基于護理臨床實踐指南對提升護生核心能力的啟示

【關鍵詞】本科護理教育；實踐教學；指南；課程改革；評判性思維

中圖分類號：R192" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.029" 文章編號：1006-7256（2024）21-0102-03

護生臨床實習是護理教學的重要階段，是促進理論和實踐有機結合、提升其臨床技能和綜合素質的關鍵階段［1］。護理學生是臨床護理的未來，如何用有限的帶教力量來實施教育教學，讓護生掌握進入臨床所需要具備的基本素質，包括基本技能、評判性思維、溝通等是目前迫切需要解決的問題［2］。我國護理人才培養(yǎng)長期受到傳統(tǒng)醫(yī)學教育“基礎課一專業(yè)課一集中實習”三段式培養(yǎng)模式的影響［3］，而國際上護士帶教已經形成了較完善體系［4］，雖然國情不同，仍然可以借鑒。指南作為最高級別的證據(jù)，在促進醫(yī)護人員醫(yī)療技能提升、規(guī)范醫(yī)療操作流程、增強醫(yī)療服務品質、合理分配醫(yī)療資源以及維護患者合法權益等領域發(fā)揮著關鍵作用。源自加拿大安大略省注冊護士協(xié)會（RNAO）于2016年發(fā)布的護理專業(yè)臨床實踐手冊（以下簡稱指南）［5-6］對促進學生為中心的護理實習提出了推薦建議。本文擬將指南推薦的內容與國內現(xiàn)行護理本科生實踐教育進行比較，旨在探索護理本科生臨床教學方法和內容的改革對提升護生核心能力的影響，為本科護生臨床教學模式創(chuàng)新提供參考依據(jù)。現(xiàn)綜述如下。

1 護理臨床實踐指南

1.1 概述 2016版指南基于循證給出建議，以促進和維持護理本科生將知識應用于臨床環(huán)境。指南探討了護生、護理教育工作者、導師、參與帶教護士，以及跨專業(yè)衛(wèi)生保健團隊的其他成員更好地理解如何在各種實踐環(huán)境中促進和支持有效的教學和學習策略，以及如何變革。指南的背景是基于教育機構、服務機構和決策者之間的互動系統(tǒng)，并對每個機構或個體提出具體建議。指南由護士、護理管理者或實踐環(huán)境中的領導者、學術環(huán)境中的護理科研人員和臨床講師以及衛(wèi)生保健團隊的其他成員使用。制定本指南旨在為護理專業(yè)本科生提供高質量的最佳教育實踐，以確保準入執(zhí)業(yè)的護士具備與安全、道德和有效實踐相關的能力。指南圍繞影響學生臨床實踐的5個關鍵主題：教師、縮小理論與實踐差距、情境轉變、組織機構與個人間的相互合作關系、實踐環(huán)境的文化，提出對教育機構、教師、課程設置、服務機構和系統(tǒng)的推薦建議。

1.2 對教育機構的建議 教育機構為學生提供機會，通過反思日志、同伴共享和技術（手段）等方式與教師、導師和同伴分享和反思實踐教育經驗。安排學生實習以促進知識技能向實踐的轉移，除醫(yī)院之外還應包括社區(qū)和其他衛(wèi)生服務機構。鼓勵學生分享和自我反思，在臨床實踐經驗中就挑戰(zhàn)、壓力、情感和成功進行探討，同時促進積極的實踐學習環(huán)境的形成。教育機構支持教師使用有目的的反思性學習策略，包括反思日記、學習圈、研究焦點小組等類似集體學習的方法，讓參與的學生批判性地反思實踐，促進護生從實踐經驗中學習。利用技術手段促進護生自我反思，包括短信交流、播客、在線論壇等都被用作創(chuàng)新策略。另外平板電腦和智能手機的普及也促進上述創(chuàng)新策略實施。學校為學生安排實習機構，安排在醫(yī)院之外的實踐環(huán)境被證明可以補充護生臨床專業(yè)能力，幫助學生將專業(yè)知識成功轉化為臨床技能，并為相關社區(qū)或組織提供有益服務。

