脫疽的證治

【摘 要】 收集研究歷代醫(yī)家論治與脈痹相關(guān)的脫疽的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出脫疽的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為3候5型：正虛候（熱毒傷陰證、氣血兩虛證），邪實(shí)候（寒濕阻絡(luò)證、濕熱毒盛證），瘀血候（血脈瘀阻證）等。臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 脫疽；脈痹；血栓閉塞性脈管炎；動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥；特殊痹；風(fēng)濕?。ū圆。?；虛邪瘀；中醫(yī)藥證治

脫疽，又稱脫骨疽，是指四肢末端局部疼痛、壞死，嚴(yán)重時(shí)趾（指）節(jié)壞疽脫落的一種疾病。多發(fā)于足趾，也可見于手指，潰久則趾自落，故名脫疽。早期多屬于中醫(yī)內(nèi)科“痹病”之“脈痹”范疇。有些脈痹可出現(xiàn)脫疽，則屬于中醫(yī)外科“癰疽”范疇［1］。本文論述的脫疽多屬于“脈痹”范疇，是以表現(xiàn)特征而命名的，為特殊痹之一［2］，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹?。?］?！夺樉募滓医?jīng)》首先提出“脫疽”這一名稱，其癥狀描述同《靈樞·癰疽》中的脫癰，記載都不夠詳細(xì)，直至明代陳實(shí)功所著的《外科正宗》一書中，對脫疽的發(fā)病原因、癥狀、治療等記載才較詳備。清代王洪緒《外科全生集》稱脫骨疽，并提出用溫藥治之。《馬培之外科醫(yī)案》提出了寒冷因素導(dǎo)致脫疽。陳實(shí)功和馬培之對脫疽的描述很似西醫(yī)學(xué)血栓閉塞性脈管炎的初期和后期。清代祁坤《外科大成》將病變發(fā)生在大拇趾的稱為脫疽，發(fā)于其他四趾的叫敦疽，其說“惟大指為脫疽，其余足指患之則為敦疽”。西醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥及自身免疫性血管炎等可出現(xiàn)脫疽表現(xiàn)。

1 病因病機(jī)

脫疽多為氣血虧虛，感受寒濕毒邪，邪毒痰瘀壅滯脈絡(luò)而成。

1.1 感受外邪 感受風(fēng)寒濕熱等邪，脈絡(luò)痹阻，而致脫疽。如明代薛己《外科樞要》曰：“足趾患之，腫焮痛赤，此三陽經(jīng)虛，而外邪所乘也?！薄锻饪普凇吩唬骸岸聡?yán)寒，主使赤腳，……次日十指俱紫?！?/p>

1.2 濕熱毒蘊(yùn) 嗜食膏粱厚味，或服丹石補(bǔ)藥，濕熱毒蘊(yùn)，熱毒下注，而致本病。如明代申斗垣《外科啟玄》曰：“是足之大指次指，或足潰而脫，故名脫疽，是脾經(jīng)積毒下注而然?！薄锻饪拼蟪伞吩唬骸懊摼摇筛嗔恢兗暗な療崴幹拢硕痉e于骨髓?！?/p>

1.3 正氣虧虛 氣血虧虛，不能充養(yǎng)四肢；或病久陰血虧虛，肢末筋骨無以供養(yǎng)；或脾腎陽虛，不能溫養(yǎng)四肢，皮肉枯槁，壞死脫落。如清代陳士鐸《辨證錄》曰：“腳疽之生，正氣血之虧，不能周到之故?！?/p>

1.4 痰瘀外傷 情志不遂，氣滯血瘀，脈絡(luò)阻塞，而致本?。换蛲鈧?，或痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)痹阻，無血供養(yǎng)，而致壞死脫落。如《外科樞要》曰：“脫疽……亦有因修手足、口咬等傷而致者?！?/p>

