超聲在2型糖尿病周圍神經(jīng)病變中的研究進展

[摘要]"糖尿病周圍神經(jīng)病變被認為是2型糖尿病患者最復(fù)雜、最嚴重的并發(fā)癥之一，其病情隱匿且極難治療，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。早期診斷并評估2型糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變情況對患者預(yù)后具有重要價值。隨著超聲設(shè)備及診療技術(shù)的不斷進步，常規(guī)二維超聲可觀察神經(jīng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，為臨床提供診療依據(jù)。近年來，超聲彈性成像、超聲造影、超微血管成像等超聲新技術(shù)逐步應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究中。現(xiàn)將超聲在2型糖尿病周圍神經(jīng)病變研究進展進行綜述，以期指導(dǎo)臨床實踐。

[關(guān)鍵詞]"2型糖尿?。恢車窠?jīng)病變；超聲彈性成像技術(shù)；超聲造影技術(shù)；超微血管成像技術(shù)

[中圖分類號]"R587.2；R445.1""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.024

2型糖尿?。╰ype"2"diabetes"mellitus，T2DM）患者的持續(xù)高血糖水平引起細胞損害是周圍神經(jīng)病變的主要病因。血糖過高激發(fā)氧化反應(yīng)與炎癥，導(dǎo)致神經(jīng)水腫、微血管變性，進而引起神經(jīng)組織缺血和神經(jīng)纖維硬化。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic"peripheral"neuropathy，DPN）起病隱匿，臨床癥狀與病情嚴重程度并不成正比，極大增加患者致殘或截肢的可能[1]。因此，早期診斷DPN并評估DPN對成功管理糖尿病和積極預(yù)防相關(guān)嚴重并發(fā)癥均具有重要價值。目前，DPN診斷金標準為神經(jīng)電生理檢查，但其臨床應(yīng)用存在局限性[2]。隨著超聲成像技術(shù)的快速發(fā)展，其在周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用價值逐步提高[3]。近年來，超聲彈性成像、超聲造影（contrast-enhanced"ultrasound，CEUS）、超微血管成像（superb"micro-"vascular"imaging，SMI）等超聲新技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可為臨床診療提供更全面的信息。本文就超聲技術(shù)在DPN診斷中的研究價值進行綜述。

1""常規(guī)二維超聲在DPN中的應(yīng)用

既往文獻應(yīng)用常規(guī)二維超聲觀察患者的下肢脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)及上肢正中神經(jīng)形態(tài)并測量其橫截面積（cross-sectional"area，CSA），結(jié)果均發(fā)現(xiàn)DPN組患者的神經(jīng)CSA較非DPN組大，非DPN組患者的神經(jīng)CSA較正常對照組大[4-6]。病變神經(jīng)表現(xiàn)為纖維內(nèi)徑增粗、回聲降低，內(nèi)部“篩狀”結(jié)構(gòu)不清晰，神經(jīng)外膜增厚且與周圍結(jié)構(gòu)界限模糊化。這些形態(tài)學變化均與DPN病理特征相吻合，常規(guī)二維超聲可作為評估周圍神經(jīng)形態(tài)學的重要診斷方法。

歐陽倩等[7]嘗試利用超聲觀察到的神經(jīng)形態(tài)改變進行量化評估，建立神經(jīng)超聲評分（即DCEC評分），評分指標包括神經(jīng)顯影清晰度（definition，D）、CSA、內(nèi)部回聲（echogenicity，E）和卡壓（compre-"ssion，C），繪制受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）定義DCEC評分的截斷值；當DCEC評分≥14.5分時，其診斷DPN的敏感度為81.0%、特異性為80.0%、準確度為80.8%，證實DCEC評分可有效診斷DPN。但也有研究認為，DCEC評分診斷DPN的最佳截斷值為12.5分（敏感度為69.7%，特異性為71.1%）[8]。然而，DCEC評分需綜合分析多根神經(jīng)，檢查耗時長，且分析單根神經(jīng)時腓總神經(jīng)及橈神經(jīng)的DCEC評分無明顯差異[7]。因此，本文認為該方法更適用于多發(fā)性神經(jīng)病變評估，目前該方向研究較少，如何提高檢查效率及簡化評分仍需進一步研究。

