以問題為基礎(chǔ)的診斷學(xué)學(xué)習(xí)方法與醫(yī)學(xué)人才實踐能力培養(yǎng)分析

為了探索問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)診斷學(xué)領(lǐng)域中的具體成效，文章融合了案例分析和實證研究量兩種方法，探討了PBL在提升醫(yī)學(xué)生的臨床思維、促進(jìn)實踐能力方面的具體表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，采用PBL教學(xué)法，可以幫助學(xué)生形成更強的臨床思維能力，增強他們的決策能力，在團隊合作中發(fā)揮更獨特的價值。除此之外，PBL還可以激發(fā)學(xué)生的批判性思考能力，使學(xué)生具備自主學(xué)習(xí)的技能，在面對復(fù)雜的診斷問題時，他們可以憑借自己的能力獨立地解決問題。由此可見，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，PBL具有較強的應(yīng)用潛力，未來應(yīng)加強對該方法的推廣。

在當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，如何有效地將理論知識與實踐技能充分地融合在一起，確保未來的醫(yī)療專業(yè)人士能夠在臨床環(huán)境中高效地應(yīng)用其學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)成果，已經(jīng)成為一個突出的問題。面對這種需求，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）應(yīng)運而生，該方法迅速被多數(shù)醫(yī)學(xué)院校所采納。PBL的核心理念在于引導(dǎo)學(xué)生主動解決實際醫(yī)療問題，促進(jìn)臨床技能與理論知識的整合。這種教學(xué)策略能夠有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，強化他們的批判性思維和解決問題的能力。在此背景下，本文將深入探討PBL在醫(yī)學(xué)診斷學(xué)教育中的應(yīng)用，分析該方法如何有效地提升醫(yī)學(xué)生的臨床思維和實踐能力，如何為醫(yī)學(xué)教育實踐提供可行的改進(jìn)方向。依托具體的案例和實證分析，本研究將揭示PBL策略在提高學(xué)生診斷精準(zhǔn)度和決策質(zhì)量方面的具體效果，進(jìn)一步闡述其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的重要性和應(yīng)用前景。

1 PBL的教育模式的定義和特點

1.1 PBL教育模式的定義

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning， PBL）是一種學(xué)生中心的教學(xué)方法，可以引導(dǎo)學(xué)生積極解決實際問題來促進(jìn)學(xué)習(xí)。PBL的理念首次在1960年代由加拿大的麥克馬斯特大學(xué)的醫(yī)學(xué)院引入，最初的目的是改進(jìn)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，使之更加側(cè)重于臨床實踐而非純理論學(xué)習(xí)。此后，PBL方法被迅速引入到全球多個學(xué)科的教育實踐中，特別是在健康科學(xué)、工程、商業(yè)和法律教育中得到了廣泛應(yīng)用。PBL教學(xué)法的推廣是對傳統(tǒng)教學(xué)模式的一種挑戰(zhàn)，它強調(diào)通過實際問題的解決過程，培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維、解決問題的能力以及終身學(xué)習(xí)的能力。

1.2 PBL的核心特點

PBL的核心主要體現(xiàn)為以學(xué)生為中心，任何教學(xué)過程都是始終以學(xué)生的學(xué)習(xí)需求、興趣作為導(dǎo)向。在PBL這一框架下，教師會鼓勵學(xué)生主動探索問題、解決問題，而非直接傳授知識，因此，可將PBL的主要特點總結(jié)如下：

（1）問題驅(qū)動：PBL的核心在于它對傳統(tǒng)教學(xué)方式的顛覆，聚焦于學(xué)生的需求和興趣，突出“以學(xué)生為中心”的理念。在這一模式下，“問題驅(qū)動”成為推動教學(xué)過程的動力引擎。與其說是教師將知識灌輸給學(xué)生，不如說PBL讓學(xué)生“自發(fā)去探索、自己去發(fā)現(xiàn)”。在這里，問題不僅是通往知識的入口，更是思維的起點；學(xué)生在探索和解答問題的過程中，將會逐漸習(xí)得各類知識和能力，以“從實際出發(fā)”的方式鼓勵學(xué)生在親身體驗中加深對問題的理解，而不是被動地接受結(jié)論。在不斷提出新問題和思考解決辦法的過程中，他們的問題意識得以強化。PBL之所以特別有效，就是因為它可以借助提問、解決問題，喚起學(xué)生的求知欲，使他們不再僅僅“為了學(xué)而學(xué)”，而是真正地“學(xué)有所用”，甚至能達(dá)到“學(xué)以致用”的效果。