綜上所述，本病病因不外“虛邪瘀”三個(gè)方面［4］。即虛（氣血陰虧虛）、邪（寒、濕、熱、毒等）、瘀（痰瘀氣滯）。其基本病機(jī)為脈絡(luò)痹阻、肢節(jié)失養(yǎng)。其病位主要在下肢末梢指節(jié)，涉及肝、脾、腎等臟腑。本病早期多以實(shí)證為主，晚期多為虛證或虛實(shí)夾雜。實(shí)以寒濕、熱毒、瘀血為主，虛以氣血虧虛為主?？傊?，本病的發(fā)生，由于內(nèi)外的綜合因素，引起臟腑之間的失調(diào)，經(jīng)絡(luò)發(fā)生閉塞，氣血運(yùn)行受到擾亂，是發(fā)病的基本原理。

2 診斷要點(diǎn)

本病多見于男性，尤以20～40歲青壯年多見。下肢末端發(fā)病多見，初起時(shí)趾（指）怕冷、麻木、步履不便，繼則疼痛劇烈，日久紫黑腐爛不愈，可使趾（指）部骨節(jié)脫落?？沙书g歇性跛行，趺陽脈減弱。以初起肢冷麻木，后期趾節(jié)壞死脫落，黑腐潰爛，瘡口經(jīng)久不愈為診斷要點(diǎn)。

3 辨證論治

本病辨證主要辨寒熱：寒證多以肢端皮色青紫或蒼白、麻木、惡寒為主；熱證多以肢端皮膚紅腫或潮紅、發(fā)熱為主。脫疽的治療應(yīng)以活血通脈為原則，實(shí)證以祛邪通脈為主，虛證以扶正通脈為主，嚴(yán)重者可中西醫(yī)結(jié)合治療。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候5型。

3.1 邪實(shí)候

3.1.1 寒濕阻絡(luò)證 患趾（指）膚色蒼白冰涼，麻木疼痛，遇冷痛劇，小腿酸脹，步履不利，多走則疼痛加劇，稍歇?jiǎng)t痛緩（間歇性跛行）；舌苔白膩，脈沉細(xì)，趺陽脈減弱或消失。以患趾（指）膚色蒼白冰涼，喜暖怕冷，遇冷痛劇，間歇性跛行為本證辨證要點(diǎn)。

分析：嚴(yán)寒涉水，寒濕下受，經(jīng)脈阻絡(luò)，痹阻不通，故見患趾（指）麻木疼痛，怕冷蒼白，趺陽脈減弱或消失；寒濕均為陰邪，寒性凝滯，濕性重著，寒濕為患，故見遇冷痛劇，下肢酸脹；苔白膩，脈沉細(xì)均為寒濕阻絡(luò)之象。

治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。

方藥：獨(dú)活寄生湯（《備急千金要方》）加減。獨(dú)活15 g、桑寄生15 g、牛膝18 g、防風(fēng)10 g、秦艽15 g、杜仲10 g、細(xì)辛6 g、桂心10 g、生地黃15 g、當(dāng)歸10 g、人參10 g、白芍15 g、云苓15 g、川芎6 g、炙甘草6 g、生姜3片。

方用杜仲、細(xì)辛、桂心、防風(fēng)、生姜溫經(jīng)散寒；獨(dú)活、秦艽、桑寄生、云苓祛風(fēng)除濕通絡(luò)；牛膝、生地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎活血通絡(luò)止痛；人參、炙甘草補(bǔ)氣養(yǎng)血和營。全方共奏溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)、和營活血之效。局部涼甚者，加干姜、制川烏溫陽散寒；疼痛甚者，加紅花、烏藥；腫脹甚者，加木瓜、炒薏苡仁。

3.1.2 濕熱毒盛證 患肢劇痛，局部皮色紫暗、腫脹，漸變紫黑，喜涼怕熱；創(chuàng)面肉色不鮮，潰破腐爛，浸潤蔓延，氣穢，甚則五趾相傳，波及足背，或伴有發(fā)熱等；舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。以患肢劇痛，局部皮色紫暗，腫脹，漸變紫黑，日輕夜重，喜涼怕熱為本證辨證要點(diǎn)。

