馬永楨教授分期論治痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)

【摘 要】 馬永楨教授認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)病乃內(nèi)外相和，并且濕邪貫穿始終，強(qiáng)調(diào)先天脾失健運(yùn)、腎氣不化為病之本，痰飲濕濁留滯、濕熱瘀阻不通為標(biāo)。根據(jù)痛風(fēng)的發(fā)展及臨床表現(xiàn)將其分為4期進(jìn)行辨治。高尿酸血癥期常見脾虛濕蘊(yùn)證，治宜理氣健脾、助運(yùn)化濕，予四君子湯合四妙散加減；急性發(fā)作期常見濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁痹阻證，治以清熱利濕、泄?jié)嵬ńj(luò)，予自擬熱痹消方化裁；慢性關(guān)節(jié)炎期常見脾虛濕盛、痰瘀互結(jié)證，治宜扶脾顧正、化痰逐瘀，予二陳湯合桃紅飲加減；慢性痛風(fēng)石病變期常見濕熱下注、尿石阻結(jié)、腎元虛損證，治宜通淋除濕、固本培元，予小薊飲子合石韋散加四君子湯加減。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；分期論治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；馬永楨

馬永楨為江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授，江蘇省第一批名老中醫(yī)，曾任江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)主任委員，中華中醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)委員。她從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)與科研工作近60年，擅長(zhǎng)治療痛風(fēng)，對(duì)其病因病機(jī)、疾病發(fā)展過程和治法用藥均有獨(dú)到的見解，積累了許多經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，創(chuàng)制院內(nèi)制劑熱痹消顆粒，療效確切。

痛風(fēng)是人體內(nèi)嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄異常導(dǎo)致的尿酸增高，單鈉尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨及腎臟等部位引起病損及炎癥反應(yīng)的一組疾病。目前我國(guó)痛風(fēng)患病率為1%～3%，呈逐年上升且發(fā)病年輕化的趨勢(shì)［1-2］。除關(guān)節(jié)受損外，痛風(fēng)還可引起腎臟病變或其他代謝異常綜合征，如高血壓病、糖尿病、心臟病等。西醫(yī)治療方面，急性期給予非甾體抗炎藥、秋水仙堿等控制炎癥，緩解期予降尿酸藥物以防急性發(fā)作［3］，并推薦長(zhǎng)期或終身降尿酸治療，使尿酸長(zhǎng)期維持達(dá)標(biāo)狀態(tài)，預(yù)防急性發(fā)作及并發(fā)癥的出現(xiàn)［4］。但因療效欠佳、消化道不良反應(yīng)、肝腎功能損害等各種因素，患者常不能堅(jiān)持服藥，以致關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作。

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痹病”范疇。中醫(yī)藥治療療效佳，不良反應(yīng)少，有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可以有效降尿酸，預(yù)防急性發(fā)作，緩解急性期各種癥狀，助痛風(fēng)石溶解排出體外，防治并發(fā)癥［4］?，F(xiàn)將馬永楨教授診治痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

歷代中醫(yī)典籍中有許多關(guān)于“痛風(fēng)”的記載。《金匱要略》中歷節(jié)病疼痛如掣、腳腫如脫、屈伸不利的癥狀與痛風(fēng)急性發(fā)作極為相似，認(rèn)為歷節(jié)病相關(guān)癥狀皆由素體體虛加之勞累后汗出感受風(fēng)邪，風(fēng)血相搏，內(nèi)外相合而發(fā)?。?］。元代醫(yī)家朱丹溪在《格致余論》首次提出“痛風(fēng)”之名，又稱“痛風(fēng)”為“白虎歷節(jié)風(fēng)”［6］。

