感染性壞死性胰腺炎外科治療進展

[摘要]"感染性壞死性胰腺炎（infected"necrotizing"pancreatitis，INP）是一種嚴重的胰腺炎并發(fā)癥，病死率較高。本文總結INP領域的最新研究進展，特別關注手術干預的適應證、時機及選擇標準的變化，并探討這些變化對患者預后的影響。通過系統(tǒng)分析近年來的研究成果，評估不同手術方法的有效性和安全性，為臨床實踐提供參考，并展望未來治療策略的發(fā)展方向。

[關鍵詞]"感染性壞死性胰腺炎；胰腺外科；微創(chuàng)階梯式治療

[中圖分類號]"R657.5""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.023

感染性壞死性胰腺炎（infected"necrotizing"pancreatitis，INP）表現為胰腺及周圍組織壞死并繼發(fā)感染。約1/3的中重度急性胰腺炎患者出現感染壞死，死亡率高達15%～35%[1-2]。本文探討INP的干預策略及不同手術方法的應用，并分析手術的最新進展及其對患者預后的影響。

1""手術干預時間選擇

根據亞特蘭大分類，壞死性胰腺炎包括胰腺急性壞死性積聚和胰腺包裹性壞死（walled-off"pancreatic"necrosis，WOPN）[3]。胰腺急性壞死性積聚通常在病程前4周內出現，分布不均，無包圍壁。WOPN則一般在4周后出現，具有包圍壁。目前國際指南建議以臨床表現作為診斷感染、啟動干預和開始抗生素治療的主要依據，并將確認感染的WOPN作為明確的干預指征[4-5]。關于干預時機目前仍有爭議。有學者認為，延遲引流在開放手術時代用于預防并發(fā)癥，而在微創(chuàng)手術時代已不再必要[6]。2015年的國際調查中，45%的胰腺專家表示確診感染性胰腺炎及胰周壞死后立即進行導管引流[7]。美國消化病學會2020年臨床實踐指南建議急性階段前2周內應避免胰腺清創(chuàng)；發(fā)病后2～4周，懷疑或確認感染性壞死且保守治療無效者應考慮導管引流[8]。最新研究表明，與即時引流相比，延遲引流結合抗生素治療可減少干預次數[9]。

2""INP的手術干預

INP的治療從傳統(tǒng)的開放性手術轉向以保守治療為主的階梯式治療。階梯式治療由荷蘭胰腺研究團隊于2006年首次提出[10]；其核心策略是先采用經皮或內窺鏡下經胃穿刺引流術，對72h內病情無改善的患者，升級至微創(chuàng)手術干預，必要時最后行開腹清除術。該策略可顯著降低主要并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，2013年被納入國際胰腺病學協會/美國胰腺協會的急性胰腺炎循證治療指南，并被視為INP的首選治療方案[5，"11-12]。

本文主要討論穿刺引流術、視頻輔助腹膜后壞死組織清除術（video-assisted"retroperitoneal"debridement，VARD）、經皮竇道鏡壞死物清除術（sinus"tract"endoscopy，STE）、經胃壞死清除術（endoscopic"transgastric"necrosectomy，ETN）、開腹胰腺壞死組織清除術等。

2.1""穿刺引流術

超過1/3的患者在接受穿刺引流術后病情可得到緩解，僅需對胰管斷裂的患者或引流管放置14d內壞死組織減少lt;75%的患者進一步治療[13-15]。若在放置引流管后72h內未見臨床改善，應進行增強CT檢查以評估引流管位置[15]。若引流管位置不佳或有額外可引流積液，應考慮再次穿刺引流；如穿刺引流不可行，則進一步治療。

2.1.1""經皮穿刺引流術"""經皮穿刺引流術（percutaneous"catheter"drainage，PCD）是最早用于治療INP的微創(chuàng)技術之一，也是國際指南推薦的階梯式治療首選方法，通常在WOPN（gt;4周）進行[5-6，"8，"16]。PCD操作簡便，幾乎可進入腹腔任一部位，對較大的壞死腔，內鏡引流與PCD雙模式引流也是一種可選方案[11，"14，"17]。

PCD的主要缺點是易堵塞，需持續(xù)沖洗。目前缺少引流管口徑的對比研究。PCD的常見并發(fā)癥包括胰皮瘺和胰腸瘺，占并發(fā)癥的51.5%，最嚴重的并發(fā)癥為局部敗血癥和血管損傷導致的大出血[18-19]。研究表明僅行穿刺引流治療的患者比接受壞死組織切除術的患者更易發(fā)展為慢性胰腺炎[20]。

