2型糖尿病患者及家屬飲食知信行調(diào)查問卷的編制與信效度檢驗(yàn)

【摘要】 目的 編制2型糖尿病患者及家屬飲食知信行調(diào)查問卷并檢驗(yàn)其信效度，為醫(yī)護(hù)人員對該群體的飲食管理提供參考。方法 以知信行（知識-態(tài)度-行為）理論為框架，通過文獻(xiàn)回顧結(jié)合專家咨詢形成初始問卷；采用便利抽樣法選取2023年6月至12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的236例2型糖尿病患者及其家屬進(jìn)行調(diào)查，對問卷進(jìn)行項(xiàng)目分析及信效度檢驗(yàn)。結(jié)果 成功編制2型糖尿病患者及家屬飲食知信行調(diào)查問卷。問卷包括知識、態(tài)度、行為3個(gè)維度，共39個(gè)條目，條目分析和問卷內(nèi)容效度均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。問卷總的 Cronbach’ s α 系數(shù)為0.926（患者版）、0.946（家屬版），知識、態(tài)度、行為3個(gè)維度的 Cronbach’ s α 系數(shù)分別為0.944、0.884、0.825（患者版），0.941、0.928、0.932（家屬版）。探索性因子分析提取3個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為44.5%（患者版）、53.4%（家屬版）。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，χ 2與自由度比為2.36（患者版）、2.58（家屬版），比較擬合指數(shù)為0.84

（患者版）、0.81（家屬版），Tucker Lewis指數(shù)為0.83（患者版）、0.80（家屬版），近似殘差均方根為0.07（患者版）、

0.08（家屬版）。內(nèi)容效度分析顯示，條目水平內(nèi)容效度指數(shù)為0.938～1.000，平均量表水平內(nèi)容效度指數(shù)為0.977（患者版）、0.968（家屬版）。結(jié)論 2型糖尿病患者及家屬飲食知信行調(diào)查問卷具有良好的信度和效度，或可成為醫(yī)護(hù)人員開展糖尿病患者飲食管理評估的有效測評工具。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿??；家屬；飲食；調(diào)查問卷；知識-態(tài)度-行為理論；信效度

Development of dietary KAP（knowledge， attitude and practice）questionnaires for patients with type 2 diabetes mellitus and their family members and assessment of reliability and validity

LIU Shuhong1，2， YANG Dan3， HU Xiling1，2，4， GUO Xiaodi1，2， ZHANG Yao1，2，4

（1.Department of Endocrinology and Metabolic Diseases， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China； 2.Guangdong Provincial Key Laboratory of Diabetology， Guangzhou 510630， China； 3.School of Nursing， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510089， China；4.Department of Endocrinology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Zhaoqing Hospital， Zhaoqing 526040， China）

Corresponding author： ZHANG Yao， E-mail： zhangy366@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Objective To develop two versions of dietary KAP（knowledge， attitude and practice）questionnaires among patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） and their family members， and to assess the reliability and validity， aiming to provide reference for medical staff regarding dietary education and management. Methods Based on KAP theory， the initial edition was compiled by literature reviews， semi-structured interviews， and two rounds of expert consultation. A total of 236 patients with T2DM admitted to Department of Endocrinology of the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from June to December 2023 and their family members were selected by convenience sampling method， and the questionnaire was analyzed and tested for reliability and validity. Results Two versions of questionnaires on dietary KAP among patients with T2DM and their family members were developed. The questionnaire included three dimensions： knowledge， attitude and practice， with a total of 39 items. The item analysis and the validity of the questionnaire content reached the standard. Total Cronbach’s alpha for the questionnaire was 0.926 （patient version） and 0.946 （family version）. The Cronbach’s alpha for the three dimensions of knowledge， attitude and behavior were 0.944， 0.884， 0.825 （patient version） and 0.941， 0.928， 0.932 （family version）. Three common factors were extracted by exploratory factor analysis， and the cumulative variance contribution rates were 44.5% （patient version） and 53.4% （family member version）. The confirmatory factor analysis showed that the Chi-square degree of freedom ratio was calculated as 2.36 （patient version） and 2.58 （family member version）， the comparative fit index was 0.84 （patient version） and 0.81 （family member version）， the Tucker Lewis index was 0.83 （patient version） and 0.80 （family member version）， and the approximate root mean square error was 0.07 （patient version） and 0.08 （family member version）， respectively. Content validity analysis showed that the item-level content validity index was 0.938-1.000， and the average scale-level content validity index was 0.977 （patient version） and 0.968 （family member version）. Conclusion The dietary KAP questionnaires among T2DM patients and their family members developed in this study yield high reliability and validity， which could be an effective dietary assessment tool for patients with diabetes mellitus.