分析：濕遇熱郁，痹阻經(jīng)脈，氣血不通，瘀毒痹阻，不通則痛，故見患肢劇痛，局部皮色紫暗、腫脹，喜涼怕熱；熱盛于內(nèi)，故見發(fā)熱；熱毒肉腐，濕濁流注，故見創(chuàng)面肉色不鮮，潰破腐爛，氣穢，甚則五趾相傳，波及足背；舌紅苔膩、脈弦數(shù)為濕熱毒盛之象。

治法：清熱祛濕，活血解毒。

方藥：茵陳赤小豆湯（經(jīng)驗(yàn)方）加減。茵陳10 g、赤小豆10 g、薏苡仁15 g、雞血藤15 g、蒼術(shù)15 g、金銀花15 g、防己15 g、牛膝15 g、黃柏10 g、忍冬藤15 g、苦參10 g、赤芍15 g、澤瀉10 g。

方用茵陳、金銀花、忍冬藤、黃柏、苦參清熱解毒祛濕；赤小豆、澤瀉、防己利水勝濕；薏苡仁、蒼術(shù)健脾利濕；雞血藤、赤芍活血通絡(luò)；牛膝引藥直達(dá)病所。全方共奏清熱祛濕、活血解毒之功。若熱毒甚者，金銀花加量，加蒲公英、紫花地??；潰后伴有氣虛者，加黃芪、太子參；伴血虛者，加當(dāng)歸、何首烏。

3.2 正虛候

3.2.1 熱毒傷陰證 趾（指）多呈干性壞疽，趾（指）甲增厚變形，毫毛脫落，皮膚干燥，肌肉萎縮，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。以趾（指）多呈干性壞疽，趾（指）甲增厚變形，毫毛脫落，皮膚干燥為本證辨證要點(diǎn)。

分析：寒濕郁久化熱，熱勝肉腐，則趾（指）多呈干性壞疽；熱毒傷陰，津液耗傷，則毫毛脫落，皮膚干燥，肌肉萎縮，趾（指）甲增厚變形；舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)均為熱毒傷陰之象。

治法：和營活血，養(yǎng)陰清熱解毒。

方藥：解毒濟(jì)生湯（《外科正宗》）或四妙勇安湯（《驗(yàn)方新編》）加減。金銀花30 g、玄參30 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、牡丹皮12 g、紫花地丁15 g、蒲公英15 g、黃連6 g、石斛12 g、生地黃15 g、生甘草10 g。

方用金銀花、蒲公英、黃連、紫花地丁清熱解毒；玄參、生地黃、石斛養(yǎng)陰；當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、生地黃和營活血。全方共奏和營活血、養(yǎng)陰清熱解毒之功。若壯熱口渴者，加石膏、知母、梔子清熱生津；局部紅腫、熱痛或膿液稠厚較多者，加板蘭根、菊花等清熱解毒；疼痛明顯者，加延胡索、乳香、沒藥活血祛瘀止痛；陰虧明顯sKGd4Dqg8ZSQGgMO+mYRjw==者，生地黃加量，加玄參、麥冬。

3.2.2 氣血兩虛證 足趾壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡紅而不鮮；神倦乏力，面黃消瘦；舌淡胖，脈細(xì)弱。以足趾壞死組織脫落后瘡面久不愈合，神倦乏力，面黃消瘦為本證辨證要點(diǎn)。

分析：病久耗傷氣血，四末不能濡養(yǎng)，故見足趾壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡紅不鮮；氣血虧虛，故見神倦乏力，面黃消瘦；舌質(zhì)淡胖、脈細(xì)弱均為氣血兩虛之象。