馬永楨教授認(rèn)為，痛風(fēng)為先后天因素共同致病，強(qiáng)調(diào)濕邪貫穿于疾病發(fā)展的始終。①先天稟賦不足：患者先天脾腎不足，脾氣虛弱水液運(yùn)化不及；腎主水，下焦氣化不利，津失所輸，濕熱濁瘀之邪無路可出；又外感風(fēng)、寒、濕邪，致濕熱濁瘀流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而發(fā)病。正如《嚴(yán)氏濟(jì)生方》言：“夫白虎歷節(jié)病者，世有體虛之人，將理失宜，受風(fēng)寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血?dú)獠涣?，蘊(yùn)于骨節(jié)之間，……名曰白虎之病也?！睆?qiáng)調(diào)先天稟賦不足，是痛風(fēng)發(fā)作之內(nèi)因。現(xiàn)代研究表明，痛風(fēng)患者罕見的基因突變具有家族聚集傾向，有家族史者更可能發(fā)病，且病情相對(duì)嚴(yán)重，這提示遺傳因素可能也是痛風(fēng)發(fā)病的重要因素［7-8］。②飲食不節(jié)：飲食不加節(jié)制，過食膏粱厚味，加重脾胃負(fù)擔(dān)，致使脾胃受損，濕濁內(nèi)生，日久流注于關(guān)節(jié)出現(xiàn)痛風(fēng)?！度f病回春》載：“膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)……?！保?］強(qiáng)調(diào)飲食不節(jié)是痛風(fēng)發(fā)病的重要因素?，F(xiàn)代研究顯示，酒精、濃茶、高嘌呤食物攝入量過多者，更容易罹患高尿酸血癥，并發(fā)展為痛風(fēng)［10］。③情志因素：肝喜條達(dá)惡抑郁，情志失調(diào)，肝氣不暢，影響脾胃氣機(jī)升降；或木郁及土，脾運(yùn)失司，水飲失于布散，濕濁內(nèi)生，濕邪日久化熱，煎灼津液，煉而成痰，痰濕、痰熱膠著難解，阻滯氣血，日久成瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，發(fā)為痛風(fēng)。

馬永楨教授認(rèn)為，先天脾腎不足、飲食不節(jié)及情志失調(diào)，均可導(dǎo)致脾虛濕蘊(yùn)，水飲失于布散，濕邪無以排出，初期表現(xiàn)為高尿酸血癥；隨著疾病進(jìn)展，脾胃運(yùn)化功能減退，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁痹阻于四肢絡(luò)脈關(guān)節(jié)，則痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作；若患者后天之本受損，痰濕日久化熱生瘀，痰瘀互結(jié)，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，進(jìn)入慢性關(guān)節(jié)炎期；病程日久，失治誤治，脾腎虧虛，濕熱未清，下注膀胱，煎灼津液，煉液成石，則進(jìn)入慢性痛風(fēng)石變期?？梢姖裥柏灤┯诩膊∈冀K，為本病的重要因素。

2 分期論治

2.1 高尿酸血癥期治宜理氣健脾、助運(yùn)化濕 高尿酸血癥期病勢(shì)總體較緩，患者常無關(guān)節(jié)痹痛等不適，多見形體肥胖，平素多嗜肥甘厚膩之品，加之情志失調(diào)，此期患者以脾虛濕蘊(yùn)居多，病性虛實(shí)夾雜，以本虛為主。治療重視未病先防，用藥宜緩平，以理氣健脾、助運(yùn)化濕主，方選四君子湯合四妙散加減，如太子參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝之品。太子參補(bǔ)肺脾元?dú)?，配合蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，茯苓、薏苡仁健脾利濕清熱，以使中焦運(yùn)化復(fù)常；并佐以柴胡、合歡皮、郁金、佛手、綠萼梅等疏肝理氣之品，氣順則血暢，氣調(diào)則津行，氣血津液沖和，濕邪自除；若出現(xiàn)濕郁化熱，則表現(xiàn)為口干，口苦，小便黃，大便黏膩，舌紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)，加荷葉、車前草、絲瓜絡(luò)、冬瓜皮等平和輕靈之品以清熱利濕，使?jié)駸岱x濁之邪從小便而去［11-13］。此期重在調(diào)節(jié)體質(zhì)，用藥平和，注意顧護(hù)正氣，旨在從根本上預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，四妙散主要成分可能通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，調(diào)節(jié)線粒體相關(guān)蛋白的表達(dá)，線粒體融合和分裂，以提高機(jī)體抗氧化應(yīng)激的能力，改善高尿酸血癥小鼠尿酸代謝情況，抑制腎臟損傷［14-16］。

2.2 急性發(fā)作期治宜清熱利濕、泄?jié)嵬ńj(luò) 隨著疾病進(jìn)展，脾胃運(yùn)化功能日漸受損，加之情志失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，濕熱痰濁之邪痹阻四肢絡(luò)脈關(guān)節(jié)，不通則痛，發(fā)為痛風(fēng)。疾病進(jìn)入急性發(fā)作期，癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，發(fā)病急驟，病及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，以單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)最常見，疼痛劇烈，如虎之嚙，夜間為甚，多兼有口苦、脘腹痞滿、大便黏滯、小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。當(dāng)急則治其標(biāo)，以清熱利濕、泄?jié)嵬ńj(luò)為主，自擬熱痹消方治療，藥用粉萆薢、黃柏、土茯苓、秦皮、澤瀉、制大黃、虎杖、懷牛膝、桂枝等。此方為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，已廣泛使用

