敘事醫(yī)學(xué)與臨床心靈關(guān)懷的融合與探索：心靈敘事

〔摘要〕探討了敘事醫(yī)學(xué)與臨床心靈關(guān)懷的交匯融合，特別是心靈敘事在醫(yī)療服務(wù)中的重要性和價(jià)值。心靈敘事基于敘事醫(yī)學(xué)的三要素，結(jié)合臨床心靈關(guān)懷的專業(yè)素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者生理、心理、社會(huì)、心靈等多角度的關(guān)注，疾病故事中個(gè)體之間的聯(lián)系與情境在心靈敘事中再現(xiàn)，使得敘事者以更多元的視角去深入理解自我、他人與自然事件之間的關(guān)系，從而提高醫(yī)者的角色認(rèn)同感和職業(yè)幸福感，最終促成敘事者對(duì)自我內(nèi)在的探索，對(duì)生命哲理的領(lǐng)悟。將敘事醫(yī)學(xué)融入湖南省腫瘤醫(yī)院臨床心靈關(guān)懷項(xiàng)目的本科教學(xué)、研究與臨床實(shí)踐，開展心靈敘事，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)務(wù)人員的同理心、溝通力，促使其思考和理解生命的意義，增強(qiáng)其以人為中心的臨床思辨能力具有重要意義。

〔關(guān)鍵詞〕敘事醫(yī)學(xué)；心靈關(guān)懷；心靈敘事；醫(yī)學(xué)人文

〔中圖分類號(hào)〕R-4 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）11-1289-06

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 11. 06

The integration and exploration of narrative medicine and clinical spiritual care： spiritual narrative

TONG Fei1， ZHANG Lemeng2， YANG Desong3， WEN Minni4， JIANG Ling4， LIU Xiaohong5

（1. Psychological Counseling Clinic/Sleep Disorder Clinic， Hunan Cancer Hospital/the Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine， Central South University， Changsha 410013， China；2.Thoracic Medicine Department I， Hunan Cancer Hospital/the Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine， Central South University， Changsha 410013， China；3.Thoracic Surgery Department I， Hunan Cancer Hospital/the Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine， Central South University，Changsha 410013， China；4.Department of Clinical Spiritual Care， Hunan Cancer Hospital/the Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine， Central South University， Changsha 410013， China；5.Political Administration Office， Hunan Cancer Hospital/the Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine， Central South University， Changsha 410013， China）

Abstract： This paper explores the intersection and integration of narrative medicine and clinical spiritual care， especially the importance and value of spiritual narrative in medical services. Spiritual narrative is based on the three elements of narrative medicine， combined with the professional competence of clinical spiritual care，to achieve multi-angle attention to patients’ physiology， psychology， society， and spirit. The connections and situations between individuals in the disease story are reproduced in the spiritual narrative， allowing the narrator to deeply understand the relationship between themselves， others， and natural events from a more diverse perspective， thereby enhancing the role identity and professional happiness of doctors， and ultimately promoting the narrator’s exploration of their own inner selves and understanding of life philosophy. Integrating narrative medicine into undergraduate teaching， research， and clinical practice of the clinical spiritual care program at Hunan Cancer Hospital， conducting spiritual narrative， is of great significance for improving the empathy and communication skills of medical students and clinical medical staff， promoting their thinking and understanding of the meaning of life， and enhancing their patient-centered clinical critical thinking ability.

Keywords： narrative medicine； spiritual care； spiritual narrative； medical humanities