2""超聲彈性成像技術(shù)在DPN中的應(yīng)用

超聲彈性成像技術(shù)是近年來超聲領(lǐng)域新的應(yīng)用熱點，用于評估內(nèi)外部刺激作用于檢查部位后的彈性改變。T2DM患者高血糖水平可引起微血管變性，神經(jīng)組織缺血，神經(jīng)纖維的外膜、束膜及內(nèi)膜發(fā)生纖維化，神經(jīng)機械應(yīng)力改變，外周神經(jīng)硬度增加。超聲彈性成像可定性、定量分析且多次重復(fù)評估神經(jīng)硬度，反映病變程度。目前，用于DPN評估的超聲彈性成像技術(shù)包括應(yīng)變彈性成像（strain"elastography，SE）、聲輻射力脈沖（acoustic"radiation"force"impulse，ARFI）彈性成像、剪切波彈性成像（shear"wave"elastography，SWE）技術(shù)。

2.1""SE技術(shù)

SE技術(shù)依據(jù)操作者施加壓力促成檢測區(qū)域組織移位，通過比較檢測部位與鄰近組織的應(yīng)變性并測定其彈性指數(shù)。Ishibashi等[9]采用SE技術(shù)評估DPN患者的脛神經(jīng)硬度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DPN組患者的脛神經(jīng)硬度較非DPN組高，同時觀察到隨著病情進展，脛神經(jīng)硬度呈上升趨勢。因此，SE技術(shù)可定性評估周圍神經(jīng)損傷，但該技術(shù)無法定量評估神經(jīng)硬度，且在檢查時依賴操作者手法，當受檢神經(jīng)位置較深、操作者無法精準加壓時，成像效果欠佳，存在一定誤差。

2.2""ARFI彈性成像技術(shù)

近年來，ARFI彈性成像技術(shù)中的聲觸診組織成像定量技術(shù)逐步應(yīng)用于評估周圍神經(jīng)彈性的研究中。袁彩娣等[10]應(yīng)用該技術(shù)測得DPN組患者的脛神經(jīng)剪切波速度平均值較非DPN組增加，當ROC曲線下面積為0.781±0.026時，其對DPN診斷的敏感度及特異性最高（分別為51.3%、96.9%），診斷閾值為2.275m/s，對DPN篩查具有重要參考價值。該技術(shù)無需使用機械壓力，可多點重復(fù)測量神經(jīng)剪切波速度值。

2.3""SWE技術(shù)

SWE技術(shù)通過測量瞬時脈沖在體內(nèi)產(chǎn)生剪切波傳播，計算組織彈性值，反映組織硬度。SWE測得的彈性指標包括剪切波最大傳導(dǎo)速度（maximum"velocity，Vmax）、剪切波平均傳導(dǎo)速度（mean"velocity，Vmean）、最大彈性模量（maximum"elasticity"modulus，Emax）、平均彈性模量（mean"elasticity"modulus，Emean）和最小彈性模量（minimum"elasticity"modulus，Emin）等。胡文文[11]將SWE技術(shù)聯(lián)合常規(guī)二維超聲應(yīng)用于DPN患者的正中神經(jīng)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DPN組患者的神經(jīng)厚度、彈性值高于非DPN組和正常對照組；非DPN組患者的神經(jīng)厚度與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，但彈性參數(shù)相比升高，這一結(jié)果意味著糖尿病患者神經(jīng)組織硬化在明顯臨床癥狀出現(xiàn)之前已存在。DPN早期是與痛覺及自主神經(jīng)病變相關(guān)的神經(jīng)小纖維受累，而神經(jīng)電生理檢查對大的有髓纖維病變敏感，這導(dǎo)致部分存在臨床末梢神經(jīng)病變癥狀的患者被漏診，而SWE技術(shù)可彌補這一不足，有助于發(fā)現(xiàn)DPN亞臨床病變。