【Key words】 Type 2 diabetes mellitus； Family member； Diet； Questionnaire； Knowledge， attitude and practice theory；

Reliability and validity

我國成人糖尿病患病率為11.2%，患者人數(shù)達(dá)1.41億，居世界首位，其中2型糖尿病患者占90%以上［1］，糖尿病導(dǎo)致的死亡人數(shù)為139萬，造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)1 650億美元，給患者家庭及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［2］。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）作為糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)，在整個(gè)病程中的預(yù)防和控制階段必不可少［3］。隨著研究者對2型糖尿病發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，飲食治療的重要性已得到臨床公認(rèn)，遵醫(yī)飲食治療是提升2型糖尿病患者療效的基礎(chǔ)［4］。盡管飲食治療在2型糖尿病患者的治療中起著重要作用，但國內(nèi)外研究顯示50%～88%的患者不能依從或未進(jìn)行糖尿病飲食控制［5-8］。糖尿病患者飲食行為不佳已成為全球公共衛(wèi)生難題。因此，如何改善患者的飲食行為是臨床上亟需解決的重要問題。

知信行（知識-態(tài)度-行為）理論模式常被用于解釋糖尿病患者的自我管理行為的研究中［9］。2型糖尿病患者飲食行為的改變被視為是知信行一體的連續(xù)性、綜合性問題。此外，在慢性疾病管理中，照顧者在控制疾病進(jìn)展及維持健康的過程中發(fā)揮著重要作用［10］。由于我國居民家庭聚居的飲食方式和生活特性，家屬成為2型糖尿病患者飲食控制的監(jiān)督者和合作者，承擔(dān)著相當(dāng)部分的飲食管理工作［11］。二元疾病管理理論認(rèn)為疾病管理是一種二元現(xiàn)象，是患者與照顧者的共同反應(yīng)， 雙方對疾病的評估狀態(tài)會影響雙方參與疾病管理的行為［12］。因此，本研究以知信行理論模式為框架，編制2型糖尿病患者及家屬的飲食知信行問卷，為制定有效的管理提供測評工具，進(jìn)而為2型糖尿病患者的飲食治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 問卷編制

1.1.1 問卷?xiàng)l目池的構(gòu)建

本研究以知信行理論為指導(dǎo)，采用文獻(xiàn)回顧法，結(jié)合《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2022版）》《中國2型糖尿病防治指南（2020年版），構(gòu)建2型糖尿病患者及家屬飲食知信行調(diào)查問卷?xiàng)l目池，患者及家屬問卷均包含糖尿病飲食知識、態(tài)度、行為3個(gè)維度，共46個(gè)條目。因調(diào)查對象的角色不同，2份問卷?xiàng)l目的措辭有差異，例如患者問卷?xiàng)l目表述為“我能控制自己每天的飲食總量”，而家屬問卷?xiàng)l目表述為“我能監(jiān)督家人控制每天的飲食總量”，46個(gè)條目一一對應(yīng)。

1.1.2 采用德爾菲法整合專家意見

根據(jù)初步構(gòu)建的2型糖尿病患者及家屬飲食知信行調(diào)查問卷設(shè)計(jì)專家函詢表：①專家一般情況，包括專家性別、學(xué)歷、年齡、職稱、職務(wù)、工作年限等；②采用4級評分法評定問卷的內(nèi)容效度（1分為不相關(guān)、2分為有點(diǎn)相關(guān)、3分為比較相關(guān)、4分為非常相關(guān)）；③專家自評表，包括專家熟悉程度（很不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉、非常熟悉）以及指標(biāo)重要性判斷依據(jù)（理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、對國內(nèi)外同行的了解、直覺選擇）；④設(shè)置專家建議欄，便于專家提出修改意見。2023年5月邀請廣東省11家三級甲等綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科中涉及醫(yī)療、營養(yǎng)、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育的16名專家完成2輪咨詢，專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：具有本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱，10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)，知情同意參與調(diào)研。通過問卷星平臺進(jìn)行線上發(fā)放和回收專家函詢表。整合專家意見后，最終形成各包含43個(gè)條目的患者及家屬初始問卷。

