卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡手術(shù)與病理診斷符合情況分析

【摘要】 目的 探討卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（OEM）合并深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）患者手術(shù)切除DIE病灶的病理診斷符合情況。方法 回顧性分析304例OEM合并DIE患者的臨床資料，患者均以O(shè)EM為手術(shù)指征，腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)DIE病灶，觀察患者術(shù)中DIE的分布部位和分布特點(diǎn)，并分析不同部位腹腔鏡下診斷DIE病灶與病理診斷符合率。結(jié)果 304例OEM合并DIE患者，腹腔鏡手術(shù)中共發(fā)現(xiàn)DIE病灶995個(gè)，其中分布于骶韌帶的病灶最多，為489個(gè)（49.2%），依次為宮頸陰道直腸間隙及周圍病灶131個(gè)（13.2%）、直腸乙狀結(jié)腸病灶93個(gè)（9.4%）、輸尿管病灶66個(gè)（6.6%）。病理診斷見子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體788個(gè)，病理診斷符合率為79.2%（788/995），其中腸壁病灶診斷符合率最高，可達(dá)100%，子宮骶韌帶病理診斷符合率為77.7%，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥病灶病理診斷符合率為81.8%。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡診斷 DIE 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 79.2%（788/995），靈敏度為79.2%（788/995），陰性預(yù)測(cè)值為 85.0%（17/20），特異度為7.9%（17/224）。結(jié)論 對(duì)于OEM合并DIE，腹腔鏡診斷DIE與病理診斷符合率高，OEM常合并DIE病灶，可于腹腔鏡手術(shù)中診斷并切除DIE病灶。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡；手術(shù)治療；病理；診斷

Concordance between laparoscopic diagnosis and pathological diagnosis in ovarian endometriosis with

deep infiltrating endometriosis

LI Xiao 1， 2， GUO Hongling 3， JIANG Hongye 4， MA Ying 1

（1. Department of Obstetrics and Gynecology， the Pearl River Hospital， Southern Medical University， Guangzhou 510260， China；

2. Department of Obstetrics and Gynecology， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510650， China；

3. Department of Obstetrics and Gynecology， the Seventh Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 518107， China；

4. Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510080， China）

Corresponding author： MA Ying， E-mail： mayingwuzhuoyi@126.com

【Abstract】 Objective To explore the coincidence rate between laparoscopic diagnosis and pathological diagnosis of ovarian endometriosis （OEM） combined with deep infiltrating endometriosis （DIE）. Methods The clinical data of 304 patients with OEM combined with DIE were retrospectively analyzed. They all used OEM as the surgical indication. DIE lesions were found during laparoscopic surgery. The distribution of DIE during the operation was observed， including distribution locations and distribution characteristics， and compared. The coincidence rate between laparoscopic diagnosis of DIE lesions in different parts and pathological diagnosis. Results In 304 OEM patients with DIE， a total of 995 DIE lesions were removed during laparoscopic surgery， of which 489 （49.2%） were located in the sacral ligament， followed by： a total of 131 lesions （13.2%） in the cervicovaginal and rectal space and surrounding areas， 93 rectosigmoid lesions （9.4%）， and 66 ureteral lesions （6.6%）. Pathological diagnosis showed endometrial stroma and glands in 788 cases， with a pathological coincidence rate of 79.2% （788/995）. Among them， the diagnostic coincidence rate of intestinal wall lesions was the highest， reaching 100%， and the diagnostic coincidence rate of sacral ligament was 77.7%， the ureteral endometriosis lesions were 81.8%. Compared with pathological diagnosis， the positive predictive value of laparoscopic diagnosis of DIE was 79.2% （788/995）， sensitivity was 79.2% （788/995）， negative predictive value was 85.0% （17/20）， and spectificity was 7.9% （17/224）. Conclusion The coincidence rate between laparoscopic diagnosis of DIE and pathological diagnosis is high. OEM is often associated with DIE lesions， and DIE lesions can be diagnosed and removed during laparoscopic surgery.