治法：益氣養(yǎng)血活血。

方藥：人參養(yǎng)榮湯（《三因極一病證方論》）加減。黃芪30 g、人參15 g、茯苓15 g、白術(shù)12 g、當(dāng)歸12 g、熟地黃30 g、白芍15 g、肉桂6 g、遠(yuǎn)志9 g、陳皮9 g、炙甘草10 g、生姜5片、大棗6枚。

方用人參、黃芪益氣；當(dāng)歸、白芍、熟地黃養(yǎng)血活血；白術(shù)、茯苓、陳皮健脾益氣；肉桂溫陽。全方共奏益氣養(yǎng)血活血之功。若心悸、失眠者，加夜交藤、酸棗仁養(yǎng)血安神；納呆、腹脹者，加木香、砂仁理氣健脾；兼腎陰虛，頭暈者，加山萸肉、菟絲子等滋陰益腎；血虛明顯者，加仙鶴草、制何首烏、卷柏養(yǎng)血補(bǔ)血。

3.3 瘀血候 血脈瘀阻證：患趾（指）瘀脹疼痛加重，膚色由蒼白轉(zhuǎn)為暗紅，下垂時(shí)更甚，抬高則見蒼白，小腿可有紅斑、結(jié)節(jié)或硬索，步履沉重乏力，活動(dòng)艱難，疼痛夜不能寐；舌質(zhì)暗紅或有瘀斑苔白，脈弦或澀，趺陽脈消失。以患趾（指）瘀脹疼痛加重，小腿可有紅斑、結(jié)節(jié)或硬索，趺陽脈消失為本證辨證要點(diǎn)。

分析：外受寒濕致外傷，氣血瘀阻，經(jīng)脈痹阻不通，故見患趾（指）瘀脹疼痛，重著，行走困難，疼痛加重，趺陽脈消失；瘀血阻滯肌膚血脈，故見皮膚色澤暗紅，小腿可見紅斑、結(jié)節(jié)、硬索；舌暗紅或有瘀斑苔白，脈弦或澀均為血脈瘀阻之象。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)壘元戎》）加減。生地黃12 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、威靈仙10 g、秦艽10 g、雞血藤10 g、防風(fēng)10 g、徐長卿12 g、桑枝10 g。

方用桃仁、紅花活血化瘀；配合當(dāng)歸、生地黃、川芎、白芍養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛；防風(fēng)、桑枝、威靈仙、徐長卿等祛風(fēng)除濕，宣通經(jīng)絡(luò)。全方共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。若挾痰者，加白芥子、制南星；痛甚者，加姜黃、丹參、醋延胡索；夜間疼痛甚者，加首烏藤、紅花。

4 其他療法

4.1 針灸療法

4.1.1 毫針 ①辨證取穴。寒濕證：陽陵泉、三陰交、足三里、下巨墟、太淵、上巨墟。血瘀證：列缺、尺澤、膈俞、上巨墟、下巨墟。熱毒證：太溪、復(fù)溜、列缺、尺澤、魚際、陰陵泉。氣血兩虛證：列缺、尺澤、陰陵泉、足三里、上巨墟、魚際。腎虛證：膻中、膈俞、三陰交、尺澤、太溪。方法：實(shí)證瀉之，虛證補(bǔ)之，針刺得氣后留針30 min，每日1次。②分期取穴。早期：內(nèi)關(guān)、太淵、足三里、陽陵泉、三陰交、太溪。中期：神門，余下穴同上。晚期：沖陽、太溪，余下穴同上。方法：早期施補(bǔ)并灸之；中期施瀉法，并加用三棱針點(diǎn)刺出血少許；晚期在潰破處周圍施灸法，2 d 1次。③鄰近取穴。下肢取環(huán)跳、三陰交透絕骨、足三里、陽陵泉透陰陵泉、解溪；上肢取曲池、外關(guān)、合谷、中渚。方法：施平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后留針30 min，每日1次。④對癥取穴。下肢主穴：環(huán)跳、三陰交、足三里、陽陵泉、血海、脈根、陰包。配穴：病變在拇趾加陰陵泉、地機(jī)，2～3趾加足三里、豐隆，4趾加陽陵泉、懸鐘，5趾加承山、昆侖，足底加太溪。上肢主穴：曲池、郄門。配穴：病變在拇、食指加手三里，中指加內(nèi)關(guān)，小指加通里，無名指加外關(guān)，前臂及手掌加大陵。方法：施平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后留針30 min，每日1次。

