問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法在醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

摘 要 問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）是以學(xué)生為中心、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。將 PBL教學(xué)法引入醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)踐教學(xué)，有助于培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐技能。文章結(jié)合新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)改革實(shí)際，探討了 PBL 教學(xué)法在臨床實(shí)踐教學(xué)各環(huán)節(jié)中的應(yīng)用，提出了相應(yīng)的實(shí)施策略，以期為醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐教學(xué)改革提供參考。

關(guān)鍵詞 問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法；醫(yī)學(xué)院；臨床實(shí)踐

中圖分類號(hào)：G642 " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A " "DOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2024.34.015

Application of Problem-Based Learning in Clinical Practice Teaching in Medical Colleges

TIAN Chunyan， LIU Ze， LI Lianglei

（Clinical School， Sanquan College of Xinxiang Medical University， Xinxiang， Henan 453000）

Abstract Problem-Based Learning （PBL） is a student-centered and problem-based teaching method. Introducing PBL teaching method into clinical practice teaching in medical schools can help cultivate students' ability to analyze and solve problems， and improve their clinical thinking and practical skills. The article combines the practical teaching reform of clinical medicine major in Sanquan College of Xinxiang Medical University， explores the application of PBL teaching method in various aspects of clinical practice teaching， and proposes corresponding implementation strategies， in order to provide reference for the reform of clinical practice teaching in medical colleges.

Keywords PBL; medical school; clinical practice

醫(yī)學(xué)模式從以疾病為中心向以病人為中心轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力提出了更高的要求。傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式存在重理論、輕實(shí)踐等問(wèn)題，難以適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要。問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，利用復(fù)雜、真實(shí)的問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，在解決問(wèn)題的過(guò)程中掌握知識(shí)、提高能力。將 "PBL教學(xué)法引入臨床實(shí)踐教學(xué)，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。

1 "PBL "教學(xué)法在見(jiàn)習(xí)階段的應(yīng)用

1.1 "基于典型病例設(shè)計(jì)見(jiàn)習(xí)任務(wù)

在見(jiàn)習(xí)階段，教師應(yīng)精心挑選具有代表性的臨床病例，如常見(jiàn)病和多發(fā)病，作為見(jiàn)習(xí)任務(wù)的基礎(chǔ)[1]。這些病例應(yīng)符合學(xué)生當(dāng)前的認(rèn)知水平，包含主要臨床表現(xiàn)、診斷思路和治療方案等關(guān)鍵因素。通過(guò)這些真實(shí)病例設(shè)計(jì)任務(wù)，學(xué)生可以將理論知識(shí)與實(shí)際案例相結(jié)合，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和分析問(wèn)題的能力。這種方法不僅能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還能幫助他們逐步建立臨床思維模式，為未來(lái)的臨床工作奠定基礎(chǔ)。

1.2 "組織學(xué)生進(jìn)行病例分析與討論

見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，教師應(yīng)組織學(xué)生對(duì)所見(jiàn)病例進(jìn)行深入分析和討論。學(xué)生可以分組查閱相關(guān)資料，明確病例的診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療原則等關(guān)鍵信息。隨后，各小組進(jìn)行匯報(bào)交流，分享各自的見(jiàn)解。在這個(gè)過(guò)程中，教師應(yīng)適時(shí)引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生積極思考并表達(dá)自己的看法。通過(guò)這種互動(dòng)式學(xué)習(xí)，學(xué)生不僅能鞏固知識(shí)，還能培養(yǎng)臨床分析能力和口頭表達(dá)能力。同時(shí)，小組討論也有助于學(xué)生培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，為未來(lái)的醫(yī)療實(shí)踐作好準(zhǔn)備。

1.3 "引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)見(jiàn)習(xí)收獲與反思

見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)地梳理和總結(jié)，并對(duì)自己的學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行深入反思。學(xué)生可以通過(guò)撰寫(xiě)見(jiàn)習(xí)報(bào)告或?qū)W習(xí)筆記等形式，記錄見(jiàn)習(xí)的主要內(nèi)容、個(gè)人感悟和收獲，同時(shí)思考在見(jiàn)習(xí)中遇到的問(wèn)題和自身的不足之處。教師應(yīng)及時(shí)對(duì)學(xué)生的總結(jié)與反思給予評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，幫助學(xué)生更好地認(rèn)識(shí)自我，明確后續(xù)學(xué)習(xí)目標(biāo)。這種反思性學(xué)習(xí)不僅能讓學(xué)生鞏固所學(xué)知識(shí)，還能培養(yǎng)學(xué)生的自我評(píng)估能力和持續(xù)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，為后續(xù)的實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 "PBL 教學(xué)法在實(shí)習(xí)階段的應(yīng)用