關(guān)于各項彈性指標的診斷價值，陳雅麗等[12]研究認為，脛神經(jīng)Emax的診斷效能優(yōu)于其他指標，這與Jiang等[13]的研究結(jié)果有較大差異。后者研究結(jié)果顯示，脛神經(jīng)Emean、Emin較Emax有更高的準確性。但也有學者研究認為，單獨應(yīng)用SWE技術(shù)評估脛神經(jīng)彈性時，當Emean截斷值為71.3kPa時，診斷DPN最敏感（68.3%），ROC曲線下面積較高（0.712）；當SWE技術(shù)聯(lián)合多倫多臨床評分系統(tǒng)診斷DPN時，其最有效的參數(shù)是Emax，其敏感度為100.00%，特異性為95.24%[14]。

SWE技術(shù)是否可判斷神經(jīng)病變程度，有學者將研究對象分為DPN輕癥組（無潰瘍）和重癥組（有潰瘍），比較兩組SWE參數(shù)（Emax、Emean、Vmax、Vmean）的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重癥組患者的脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)SWE參數(shù)值顯著高于輕癥組，ROC曲線分析提示SWE參數(shù)對輕重癥DPN有中等診斷效能，可作為重點觀察指標[15]。該研究發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)對DPN病變的輕重程度無區(qū)分作用，筆者分析可歸因于DPN早期是無髓鞘的感覺神經(jīng)損傷，而運動神經(jīng)髓鞘較厚，發(fā)生損害晚于感覺神經(jīng)。

相比SE技術(shù)，SWE技術(shù)可定量分析神經(jīng)硬度，能在亞臨床階段盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變，且不受操作者差異影響，重復(fù)性好，是目前超聲彈性成像中使用最為廣泛的技術(shù)。但該技術(shù)也存在一定的局限性，不同神經(jīng)、受試者的不同體位、不同觀測位置、不同骨骼產(chǎn)生的硬化偽影等均對彈性測值存在一定影響，需要進一步探索，以期建立規(guī)范化的測量標準及周圍神經(jīng)正常彈性值的參考范圍，提高研究的可靠性和再現(xiàn)性[16]。

3""CEUS技術(shù)在DPN中的應(yīng)用

DPN患者持續(xù)的高血糖水平引起血管壁增厚、管腔閉塞，從而引起循環(huán)障礙和神經(jīng)組織缺血[1]。CEUS技術(shù)采用聲諾維為血池造影劑，依靠記錄微血管內(nèi)造影劑的通過時間及信號強度，檢測微循環(huán)狀態(tài)。有研究將CEUS技術(shù)用于評估糖尿病DPN模型兔的坐骨神經(jīng)血流情況，揭示隨著糖尿病病程的進一步發(fā)展，兔坐骨神經(jīng)的血供逐漸減少，表明CEUS技術(shù)可評估DPN患者的微血管損傷[17]。靳麗嘉等[18]將二維超聲、CEUS聯(lián)合SWE技術(shù)用于評估DPN患者的脛神經(jīng)，研究發(fā)現(xiàn)在多種測量參數(shù)中，以脛神經(jīng)CSA、造影峰值強度和彈性平均值對DPN獨立診斷效能最高，ROC曲線下面積分別為0.733、0.775和0.876，三者聯(lián)合診斷曲線下面積高達0.948，敏感度為83.78%，特異性為97.50%。該學者進一步擴大樣本規(guī)模，并運用Logistic回歸模型篩選出適用于診斷DPN的CEUS及SWE的定量參數(shù)[19]。研究發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)的造影達峰時間、造影峰值強度、彈性平均值是DPN發(fā)生的獨立相關(guān)因素。造影達峰時間延長、造影峰值強度的下降提示血管狹窄較嚴重，彈性平均值綜合最大值與最小值的診斷效果更高，多種方法聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷價值。CEUS檢查受操作者主觀因素的影響較大，其可靠性有待考證，目前該方向的研究較少。