【Key words】 Ovarian endometriosis；Laparoscopic surgery；Surgical treatment；Pathology；Diagnosis

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是育齡女性常見的婦科疾病，具有組織侵襲、復(fù)發(fā)、局部播散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等惡性行為，但是具體的發(fā)病機(jī)制還不明確［1-3］。

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（ovarian endometriosis，OEM）是內(nèi)異癥中最主要的類型，且常形成盆腔粘連，增加手術(shù)難度。有文獻(xiàn)報(bào)道，在陰道后穹隆結(jié)節(jié)的深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）患者中，其病灶在腹腔鏡下的診斷符合率可達(dá)92.7%，且分布廣泛［4-5］。與具有典型的病灶特征的腹膜型和卵巢內(nèi)異癥不同，DIE病灶呈粘連攣縮形態(tài)，腹腔鏡操作者對(duì)于DIE這種不典型的形態(tài)學(xué)特征判斷需有一定的經(jīng)驗(yàn)性，否則DIE病灶容易被腹腔鏡操作者誤認(rèn)為粘連組織而漏診，導(dǎo)致病灶清除不徹底。病灶殘留是內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的重要原因，目前，OEM合并DIE在臨床多見，但相關(guān)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究收集以O(shè)EM為手術(shù)指征、行腹腔鏡下OEM剔除和DIE病灶切除術(shù)患者的相關(guān)臨床資料，分析OEM合并DIE的病灶分布的情況，并以術(shù)后病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)腹腔鏡診斷DIE的準(zhǔn)確性，旨在指導(dǎo)OEM手術(shù)中正確地診斷盆腔DIE病灶，以達(dá)到徹底清除病灶、減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究的方法，收集2008年8月至2022年3月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院以O(shè)EM為手術(shù)指征行腹腔鏡下OEM剔除和DIE病灶切除術(shù)的304例患者的病歷資料?；颊呔?jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為內(nèi)異癥和DIE。排除術(shù)前3個(gè)月內(nèi)接受激素類藥物治療者。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：倫審〔2022〕186號(hào)），入組患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估

在術(shù)前，對(duì)所有患者行婦科陰道超聲檢查，如結(jié)果提示OEM直徑> 4 cm時(shí)，結(jié)合其癥狀明確手術(shù)指征，通過陰道超聲檢查了解患者是否合并子宮腺肌病等盆腔病變，同時(shí)行尿路超聲檢查了解患者是否合并腎積水和輸尿管梗阻，必要時(shí)行盆腔磁共振成像檢查了解患者盆腔器官（腸管及輸尿管等）的解剖關(guān)系。對(duì)于有腸道癥狀（排便痛、便血、里急后重感等）或結(jié)腸腫物者行胃腸鏡檢查或鏡下活組織檢查（活檢）排除腸道惡性腫瘤。對(duì)于有腎積水的患者行腎動(dòng)態(tài)非顯像檢查法了解腎功能情況。必要時(shí)對(duì)復(fù)雜的病例進(jìn)行術(shù)前和術(shù)中多學(xué)科合作，以此評(píng)估手術(shù)方式和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法

所有腹腔鏡手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，分別于臍部上方、左右下腹平臍水平和左側(cè)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)緣處置入穿刺器（Trocar，直徑5～

10 mm）。CO2氣腹壓力為10～14 mmHg（1 mmHg=

0.133 kPa）。順利置鏡后，先對(duì)患者進(jìn)行盆腹腔探查，詳細(xì)記錄子宮和直腸子宮陷凹情況、OEM的直徑及側(cè)別。然后行OEM剝離術(shù)，利用正常皮質(zhì)重塑卵巢。最后在鏡下診斷不同部位的DIE病灶后，細(xì)致分離盆腔粘連，游離出雙側(cè)輸尿管、腸管以及陰道直腸間隙，恢復(fù)盆腔正常解剖位置，逐步清除DIE病灶，并記錄DIE病灶的部位和送病理檢查。以周圍組織血運(yùn)恢復(fù)、質(zhì)地柔軟、盆腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)為切除干凈的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于合并的其他盆腔病變，在保護(hù)生育功能的條件下根據(jù)患者具體情況進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹腔鏡下見卵巢囊腫與周圍組織粘連，囊液為巧克力色即可診斷OEM；腹腔鏡下見直腸子宮陷凹變淺或消失，骶韌帶增粗或攣縮，纖維樣增生、增厚的粘連組織等則診斷為DIE病灶。病理活檢在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)，為內(nèi)異癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以描述，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以