4.1.2 灸法 患肢踝關(guān)節(jié)周圍穴，如復(fù)溜、太溪、中封、商丘、昆侖、光明、丘墟、照海、申脈，或用血海、腎俞、委中、承筋。方法：艾卷點(diǎn)燃灸，每次灸至舒適感為度，每日2～4次。

4.1.3 耳針 內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、手足敏感點(diǎn)。方法：針刺后留針20～30 min，隔日1次。

4.1.4 頭針 感覺區(qū)、血管舒張區(qū)。方法：患肢與健肢交叉針刺，留針30～60 min，每日1次。

4.1.5 粗針 大椎透身柱，神道透至陽、命門。配穴：病變以大拇趾為重配足三里、伏兔、解溪，病變以二趾為重配足三里、曲泉、太沖，病變以四趾為重配環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘，病變以小趾為重配殷門、承山、昆侖。方法：大椎透身柱，神道透至陽，均用125 mm長，1.0 mm粗的針刺之，留針5 h；命門拔火罐；其余穴施瀉法不留針，3 d 1次。

4.1.6 穴位注射 足三里、三陰交。方法：采用中麻2號(hào)（洋金花、生草烏、川芎、當(dāng)歸）1～

3 mL，氯丙嗪25～50 mg，交替取一穴，針刺得氣后緩慢推注。適用于患肢劇烈疼痛。若患肢血運(yùn)障礙明顯時(shí)，以取健側(cè)肢體為好，劇痛緩解后停用。

4.1.7 穴位磁療 取患肢太沖、解溪、公孫、丘墟。方法：每穴用釤鈷金靜磁片敷貼，每日移動(dòng)1次貼敷靜磁片。

4.2 單驗(yàn)方

4.2.1 四妙勇安湯（《驗(yàn)方新編》） 金銀花30 g、玄參20 g、當(dāng)歸15 g、甘草6 g。水煎服，每日3次。治本病濕熱痹阻證。

4.2.2 四蟲丸（山東中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院） 蜈蚣、全蝎、地龍、蟄蟲各等份。共研細(xì)末，水泛為丸，每次服3～6 g。治本病血脈瘀阻證。

4.2.3 顧步湯 黃芪、人參、石斛、當(dāng)歸、金銀花、牛膝、菊花、甘草、蒲公英、紫花地丁。水煎服。適用于本病血瘀兼氣虛證。

4.2.4 其他 ①毛冬青片劑，每日3次，每次5片；或毛冬青針劑，每日1～2次，每次2～4 mL注射。②金頭蜈蚣若干，焙干黃，研細(xì)末，每日2～3次，每次3 g，有良好的止痛作用。③象牙屑若干，研細(xì)末，每日2次，每次3 g，有促進(jìn)朽骨分離的作用。

4.3 食療方

4.3.1 白花丹參酒（《山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》） 化瘀，通絡(luò)，止痛。適用于氣血瘀滯型脈管炎。白花丹參50 g、白酒500 mL。將白花丹參曬干，切碎成粗末，入凈瓶中，白酒浸泡，密封15 d后，即可開啟取用。每日3次，每次飲服30 mL。