30余年。其來源于《醫(yī)學(xué)心悟》萆薢分清飲。萆薢為君，清熱化濕，泄?jié)嵬ńj(luò)；黃柏為臣，善清下焦之濕熱；佐土茯苓、秦皮泄?jié)岢凉窠舛?，通利關(guān)節(jié)止痛；澤瀉、制大黃使?jié)駸岱x濁之邪從二便出。濕邪趨下，本病常累及下肢關(guān)節(jié)，加用虎杖祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，長(zhǎng)于祛下肢關(guān)節(jié)腫痛；懷牛膝補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，消腫定痛，又可引藥下行；桂枝甘溫，可通行十二經(jīng)脈，又可作反佐之用。諸藥合用，共奏清熱利濕、泄?jié)嵬ńj(luò)之功。本研究團(tuán)隊(duì)通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，該方可以減輕角叉菜膠、二甲苯和尿酸鈉所致痛風(fēng)大鼠炎性關(guān)節(jié)的腫脹度，減少炎性足跖前列腺素E2含量，具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用。臨床研究表明，熱痹消顆粒具有抗炎鎮(zhèn)痛、緩解中醫(yī)證候的作用，起效快，療效確切，安全性高［17-19］。

2.3 慢性關(guān)節(jié)炎期治宜扶脾顧正、化痰逐瘀 急性期后，病程進(jìn)入慢性關(guān)節(jié)炎期，此期患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻率增加、發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)、發(fā)作程度加重、間歇期縮短。其主要病機(jī)為脾虛濕盛、痰瘀互結(jié)。癥見反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛，纏綿難愈，關(guān)節(jié)局部發(fā)紅或紫暗，乏力納差，舌質(zhì)淡，苔薄膩或黃膩，脈濡數(shù)。馬永楨教授遵循王清任“痹證有瘀血”的觀點(diǎn)，善用活血藥治之；且認(rèn)為濕熱之邪膠結(jié)難解，故治當(dāng)扶脾顧正、化痰逐瘀，方選二陳湯合桃紅飲加減。茯苓、制半夏、陳皮、甘草健脾祛濕化痰，在祛四肢關(guān)節(jié)絡(luò)脈之痰的同時(shí)，可杜絕生痰之源以治其

本；“瘀血不去則新血不生”，馬永楨教授認(rèn)為，絡(luò)脈不通則水液不行，故加桃仁、紅花活血祛瘀；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛；配伍白術(shù)、生薏苡仁、熟薏苡仁、焦神曲等健運(yùn)脾胃，清熱利濕；若關(guān)節(jié)腫痛明顯、屈伸不利者，加絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、雞血藤等藤類藥加強(qiáng)活血祛瘀、通絡(luò)止痛之功；濕盛者，加藥對(duì)澤蘭-澤瀉、積雪草-六月雪淡滲利濕兼具化瘀，助濕熱痰瘀之邪從小便而解；血熱瘀滯明顯者，加藥對(duì)牡丹皮-紫丹參祛瘀熱止痛；熱毒熾盛者，加焦梔子、酒黃芩清熱涼血解毒。全方以輕靈之品淡滲脾腎之濕濁，注意顧護(hù)胃氣，秉持“未病先防、既病防變”思想，諸藥相合，共奏扶脾顧正、化痰逐瘀之功，以防關(guān)節(jié)廣泛破壞或出現(xiàn)痛風(fēng)石及合并手和足等多關(guān)節(jié)畸形。

2.4 慢性痛風(fēng)石病變期治宜通淋除濕、固本培元 若失治誤治，病情遷延不愈，則進(jìn)入慢性痛風(fēng)石病變期。《古今名醫(yī)匯粹》云：“醇酒、濃味者，釀成濕熱也……久則煎熬水液，稠濁如膏，如沙如石也?！睗駸崽叼霾⑦M(jìn)，流注于關(guān)節(jié)，出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫大、畸形，行走欠利，濕熱痰瘀之邪凝結(jié)成石，停留于耳廓、足趾關(guān)節(jié)等則形成痛風(fēng)石；可伴乏力，腰膝酸軟，或口干苦，腹脹，便溏，舌淡，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。治宜通淋除濕、固本培元，方選小薊飲子合石韋散加四君子湯。方中小薊入血分，既可清熱涼血止血，又可利尿通淋，夏枯草、藕節(jié)、蒲黃清熱散結(jié)化石，化瘀通淋；冬葵子、滑石因勢(shì)利導(dǎo)，分消走泄，導(dǎo)濕熱濁邪從二便出；海金沙、金錢草化石溶石；當(dāng)歸活血利水，養(yǎng)血通絡(luò)；配伍雞血藤、蠶砂、虎杖、川牛膝、瞿麥理氣行血，祛瘀通絡(luò)止痛；牛膝合四君子健脾補(bǔ)益肝腎，正如葉天士所言“虛人久痹宜養(yǎng)肝腎氣血”；若患者痰瘀互結(jié)關(guān)節(jié)畸形、疼痛劇烈者，酌情加用全蝎、僵蠶、廣地龍等蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)。