1 敘事醫(yī)學(xué)與心靈關(guān)懷的融合

“敘事醫(yī)學(xué)”的概念于2001年由麗塔·卡倫（Rita Charon）教授提出，其被定義為有認(rèn)知、吸收、解釋并感動(dòng)于患者疾病故事和困境等敘事能力的臨床工作者所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)[1]。敘事醫(yī)學(xué)在心理學(xué)、文學(xué)、傳播學(xué)、語(yǔ)言學(xué)、人類學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科的理論基礎(chǔ)上，探索和研究臨床醫(yī)患之間的互動(dòng)，是踐行醫(yī)學(xué)人文的工具之一[2]。醫(yī)患之間的交流互動(dòng)是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，醫(yī)生通過(guò)傾聽(tīng)患者，關(guān)注患者社會(huì)和心理方面的需求，再現(xiàn)患者的疾病經(jīng)歷，與患者建立具有療愈作用的治療關(guān)系，從而促進(jìn)醫(yī)療效果的提高。郭莉萍等[3]闡明了敘事醫(yī)學(xué)的概念、理論及其對(duì)醫(yī)學(xué)人文與教育的作用。敘事醫(yī)學(xué)富有人文關(guān)懷的特點(diǎn)，重視個(gè)體的主觀理解和情感體驗(yàn)，在人生故事中探索疾苦與救治的意義，敘事內(nèi)容重現(xiàn)敘事者對(duì)生死、疾苦、醫(yī)療的態(tài)度，展現(xiàn)了敘事者思維、意圖、信念所構(gòu)建的實(shí)景圖。因而，敘事醫(yī)學(xué)追求人文與技術(shù)的互洽，融合了疾病關(guān)注與生命關(guān)懷，超越了循證與客觀主義，連通了身體、心理和心靈的區(qū)隔[4]。

心靈（spiritality）被定義為個(gè)體通過(guò)體驗(yàn)與自己、他人、他物的關(guān)系，探索生命的意義與目標(biāo)[5]。心靈關(guān)懷（spiritual care）與心理治療區(qū)別在于，心理治療是以改善個(gè)體的功能與適應(yīng)生活為目標(biāo)進(jìn)行專業(yè)的治療與干預(yù)，從而改變?nèi)藗兊乃枷?、感受和行為，而心靈關(guān)懷則是站在人類存在意義的哲學(xué)高度去幫助個(gè)體理解生命的價(jià)值，幫助人們?nèi)ソ?jīng)歷、體會(huì)及領(lǐng)悟自己與萬(wàn)事萬(wàn)物的聯(lián)結(jié)。同時(shí)，心靈關(guān)懷與心理治療相互聯(lián)系。在促進(jìn)人類身心健康的過(guò)程中，心靈關(guān)懷如同“道”一樣是海上燈塔，心理治療則如同“術(shù)”一般是海面航線，二者彼此促進(jìn)，相互依存。在國(guó)外學(xué)者眼中，心靈關(guān)懷對(duì)許多絕癥患者非常重要，但專業(yè)人士也很難定義這種關(guān)懷具體包括哪些內(nèi)容[6]。湖南省腫瘤醫(yī)院于2007年起，在國(guó)內(nèi)率先開展臨床心靈關(guān)懷（clinical spritual care），其指在患者、患者家屬以及醫(yī)務(wù)人員在面臨重大疾病、悲痛或面對(duì)死亡時(shí)，臨床心靈關(guān)懷師提供專業(yè)全面的情感精神支持，用以舒緩其面對(duì)身體、心理、社會(huì)、文化以及心靈等多方面的壓力[7]。在臨床心靈關(guān)懷本土化的過(guò)程中，音樂(lè)治療、茶文化干預(yù)治療、閱讀治療、生物反饋、危機(jī)干預(yù)、巴林特小組、敘事治療等豐富多元化的心理心靈干預(yù)成為臨床心靈關(guān)懷服務(wù)的有效工具[8]。其搭建了癌癥患者與臨床醫(yī)務(wù)工作者之間的溝通橋梁，推動(dòng)了雙方身體、心理、社會(huì)和心靈層面的健康發(fā)展。

隨著敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育、敘事治療（心理治療）、敘事護(hù)理等各領(lǐng)域中的滲透推廣，心靈關(guān)懷團(tuán)隊(duì)也結(jié)合心靈關(guān)懷逐字稿開展了敘事醫(yī)學(xué)平行病例的書寫訓(xùn)練。心靈關(guān)懷師在書寫平行病例的過(guò)程中洞見(jiàn)了自己懷揣使命感從事醫(yī)療行業(yè)的初心[9]。接受過(guò)心靈關(guān)懷培訓(xùn)的心靈關(guān)懷師、醫(yī)生和護(hù)士擅長(zhǎng)于通過(guò)傾聽(tīng)、同理、提問(wèn)等方式促進(jìn)醫(yī)患之間心理、心靈層面的溝通，從心理、心靈的專業(yè)角度把握了敘事醫(yī)學(xué)的核心——共情與反思[10]。故臨床心靈關(guān)懷項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉曉紅教授2021年首次于《新湖南》開設(shè)“心靈敘事”專欄。