4""SMI技術(shù)在DPN中的應(yīng)用

SMI技術(shù)基于三維壁濾波，采用自動調(diào)整算法剔除組織運動的干擾，消除不必要的背景噪聲，可偵測到小血管中微細的血流信號，實現(xiàn)高分辨率顯示和定量測量。Chen等[20]將SMI技術(shù)應(yīng)用于腕管綜合征患者中，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)的神經(jīng)微細血流顯示率顯著高于能量多普勒超聲和彩色多普勒超聲。楊夢[21]將SMI聯(lián)合SWE技術(shù)應(yīng)用于DPN患者的脛神經(jīng)彈性及神經(jīng)血流灌注評估，研究表明DPN組患者的脛神經(jīng)楊氏模量值顯著高于非DPN組。本文分析認為，當神經(jīng)內(nèi)膜壓力升高、彈性下降時，毛細血管發(fā)生閉塞缺血，神經(jīng)血流灌注減少。SMI聯(lián)合SWE技術(shù)可為臨床診斷DPN提供新的參考依據(jù)，其與CEUS相比，SMI技術(shù)為非侵入性檢查，具有更高的分辨率和幀頻。然而，該技術(shù)易受檢查者手法影響；其次神經(jīng)外膜周圍出現(xiàn)星點狀血流信號，如何區(qū)分是神經(jīng)外膜的增生血管還是周圍軟組織微血流，這會干擾對神經(jīng)血流灌注實際情況的判斷。目前，關(guān)于SMI技術(shù)用于DPN診療方面的報道較少，缺乏標準量化評估，需要進一步研究證實。

5""小結(jié)

綜上，超聲技術(shù)在評估DPN的研究中具有較高的臨床價值。對那些單一檢查方法難以做出準確診斷的病例或超聲成像表現(xiàn)不典型或處于DPN的亞臨床期，聯(lián)合使用多種超聲技術(shù)可優(yōu)勢互補，增強診斷的可靠性并量化分析神經(jīng)損傷程度的準確性。超聲彈性成像、CEUS和SMI等新技術(shù)的應(yīng)用為臨床診療提供更全面的信息，具有良好的應(yīng)用前景。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] HOLMAN"N，"YOUNG"R"J，"JEFFCOATE"W"J."Variation"in"the"recorded"incidence"of"amputation"of"the"lower"limb"in"England[J]."Diabetologia，"2012，"55（7）："1919–1925.

[2] CIRAKLI"A，"ULUSOY"E"K，"EKINCI"Y."The"role"of"electrophysiological"examination"in"the"diagnosis"of"carpal"tunnel"syndrome："Analysis"of"2516"patients[J]."Niger"J"Clin"Pract，"2018，"21（6）："731–734.

[3] 吳斌洪."高頻超聲在周圍神經(jīng)術(shù)后再生修復(fù)的應(yīng)用[J]."實用醫(yī)學影像雜志，"2021，"22（5）："449–451.

[4] 雷志輝，"王少特，"劉欣."高頻超聲對2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者腓總神經(jīng)的臨床觀察[J]."臨床超聲醫(yī)學雜志，"2018，"20（8）："564–566.

[5] SENARAI"T，"PRATIPANAWATR"T，"YURASAKPONG"L，"et"al."Cross-sectional"area"of"the"tibial"nerve"in"diabetic"peripheral"neuropathy"patients："A"systematic"review"and"Meta-analysis"of"ultrasonography"studies[J]."Medicina"（Kaunas），"2022，"58（12）："1696.

[6] RANJAN"T，"CHANDAK"S，"MALHOTRA"A，"et"al."Role"of"high-resolution"ultrasonography"in"the"evaluation"""of"the"tibial"and"median"nerves"in"diabetic"peripheral"neuropathy[J]."J"Ultrason，"2022，"22（91）："e209–e215.