M（P25，P75）描述，計(jì)數(shù)資料以n（%）或構(gòu)成比描述。腹腔鏡診斷符合率為病理診斷例數(shù)占腹腔鏡下診斷例數(shù)的百分率，計(jì)算腹腔鏡診斷DIE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、特異度。

2 結(jié) 果

2.1 OEM合并DIE患者的一般資料

304例患者均行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中完成OEM剝離術(shù)，并根據(jù)腹腔鏡診斷切除DIE病灶，術(shù)后病理證實(shí)為OEM和DIE。所有患者的術(shù)前情況見表1。

2.2 OEM合并DIE患者的臨床癥狀

304例患者中，無(wú)癥狀32例（10.5%），主訴癥狀者272例（89.5%）。主訴癥狀中，痛經(jīng)272例（89.5%），慢性盆腔痛17例（5.6%），性交痛39例（12.8%），腸道癥狀111例（36.5%），尿路癥狀37例（12.2%），同一患者可以出現(xiàn)一種或多種癥狀。見表2。

2.3 OEM合并DIE患者的DIE病灶分布情況

304例患者術(shù)前以O(shè)EM為手術(shù)指征，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)DIE病灶，并行DIE病灶切除術(shù)，共取得995個(gè)DIE病灶。56.3%的DIE病灶取自盆腔左側(cè)（361/641），43.7%取自右側(cè)（280/641）。DIE病灶累及30個(gè)解剖部位，而94.3%為盆腔后半部（938/995）。其中，宮骶韌帶病灶占49.1%（489/995），宮頸陰道直腸間隙及周圍病灶占13.2%（131/995），直腸乙狀結(jié)腸病灶占9.4%（93/995），輸尿管病灶占6.6%（66/995）。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡診斷DIE的病理診斷符合率為79.2%。針對(duì)不同的盆腔部位，以直腸、陰道后穹隆的診斷符合率最高，達(dá)到100%，直腸陰道隔的診斷符合率為96.8%，子宮左、右骶韌帶的診斷符合率分別為79.3%和76.1%，左、右輸尿管的診斷符合率分別為82.9%和80.6%。見表3。

2.4 DIE病灶和病理診斷符合率

手術(shù)切除的995個(gè)DIE病灶，有788個(gè)病灶經(jīng)術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜腺體和間質(zhì)。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡診斷 DIE 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 79.2%（788/995），靈敏度為 79.2%（788/995），陰性預(yù)測(cè)值為 85.0%（17/20），特異度為 7.9%（17/224）。見表4。

3 討 論

OEM是內(nèi)異癥中最常見的類型，占盆腔內(nèi)異癥的52%［6］，也是最容易被超聲等影像學(xué)檢查診斷的類型。因此，OEM是在臨床中手術(shù)指征最多的類型。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，OEM常合并DIE，但這些DIE病灶并不典型，缺乏內(nèi)異癥相關(guān)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可能將其誤認(rèn)為炎性粘連或瘢痕組織，且因?yàn)榕枨徽尺B嚴(yán)重，OEM合并DIE患者的病情也更為復(fù)雜，手術(shù)的難度加大，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加?？梢姡剿鱋EM合并DIE的患者癥狀特點(diǎn)、DIE病灶分布特點(diǎn)、腹腔鏡的診斷價(jià)值等相關(guān)的研究，對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高患者預(yù)后具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