4.3.2 脈管炎酒（《中藥制劑匯編》） 通經(jīng)，舒筋，活血。適用于脈管炎偏于虛寒型。爬山猴350 g、白酒1000 mL。將爬山猴加工研成細(xì)粉，用白酒濕潤后，置容器內(nèi)，加入白酒，按冷浸法浸漬7 d后即可。每次15 mL，每日3次，口服。爬山猴，又名爬地龍、野海棠，為秋海棠科植物盾葉海棠的全草及根莖。味澀微酸，性溫，功在通經(jīng)，舒筋，活血，治療跌打損傷，消傷腫，逐瘀血。

4.3.3 祛寒通絡(luò)酒（《長壽補(bǔ)酒》） 溫陽散寒，活血通脈。適用于血栓閉塞性脈管炎。熟附子45 g、細(xì)辛15 g、紅花60 g、丹參60 g、土鱉蟲30 g、蘇木30 g、川芎30 g、大棗20枚、白酒1500 mL。將上藥8味置凈壇中，白酒浸泡15 d后，即可取用。每日2次，每次30 mL。如局部紅腫潰爛壞死，屬濕熱壅滯者，切不可用此酒。因本酒性溫偏熱，僅宜寒濕血瘀者使用。

4.3.4 豬蹄毛冬青湯（《巧吃治百病》） 活血通脈。治療血栓閉塞性脈管炎。豬蹄1只、毛冬青根150 g、雞血藤50 g、丹參50 g。加水共煮至蹄爛，去藥渣。吃肉飲湯。

4.3.5 加味桃仁粥（《食療藥膳》） 活血化瘀止痛。治療血瘀型血栓閉塞性脈管炎。桃仁21枚、生地黃30 g、桂心10 g、粳米100 g、生姜1 g，將桃仁去皮尖、桂心研末待用；用生地黃、桃仁、生姜加適量酒絞取其汁；粳米煮粥，待粥沸時(shí)下入桃仁汁煮至熟，再調(diào)入桂心末?？崭故持髟?、晚餐或下午點(diǎn)心。

4.3.6 附子粥（《食療藥膳》） 祛寒化濕，活血通絡(luò)。治寒濕型血栓閉塞性脈管炎。制附片10 g、桂枝5 g、肉桂5 g、蔥白3棵、粳米100 g，紅糖適量。附片先燉1.5 h后加桂枝、肉桂、蔥白，再煮40～50 min，取汁與粳米煮粥并用紅糖調(diào)味。每日分2次服完。

4.3.7 顧步飲（《外科真詮》） 益氣養(yǎng)陰，和營清熱。適用于脫疽（閉塞性脈管炎）熱毒型。癥見患趾（指）暗紅，焮熱劇痛，皮膚起黃泡，身熱，口干，尿黃，舌紅者。生黃芪15 g，石斛、當(dāng)歸、牛膝、黨參各9 g，紫花地丁、蒲公英、金銀花各

20 g，野菊花12 g，生甘草6 g。上藥共置砂鍋中，以清水適量煎沸后，再用文火燉15 min，連渣共置保溫瓶中，取藥汁代茶飲。液盡再?zèng)_開水浸泡，飲至無藥味時(shí)，棄去余渣，每日1劑。下焦?jié)駸?，尿赤，舌苔黃膩忌用。

4.3.8 藕花飲（《疾病的食療與驗(yàn)方》） 清熱解毒，涼血化瘀。治熱毒蘊(yùn)結(jié)型血栓閉塞性脈管炎。鮮藕200 g、金銀花15 g、麥門冬20 g、鮮生地黃20 g、雪梨2個(gè)。將諸藥入砂鍋，加清水500 mL，煮5 min取汁，再加水煎1次，2次共取汁400 mL。藕與梨另榨取汁。每取藥汁150 mL，兌入藕、梨汁20～40 mL，冷服，每日2～3次。疼痛劇烈者可用本飲沖延胡索面3 g服用。