[7] 歐陽倩，"吳香花，"林雨嬋，"等."糖尿病周圍神經(jīng)病超聲診斷評分[J]."中國神經(jīng)精神疾病雜志，"2019，"45（4）："197–201.

[8] HUANG"H，"TANG"C，"LI"M，"et"al."Sensitivity"and"specificity"of"high"frequency"ultrasound"score"（DCEC）"in"diabetic"peripheral"neuropathy[J]."J"Diabetes"Metab"Disord，"2022，"21（2）："1459–1467.

[9] ISHIBASHI"F，"TANIGUCHI"M，"KOJIMA"R，"et"al."Elasticity"of"the"tibial"nerve"assessed"by"sonoelasto-"graphy"was"reduced"before"the"development"of"neuro-"pathy"and"further"deterioration"associated"with"the"severity"of"neuropathy"in"patients"with"type"2"diabetes[J]."J"Diabetes"Investig，"2016，"7（3）："404–412.

[10] 袁彩娣，"黃立堅，"章華，"等."糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的脛神經(jīng)聲觸診組織成像定量技術(shù)[J]."現(xiàn)代實用醫(yī)學，"2021，"33（5）："628–629，"692.

[11] 胡文文."剪切波彈性成像技術(shù)在2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變的研究[D]."長沙："湖南師范大學，"2017.

[12] 陳雅麗，"徐振宏，"陳嬌虹."剪切波彈性成像對2型糖尿病患者脛神經(jīng)病變的初步研究[J]."神經(jīng)損傷與功能重建，"2018，"13（9）："453–455.

[13] JIANG"W，"HUANG"S，"TENG"H，"et"al，"Diagnostic"performance"of"two-dimensional"shear"wave"elastogra-"phy"for"evaluating"tibial"nerve"stiffness"in"patients"with"diabetic"peripheral"neuropathy[J]."Eur"Radio，"2019，"29（5）："2167–2174.

[14] WANG"F，"ZHENG"M，"HU"J，"et"al."Value"of"shear"wave"elastography"combined"with"the"Toronto"clinical"scoring"system"in"diagnosis"of"diabetic"peripheral"neuropathy[J]."Medicine"（Baltimore），"2021，"100（35）："e27104.

[15] 李艷飛，"王晶，"陳定章，"等."下肢神經(jīng)剪切波彈性成像對不同程度糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷效能分析[J]."陜西醫(yī)學雜志，"2022，"51（9）："1102–1105.

[16] 陳梅俏，"劉衛(wèi)勇，"葉磊，"等."剪切波彈性成像對于評估中國人群2型糖尿病患者脛神經(jīng)病變的Meta分析[J]."中國現(xiàn)代醫(yī)生，"2021，"59（11）："1–5，"9.

[17] 何英，"向茜，"王紅，"等."超聲造影評價兔坐骨神經(jīng)糖尿病周圍神經(jīng)病變實驗研究[C]."北京："中國超聲醫(yī)學工程學會第七屆全國肌肉骨骼超聲醫(yī)學學術(shù)會議，"2009："1.

[18] 靳麗嘉，"唐一植."多模態(tài)超聲成像可診斷糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變[J]."分子影像學雜志，"2020，"43（3）："404–409.

[19] 靳麗嘉，"唐一植，"陳鵬，"等."基于Logistic回歸模型篩選CEUS及SWE診斷2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的定量參數(shù)[J]."河北醫(yī)學，"2022，"28（9）："1550–1554.

[20] CHEN"J，"CHEN"L，"WU"L，"et"al."Value"of"superb""microvascular"imaging"ultrasonography"in"the"diag-"nosis"of"carpal"tunnel"syndrome："Compared"with"color"Doppler"and"power"Doppler[J]."Medicine"（Baltimore），"2017，"96（21）："e6862.

[21] 楊夢."剪切波彈性成像聯(lián)合超微血流顯像技術(shù)在糖尿病周圍神經(jīng)病變的應(yīng)用價值[D]."石家莊："河北醫(yī)科大學，"2022.

（收稿日期：2024–08–23）

（修回日期：2024–12–01）