（2）自主學(xué)習(xí)：自主學(xué)習(xí)是PBL的另一個核心支柱，是學(xué)生獲得“成就感”和“自我掌控感”的關(guān)鍵所在。不同于以往的教師單方面授課，PBL方式讓學(xué)生自己掌握學(xué)習(xí)的“方向盤”，激發(fā)他們的內(nèi)在學(xué)習(xí)動力。在這種模式中，學(xué)生不再是坐等知識的“乘客”，而是轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿鞯摹榜{駛員”，他們有權(quán)利和責(zé)任決定學(xué)習(xí)的進(jìn)程和重點，可以更自由地選擇，使學(xué)習(xí)過程更加投入。自主學(xué)習(xí)培養(yǎng)的不僅僅是他們獨立思考和判斷的能力，更多的是加深了他們對知識的掌控和應(yīng)用意識，最終使學(xué)生在自主學(xué)習(xí)的過程中掌握了“如何學(xué)習(xí)”的方法，這種能力可以幫助他們更高效地獲取課內(nèi)知識，并形成一種終身受用的能力。

1.3 與傳統(tǒng)教學(xué)方法的比較

PBL教學(xué)方法和傳統(tǒng)教學(xué)方法的主要區(qū)別就在于，它們的本質(zhì)出發(fā)點和教學(xué)方式存在根本上的不同。傳統(tǒng)教學(xué)更像是“滿堂灌”，教師像流水線般輸出知識，學(xué)生只能被動接受，這種模式下，學(xué)生為了“記住知識”而學(xué)習(xí)，缺乏深層次的思考，探究更無從談起。而PBL教學(xué)的特別之處即是能夠?qū)W(xué)習(xí)的主動權(quán)歸還給學(xué)生，以問題引導(dǎo)學(xué)生自己“拋磚引玉”、挖掘知識的本質(zhì)。在PBL課堂上，教師從“講者”變成了“引路人”，學(xué)生也從被動聽眾變成了主動探索者，他們不需要機械地“背書”，而是在分析、解決實際問題的過程中真正地吸收知識，并學(xué)會運用?？梢哉f，PBL讓學(xué)習(xí)“活”了起來，使學(xué)生學(xué)會了“是什么”，也更理解“為什么”“怎么做”，最終實現(xiàn)了從“學(xué)會”到“會學(xué)”的轉(zhuǎn)變。

2 PBL在診斷學(xué)中的應(yīng)用

2.1 課程設(shè)計與實施

在醫(yī)學(xué)教育中，尤其是在診斷學(xué)領(lǐng)域，實施以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）的課程策略可改變傳統(tǒng)的知識傳遞方式，更加重視通過實際情境的解決來培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和解決問題的能力。

在PBL的框架中，選擇適當(dāng)?shù)呐R床案例是基礎(chǔ)，要確保這些案例必須具備足夠的復(fù)雜性和教育價值，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和探索欲望。有效的案例通常涵蓋各種常見及罕見疾病，能夠挑戰(zhàn)學(xué)生的知識架構(gòu)和診斷技能。選擇的案例應(yīng)覆蓋廣泛的診斷學(xué)知識領(lǐng)域，每個案例都應(yīng)精心設(shè)計，反映真實的臨床問題。例如，可以選用一位有非典型癥狀的心臟病患者的案例，學(xué)生需要通過患者的描述、生理信號和初步測試結(jié)果來確定疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，這一過程不僅考驗學(xué)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，也考驗他們整合和應(yīng)用這些知識的能力。

每個案例都應(yīng)設(shè)計一系列結(jié)構(gòu)化的問題，引導(dǎo)學(xué)生逐步分析癥狀、考慮可能的診斷、推薦適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)測試，并最終提出治療方案。問題的設(shè)計需要能夠引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入思考，而不是僅僅尋找標(biāo)準(zhǔn)答案。例如，問題可以從簡單地“基于當(dāng)前癥狀和醫(yī)學(xué)歷史，你認(rèn)為最可能的診斷是什么？”逐步過渡到更為復(fù)雜的問題，比如“如果首選的診斷方法不適用，你會怎樣去調(diào)整診斷計劃呢？”這種逐步深入的提問方式，將會引導(dǎo)學(xué)生更獨立地思考，向團隊成員求助，共同協(xié)商問題的解決方案，在這一過程中，他們的臨床推理能力、決策技能都將得到很好的鍛煉。

