中醫(yī)敘事思維及其對當代醫(yī)學教育的啟示

〔摘要〕中國敘事醫(yī)學語境下，敘事思維是醫(yī)學思維中與循證思維同樣重要的一種思維模式，是患者生命安全與醫(yī)療質(zhì)量的基石。以“中國敘事醫(yī)學話語體系”中的“敘事中醫(yī)學”為框架，探討中醫(yī)理論中蘊含的敘事思維（“觀物取象”“參合而行”“心身之易”“敘事處方”“辨證論治”）、中醫(yī)醫(yī)者具備的生命健康敘事素養(yǎng)（“保生素養(yǎng)”“人際敘事連接意識”）與職業(yè)敘事思維（“任物能力”“處物能力”“四診合參”“治病求本”“形神共調(diào)”），闡明敘事思維對于醫(yī)療質(zhì)量提升的重要價值，同時提出中國敘事醫(yī)學理念對于醫(yī)學教育機制、教學內(nèi)容與教學方法方面的建議，期待啟發(fā)更多當代醫(yī)學教育者和臨床醫(yī)者重視敘事思維培養(yǎng)和敘事醫(yī)學實踐。

〔關鍵詞〕中國敘事醫(yī)學體系；中醫(yī)醫(yī)者；敘事素養(yǎng)；敘事思維

〔中圖分類號〕R-05 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）11-1270-08

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 11. 03

*基金項目：2021年度湛江市科技發(fā)展專項“敘事醫(yī)學對臨床學科綜合實力提升的作用研究”（2021A05066）；2021年國家社會科學后期資助項目“生命健康與敘事生態(tài)”（21FSHB007）

Narrative thinking in traditional Chinese medicine and its implications for contemporary medical education

YANG Xiaolin1，2， JIN Hui3， LIU Zhiting4， LIN Tingkui5

（1. Narrative Medicine Research Center， Shunde Hospital of Southern Medical University， Foshan 528000，China；2. Department of General Education， Southern Medical University， Guangzhou 510515， China；3. School of Health Management， Southern Medical University， Guangzhou， 510515， China；4. Guangdong Pharmaceutical University， Guangzhou 510006， China；5. Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524001， China）

Abstract： In the context of Chinese narrative medicine， narrative thinking is a thinking mode in medical thinking， which is as important as evidence-based thinking， and is also the cornerstone of patient life safety and healthcare quality. Taking“ narrative traditional Chinese medicine（ TCM）” in the“ Chinese narrative medicine discourse system” as the framework， this paper explored the narrative thinking contained in the theory of TCM（“observing phenomena to capture essence”，“ acting by combining and integrating”，“ the ease of mind and body”，“ narrative prescription”， and“ syndrome differentiation and treatment”）， the life and health narrative literacy（ “l(fā)ife-preserving literacy”，“ interpersonal narrative connection awareness”）， as well as professional narrative thinking（ “ability to handle things”，“ ability to deal with things”，“ combination of the four diagnostic methods”，“ treating the disease from its root”， and“ coordination of body and spirit”） possessed by TCM practitioners. Besides， it clarified the important value of narrative thinking in improving healthcare quality，while proposed suggestions for the mechanism of medical education， teaching content， and teaching method based on the concept of Chinese narrative medicine. Looking forward to inspiring more contemporary medical educators and clinical practitioners to value the cultivation of narrative thinking and the practice of narrative medicine.

Keywords： Chinese narrative medicine system； traditional Chinese medicine practitioner； narrative literacy； narrative thinking

0 引言

2023年是中國學者開展敘事醫(yī)學體系構建的重要年份，全國已成立40余家敘事中心，敘事醫(yī)學專家發(fā)表共識，通過12年的摸索，已經(jīng)初步發(fā)展出自己的話語體系與實踐路徑[1]。根據(jù)“中國敘事醫(yī)學”的框架定義，敘事醫(yī)學是以提升醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量和醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量及服務水平為目的，通過提升醫(yī)者的職業(yè)敘事能力與民眾（包括醫(yī)者、患者及其家屬等）的生命健康敘事素養(yǎng)，讓敘事在醫(yī)院管理和文化傳承、醫(yī)護職業(yè)認同和職業(yè)成長、疾病診治和共同決策、人際溝通與危機化解、身心調(diào)節(jié)與健康管理、健康傳播與疾病科普、安寧療護和哀傷輔導等方面發(fā)揮積極動態(tài)作用的醫(yī)學教育與臨床人文落地模式[1-2]。

中國敘事醫(yī)學理念涉及三個主要層次：一是從醫(yī)院管理者角度出發(fā)的敘事醫(yī)院管理層面，致力于選拔任用具備敘事領導力的院級領導和中層干部，目的在于營造和諧良好的醫(yī)院敘事生態(tài)，增強組織凝聚力，提升職場活力；二是從醫(yī)護人員的職業(yè)敘事能力層面，這一層次關注的是醫(yī)者對患者生命故事的尊重，旨在提升醫(yī)者診斷效率和職業(yè)熱情，保障患者生命安全，提升患者體驗感和滿意度，減少醫(yī)者職業(yè)倦怠，構建和諧醫(yī)患關系；三是從患者和民眾的角度，關注其生命健康敘事意識的提升，激發(fā)患者的內(nèi)在力量來配合藥物和手術刀等修復全人健康，幫助民眾科學認知生老病死，這是實現(xiàn)大健康的根本途徑。