4.3.9 參芪醬肘（《疾病的食療與驗(yàn)方》） 豬肘子1500 g、炙黃芪40 g、黨參20 g、當(dāng)歸15 g、肉桂10 g、熟地黃10 g、砂仁5 g，鹽、糖、黃酒、大料、花椒、醬油各適量。將肘子和藥物調(diào)料一起入鍋，武火煮1 h，待出油后，肘子取出，用涼水洗凈，同時(shí)撤去鍋中浮油，肘子復(fù)入鍋中，繼續(xù)用武火煮3 h，文火燜1 h，待肉爛撈出即可。撈出后熱食，或作冷菜食。益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。治血栓閉塞性脈管炎屬氣血兩虛證。

4.4 外治法

4.4.1 蝸牛泥（《中藥貼敷療法》） 通經(jīng)活絡(luò)、去腐生肌。治血栓閉塞性脈管炎。活蝸牛，同殼杵爛呈泥狀，平敷于潰爛面上，以濕紗布蓋之。每1～2日換藥1次。在敷藥過程中初期局部有牽拉樣輕微疼痛和癢的感覺。

4.4.2 椒艾洗藥（《中國現(xiàn)代名醫(yī)驗(yàn)方薈海》） 溫經(jīng)散寒，活血祛風(fēng)。治脫疽初起，寒凝經(jīng)閉者。川椒、艾葉、桂枝、防風(fēng)、透骨草、槐枝、大蒜、當(dāng)歸、蘇木、紅花、桑枝、生川烏。上藥煎湯熏洗患處，每劑藥可連用3 d。

4.4.3 溫經(jīng)散寒洗劑（《中國現(xiàn)代名醫(yī)驗(yàn)方薈海》） 溫經(jīng)散寒。治脫疽（血栓閉塞性脈管炎）。附子30 g、干姜30 g、桂枝30 g、麻黃30 g、細(xì)辛30 g、川椒30 g、當(dāng)歸30 g、紅花30 g、川牛膝30 g、毛木皮樹根120 g。將以上各藥入大砂鍋內(nèi)，加水10碗，煎至5碗，濾出，洗患處。每晚睡前熏洗為好，每次熏洗時(shí)間不超過30 min。

4.4.4 張氏溫經(jīng)散寒洗劑（《張八卦外科新編》） 溫經(jīng)散寒，活血止痛。治脈管炎，風(fēng)寒痹痛。附子、干姜、桂枝、當(dāng)歸、花椒、赤芍、細(xì)辛、麻黃、紅花各30 g，毛皮樹根120 g。上藥放大砂鍋內(nèi)，加水10碗，煎至5碗，去滓，洗患處。

4.4.5 治脈管炎壞死期已破潰者 紅礬、水銀、麝香各2 g，輕粉3 g，乳香15 g，沒藥15 g，白芷15 g，錫適量。將白芷等植物藥烘干，過120目篩。用坩堝將錫熔化后入水銀，冷卻后用鋼銼銼成細(xì)末，與紅礬、輕粉、乳香、麝香一并研細(xì)末，與植物類藥混勻備用。用時(shí)取藥5 g，加艾絨適量，制成直徑1 cm，長10 cm藥卷。局部消毒，點(diǎn)燃藥卷置潰瘍面下方3 cm處進(jìn)行煙熏，熏后潰瘍面上留的黑色煙塵不必去掉，常規(guī)包扎，每日1次。每次用藥1支，7次為1個(gè)療程。療程間隔7 d。以上中藥中含有毒藥物，每次熏治時(shí)間及療程不宜過長，以免中毒。

4.5 物理療法 可選用四槽直流電水浴、短波電療法、紅外線療法、穴位紅外線照射療法等。

4.6 其 他 傳統(tǒng)療法可選用熏洗、擦藥等，現(xiàn)代療法根據(jù)病情可選用心理治療。

5 病案舉例

一人年逾四十，左足大指赤腫焮痛。此脾經(jīng)積毒下注而然，名曰脫疽。喜色赤而腫，以敗毒散去人參、桔梗，加金銀花、白芷、大黃二劑；更以栝蔞、金銀花、甘草節(jié)四劑頓退；再以十宣散去桔梗、桂，加金銀花、防己數(shù)劑愈。