1.3 對教師的建議 教育機構與實習醫(yī)院合作為教師提供結構化、參與式的專業(yè)培養(yǎng)和教育項目，內容包括教學策略和理論知識、針對學生的臨床教學目標、實踐范圍和危險的護理實踐行為。同時要求專業(yè)教師以及臨床實踐教師進行角色示范作為教學策略的具體指導。經驗豐富的護士在臨床實踐中的導師角色在護生教育中不可或缺。培養(yǎng)導師采取的教學策略包括提供更新會議、資源、時事通訊和互動研討會及教育講習班和課程，內容包括臨床教學策略、成人學習理論和在臨床環(huán)境中評估學生策略，這是確保臨床實踐教師有能力和信心指導學生實踐的重要因素。導師必須全面了解臨床實踐教學的總體目標、護生的學習目標以及護生實踐范圍內針對其學習參與的臨床活動。指南指出護理教師以及臨床帶教老師應具有豐富的專業(yè)知識、熟練的臨床技能以及豐富的臨床經驗，促進導師為學生展示專業(yè)技能成為同學們的專業(yè)榜樣。護理教育工作者通過積極的角色示范和模擬、標準實踐、建立自信心和及時提供有效的反饋促進護生護理能力的提升。為學生舉行迎新會議對建立信任、持續(xù)的關系和相互期望非常重要。

1.4 課程設置 課程中增加高質量的模擬示教練習，降低實踐教學壓力。需要注意的是：模擬并不能代替實踐教育；采用模擬教學需要精通模擬教學；模擬學習后結構化匯報加強教學效果；高質量的模擬教學需要足夠的時間、預先計劃和關注到團隊規(guī)模。將創(chuàng)新策略整合到提升護生批判性思維的課程中，包括對關鍵臨床問題或案例的課堂討論、反思性寫作和虛擬醫(yī)療環(huán)境的使用，為他們過渡到實踐做準備。設立模擬示教室，在臨床技能示教室內的模擬體驗可以緩解學生對護理實踐相關的不確定性，并增強學生進入臨床環(huán)境時的自信心，也為教師提供了評估學生在可控環(huán)境中對臨床技能和護理干預相關的完善機會。模擬后進行反思或任務匯報是學習策略的重要方面，這也為學生提供了時間來反思他們的經驗、情緒和臨床能力。同時將創(chuàng)新策略整合到促進護生的批判性思維的課程中。護理是應用學科，必須注意理論-實踐的連續(xù)性，以及促進批判性思維縮小兩個領域間的差距。批判性思維作為實踐決策的核心組成部分，課程應當融合并極力提升培育、發(fā)展和評估學生在課堂上批判性思維能力的機會。我們應力求在各個方面融入更多的思維訓練元素，以最大化地提高學生的思維能力。

1.5 對實習醫(yī)院的建議 與教育機構持續(xù)合作，制定策略為護生提供支持性的學習環(huán)境，并鼓勵機構的護士和教育部門教師間的溝通。與護理科研機構建立互利的合作伙伴關系，促進高質量的實踐教育項目和支持策略，以解決服務上的差距，包括為護理人員爭取臨床講師的角色，增加護理畢業(yè)生的招聘。為護理學生提供跨專業(yè)的學習經驗，在護理或項目合作過程中促進與其他健康學科的合作和目標設定。首先實習醫(yī)院與教育機構密切協(xié)作，支持公開溝通學生安置細節(jié)，以確保護士做好準備歡迎學生到來。服務機構護士和護生之間的協(xié)作和溝通很重要，有利于互相進步。促進護理科研機構、護理學術項目和服務機構之間的合作關系對每個機構都互惠互利，也為學生提供新的教育實踐機會。致力于為高級實踐護士和有經驗豐富的護士提供護士教育工作者或臨床講師的角色幫助解決學術能力的短缺，同時也允許工作人員接受臨床教育的指導。跨專業(yè)人員的團隊合作有助于培養(yǎng)來自不同衛(wèi)生保健專業(yè)的具有知識、技能和態(tài)度的學生成為合作團隊成員。服務機構應與學術機構合作，促進跨專業(yè)間的學習機會。