2.1.2""內鏡下經胃穿刺引流術""對壞死腔位于胃后壁的患者，內鏡下經胃穿刺引流術（endoscopic"transluminal"drainage，ETD）是首選的有效治療方法，也是內鏡治療INP的第一步[12，"19，"21]。內鏡超聲定位后經胃壁進入壞死腔，行清創(chuàng)和沖洗后放置鼻胰導管或塑料或金屬支架以維持引流[22]。目前關于支架選擇的國際指南尚未達成一致意見。歐洲胃腸內視鏡學會指南建議塑料和金屬支架均可作為首選[23]；美國胃腸病學會指南則更傾向于金屬支架為首選[8]。

與PCD相比，ETD具有更高的穿刺成功率。一項前瞻性隨機試驗研究顯示，ETD的臨床穿刺成功率可達100%[24]。此外，研究表明ETD相較于PCD，器官衰竭和胰管瘺的發(fā)生率更低[22]。ETD的缺點是通常需多次干預，特別是在壞死組織密集的情況下[25]。

2.2""VARD

多數情況下PCD作為其他干預措施的初始步驟，其引流管的置入位置對后續(xù)治療選擇具有重要影響[8，"12，"26]。若選擇經腹膜后路徑進行引流，可為后續(xù)的VARD提供便利。在引流管上方切開約5cm的肋下或肋間切口，沿引流管路徑進入壞死區(qū)，避免損傷周圍重要器官（如結腸、腎臟、脾血管等）[12，"19，"27]；進入壞死腔后，先采用抽吸和沖洗方法清除壞死組織，再在視頻輔助下抓取、去除殘留的松散壞死組織。手術結束時，應在遠離切口處放置一根或多根引流管，以防止切口瘺的發(fā)生[9，"19]。

VARD的優(yōu)點是便捷，通常一次手術即可徹底清除壞死組織[28]；局限性在于需要足夠寬敞的腹膜后通路，以確保腔鏡及分離鉗安全到達壞死區(qū)域[27]。研究表明轉為開放手術的最常見原因是壞死位于中心并延伸至腸系膜根部，因此VARD更適合處理側面壞死[28]。VARD的缺點是存在較高的胰瘺風險，且由于手術切口屬于感染傷口，可能導致住院時間延長[12]。

2.3""STE

進行STE時需選擇一個可有效覆蓋整個壞死腔的切入點，通常最佳切入點位于壞死區(qū)域的一端，以確保清創(chuàng)過程中充分接觸并處理整個腔隙[27]。清除壞死組織時應將黏附較牢固的壞死組織留待灌洗時處理，以避免出血遮擋視野，從而增加清創(chuàng)難度[12，"29]。如果在清創(chuàng)過程中出現大量難以控制的出血，則需轉為開放手術處理[13]。

與VARD相比，STE的主要優(yōu)勢在于其更微創(chuàng)，允許通過腹膜、肋間和小引流窗口進行手術，這在減少切口并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。但STE也伴有較高的胰瘺風險，且由于使用的器械相對較小，通常需多次手術才能徹底清除壞死組織，手術過程較為煩瑣[12，"27，"29]。

2.4""ETN

當明確存在經胃進入壞死腔的路徑且大部分壞死組織與后胃相連，或患者存在腸瘺或極高的外胰瘺風險時，ETN是首選治療方法[19，"26]。對胰尾斷裂的患者，外科經胃內壞死清除術（surgical"transgastric"necrosectomy，STN）可比依賴支架的內鏡引流術提供更持久的引流，并可顯著降低胰瘺風險[30]。與內鏡ETN相比，STN可在術中提供更廣泛的清創(chuàng)、保留內引流的優(yōu)勢——減少胰瘺風險，并可同時進行其他腹腔內手術，如膽囊切除術，以避免多次手術[12]。雖然腹腔鏡下STN有助于避免一些固有的外科風險，如傷口感染。研究表明與開放式STN相比，腹腔鏡治療的患者再入院率更高[31]。但STN需面對因腹部手術、胰腺炎引發(fā)的炎癥或其他因素導致的復雜腹腔內環(huán)境問題[12]。