為了給學(xué)生的自主學(xué)習(xí)提供更豐富的支持，應(yīng)加強資源供給，這些資源可以是醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、最新的研究論文，也可以是臨床指南，或是專家的講座視頻。為醫(yī)學(xué)生開通訪問PubMed或Cochrane Library的權(quán)限，這樣學(xué)生就可以登陸網(wǎng)站查找最新的研究文章，獲得與研究有關(guān)的系統(tǒng)性評價，為他們的診斷與治療方案提供更多參考。此外，還可以安排與實踐經(jīng)驗豐富的醫(yī)生的問答環(huán)節(jié)，在這種方式下，學(xué)生可以從實踐者的角度獲得關(guān)于復(fù)雜診斷情況處理的直接見解和建議，為他們提供必要的信息支持，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思考和問題解決能力。

2.2 學(xué)習(xí)過程與學(xué)生互動

在問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）模式中，學(xué)習(xí)過程和學(xué)生互動是成功實施診斷學(xué)課程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此方法強調(diào)學(xué)生的主動參與和教師的有效引導(dǎo)，以促進(jìn)深入的學(xué)習(xí)體驗和臨床技能的發(fā)展。

在PBL的框架下，小組討論是核心活動之一，學(xué)生需要被分配到包含多學(xué)科背景的小組，每組成員需共同分析并解決復(fù)雜的醫(yī)學(xué)案例。這種小組活動不僅促使學(xué)生分享不同的見解和知識，還激發(fā)創(chuàng)造性思維和協(xié)作能力的培養(yǎng)。在討論過程中，學(xué)生們需要集體審視病例提供的數(shù)據(jù)，如病人癥狀、歷史醫(yī)療記錄和可能的診斷測試結(jié)果。小組成員需要共同討論，提出各種假設(shè)，以邏輯推理和證據(jù)支持來驗證這些假設(shè)，幫助學(xué)生們學(xué)會如何在信息不完全的情況下做出決策。

在PBL課程中，采用角色扮演的方式，可以模擬臨床中遇到的真實問題，學(xué)生們分別扮演不同的角色，有些學(xué)生扮演主治醫(yī)師，有些學(xué)生扮演護(hù)士或其他醫(yī)療工作人員。在扮演的過程中，學(xué)生將會站在不同的角度去思考如何處理眼下的醫(yī)療問題，從而增加他們的學(xué)習(xí)廣度，這一過程對于他們的團隊合作能力、溝通技能都是大有裨益的。比如，在面對一位病情復(fù)雜的心臟病患者時，擔(dān)任主治醫(yī)師角色的學(xué)生需要思考如何制定最合適的診斷計劃和治療方案，而扮演護(hù)士的學(xué)生，更多地需要專注于病人的護(hù)理細(xì)節(jié)，過程中不同的角色之間也要不斷進(jìn)行互動，讓學(xué)生們了解到診斷過程是一個系統(tǒng)的工作，需要全盤考慮，從而更深入地理解臨床決策的方方面面。

在PBL中，教師的角色轉(zhuǎn)變?yōu)閷?dǎo)師和引導(dǎo)者，不再是單一的知識傳遞者。教師通過提出挑戰(zhàn)性的問題和情景，引導(dǎo)學(xué)生深入探索課題，挑戰(zhàn)他們的前設(shè)假想，并指導(dǎo)他們?nèi)绾芜M(jìn)行科學(xué)研究和數(shù)據(jù)分析。教師的引導(dǎo)非常關(guān)鍵，可以幫助學(xué)生在遇到學(xué)術(shù)障礙時找到解決方案，同時確保討論和學(xué)習(xí)過程保持在正確的軌道上。例如，有時學(xué)生團隊為病例制定最佳治療方案時遇到困難，此時教師就可以適當(dāng)進(jìn)行提問，用問題去引導(dǎo)學(xué)生比較不同治療方法的利與弊，教師可以同步提供一些與之相關(guān)的最新臨床研究，幫助學(xué)生更好地作出循證決策。

2.3 評估和反饋機制

在診斷學(xué)教學(xué)的PBL模式中，要想科學(xué)地衡量學(xué)生的學(xué)習(xí)成果，離不開有效的評估機制以及反饋機制。

形成性評估是教學(xué)過程中一種持續(xù)的、進(jìn)步性的評價方法，旨在通過定期的進(jìn)度檢查和小測驗來監(jiān)測學(xué)生對診斷過程的理解和掌握程度。這種評估形式不僅提供即時反饋，還允許教師調(diào)整教學(xué)策略，以滿足學(xué)生的具體需求。在診斷學(xué)的PBL環(huán)境中，形成性評估可能包括定期的口頭報告、寫作任務(wù)或在線測試，這些都是檢驗學(xué)生對特定病例分析和診斷技能掌握程度的有效方式。例如，學(xué)生可能需要完成一個針對特定病例的診斷計劃，教師隨后根據(jù)該計劃的詳盡程度、邏輯性和科學(xué)性給予評分和反饋。