3.1 痛經(jīng)等內(nèi)異癥疼痛相關(guān)癥狀對(duì)DIE的診斷提示

由于盆腔疼痛癥狀的非特異性、臨床醫(yī)師對(duì)OEM特別是DIE的認(rèn)識(shí)不足及經(jīng)濟(jì)等因素，內(nèi)異癥從癥狀發(fā)生到診斷平均延遲5～7年。不同類型的內(nèi)異癥延遲診斷的時(shí)間也不盡相同。DIE導(dǎo)致的疼痛癥狀最為明顯，但其延遲診斷的時(shí)間也最長(zhǎng)。有研究顯示， DIE 從首次癥狀出現(xiàn)到最后確立診斷需（13.79±3.94）年［7-9］，較卵巢型、腹膜型和其他部位的內(nèi)異癥都要長(zhǎng)［10-11］。此外，值得注意的是，青少年時(shí)期DIE相關(guān)疼痛往往被認(rèn)為是原發(fā)性痛經(jīng)，可能容易被醫(yī)師忽視［12］。

單純性O(shè)EM患者多無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，有的患者僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)，既往研究也并未有對(duì)痛經(jīng)與OEM的關(guān)系進(jìn)行分析。在本研究的304例患者中，272例（89.5%）有痛經(jīng)癥狀，39例（12.8%）有性交痛，17例（5.6%）有慢性盆腔痛等內(nèi)異癥相關(guān)的疼痛癥狀，提示對(duì)于有上述各種疼痛癥狀的女性，婦科檢查和盆腔影像學(xué)檢查是非常必要的，且在當(dāng)OEM患者有明顯的疼痛癥狀時(shí)，應(yīng)考慮其合并DIE的可能［13］。研究表明，疼痛強(qiáng)度與DIE病變的深度呈正比［14］。DIE可能是患者痛經(jīng)的主要原因［15］，故應(yīng)關(guān)注有痛經(jīng)癥狀的女性是否存在DIE。

另外，如OEM女性出現(xiàn)腸道癥狀和尿路癥狀時(shí)，合并腸道內(nèi)異癥和泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥的概率明顯升高，提示痛經(jīng)等疼痛癥狀合并腸道癥狀和尿路癥狀時(shí)，則高度警惕有腸道內(nèi)異癥和泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥的可能，這對(duì)于手術(shù)方式的制定和手術(shù)難度的判斷以及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)等均具有重要的指導(dǎo)意義。

因此，手術(shù)前詳細(xì)了解患者癥狀，全面臨床評(píng)估OEM患者是否合并DIE對(duì)決定后續(xù)治療方案具有重要意義。

3.2 OEM患者DIE病灶的分布特點(diǎn)

據(jù)筆者前期研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)［5］，2012至2016年于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院在OEM手術(shù)中切除DIE的比例為17.4%，較2007至2011年的2.7%明顯升高，表明婦科醫(yī)師在OEM手術(shù)中對(duì)DIE的認(rèn)識(shí)在不斷加深，也意味著對(duì)OEM患者合并DIE的評(píng)估和處理也在不斷進(jìn)步。

本研究中，OEM患者手術(shù)中取材的DIE病灶涉及30個(gè)解剖部位，說明DIE病灶的分布非常廣泛，散布在盆腔。其中，94.3%來自后盆腔，主要包括子宮后方的骶韌帶、直腸、直腸陰道隔、陰道壁、后穹隆、宮頸、輸尿管、盆壁等部位?？梢?，DIE病灶聚集部位仍以后盆腔為主，以直腸子宮陷凹為中心進(jìn)行浸潤(rùn)和種植，這也是盆腔最容易粘連的部位。

本研究結(jié)果顯示，OEM左側(cè)的病灶多于右側(cè)的病灶，同樣，位于左側(cè)的DIE病灶也比右側(cè)更多，一方面提示OEM常與DIE病灶合并存在。另一方面也顯示了人體解剖結(jié)構(gòu)的影響，左側(cè)和右側(cè)的解剖差異是乙狀結(jié)腸位于骨盆左側(cè)，與左側(cè)附件結(jié)合形成屏障，以避免經(jīng)血回流，從而導(dǎo)致了一種可能促進(jìn)粘連和盆壁左側(cè)回流的子宮內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)的解剖情況［16-18］。

因此，OEM合并DIE病變的分布可能與腹腔液的流向及盆腔形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。

