對(duì)高級(jí)別CIN行宮頸椎切術(shù)患者的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月1日～2022年12月30日收治的80例高級(jí)別CIN行宮頸椎切術(shù)患者為研究對(duì)象。按時(shí)間順序?qū)⑺醒芯繉?duì)象分為對(duì)照組和研究組各40例。研究組年齡30～60（43.85±5.51）歲，病程1～3（1.59±0.52）年，病變程度：Ⅱ級(jí)22例、Ⅲ級(jí)18例；對(duì)照組年齡27～63（46.05±5.63）歲，病程1～4（1.54±0.57）年，病變程度：Ⅱ級(jí)24例、Ⅲ級(jí)16例。兩組患者的相關(guān)臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的護(hù)理文書均由同一組護(hù)理人員書寫，共10名，均為女性，年齡21～36（29.27±3.06）歲；受教育程度：本科6名，大專1名，中專3名；工作時(shí)間6個(gè)月～15年，平均（4.02±1.38）年。所有受試者均知曉該研究方案且簽署同意書，該研究方案通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理。具體如下：為患者講解宮頸內(nèi)瘤變相關(guān)知識(shí)及手術(shù)情況，讓其對(duì)病情及手術(shù)步驟有正確認(rèn)知，有利于緩解患者的不良情緒；醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后引導(dǎo)，讓患者掌握術(shù)后注意事項(xiàng)；給予飲食指導(dǎo)，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，囑其多飲水、多食維生素及纖維素含量豐富的食物，確保大便通暢，餐后30 min散步，運(yùn)動(dòng)量以患者耐受為宜，防止過度疲勞；禁性生活及盆浴3個(gè)月，術(shù)后定時(shí)復(fù)查［3］。

1.2.1 對(duì)照組 按常規(guī)方法書寫護(hù)理記錄文書。使用傳統(tǒng)的婦科病歷，包括醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、體溫單及特殊事件記錄單，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》［4］及醫(yī)院和科室規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地進(jìn)行書寫。

1.2.2 研究組 采用規(guī)范化護(hù)理文書書寫，規(guī)范護(hù)書寫方式和內(nèi)容。

1.2.2.1 明確護(hù)理記錄準(zhǔn)則 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》［4］的要求，結(jié)合本科室制訂的婦科護(hù)理病歷規(guī)范和管理制度及護(hù)理文書書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)囑單、體溫單和護(hù)理記錄的書寫要求、書寫重點(diǎn)和質(zhì)量評(píng)估分值等。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書書寫的培訓(xùn)，強(qiáng)化法律知識(shí)學(xué)習(xí)，結(jié)合婦科疾病的護(hù)理特點(diǎn)，學(xué)習(xí)、掌握新的護(hù)理文書書寫規(guī)定，復(fù)習(xí)規(guī)范的護(hù)理文書書寫要求，使護(hù)理人員熟練掌握疾病診療和護(hù)理的專業(yè)知識(shí)和書寫規(guī)范，確保護(hù)理文書書寫內(nèi)容真實(shí)、客觀、精準(zhǔn)、及時(shí)、規(guī)范及完整［5］。

1.2.2.2 確定護(hù)理文書內(nèi)容 根據(jù)婦科病歷書寫和具體疾病診療及護(hù)理特點(diǎn)，制訂護(hù)理記錄單，具體包括患者入院護(hù)理評(píng)估單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、手術(shù)器械清點(diǎn)單、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)尿路感染置入集束化護(hù)理核查表、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)尿路感染日常維護(hù)集束化護(hù)理措施、危重病護(hù)理記錄單、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表、Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、自理能力分級(jí)Barthel指數(shù)評(píng)定量表、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及預(yù)防措施等，具體包括患者的基本情況、病情密切觀察、護(hù)理措施和效果、術(shù)后患者情況、責(zé)任簽名、記錄的時(shí)間等。