心靈敘事在敘事醫(yī)學(xué)三要素的基礎(chǔ)上，通過(guò)有主題地對(duì)患者故事進(jìn)行細(xì)節(jié)刻畫描寫，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者身體、心理、社會(huì)、心靈等多維度的關(guān)注，醫(yī)患之間、患者與疾病之間、醫(yī)患與患者家屬之間，或其他相關(guān)個(gè)體的聯(lián)系與情境在心靈敘事中再現(xiàn)，使得疾病事件的整體得以在更高的視角下被再次觀察和解讀，敘事者以更豐富的角度去深入理解自我、他人與自然事件，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)者的職業(yè)滿足感和角色的歸屬感，最終促成敘事者對(duì)心靈的探索，對(duì)生命哲理的領(lǐng)悟。

2 心靈敘事在心靈關(guān)懷教學(xué)與臨床工作中的探索

2. 1 心靈敘事在醫(yī)學(xué)生臨床心靈關(guān)懷教學(xué)中的探索

有研究表明，敘事醫(yī)學(xué)是一種有效的教學(xué)工具，具有清晰可復(fù)制的結(jié)構(gòu)和方法，對(duì)醫(yī)學(xué)生改變態(tài)度、知識(shí)和技能方面有積極作用[11]。自2015年起，臨床心靈關(guān)懷正式作為一門本科醫(yī)學(xué)生選修課走進(jìn)中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院。隨著敘事醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，2019年在臨床心靈關(guān)懷選修課系列中增設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)及心靈敘事的專題課程。

2. 1. 1 課程教學(xué)目標(biāo)與主要內(nèi)容

課程的開設(shè)旨在幫助醫(yī)學(xué)生建立起敘事醫(yī)學(xué)思維，理解疾病故事，培養(yǎng)其傾聽(tīng)、同理、閱讀及反思性寫作的能力，為將來(lái)的臨床工作打下心靈關(guān)懷的基礎(chǔ)，提高其醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)與臨床工作綜合素質(zhì)。其主體包括兩個(gè)內(nèi)容，其一是敘事醫(yī)學(xué)的概述，其二是心靈敘事的案例分析講解，詳見(jiàn)表1。

敘事醫(yī)學(xué)的概述包括醫(yī)學(xué)人文、文學(xué)鑒賞、文學(xué)作品中的生死觀、敘事醫(yī)學(xué)四個(gè)部分。課程以醫(yī)學(xué)人文與文學(xué)鑒賞為基礎(chǔ)，引出敘事醫(yī)學(xué)作為實(shí)踐醫(yī)學(xué)人文工具之一的起源與背景，再講述其本土化的發(fā)展及其內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)生敘事能力、細(xì)讀、反思性寫作能力的培養(yǎng)。該課程通過(guò)對(duì)比中西方醫(yī)學(xué)的差異，幫助醫(yī)學(xué)生理解細(xì)讀的重要性。細(xì)讀是敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)工具，可以幫助人們發(fā)現(xiàn)原本忽略的細(xì)節(jié)，提高醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生對(duì)患者和疾病細(xì)微而深刻的理解[12]。課程還為醫(yī)學(xué)生提供了細(xì)讀資料，詳見(jiàn)表2。

心靈敘事的案例分析講解從經(jīng)典案例入手，講述了醫(yī)者為不同的肺癌患者“摘帽”的醫(yī)療診治過(guò)程，從直面肺癌、緩解焦慮，到接納疾病事實(shí)、恢復(fù)內(nèi)在平靜，再到疾病治愈、重獲生命力量、回歸職場(chǎng)。講者通過(guò)“你的生命交給我”“你不是試驗(yàn)品，我們會(huì)給予你最恰當(dāng)?shù)闹委煛薄拔抑斡艘幻伟┗颊?，這個(gè)世界因此多了一位肺癌幸存者”的共情視角，達(dá)成醫(yī)患之間身體、心理、心靈層面的救贖與共鳴。課程通過(guò)層層遞進(jìn)的敘事案例，提出了傾聽(tīng)患者、用心科普、讓醫(yī)學(xué)有溫度、讓治療有分寸的理念，達(dá)成對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心靈關(guān)懷的有效干預(yù)。