3 病案舉例

患者，男，33歲，2019年11月7日初診。以關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)間作11年，加重2 d為主訴?；颊呓?1年反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，以雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)為甚，每年發(fā)作數(shù)次，未予正規(guī)治療。2019年11月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血尿酸526 μmol·L-1。2019年11月7日至我院就診，查血尿酸415 μmol·L-1。

既往史：高脂血癥、高血壓病?？滔拢河阴钻P(guān)節(jié)腫痛2 d，皮膚暗紅，可見色素沉著，膚溫升高，夜間疼痛明顯，頭暈時(shí)作，大便黏滯，小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（濕熱痹阻證）。治宜清熱利濕，健脾通絡(luò)。處方：萆薢10 g、酒黃柏6 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、生薏苡仁12 g、熟薏苡仁12 g、川牛膝10 g、六月雪15 g、土茯苓15 g、虎杖10 g、海風(fēng)藤15 g、防己8 g、焦梔子6 g、全蝎6 g、淡竹葉12 g。14劑，每日1劑，水煎服，早、晚飯后溫服。

2019年12月2日二診，患者右踝關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，舌苔薄，舌邊尖紅，脈細(xì)，訴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血脂高，未見報(bào)告。原方去海風(fēng)藤、防己，加生山楂12 g、紫丹參10 g、炒赤芍10 g。隨訪1年尿酸控制良好，痛風(fēng)未發(fā)作。

按語：本例患者中青年男性，平素嗜食肥甘厚膩，脾失健運(yùn)，釀生濕熱，加之情志不舒，氣機(jī)失調(diào)，氣滯則血瘀，濕熱瘀血痹阻于關(guān)節(jié)，不通則痛，發(fā)為痛風(fēng)。治宜清熱利濕，健脾通絡(luò)。方中萆薢為君化濕泄?jié)?，通利關(guān)節(jié)；黃柏、梔子共為臣藥清下焦?jié)駸?；佐土茯苓、海風(fēng)藤、防己除濕利關(guān)節(jié)；配伍生薏苡仁、熟薏苡仁、茯苓、白術(shù)、淡竹葉健脾助運(yùn)，祛濕化濁；虎杖通利下肢關(guān)節(jié)；懷牛膝化瘀消腫定痛，又可引諸藥直達(dá)病所；痛風(fēng)多年，邪乘經(jīng)絡(luò)，深入骨骱，加蟲類之品，如全蝎搜經(jīng)通絡(luò)。二診患者關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，故去海風(fēng)藤、防己，加用生山楂、紫丹參、炒赤芍活血化瘀，降脂化濁。全方標(biāo)本兼治，以獲佳效。

4 小 結(jié)

馬永楨教授認(rèn)為，痛風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾失健運(yùn)、腎氣不化為病之本。痰飲濕濁留滯、濕熱瘀阻不通為標(biāo)。治療上主張分期論治，急則治標(biāo)，緩則治本。慢性關(guān)節(jié)炎期應(yīng)標(biāo)本兼治，以清熱利濕、泄?jié)嵬ńj(luò)、化痰祛瘀兼疏肝理氣治其標(biāo)，以健脾助運(yùn)、固本培元兼清化濕濁治其本。馬永楨教授認(rèn)為，脾腎為主要病變臟腑。她臨證遣方用藥時(shí)，善用平和輕靈的藥物，時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃，不喜過于寒涼猛烈之品；并囑咐患者注意避風(fēng)寒，起居調(diào)護(hù)，日常飲食節(jié)制，調(diào)暢情志；建議患者痛風(fēng)未發(fā)之時(shí)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，治療本病常取得良好療效。

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收稿日期：2024-05-10；修回日期：2024-06-27