按語：本案選自《外科理例》脫疽篇所附醫(yī)案?；颊咭宰笞愦笾赋嗄[焮痛為主癥，診為脫疽。病機(jī)為脾經(jīng)積毒下注，證屬邪實(shí)候熱毒蘊(yùn)盛，表現(xiàn)為“色赤而腫”。案中先用敗毒散加減以清熱解毒，祛濕通絡(luò)；再以栝蔞、金銀花、甘草節(jié)散結(jié)祛瘀，清熱消癰；最后以十宣散加減調(diào)胃補(bǔ)虛，內(nèi)托瘡毒，數(shù)劑而愈?？v觀整個(gè)治療過程，先祛邪為主，其次兼顧祛瘀，最后扶正補(bǔ)虛以祛邪，雖以祛邪為主，但治療仍兼顧虛、瘀，故數(shù)劑愈矣。

6 預(yù)防與護(hù)理

①注意保暖、防寒，忌煙，節(jié)制房事；防止下肢外傷。②患肢嚴(yán)重供血不足，組織壞死，劇烈疼痛，要臥床休息，保持患肢水平位；對已控制病情者，作適當(dāng)?shù)南轮爝\(yùn)動(dòng)，以免肌肉萎縮。③患肢在熏洗時(shí)水溫不要過高，以免燙傷，溫水浸洗，洗后要仔細(xì)擦干，動(dòng)作輕柔，勿造成損傷。④應(yīng)用中麻制劑要做好護(hù)理工作，防止發(fā)生意外［5］。

7 轉(zhuǎn)歸預(yù)后

脫疽一旦發(fā)生，很難根治，但大多數(shù)能控制和緩解。故應(yīng)盡早治療，阻止病情發(fā)展，防止壞疽形成，保存肢體。本病雖然會(huì)導(dǎo)致趾（指）節(jié)的喪失，失去勞動(dòng)力，但一般來說不會(huì)危及生命。本病多為男性青壯年，在治療中，患者應(yīng)禁煙，節(jié)制房事，以防止病情惡化。中老年后，病情發(fā)展緩慢。積極治療，可提高生活質(zhì)量。

8 結(jié) 語

本文所論與脈痹相關(guān)的脫疽的病位主要在四肢末梢血脈、指節(jié)，以下肢多見，涉及肝脾腎等臟腑。本病病因有外邪濕熱毒，正氣虧虛，痰瘀氣滯等，總不外“虛邪瘀”三個(gè)方面。其基本病機(jī)為脈絡(luò)痹阻、肢節(jié)失養(yǎng)。本病的發(fā)生，多由內(nèi)外的綜合因素，引起臟腑之間的失調(diào)，經(jīng)絡(luò)發(fā)生閉塞，氣血運(yùn)行受到擾亂而致。本病早期多以實(shí)證為主，晚期多為虛證或虛實(shí)夾雜。實(shí)以寒濕、熱毒、痰瘀為主，虛以氣血虧虛為主。本病的治療原則是活血通脈。初期多以祛邪為主，中后期或扶正，或扶正祛邪兼顧。本病若早期積極治療，準(zhǔn)確用藥，則預(yù)后較好；若失治誤治，調(diào)攝失宜，預(yù)后較差。因此，脫疽應(yīng)當(dāng)及時(shí)積極治療，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合，盡快控制病情，保障患者健康，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李滿意，劉紅艷，陳傳榜，等.脫疽的源流及歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（12）：53-57.

［2］ 婁玉鈐，李滿意.特殊痹的源流及臨床意義［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（11）：49-57.

［3］ 婁玉鈐，李滿意.風(fēng)濕病的二級(jí)病名及其相互關(guān)系探討［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

［5］ 婁玉鈐.中國風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1877-1882.

收稿日期：2024-06-22；修回日期：2024-07-28