2. 1. 2 課程反饋

截至目前，臨床心靈關(guān)懷選修課已完成6批次的臨床醫(yī)學(xué)院本科生敘事醫(yī)學(xué)與心靈敘事的教育課程，包括臨床醫(yī)學(xué)5年制、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、生物科學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、麻醉醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、卓越醫(yī)生班、精神衛(wèi)生等專業(yè)，共計(jì)216人次完成課程并填寫課程反饋表。課程反饋表顯示，多數(shù)學(xué)生通過(guò)課程開始認(rèn)識(shí)并認(rèn)同敘事醫(yī)學(xué)理念，對(duì)相關(guān)課程的教學(xué)效果表示滿意，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生繼續(xù)學(xué)習(xí)心靈關(guān)懷，練習(xí)心靈敘事寫作，實(shí)現(xiàn)了預(yù)設(shè)的教學(xué)目標(biāo)，見(jiàn)表3。

在反饋表的留言部分，有學(xué)生描述：“敘事醫(yī)學(xué)與心靈敘事的課程講解很生動(dòng)。中西方醫(yī)學(xué)中人文思想最初的邏輯起點(diǎn)是相同的，均在于對(duì)“人與自然”關(guān)系的考察。醫(yī)學(xué)人文是一個(gè)醫(yī)生必不可少的素養(yǎng)。學(xué)好醫(yī)學(xué)，閱讀是不可或缺的一部分。而敘事醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)人文中很有效的工具，很有意義的方向。課程不僅讓學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文和敘事醫(yī)學(xué)有了更感性的認(rèn)識(shí)，也喚起了我們對(duì)生與死的生命意義的思考。老師推薦的諸多敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的書籍也為醫(yī)學(xué)生的進(jìn)一步深入了解提供了階梯?！?/p>

2. 2 心靈敘事在臨床工作中的應(yīng)用

敘事醫(yī)學(xué)目前在國(guó)內(nèi)外都受到越來(lái)越多的學(xué)者與臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，其更為廣泛地應(yīng)用于臨床教學(xué)、護(hù)理工作、圍手術(shù)期的干預(yù)、住院醫(yī)師的培訓(xùn)等領(lǐng)域[13]。然而，由麗塔·卡倫開創(chuàng)的敘事醫(yī)學(xué)最初旨在糾正醫(yī)學(xué)界單方面生物醫(yī)學(xué)化的現(xiàn)象。雖然該運(yùn)動(dòng)將自己定位為一種糾正措施，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)理想的醫(yī)療照護(hù)，但它始于生物醫(yī)學(xué)的修辭框架內(nèi)，而非其外?，F(xiàn)階段的敘事醫(yī)學(xué)通過(guò)生物醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)來(lái)證明自身的正當(dāng)性，并提出其作為醫(yī)學(xué)工具的理由。這種看似“科學(xué)化”的敘事，只是蒙恩于生物醫(yī)學(xué)的敘事醫(yī)學(xué)故事的一部分。因此，敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)的核心存在固有悖論：雖然旨在抵制單薄的生物醫(yī)學(xué)，但它在正當(dāng)性層面和實(shí)踐層面都依賴生物醫(yī)學(xué)。有研究[14]指出，敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)是否是人文與生物醫(yī)學(xué)之間重新平衡的適當(dāng)工具，仍是一個(gè)懸而未決的問(wèn)題。因此，敘事醫(yī)學(xué)與臨床心靈關(guān)懷的融合彌補(bǔ)了敘事醫(yī)學(xué)對(duì)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式中心理心靈及社會(huì)方面理論支持的不足。而心靈敘事則在平行病例的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的三個(gè)要素，通過(guò)經(jīng)心靈關(guān)懷培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者心理健康狀況、社會(huì)支持背景、心靈狀態(tài)進(jìn)行更為深入的“關(guān)注”與科學(xué)評(píng)估，借鑒心靈關(guān)懷逐字稿的方式實(shí)現(xiàn)“再現(xiàn)”，與患者建立起互相理解與彼此信任的合作關(guān)系，達(dá)成“歸屬”的目標(biāo)。截至目前，臨床心靈關(guān)懷團(tuán)隊(duì)以“心靈關(guān)懷”“茶文化干預(yù)”等豐富的主題切入，共完成54篇心靈敘事寫作，其中，25篇以《心靈敘事》專欄形式在《新湖南》刊登，部分節(jié)選見(jiàn)表4。