1.2 問卷調(diào)查

1.2.1 預(yù)調(diào)查

采用便利抽樣法選取22組2型糖尿病患者及其家屬（每組包括1例患者及對應(yīng)的1名家屬）進(jìn)行預(yù)調(diào)查?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織（1999年）的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③病程≥1個(gè)月。患者家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②由患者本人指定，對患者飲食起主要影響作用的家屬，包括患者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹或其他親屬?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①飲食方面完全自理；②糖尿病合并妊娠；③目前存在精神障礙、言語障礙等疾病而無法正常溝通；④合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要臟器的疾病和（或）存在急性并發(fā)癥；⑤因各種情況無法正常經(jīng)口進(jìn)食。患者家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿??；②目前存在精神障礙、言語障礙等疾病而無法正常溝通；③患有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要臟器的疾病和（或）存在急性并發(fā)癥。采用現(xiàn)場發(fā)放問卷形式，面對面詢問患者及家屬對各條目是否理解、條目語言表達(dá)是否清楚，并提出修改意見，最后確定調(diào)查前的正式問卷。

1.2.2 正式調(diào)查

本課題組調(diào)查員在正式調(diào)查前接受統(tǒng)一培訓(xùn)以減少誤差和偏倚。采用便利抽樣法選取2023年6月至2023年12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者及其家屬進(jìn)行調(diào)查。患者及家屬的分組、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)調(diào)查相同。本研究獲中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：中大附三醫(yī)倫RG2023-115-01）。

根據(jù)因子分析法的要求，本研究的樣本量應(yīng)為問卷?xiàng)l目數(shù)的5～10倍［13］，即215～430例。在調(diào)查現(xiàn)場，調(diào)查員向患者及其家屬說明本次研究的目的和方法，取得同意后向其發(fā)放問卷進(jìn)行填寫，調(diào)查員查看問卷填寫的完整性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用臨界比值法對問卷?xiàng)l目的鑒別度進(jìn)行鑒別。采用R 4.3.3對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示。通過KMO測量和Bartlett球型檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否適合進(jìn)行探索性因子分析。根據(jù)公因子特征值和Cattell’s碎石檢驗(yàn)原則提取因子［14-15］，明確問卷的因子數(shù)。采用驗(yàn)證性因子分析驗(yàn)證問卷結(jié)構(gòu)的實(shí)際擬合能力，用χ 2自由度比（χ 2/df）、比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）、Tucker Lewis指數(shù)（Tucker Lewis index，TLI）、均方根誤差（root mean squared error，RMSEA）評價(jià)結(jié)構(gòu)效度。使用內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）評價(jià)問卷的內(nèi)容效度。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較評價(jià)區(qū)分效度。采用Cronbach’ s α系數(shù)進(jìn)行問卷的信度分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 問卷編制結(jié)果

2.1.1 問卷?xiàng)l目的確定

接受專家函詢的16名專家中男2名、女14名，年齡（40.00±2.25）歲。第1輪專家咨詢問卷有效回收率為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.952，專家意見提出率為75%。課題組根據(jù)專家提出的意見，對2份問卷的相對應(yīng)條目進(jìn)行修訂，刪除3個(gè)條目，修改6個(gè)條目。第2輪專家咨詢問卷有效回收率為100%，意見提出率為62.5%，主要集中在條目“我平時(shí)外出就餐仍能控制飲食”和 “我平時(shí)不喝飲料，如可樂、雪碧、橙汁、汽水等”語義表述的修改。課題組根據(jù)專家提出的修改意見，修改2個(gè)條目的語言表達(dá)為“外出吃飯時(shí)，我能夠選擇最能保持血糖控制目標(biāo)的食物”和“我能做到不喝含糖飲料”。最終形成包含3個(gè)維度43個(gè)條目的2型糖尿病患者及家屬飲食知信行調(diào)查問卷初始問卷。