反饋會議是PBL中一種重要的互動環(huán)節(jié)，它為學(xué)生提供了深入理解其在學(xué)習(xí)過程中表現(xiàn)的機會。在這些會議中，教師會提供針對學(xué)生在診斷技能、決策過程和團隊協(xié)作能力等方面的具體反饋。這種反饋旨在指出學(xué)生的強項和待改進(jìn)的地方，幫助他們認(rèn)識到自己的成長空間。有效的反饋應(yīng)當(dāng)是具體的、建設(shè)性的，并且盡可能的鼓勵性。例如，在討論一個復(fù)雜診斷案例后，教師可以具體指出學(xué)生在整合臨床數(shù)據(jù)和制定診斷策略時的優(yōu)點和不足，從而使學(xué)生能夠在未來的學(xué)習(xí)中有的放矢。

同行評價是PBL中另一個核心組成部分，它鼓勵學(xué)生在小組內(nèi)部相互評價，從而增強團隊協(xié)作和批判性思維能力。在診斷學(xué)的學(xué)習(xí)中，同行評價可以幫助學(xué)生從同學(xué)的視角了解自己的表現(xiàn)，同時也學(xué)習(xí)如何以建設(shè)性的方式提供反饋。在此過程中，學(xué)生不僅評價彼此的診斷推理和決策過程，還包括評價溝通和合作方式。通過這種方式，學(xué)生可以學(xué)習(xí)如何在團隊環(huán)境中有效地表達(dá)自己的觀點，以及如何接受并利用他人的意見來提升自己的診斷能力。

3 PBL對醫(yī)學(xué)人才能力的影響

3.1 提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性和積極性

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式往往以教師為中心，學(xué)生處于被動接受知識的狀態(tài)，而以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）模式則徹底改變了這一局面。在PBL模式中，學(xué)生被置于學(xué)習(xí)的核心，他們需要主動尋找問題的解決方案。這種主動學(xué)習(xí)的環(huán)境要求學(xué)生不僅要搜集和評估相關(guān)信息，還要通過團隊合作進(jìn)行討論和交流，以達(dá)成對問題的深刻理解。團隊合作和交流的過程不僅提升了學(xué)生對知識的掌握程度，還大大增強了他們解決實際問題的能力。同時，PBL環(huán)境中的持續(xù)反饋機制和導(dǎo)師的指導(dǎo)使得學(xué)生能夠不斷調(diào)整自己的學(xué)習(xí)策略，這種動態(tài)調(diào)整提高了學(xué)習(xí)的效率和效果，增強了學(xué)生的學(xué)習(xí)動機和參與度。通過PBL模式，學(xué)生能夠?qū)⑺鶎W(xué)知識應(yīng)用于實際場景中，體驗到學(xué)習(xí)的現(xiàn)實意義。這種學(xué)習(xí)體驗不僅提高了他們對知識的吸收和應(yīng)用能力，還激發(fā)了他們探索未知和解決實際問題的熱情，為其未來的職業(yè)生涯打下了堅實的基礎(chǔ)。在這種教育模式下，醫(yī)學(xué)生不僅僅是知識的接受者，更是知識的探究者和應(yīng)用者，他們通過不斷地自我挑戰(zhàn)和團隊合作，逐步成長為具備高度自主學(xué)習(xí)能力的醫(yī)學(xué)人才。

3.2 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力

PBL以實際問題為出發(fā)點，推動學(xué)生在解決真實病例中不斷發(fā)展臨床思維能力。傳統(tǒng)教學(xué)往往以知識傳授為主，而PBL的特別之處就在于，可以引導(dǎo)學(xué)生親自去發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床問題，培養(yǎng)他們獨立思考和縝密推理的能力。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，人們常說的臨床思維不僅包括對病理、病因的分析，更重要的是對患者生理、心理、社會多方面狀況的綜合判斷。在PBL的引導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)生會經(jīng)歷一個從陌生到熟悉的過程，逐步學(xué)會如何在紛繁復(fù)雜的信息中找到關(guān)鍵線索，形成自己的初步診斷。該方法強調(diào)“知其然，知其所以然”，讓醫(yī)學(xué)生們在剖析具體案例的過程中去掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，加深他們對于疾病規(guī)律和診療邏輯的理解程度。PBL教學(xué)中對“追問”與“質(zhì)疑”的鼓勵，更加幫助學(xué)生擺脫了“背誦醫(yī)學(xué)”的桎梏，賦予了他們更加靈活的臨床思維，達(dá)到應(yīng)變有度的水準(zhǔn)。歸根結(jié)底，這一培養(yǎng)模式利用了實際情境強化了醫(yī)學(xué)生的邏輯分析能力，促使他們在面對復(fù)雜情況時，能夠清晰地推理，合理地應(yīng)對，最終夯實他們未來從事醫(yī)學(xué)工作的臨床思維基礎(chǔ)。