2.1 "選取實(shí)際臨床問(wèn)題導(dǎo)入教學(xué)

在實(shí)習(xí)階段，教師應(yīng)從實(shí)際臨床工作中選取典型的病例或問(wèn)題作為教學(xué)切入點(diǎn)。選取的問(wèn)題應(yīng)具有一定的復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和探究欲望。教師可以通過(guò)病例展示、問(wèn)題描述等方式呈現(xiàn)問(wèn)題情境，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和探究。問(wèn)題情境應(yīng)盡量貼近臨床實(shí)際，體現(xiàn)真實(shí)性和應(yīng)用性，使學(xué)生感受到所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐的緊密聯(lián)系，提高其學(xué)習(xí)積極性。

2.2 "指導(dǎo)學(xué)生收集病史、查體、診斷

面對(duì)實(shí)際臨床問(wèn)題，教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)的病史采集和查體檢查。學(xué)生通過(guò)與患者溝通、查閱病歷資料等方式，收集患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等信息，并進(jìn)行規(guī)范的體格檢查，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。在此基礎(chǔ)上，學(xué)生應(yīng)結(jié)合已有知識(shí)和查閱文獻(xiàn)，對(duì)病例進(jìn)行分析和討論，提出初步診斷和鑒別診斷。教師應(yīng)對(duì)學(xué)生的診斷思路給予點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)，幫助學(xué)生形成縝密的臨床思維。

2.3 "組織學(xué)生制訂診療計(jì)劃并實(shí)施

在明確診斷的基礎(chǔ)上，教師應(yīng)組織學(xué)生針對(duì)具體病例制訂診療計(jì)劃。學(xué)生應(yīng)根據(jù)診療指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等，結(jié)合患者實(shí)際情況，提出藥物治療、手術(shù)治療、心理治療等具體方案。教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生權(quán)衡不同方案的利弊，選擇最佳治療措施。在制訂診療計(jì)劃的過(guò)程中，教師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行討論和交流，集思廣益，形成優(yōu)秀的方案。在教師指導(dǎo)下，學(xué)生可以參與部分診療措施的實(shí)施，提高實(shí)踐能力。

2.4 "引導(dǎo)學(xué)生評(píng)估療效、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

診療計(jì)劃實(shí)施后，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)治療效果進(jìn)行客觀評(píng)估。學(xué)生應(yīng)跟蹤患者病情變化，根據(jù)癥狀緩解情況、檢驗(yàn)檢查指標(biāo)等，判斷治療的有效性和安全性[2]。對(duì)于療效欠佳的病例，學(xué)生應(yīng)分析原因，必要時(shí)調(diào)整診療方案。教師應(yīng)督促學(xué)生及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，撰寫(xiě)病例分析報(bào)告，并組織學(xué)生進(jìn)行病例討論，交流心得體會(huì)。通過(guò)評(píng)估療效、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程，學(xué)生可以提高臨床思維和自我反思能力，學(xué)會(huì)在實(shí)踐中不斷優(yōu)化和完善。

3 "PBL 教學(xué)法在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的應(yīng)用

3.1 "鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立承擔(dān)病人管理

在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段，讓學(xué)生在指導(dǎo)醫(yī)生的監(jiān)督下獨(dú)立管理病人是至關(guān)重要的。這個(gè)過(guò)程包括全面的病史采集、細(xì)致的體格檢查、制訂合理的診療計(jì)劃及開(kāi)具適當(dāng)?shù)尼t(yī)囑。通過(guò)親身實(shí)踐，學(xué)生能夠?qū)⑺鶎W(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，從而提高自己的臨床決策能力。教師在這個(gè)過(guò)程中扮演著關(guān)鍵角色，需要給予學(xué)生適度的自主權(quán)，允許他們?cè)诎踩秶鷥?nèi)獨(dú)立思考和行動(dòng)[3]。同時(shí)，教師還要及時(shí)給予必要的指導(dǎo)和反饋，確保學(xué)生的決策和行為符合醫(yī)療規(guī)范。這種“放手”與“把關(guān)”相結(jié)合的教學(xué)方式，能夠幫助學(xué)生逐步建立起獨(dú)立工作的信心，為他們未來(lái)的臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.2 "定期組織病例匯報(bào)與討論