在預(yù)調(diào)查中向22組研究對象發(fā)放問卷，全部有效回收，完成時(shí)間1～20 min，患者及家屬表示問卷表達(dá)清晰。課題組進(jìn)一步根據(jù)問卷回答情況對部分條目作語言上的修改，例如把“g”改為“克”，把“督促”改為“監(jiān)督”。

2.1.2 正式問卷內(nèi)容

問卷包括3個(gè)部分：①知識維度，共16個(gè)條目，采用Likert四分制進(jìn)行計(jì)分，“完全不清楚”為1分，“不太清楚”為2分，“比較清楚”為3分，“十分清楚”為4分。②態(tài)度維度，共9個(gè)條目，“非常沒有信心”為1分，“不太有信心”為2分，“比較有信心”為3分，“非常有信心”為4分。③行為維度，共18個(gè)條目，“從不”為1分，“偶爾”為2分，“經(jīng)?！睘?分，“總是”為4分。3個(gè)維度的得分越高表明知信行水平越高。

2.2 調(diào)查對象情況

本研究共向255組患者及家屬發(fā)放問卷，有效回收236組共472份問卷，有效回收率為92.5%。調(diào)查對象一般資料見表1。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，患者知識維度得分為（37.22±9.57）分、家屬得分為（37.90±8.84）分，患者的態(tài)度維度得分為（26.45±4.34）分、家屬得分為（26.95±4.75）分，患者的行為維度得分為（39.27±5.97）分、家屬得分為（39.70±8.60）分。

2.3 臨界比值法分析結(jié)果

按照問卷總分的高低排序，將總分排在前27%的設(shè)為高分組，總分排在后27%的設(shè)為低分組，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對2組在各條目上的差異進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各條目決斷值均>3，且得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均< 0.01。

2.4 效度分析

2.4.1 結(jié)構(gòu)效度

問卷KMO值為0.886（患者版）和0.922（家屬版），Bartlett球型檢驗(yàn)值為5 446.420（患者版）和7 122.640（家屬版），P均< 0.01，KMO測量和Bartlett球型檢驗(yàn)均顯示數(shù)據(jù)適合進(jìn)行探索性因子分析。提取特征值>1的公因子，刪除最大載荷值< 0.3的條目，刪除公因子上載荷值相近的條目。刪除4個(gè)條目“我使用粗糧替代部分主食”“我不吃高熱量的零食及飲料”“我能堅(jiān)持清淡飲食”“我能做到低鹽飲食”。再次進(jìn)行KMO檢驗(yàn)和Bartlett球度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，KMO值為0.889（患者版）和0.917（家屬版），Bartlett球形檢驗(yàn)值為

5 316.364（患者版）和6 713.812（家屬版），P均<

0.01。最終保留39個(gè)條目的問卷累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為44.5%（患者版）和53.4%（家屬版）。問卷旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣見表2、3。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，χ 2/df為2.36（患者版）和2.58（家屬版），CFI為0.84（患者版）和0.81（家屬版），TLI為0.83（患者版）和0.8（家屬版），RMSEA為0.07（患者版）和0.08（家屬版）。

2.4.2 內(nèi)容效度

問卷各條目CVI（item-level CVI，I-CVI）≥

0.938，總問卷平均CVI為 0.997（患者版）和0.968（家屬版）。

2.4.3 區(qū)分效度

按照問卷總分的高低進(jìn)行排序，將總分前27%的問卷與后27%的問卷分別劃分為2組， 檢驗(yàn)顯示2組在各條目上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均< 0.001。

2.5 信度分析

問卷總的 Cronbach’ s α 系數(shù)為0.926（患者版）和0.946（家屬版）。問卷患者版知識、態(tài)度、行為3個(gè)維度的Cronbach’ s α 系數(shù)分別為0.944、0.884、0.825（患者版）和0.941、0.928、0.932（家屬版）。