1.2.2.3 護(hù)理文書書寫 患者入院后8 h內(nèi)，護(hù)理人員完成第1次護(hù)理記錄的填寫，包括入院時(shí)間、方式、原因、診斷、病情，生活習(xí)慣、既往史和現(xiàn)病史、入院時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑、密切病情觀察、飲食干預(yù)、護(hù)理級(jí)別、治療及護(hù)理措施等，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，詳細(xì)講解相關(guān)住院制度和注意事項(xiàng)，介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)師、護(hù)士，消除患者的陌生感，取得其理解、支持和配合，同時(shí)需要做好護(hù)理交班工作。入院后做好患者的病情記錄，內(nèi)容包括病情變化、護(hù)理措施和效果、特殊檢查或治療護(hù)理等。記錄手術(shù)前后患者癥狀和體征變化，術(shù)后切口和各種引流管道的情況和護(hù)理，觀察體溫、陰道流血情況（持續(xù)時(shí)間、流血量和顏色等）、陰道分泌物等情況并做好護(hù)理記錄，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管滑脫、跌倒、自理能力評(píng)估，書寫相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及集束化護(hù)理措施和效果。出院時(shí)給予患者出院指導(dǎo)并書寫出院小結(jié)，包括入院情況、時(shí)間、日期、治療和護(hù)理措施、病情、疾病轉(zhuǎn)歸、康復(fù)情況及出院指導(dǎo)和帶藥等，囑患者定期來院復(fù)診，并填寫好復(fù)診相關(guān)治療和護(hù)理記錄。危重病患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括生命體征、24 h出入液量、手術(shù)治療和護(hù)理后情況、護(hù)理措施等，其中生命體征記錄時(shí)間要精確至?xí)r、分；出入液量包括進(jìn)食水量、輸液量、藥液量、輸血量、汗量、尿量、大便、嘔吐物、引流液量等，同時(shí)記錄出液量排出時(shí)間、性狀、顏色等。針對(duì)需要特殊檢查以及治療用藥、手術(shù)的患者，告知其具體檢查和治療的情況以及注意事項(xiàng)，同時(shí)記錄手術(shù)護(hù)理情況，包括手術(shù)名稱、麻醉方式、切口恢復(fù)情況、引流情況等。對(duì)長期臥床危重癥患者注意預(yù)防壓力性損傷、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等，做好并發(fā)癥危險(xiǎn)評(píng)估、治療和護(hù)理的連續(xù)性護(hù)理記錄。與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，觀察其心理狀態(tài)變化，給予心理支持，獲得患者和家屬的支持、理解和配合［6-8］。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組文書質(zhì)量檢查合格率。文書質(zhì)量分為優(yōu)、合格、不合格3個(gè)等級(jí)，患者的所有病例資料均較為完整，無漏寫、誤寫等情況為優(yōu)；患者的病例資料基本完整，但存在偶爾漏寫、誤寫的情況為合格；患者的基本資料缺乏，且漏洞百出為不合格。合格率（%）=（優(yōu)例數(shù)+合格例數(shù)）/總例數(shù)×100%［9］。②比較兩組護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度總分為100分，80～100分為滿意、60～79分為基本滿意、0～59分為不滿意。滿意度（%）=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%［10］。③比較兩組臨床指標(biāo)，具體包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及脫痂期出血率。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括尿潴留、感染、下肢靜脈血栓形成等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，用U表示。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組文書質(zhì)量檢查合格率比較 見表1。

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較 見表2。

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

3 討論

CIN尤其是高級(jí)別CIN是宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素［11］。相關(guān)研究證實(shí)，宮頸癌前病變以及宮頸癌形成及發(fā)展的關(guān)鍵要素在于連續(xù)性高危型人乳頭狀瘤病毒（HR-Hpv）的感染［12-13］。宮頸錐切術(shù)作為診療宮頸病變的典型措施，該方式具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，其不僅能除去病灶，同時(shí)還能保留生殖功能，對(duì)治療宮頸病變具有重要意義［14］。

護(hù)理文書的改進(jìn)和優(yōu)化使管理者和護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到規(guī)范化書寫護(hù)理文書的意義和重要性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、討論、分析和解決問題，使護(hù)理工作處于有序、主動(dòng)、積極進(jìn)取的狀態(tài)。護(hù)理文書書寫規(guī)范化要求很大意義上是護(hù)理人員思維方式的改革，而護(hù)理文書書寫缺陷和障礙的主要原因在于長久以來護(hù)士形成的固有思維模式和較低的受教育程度，護(hù)士更關(guān)注是否扣分，因此很難充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書的意義［15］。強(qiáng)化規(guī)范護(hù)理文書書寫有利于法律意識(shí)的強(qiáng)化和各種常規(guī)及規(guī)范的落實(shí)［16］。規(guī)范化的護(hù)理文書書寫更強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄過程中護(hù)理人員的自我評(píng)估和管理者的審查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床診療和護(hù)理工作中各項(xiàng)常規(guī)和規(guī)則落實(shí)方面的不足，并進(jìn)行彌補(bǔ)［17］。本研究結(jié)果提示，研究組文書質(zhì)量檢查合格率及護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（Plt;0.05，Plt;0.01），術(shù)中出血量少對(duì)照組（Plt;0.01），手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.01），脫痂期出血率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），由此可知規(guī)范化護(hù)理文書書寫方案更加安全，提示應(yīng)用規(guī)范化護(hù)理文書書寫對(duì)高級(jí)別CIN具有較好的干預(yù)效果，除了能夠提高護(hù)士的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量外，還能改善臨床指標(biāo)，從而提升患者護(hù)理滿意度，并發(fā)癥少，安全性高［18］。規(guī)范化護(hù)理文書書寫具有規(guī)范性、科學(xué)性以及合理性，可以大大提升患者護(hù)理體驗(yàn)，護(hù)士以患者為核心，全方位落實(shí)護(hù)理服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。臨床對(duì)行宮頸椎切術(shù)患者的護(hù)理要求相對(duì)較高，護(hù)士應(yīng)提升專業(yè)素養(yǎng)和護(hù)理水平。另外，本院護(hù)理部按照有關(guān)文件精神結(jié)合婦產(chǎn)科的護(hù)理特點(diǎn)，對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行針對(duì)性規(guī)范，明確書寫要求，使得書寫內(nèi)容更為嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，其完整可靠的護(hù)理記錄為預(yù)防醫(yī)療糾紛提供重要的法律保障，同時(shí)還能提升患者護(hù)理滿意度。

綜上所述，規(guī)范化的護(hù)理文書書寫能有效提升護(hù)理文書質(zhì)量，其在行宮頸錐切術(shù)的高級(jí)別CIN患者的護(hù)理中能幫助護(hù)理人員理清工作思路，制訂并實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理措施，改善患者臨床指標(biāo)，減少手術(shù)并發(fā)癥，提升護(hù)理質(zhì)量和滿意度，值得臨床推廣。因?yàn)楸狙芯渴艿綐颖玖康南拗疲溲芯拷Y(jié)果還需要進(jìn)一步增加樣本量予以研究證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

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