在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段，定期組織病例匯報(bào)和討論是提升學(xué)生臨床能力的有效方法。教師可以采用教學(xué)查房或小組討論等形式，讓學(xué)生輪流匯報(bào)自己負(fù)責(zé)的典型病例，匯報(bào)內(nèi)容應(yīng)包括詳細(xì)的病史、明確的體征、充分的診斷依據(jù)及合理的治療方案。在匯報(bào)過(guò)程中，教師和其他學(xué)生可以就病例提出問(wèn)題和建議。這種互動(dòng)式學(xué)習(xí)不僅能幫助匯報(bào)者梳理自己的診療思路，還能讓其他學(xué)生從中學(xué)習(xí)。教師在討論中應(yīng)起引導(dǎo)作用，確保討論聚焦于關(guān)鍵問(wèn)題，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和表達(dá)能力。通過(guò)定期的病例討論，教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正學(xué)生在實(shí)踐中的誤區(qū)，促進(jìn)整體臨床水平的提升。

3.3 "指導(dǎo)學(xué)生查找文獻(xiàn)、循證決策

在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維解決臨床問(wèn)題至關(guān)重要。教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生針對(duì)具體臨床問(wèn)題，學(xué)會(huì)檢索和評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)。這個(gè)過(guò)程包括掌握有效的文獻(xiàn)檢索策略，了解不同類型文獻(xiàn)的證據(jù)等級(jí)，以及培養(yǎng)批判性閱讀文獻(xiàn)的能力。學(xué)生需要學(xué)會(huì)如何在海量醫(yī)學(xué)信息中篩選出最相關(guān)、最可靠的證據(jù)。在掌握這些技能的基礎(chǔ)上，學(xué)生還需學(xué)會(huì)如何將文獻(xiàn)證據(jù)與患者的具體情況和個(gè)人偏好相結(jié)合，做出循證的臨床決策。這種訓(xùn)練不僅能提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力，還能培養(yǎng)他們終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

3.4 "培養(yǎng)學(xué)生人文關(guān)懷和溝通能力

醫(yī)學(xué)教育不僅要注重專業(yè)技能的培養(yǎng)，還要重視醫(yī)學(xué)人文精神的塑造。在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段，教師應(yīng)通過(guò)多種方式培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷和溝通能力。例如，教師可以組織學(xué)生參與專門的醫(yī)患溝通培訓(xùn)，學(xué)習(xí)如何與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，這包括如何恰當(dāng)?shù)馗嬷∏?、清晰地解釋治療方案，以及在必要時(shí)提供心理安慰和疏導(dǎo)。同時(shí)，教師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生關(guān)注患者的心理狀態(tài)和社會(huì)需求，學(xué)會(huì)站在患者的角度思考問(wèn)題。例如，教師可通過(guò)角色扮演和案例分析等方式，幫助學(xué)生深入理解醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性，培養(yǎng)他們的同理心和職業(yè)素養(yǎng)。這些軟技能的培養(yǎng)，將使未來(lái)的醫(yī)生不僅精通醫(yī)術(shù)，還能真正理解和關(guān)心患者，從而提供全面的醫(yī)療服務(wù)。

4 "PBL 教學(xué)法在臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用的建議

4.1 "加強(qiáng)師資培訓(xùn)，提高教師PBL教學(xué)能力

實(shí)施PBL教學(xué)法需要教師轉(zhuǎn)變角色，從知識(shí)傳授者變?yōu)閷W(xué)習(xí)引導(dǎo)者。因此，加強(qiáng)師資培訓(xùn)至關(guān)重要。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)定期組織PBL教學(xué)理論和實(shí)踐培訓(xùn)，內(nèi)容包括PBL教學(xué)設(shè)計(jì)、問(wèn)題設(shè)置技巧、小組討論引導(dǎo)方法和學(xué)生評(píng)價(jià)策略等。學(xué)?？梢匝?qǐng)PBL專家進(jìn)行示范教學(xué)，讓教師觀摩學(xué)習(xí)；鼓勵(lì)教師參與PBL相關(guān)的教學(xué)研討會(huì)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，了解最新研究成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；建立教師互助小組，定期交流心得、分享經(jīng)驗(yàn)。此外，學(xué)?？梢越BL教學(xué)資源庫(kù)，為教師提供參考和支持。