1.6 對政策的建議 積極爭取政策支持，提供足夠的資金和合格的教師，充分的臨床實踐安置，并與服務合作伙伴建立合作關系，以支持護理學生的高質量教育體系。平衡教育目標和學生、教職員工的職責與服務機構的需要，提供高質量的護理，并強調患者的安全是一個重大挑戰(zhàn)。為了使護理實踐教育伴隨醫(yī)療保健系統(tǒng)需求持續(xù)推進，必須提供適當資源來支持臨床教師和教育工作者、各種臨床和社區(qū)安置以及與臨床實踐組織的合作關系。增設臨床安置協(xié)調員在實踐環(huán)境中擔任既定職位，與護理和其他專業(yè)項目合作，以促進學生安置；加強與實踐伙伴的牢固關系。

2 目前我國護理本科生實踐教學面臨的困境與挑戰(zhàn)

2.1 臨床指導教師的水平差異和臨床教學環(huán)境的局限性 指導教師的水平參差不齊，雖然他們在臨床實踐中積累了大量經驗，但不少教師并未接受過高等教育體系的系統(tǒng)訓練，科學研究能力不足。臨床指導教師的專業(yè)素質和教學技能，對護理專業(yè)學生的培養(yǎng)成效起著決定性的作用［7］。此外，臨床教學的場地往往局限于辦公區(qū)或病床旁邊，在執(zhí)行臨床任務的同時，很難同時確保教學效果與工作效率的平衡［8］。

2.2 傳統(tǒng)教學模式的影響 在護理實習階段，常因適應新環(huán)境、指導老師的影響、被動學習以及盲目模仿等因素，引發(fā)實習者的疲憊與消極情緒。傳統(tǒng)的教育方式，以灌輸式知識傳授為主，往往讓護理實習生感到枯燥乏味，進而影響他們的學習熱情和自主學習能力［9］。在傳統(tǒng)的護理實踐學習中，教師通過帶教制向學員傳授專業(yè)知識與操作技巧，同時結合護理查房和案例學習等形式。這一學習模式主要依賴教師的講解、學員的觀察與實操。然而，這種教學模式往往忽視了學員的接受能力、個性化需求以及反饋意見，可能導致學員學習熱情的下降［10］。在傳統(tǒng)教學模式中，往往忽視了以學生為核心的教育思想，導致教學方法較為僵化，未能充分鍛煉護理學生的思維技能，從而在理論課程的學習與實際操作訓練之間產生了明顯的脫節(jié)現(xiàn)象。同時，這種模式也未能給予批判性思維能力的培養(yǎng)應有的重視。傳統(tǒng)醫(yī)學教學往往將重點放在單一學科上，卻往往忽略學生在實際醫(yī)療場合中跨學科配合的必要性。根據(jù)美國醫(yī)學研究機構等多方的調查研究，醫(yī)療從業(yè)者之間若能深入理解對方的職責與功能，同時開展高效的交流與協(xié)作，患者方能更加順利地享受到更高品質且更安全的醫(yī)療服務［11］。

3 指南對臨床實踐教學的啟示

3.1 規(guī)范帶教老師培養(yǎng)與考核 實習醫(yī)院制定臨床帶教老師培養(yǎng)方案，完善帶教老師培養(yǎng)考核標準。教師的角色需要高質量的教育準備，需要掌握包括臨床教學策略、成人學習理論以及在臨床環(huán)境中評估學生的策略［12］。著重從①提升對教學責任的認識；②在本科帶教課程中實施關于積極教學、提供反饋、專業(yè)行為和道德的發(fā)展計劃；③掌握自我反思實踐策略；④分配充足的教學時間，注重小班教學；⑤在課程和臨床實習中留出足夠的反饋時間，充足的時間對于有效的角色示范非常關鍵，因為它需要對話、反思和匯報，使學生能夠感知通過角色示范學到經驗與教訓。通過在日常工作過程中有意和明確地展示職業(yè)行為，采取積極的角色示范來引領學生［13］。應具備良好的提問技巧，可以是從低層次向高層次提問，還需要更加開放、靈活和反思傳統(tǒng)的教學方法，意識到角色示范和榜樣力量會促進指導學生的核心能力的提升，另外重視學生的思想和感受至關重要［14］，能夠及時了解護生的心理狀態(tài)，與學生做好交流了解其需求，并能得到實習護生的反饋。