3.3 腹腔鏡診斷DIE的價(jià)值

目前，手術(shù)直觀診斷仍被認(rèn)為是診斷內(nèi)異癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”［19-20］。這是因?yàn)閮H有在手術(shù)中，醫(yī)師才能親眼看到異位的子宮內(nèi)膜組織，并取樣進(jìn)行病理檢查得以明確診斷，以補(bǔ)充在手術(shù)前無(wú)法通過影像學(xué)或婦科檢查所初步診斷的病灶類型。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下通過肉眼診斷并切除的DIE病灶為995個(gè)，有788個(gè)在術(shù)后通過病理診斷證實(shí)為有內(nèi)膜間質(zhì)和腺體，符合內(nèi)異癥病灶，這提示腹腔鏡診斷DIE的準(zhǔn)確率較高，診斷符合率為79.2%，但低于筆者團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)以“DIE”為手術(shù)指征的術(shù)中DIE病灶診斷符合率92.70%［5］。這一結(jié)果說明，雖然腹腔鏡可以更好地直視下診斷DIE，但在本研究以“OEM”為手術(shù)指征的病例中，腹腔鏡診斷DIE的符合率低于以“DIE”為手術(shù)指征的患者。分析原因可能為以DIE為手術(shù)指征的患者，其在術(shù)前已經(jīng)通過婦科檢查診斷DIE，意味著已形成較為典型的腸道、骶韌帶等部位的深部?jī)?nèi)異癥病灶，切除的病灶術(shù)后病理符合率固然較高；而以“OEM”為手術(shù)指征的患者，有一部分是術(shù)中才發(fā)現(xiàn)有DIE病灶，它們是由于OEM的病灶與周圍組織粘連、浸潤(rùn)才形成DIE病灶，此時(shí)術(shù)中將某些炎癥增厚的粘連組織誤認(rèn)為DIE病灶而切除的機(jī)會(huì)增加。

本研究中，雙側(cè)骶韌帶的DIE病灶數(shù)量較多，達(dá)49.1%，有77.7%被術(shù)后的病理結(jié)果證實(shí)，僅稍低于筆者團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)以“DIE”為手術(shù)指征的術(shù)中骶韌帶DIE病灶診斷符合率83.64%（左側(cè)）和90.56%（右側(cè)）［5］。通過本研究及既往團(tuán)隊(duì)的相關(guān)研究，提示在OEM為手術(shù)指征的患者中，術(shù)前婦科檢查雖然明確存在OEM病灶，并不等于這類患者就沒有DIE并存，所以在OEM手術(shù)中，如果腹腔鏡下見到有骶韌帶增粗、攣縮或僵硬的表現(xiàn)，依然還是需要切除病灶。對(duì)于其他部位，尤其是兩側(cè)盆壁輸尿管表面的粘連病灶也有內(nèi)異癥病灶。這提示在臨床上，術(shù)者對(duì)于OEM術(shù)中見到的盆壁粘連、攣縮病灶均應(yīng)盡量切除，減少內(nèi)異癥病灶的殘留，這和以“DIE”為手術(shù)指征的患者手術(shù)徹底去除病灶的原則是完全一致的。對(duì)于直腸子宮陷凹處的粘連，切除的腸道表面病灶和直腸陰道隔病灶幾乎100%證實(shí)為DIE病灶，可見，對(duì)于直腸和子宮后方直腸陰道隔處的粘連病灶均需切除。由此才能更大程度地減少內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)。

綜上所述，盆腔內(nèi)異癥常以多種類型合并或混合存在，在OEM的患者中，需要術(shù)前通過影像學(xué)檢查、婦科檢查觸痛結(jié)節(jié)等來進(jìn)行是否合并DIE的病情評(píng)估，為手術(shù)評(píng)估創(chuàng)造條件。對(duì)于OEM合并DIE，腹腔鏡診斷DIE與病理診斷符合率高。手術(shù)中腹腔鏡下所見的粘連、攣縮組織為DIE病灶的不典型特點(diǎn)，需要關(guān)注。臨床醫(yī)師只有盡量切除DIE病灶，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，才能減少患者內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（責(zé)任編輯：林燕薇）