3.3 增強醫(yī)學(xué)生崗位勝任力

相比于傳統(tǒng)的知識灌輸，PBL課程更側(cè)重實戰(zhàn)化訓(xùn)練，模擬醫(yī)療工作場景，鼓勵學(xué)生在解決實際問題的過程中不斷累積經(jīng)驗。這種模擬診療情境、以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方式，幫助學(xué)生逐步熟悉醫(yī)患溝通技巧，鍛煉如何在高壓情境下作出準(zhǔn)確的判斷。崗位勝任力要求醫(yī)學(xué)生具備不僅“知道做什么”，更要“會去做”的能力，基于PBL的學(xué)習(xí)機制，可基于反復(fù)的提問來提升學(xué)生的醫(yī)患溝通、團隊協(xié)作、信息整理、數(shù)據(jù)分析等多方面技能。此外，學(xué)生在自主學(xué)習(xí)和小組探討的結(jié)合教學(xué)模式學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了“醫(yī)學(xué)思維”與“醫(yī)者態(tài)度”，逐步學(xué)會如何承擔(dān)責(zé)任、解決復(fù)雜問題。與傳統(tǒng)教育相比，PBL中學(xué)生獲得的能力更加契合醫(yī)療工作中的實際需求，特別是在面對突發(fā)情況或是一些較復(fù)雜的病例時，他們能夠綜合所學(xué)知識與臨床經(jīng)驗，迅速制定、執(zhí)行診療方案。這一扎實的崗位勝任力將使醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)療崗位后獲得更強的適應(yīng)力，具備在職場中快速上手、應(yīng)對各種難題的能力，成為真正意義上的“能勝任”的醫(yī)學(xué)人才。

4 結(jié)語

綜上，在醫(yī)學(xué)教育中，問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）極具革新性，取得了顯著的教學(xué)成效。在診斷學(xué)領(lǐng)域中，輔以應(yīng)用該方法，對于未來醫(yī)學(xué)人才的實踐能力、臨床思維水平，均具有良好的促進(jìn)作用。本文依托系統(tǒng)性分析，展示了PBL如何有效地融合理論知識與實踐技能，以及在提升學(xué)生臨床推理能力、決策技能和團隊協(xié)作能力方面的積極影響。首先，PBL通過引導(dǎo)學(xué)生主動探索和解決具體的臨床問題，促進(jìn)了深入和系統(tǒng)的臨床思考方式的形成。這種教學(xué)模式不僅增強了學(xué)生的診斷準(zhǔn)確性，還提高了他們對復(fù)雜醫(yī)療情境的理解力；其次，PBL的團隊基礎(chǔ)工作方式和決策過程的實際應(yīng)用，有效地增強了學(xué)生的協(xié)作與溝通能力，這對于未來在多學(xué)科醫(yī)療團隊中的工作至關(guān)重要；此外，PBL環(huán)境中的批判性思考和問題解決訓(xùn)練，已經(jīng)成為學(xué)生獨立處理未來臨床挑戰(zhàn)的堅實基礎(chǔ)?？傊?，PBL不僅是醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的一個教學(xué)改革點，更是一種具有深遠(yuǎn)影響的職業(yè)能力培養(yǎng)模式。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)繼續(xù)拓展和深化PBL的應(yīng)用，不斷地創(chuàng)新、改進(jìn)，更好地服務(wù)于培養(yǎng)符合現(xiàn)代醫(yī)療需求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。未來的研究應(yīng)關(guān)注PBL實施的長遠(yuǎn)效果及其在不同醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的具體應(yīng)用，以便更全面地評估其在全球醫(yī)學(xué)教育中的地位和作用。

本文系甘肅醫(yī)學(xué)院2023年教學(xué)成果培育項目“基于臨床醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和臨床實踐能力培養(yǎng)的診斷學(xué)教學(xué)改革探索”研究成果，項目編號：GYJG2023P0013。

通信作者：海亞萍

（作者單位：甘肅醫(yī)學(xué)院）