3 心靈敘事在臨床實(shí)踐中的作用

科學(xué)與人文猶如醫(yī)學(xué)之雙翼，促進(jìn)二者的協(xié)調(diào)可促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展進(jìn)步。始于21世紀(jì)的敘事醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)人文的重要工具之一，為醫(yī)學(xué)的人文之翼注入了新鮮的活力。然而，其以生物醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為框架，包括干預(yù)、證據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量，有效地反映了生物醫(yī)學(xué)在西方健康領(lǐng)域的持續(xù)主導(dǎo)地位，但在心理心靈及社會(huì)層面的理論支持與評(píng)估仍顯單薄[14]。與臨床心靈關(guān)懷的融合交匯恰好彌補(bǔ)了敘事醫(yī)學(xué)在心理心靈等方面理論支撐的不足，促進(jìn)其作為實(shí)踐“生物-心理-社會(huì)”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的工具，充實(shí)了科學(xué)化、人文化的醫(yī)療照顧的內(nèi)容，促進(jìn)了以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

平行病歷用故事的方式邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)生關(guān)注情緒以及社會(huì)關(guān)系對(duì)患者病情和治療的影響，它將臨床知識(shí)點(diǎn)、醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)生的職業(yè)精神串聯(lián)成一個(gè)整體，以集成電路形式輸出給學(xué)生[15]。在平行病歷的基礎(chǔ)之上，心靈敘事通過(guò)生動(dòng)形象的臨床案例展示，從患者的身體健康狀況、心理健康水平、社會(huì)支持結(jié)構(gòu)、心靈狀態(tài)等多角度進(jìn)行更深入且專業(yè)的描寫。這樣，醫(yī)學(xué)生不僅關(guān)注了生物醫(yī)學(xué)模式下的患者生存方式，還感受了臨床心靈關(guān)懷如何用潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲的方式給予患者心理輔導(dǎo)、社會(huì)支持及心靈關(guān)懷。醫(yī)學(xué)生借此機(jī)會(huì)從多學(xué)科合作的視角提前感受了臨床工作的節(jié)奏，在心靈敘事個(gè)案中累積經(jīng)驗(yàn)，為將來(lái)的臨床治療決策提供了依據(jù)，并以多學(xué)科的知識(shí)豐富其臨床思辨能力。

對(duì)心靈關(guān)懷師或心理醫(yī)生而言，心靈敘事能夠提升自身的人文素養(yǎng)，當(dāng)敘事者通過(guò)寫作回憶探訪患者的過(guò)程時(shí)，會(huì)有溫故而知新的體驗(yàn)，每一次心靈敘事的寫作都幫助敘事者關(guān)注探訪過(guò)程中忽略的患者需求或發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，從而提高下一次心靈關(guān)懷訪談或心理咨詢的質(zhì)量。對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)人員而言，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法有利于其在臨床教學(xué)工作中提高醫(yī)學(xué)生的同理心[16]。心靈敘事可以促進(jìn)其對(duì)臨床工作的反思，這種反思有利于敘事者更加清晰地理解患者，給予更合適的醫(yī)療診治支持[13]。心靈敘事不僅加強(qiáng)了敘事者的同理心，推進(jìn)了醫(yī)患協(xié)作的溝通，增強(qiáng)了其自我反思的能力，還豐富了自身的人生閱歷，提升了其臨床思維能力，促進(jìn)了其在專業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展。心靈敘事的書寫也使其對(duì)自我的生命意義有了更加深入地思考和理解。

4 結(jié)語(yǔ)

敘事醫(yī)學(xué)與臨床心靈關(guān)懷的融合，為醫(yī)療服務(wù)注入了更多的人文關(guān)懷和心理、心靈、社會(huì)的支持。心靈敘事作為其中的重要技能，不僅能夠提升醫(yī)務(wù)工作者對(duì)自我、對(duì)患者及相關(guān)他人、對(duì)醫(yī)療工作的深刻理解與領(lǐng)悟，還能促使其增加職業(yè)意義感，提高醫(yī)學(xué)專業(yè)水平，增強(qiáng)其同理心、溝通能力以及臨床思維能力。通過(guò)心靈敘事，醫(yī)務(wù)工作者可以更好地踐行“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患之間的相互信任和理解，推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。未來(lái)，應(yīng)進(jìn)一步探索心靈敘事在醫(yī)療服務(wù)中的科學(xué)研究、應(yīng)用與普及推廣，推動(dòng)其從醫(yī)學(xué)人文的視角出發(fā)，結(jié)合臨床學(xué)科更好地服務(wù)于患者及患者家屬，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

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