4.2 "優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)，創(chuàng)設(shè)臨床情景

PBL教學(xué)法的核心是以真實(shí)問(wèn)題為導(dǎo)向，因此優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)，創(chuàng)設(shè)貼近臨床實(shí)際的學(xué)習(xí)情景非常重要[4]。在設(shè)計(jì)PBL教學(xué)案例時(shí)，教師應(yīng)選取具有代表性和挑戰(zhàn)性的臨床病例或醫(yī)療問(wèn)題，確保其既能激發(fā)學(xué)生興趣，又能涵蓋多個(gè)學(xué)科知識(shí)點(diǎn)。案例難度應(yīng)與學(xué)生的知識(shí)水平相匹配。此外，教師可以采用多種形式呈現(xiàn)問(wèn)題，如病歷資料、檢查報(bào)告、醫(yī)療錄像等，或利用虛擬仿真技術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)化病人，創(chuàng)造接近真實(shí)的臨床環(huán)境。同時(shí)，教師應(yīng)設(shè)計(jì)引導(dǎo)性問(wèn)題，幫助學(xué)生逐步深入分析問(wèn)題。在教學(xué)過(guò)程中，為營(yíng)造開(kāi)放、互動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，教師可采用角色扮演、辯論等形式提高學(xué)生的參與度。

4.3 "完善考核評(píng)價(jià)，重視過(guò)程性評(píng)價(jià)

PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和問(wèn)題解決能力，考核評(píng)價(jià)體系應(yīng)與之相匹配。為此，教師應(yīng)建立多元化、全過(guò)程的考核評(píng)價(jià)體系，重視過(guò)程性評(píng)價(jià)，采用多種評(píng)價(jià)方法，如學(xué)習(xí)檔案袋、同伴評(píng)價(jià)、小組報(bào)告、案例分析、實(shí)踐操作考核等，全面評(píng)估學(xué)生的知識(shí)掌握、臨床思維、實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和自主學(xué)習(xí)能力。同時(shí)，教師應(yīng)制訂明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以確保評(píng)價(jià)的科學(xué)性和公平性。在這個(gè)過(guò)程中，教師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生參與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的討論，增強(qiáng)其對(duì)學(xué)習(xí)目標(biāo)的理解。過(guò)程性評(píng)價(jià)應(yīng)貫穿整個(gè)PBL學(xué)習(xí)過(guò)程，教師通過(guò)觀察討論表現(xiàn)、審閱學(xué)習(xí)報(bào)告等方式，及時(shí)了解學(xué)生進(jìn)展，并給予反饋和指導(dǎo)。

4.4 "加強(qiáng)教學(xué)反思，持續(xù)改進(jìn)教學(xué)

PBL教學(xué)法的實(shí)施是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，需要通過(guò)持續(xù)地反思和改進(jìn)來(lái)加以優(yōu)化。教師應(yīng)養(yǎng)成教學(xué)反思的習(xí)慣，定期回顧和分析自己的教學(xué)實(shí)踐。例如，教師可以通過(guò)撰寫(xiě)教學(xué)日志、錄制教學(xué)視頻自我分析、邀請(qǐng)同行觀摩提供反饋等方式，深入思考教學(xué)中的優(yōu)缺點(diǎn)。學(xué)校應(yīng)建立定期的教學(xué)研討機(jī)制，組織PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，讓教師分享心得和創(chuàng)新做法[5]。同時(shí)，學(xué)校應(yīng)鼓勵(lì)教師開(kāi)展教學(xué)行動(dòng)研究，針對(duì)具體問(wèn)題設(shè)計(jì)研究方案，提出并驗(yàn)證改進(jìn)措施。此外，學(xué)校應(yīng)重視學(xué)生反饋，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、訪談等方式收集意見(jiàn)建議。學(xué)校還應(yīng)建立教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，定期評(píng)估PBL教學(xué)法的實(shí)施情況和效果，為教學(xué)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。

5 "結(jié)語(yǔ)

問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)作為一種先進(jìn)的教學(xué)方法，在醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用日益受到重視。通過(guò)在見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)等各階段采用PBL教學(xué)法，能夠有效調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)其獨(dú)立思考和自主學(xué)習(xí)的能力，提高其分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，為其未來(lái)從事臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。在實(shí)施過(guò)程中，教師和醫(yī)院需密切配合，合理設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，創(chuàng)設(shè)貼近臨床的學(xué)習(xí)情景，提供適時(shí)指導(dǎo)和反饋。通過(guò)不斷地實(shí)踐和完善，PBL教學(xué)法必將在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)中發(fā)揮更大的作用。

*通信作者：田春艷

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