2.5""經腹腔開放性壞死切除術

研究表明經腹腔開放性壞死切除術的死亡率達40%[32]；而結合推遲干預和術前引流等先進的管理原則，可將死亡率降低至2%～10%[33-34]。研究表明微創(chuàng)階梯治療組與開放手術組的總體死亡率相當，但開放手術組的新發(fā)多臟器功能衰竭、糖尿病和腹壁疝的發(fā)生率更高[13]。隨著微創(chuàng)技術的進步，經腹腔開放性壞死切除術的使用已明顯減少，但對微創(chuàng)引流效果不佳的多發(fā)性壞死或位于腸系膜底部的小而有癥狀的WOPN，開放式經腹膜途徑的壞死組織切除術仍具有一定臨床價值[8，"35-36]。

3""術后并發(fā)癥的管理

在治療INP的過程中，患者可能出現一系列并發(fā)癥，包括出血、消化道瘺及胰腺功能障礙等。盡管微創(chuàng)階梯式治療在預防重大腹部手術及其相關并發(fā)癥（如需重癥監(jiān)護室監(jiān)護的多臟器功能衰竭）方面具有顯著優(yōu)勢，但開腹手術在某些情況下仍展現出獨特的優(yōu)勢。

3.1""出血

研究表明INP治療中的出血并發(fā)癥發(fā)生率約為15%[34，"37-38]。最常見的出血部位位于脾動脈和胃十二指腸動脈。盡管多數出血可通過血管栓塞處理，但死亡率仍較高，約為14%[39]。在微創(chuàng)手術中，術中出血相對較少但難以管理，嚴重的動脈出血可能需要填塞或轉為開放手術來進行有效控制[2，"35，"40]。因此，在進行微創(chuàng)手術前，若CT報告顯示WOPN區(qū)域內存在動脈病變（如假性動脈瘤或顯著不規(guī)則血管），則建議進行預防性栓塞，以降低大出血風險，確保治療安全。與預期相反，雖然開放手術術后的出血發(fā)生率高于微創(chuàng)手術，但僅有9%的開放手術患者因出血接受干預，而微創(chuàng)手術患者為19%[38]。

3.2""消化道瘺

消化道瘺是嚴重的術后并發(fā)癥之一，涉及胰腺、結腸、空腸、回腸、十二指腸或胃。術后胃腸道瘺的發(fā)生率約為20%，這類患者通常伴有更高的器官功能衰竭風險、感染性壞死的發(fā)生率及需手術干預的概率，且病程較長[34，41]。研究表明86%的胃腸道瘺患者需進行干預以緩解癥狀，平均需接受3.5次干預，包括手術、經皮干預和（或）內鏡干預的組合。在胰腺瘺發(fā)生率方面，開放手術為73%，而微創(chuàng)手術為66%[38]。治療策略通常為全腸外營養(yǎng)和輸注胰腺分泌抑制劑如奧曲肽等保守治療，嚴重時需手術處理。

3.3""胰腺功能不全

在并發(fā)癥的研究中，36%的患者出現胰腺內分泌功能不全，約19%的患者出現外分泌功能不全[40，"42-43]。內分泌功能不全的患者在發(fā)病過程中更易發(fā)生器官衰竭和感染性壞死，且胰腺壞死程度更嚴重；而外分泌功能不全的患者更易發(fā)展為腎功能衰竭和心血管衰竭。術后約1/2的患者可出現內分泌和外分泌功能不全，但診斷時間較長，因此需長期隨訪觀察確認患者是否需干預治療[43-45]。關于微創(chuàng)階梯式治療是否可減少新發(fā)糖尿病尚存在爭議。研究指出微創(chuàng)手術有助于降低新發(fā)糖尿病的發(fā)生率[13]；而另一項研究表明，開放手術組與微創(chuàng)手術組在胰腺內分泌功能不全方面的差異無統(tǒng)計學意義，且微創(chuàng)組患者胰島素使用率高于開放組，這一差異在1年的隨訪中仍存在[38]。

4""小結與展望

盡管微創(chuàng)階梯式治療在INP的管理中獲得廣泛認可，但對最佳手術干預時機仍缺乏明確的共識。隨著內鏡技術和微創(chuàng)技術的不斷進步，未來的研究應關注確定安全有效的早期干預時機。這一策略旨在縮短胰腺壞死的進程，減少術后恢復時間及并發(fā)癥風險。術后并發(fā)癥的相關性研究也尤為重要，旨在預測并預防并發(fā)癥的發(fā)生。新興技術的有效性和安全性尚需通過前瞻性隨機試驗進一步驗證。未來的研究應著重于以上方面，為臨床決策提供更可靠的科學依據，從而進一步改善INP患者的生存率和生活質量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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