3 討 論

本研究以知信行理論模式為框架［9］，遵循科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏y評工具編制程序構(gòu)建問卷［16］。針對患者及家屬的角色不同，患者及家屬2份問卷形成表述不同但相互對應(yīng)的條目，例如患者版的表述為“我能做到不喝含糖飲料”，而家屬版從家庭支持的角度表述為“我能監(jiān)督家人不喝含糖飲料”，保障了問卷形成的科學(xué)性和合理性。本研究選擇的專家具有代表性和權(quán)威性，涵蓋了醫(yī)療、營養(yǎng)、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育5個(gè)領(lǐng)域，2輪專家函詢回收率均為100%，表明專家積極性較好。形成初始問卷后，在正式調(diào)查之前選取22組2型糖尿病患者及家屬進(jìn)行預(yù)調(diào)查，進(jìn)一步確定問卷?xiàng)l目的合理性及被調(diào)查對象的可接受性。

問卷的效度包括內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、區(qū)分效度。內(nèi)容效度是測量工具實(shí)際測量內(nèi)容與所要測量內(nèi)容之間的一致性程度。一般認(rèn)為，問卷各條目內(nèi)容效度> 0.78，總問卷內(nèi)容效度> 0.90即可認(rèn)為該問卷具有良好的內(nèi)容效度［17-18］。本研究中問卷各條目的內(nèi)容效度均較高。在探索性因子分析中，若公因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率> 40%［19-20］，且每個(gè)條目在相應(yīng)因子上載荷量> 0.3，則認(rèn)為問卷的結(jié)構(gòu)效度較好［14-15］，本研究顯示問卷的結(jié)構(gòu)效度達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。此外，驗(yàn)證性因子分析和t檢驗(yàn)顯示問卷具有合理的模型擬合度和較好的區(qū)分效度。Cronbach’ s α 系數(shù)是評價(jià)問卷內(nèi)容信度的指標(biāo)［21］，本研究采用Cronbach’ s α 系數(shù)評價(jià)后發(fā)現(xiàn)問卷的信度良好。因此，2型糖尿病患者及家屬飲食知信行調(diào)查問卷具有良好的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、區(qū)分效度和信度。

MNT是糖尿病患者生活方式管理的核心，通過傳授營養(yǎng)知識改善患者膳食模式和習(xí)慣，調(diào)整其營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，最終達(dá)到預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥的目的［22-24］。目前國內(nèi)外知信行問卷主要為糖尿病知信行問卷［25-26］，包括飲食、運(yùn)動、藥物、健康教育、并發(fā)癥預(yù)防等，內(nèi)容過于寬泛，且對于糖尿病飲食的評估主要集中在飲食依從性方

面［27-31］，對糖尿病患者家屬飲食知信行的研究較少，更缺乏患者與其家屬飲食知信行配對樣本的研究，對兩者飲食知信行關(guān)系的探討不夠明晰［32］。本研究的2型糖尿病患者及家屬飲食知信行調(diào)查問卷設(shè)計(jì)創(chuàng)新之處在于研究對象包含了患者及其家屬，家屬在糖尿病患者的飲食管理中起著非常重要的作用［33］，是患者飲食社會家庭支持的重要因素［34］，因此將其納入調(diào)查對象，將更有助于對糖尿病患者進(jìn)行飲食治療干預(yù)。

2型糖尿病患者及家屬飲食知信行調(diào)查問卷為糖尿病患者的飲食治療提供了多維度的且更為科學(xué)的評估手段，為后續(xù)的干預(yù)研究及健康教育提供了基礎(chǔ)和依據(jù)。本研究存在一定局限性，采用了便利抽樣法，邀請的是單一省份專家進(jìn)行函詢，糖尿病患者飲食行為依從性軌跡存在異質(zhì)性但本研究未進(jìn)行信度重測［31］。此外，在探索性因子分析中選取公因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率> 40%、以條目在相應(yīng)因子上載荷量> 0.3作為截?cái)嘀狄簿哂芯窒扌裕?2］。在后續(xù)的研究中，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、提高樣本代表性以優(yōu)化量表將成為重點(diǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（責(zé)任編輯：洪悅民）