3.2 教育教學策略-教與學相結合 新穎的教學策略一直是專業(yè)課程應對的挑戰(zhàn)，依此可以成功地啟發(fā)和教育學生［15］。角色示范是一種細致入微、深思熟慮的學習策略，是重要且有價值的教育方法。榜樣是“學生可以認同的人，他們具有我們希望擁有的品質，并且處于我們希望達到的位置”，可為學生提供即時和長期相關的人際交流和臨床決策模板。臨床實踐場所可采取嵌入式與集中式相結合的實踐教學模式，在理論課程學習過程中嵌入與理論課程相關的實踐內容，如競賽、志愿活動等形式［16］。建議開展多種形式教學，包括情景模擬、翻轉課堂、案例教學、角色扮演等，將最佳實踐指南在教學中順利應用［17］。鼓勵建立“教師引導-師生討論-共同總結-深化主題”的雙向或多向互動模式［18］。

3.3 培養(yǎng)學生的自主學習能力 全球護理教育領域普遍認同，將自我驅動學習視為護理專業(yè)學生的關鍵技能。以學生為中心的自學模式，以自主學習、獨立認知、小組合作主題探究、教師導學答疑為要素，強化學習過程的管理，確保學生能夠自主掌握各項知識要點。增強護理專業(yè)學生臨床思維技巧的最優(yōu)途徑，在于讓他們投身于鍛煉個人思維的相關實踐之中。

3.4 培養(yǎng)護生的評判性思維（CT） CT也稱為批判性思維，是對所學知識的性質、價值及真實性、精確性方面所進行的個人分析、評價、推理、理解與判斷，并在此基礎上進行合理的決策。解決問題和反思性思維是CT的主要組成部分。教學過程中組織學生進行小組合作學習討論、日記反思、制作海報、情景模擬、觀看影片寫觀后感、演講等教學活動有助于評判性思維能力培養(yǎng)［19］。CT是影響臨床護理專業(yè)決策能力和解決問題的關鍵，已成為護理教育重要的培養(yǎng)目標之一［20］。質疑是解決問題的基礎，能激發(fā)自主學習的動機，在對情境中發(fā)生的問題質疑后，才會嘗試分析問題，并對自己和他人的思維進行考察，從而提高評判性思維能力。CT課程是必要的，應作為單獨的課程提供，而不是與其他科目合并，CT的要件包括：①收集和尋求信息；②提問和調查；③分析、評估和推理；④解決問題和理論應用。當學生能夠將知識/理論付諸實踐，理解事件，嘗試反思，預測即將發(fā)生的情況并知道接下來要做什么時，就被視為踐行了批判性思維。

3.5 提供跨專業(yè)的學習體驗 在護理人才的培養(yǎng)過程中，面臨的一大考驗是如何打造能夠勝任崗位需求的應用型杰出人才。融合不同學科的教育模式，能夠增強學生在跨領域合作與交流方面的技能。通過設置更多跨學科互動的實踐環(huán)節(jié)，可以提升護理學生在與醫(yī)療衛(wèi)生團隊協(xié)作方面的能力，進而幫助他們更明確地認識自己在專業(yè)領域中的定位。提供跨專業(yè)的學習體驗可以使資源共享、專業(yè)互補、師資優(yōu)化。國內醫(yī)學教育領域的學者與工作者需深入研究和借鑒國際上前沿的跨學科教育理念及技巧，促進這一教育模式在國內的推廣與進步，旨在構建高效、優(yōu)質的醫(yī)療團隊，為患者提供最為出色的醫(yī)療照護體驗。

4 小結

醫(yī)學領域的進步迫切要求造就那些具備持續(xù)學習意愿、強烈求知欲和卓越個人品質的護理專家，以適應這一需求。我們的核心宗旨是精心培育具備實際操作能力的護理專業(yè)人才。教育目標不僅是教育的終極指引，更是課程設計、教學改革推行的準則，以及構建評價體系的基石。借鑒此指南，我國護理實踐教育可以從規(guī)范帶教老師培養(yǎng)與考核、教育教學策略、培養(yǎng)學生的自主學習能力、培養(yǎng)護生的評判性思維、提供跨專業(yè)的學習經驗這5個方面進行優(yōu)化我國的臨床護理實踐教育。醫(yī)學院、臨床實習醫(yī)院、臨床帶教老師及實習護生同時屬于護理實踐教育的服務對象與獲益者，后期研究可將臨床帶教老師、實習醫(yī)院、實習護生作為研究對象，以驗證以上優(yōu)化建議的適用性及可操作性。

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