醫(yī)學，究其起源，是人與人之間生命相互關懷的一種學科，而敘事是人類區(qū)別于其他動物的重要特征，敘事關系是人與人之間的一種基本存在關系[3]，因而，醫(yī)者與患者建立人際敘事連接，運用職業(yè)敘事能力展開醫(yī)療實踐是生命關懷的基礎，敘事能力也被醫(yī)學教育者和醫(yī)院管理者認定為職業(yè)勝任力的考核指標之一[4]。要實現(xiàn)中國敘事醫(yī)學框架定義中所設定的“提升醫(yī)療質(zhì)量與服務水平”的目標，就必須大力提升廣大醫(yī)者的臨床敘事思維和職業(yè)敘事能力。醫(yī)者職業(yè)敘事能力是敘事思維（narrative thinking）在臨床上的重要表現(xiàn)形式，因此，要提升醫(yī)者的臨床敘事思維，首要任務在于培養(yǎng)醫(yī)者敘事素養(yǎng)和職業(yè)敘事能力[2]。

中國敘事醫(yī)學學者在展開敘事醫(yī)學實踐過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)者的人際敘事連接，尤其是職業(yè)敘事連接（同行連接及醫(yī)患連接）薄弱意味著醫(yī)者個體缺乏經(jīng)驗積累能力以及職業(yè)反思和成長能力。而隨著出生在網(wǎng)絡時代和智能產(chǎn)品普及時代的年輕一代醫(yī)者逐漸被網(wǎng)絡世界所吸引，敘事自我發(fā)展緩慢，臨床敘事思維幾乎喪失，這一現(xiàn)狀直接導致其自身的健康力、幸福力、共情力、診斷力、推斷力、溝通力、危機化解力等受到嚴重影響。然而，大多數(shù)醫(yī)者并沒有意識到這一點。因此，醫(yī)學教育者必須有體系地提升醫(yī)者的生命健康敘事素養(yǎng)和職業(yè)敘事能力，將敘事思維內(nèi)化于其生活和工作當中。

全面梳理中國的傳統(tǒng)中醫(yī)發(fā)展史，我們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)積極肯定敘事思維對于疾病診治和養(yǎng)生康復的重要價值。中醫(yī)強調(diào)“以道馭術”，“道”的層面更多考慮的是“人”（主體）、“倫”（主體間性）及更高的“天人合一”（主體與自然萬物之間的關系），要體現(xiàn)醫(yī)學中的“道”，醫(yī)者必須具備人際交往的基本素養(yǎng)，即“敘事連接能力”和“敘事思維”；而“術”則強調(diào)治病的技術與方法，與當代醫(yī)學中的“循證思維”和“技術思維”相對應。本文闡明敘事思維與循證思維高度融合是醫(yī)學教育未來的重要模式，期待更多醫(yī)學教育者和臨床醫(yī)者重視敘事醫(yī)學實踐。

1 中醫(yī)理論中蘊含的敘事思維

與“以實證或科學方法尋找客觀規(guī)律”的“范式思維”或“循證思維”相比，“敘事思維”更側(cè)重“從人性化層面關注主體的行動及其后果”[2]。“敘事思維”是指生命主體在主動對相關的人與事進行文本細讀的基礎上，運用自己所掌握的敘事知識和所積累的敘事實踐經(jīng)驗有意識地創(chuàng)設故事語境，充分考慮事件發(fā)生的時空向度，進行多視角闡釋和分析，尋找故事之間的因果關聯(lián)，借以預測敘事進程和故事結(jié)局，并采取積極干預方式引導故事朝有利于主體全人健康和正向成長的方向發(fā)展的一種心智模式。臨床敘事思維是敘事思維在醫(yī)療與健康語境中的應用。

中國敘事醫(yī)學理論認為，敘事思維在中醫(yī)思維中地位顯著，當代醫(yī)學教育者和臨床醫(yī)護人員能夠從中醫(yī)醫(yī)者在醫(yī)療實踐中運用敘事思維的醫(yī)案中汲取豐富經(jīng)驗，表明中國敘事醫(yī)學的中醫(yī)傳統(tǒng)根基，在地化地構建理論體系。中國敘事醫(yī)學理論中的敘事思維對應的是中醫(yī)中的“觀物取象”“參合而行”“形神并治”“心身兼理”“辨證論治”等思維。這幾種思維既強調(diào)從整體考察生命，又強調(diào)生命個體的差異性，把“統(tǒng)一性”和“差異性”綜合起來考慮，這個思維也可稱作“象思維”和“宜思維”。

中醫(yī)問診不是一個科學化和標準化的過程，所搜集的有關患者的資料在一定程度上反映的是醫(yī)者的個體經(jīng)驗和判斷，形成個體化疾病故事，這與敘事醫(yī)學人性化診療理念在形式上不謀而合。中醫(yī)問診的過程實質(zhì)上就是一個患者與醫(yī)者圍繞“人”展開人際敘事連接，探討疾病的過程[5]。反過來，如果醫(yī)者將對患者情況的觀察和描述客觀化和規(guī)律化，就會對那些能夠破除先入之見的細節(jié)視而不見，錯過形成正確診斷的重要信息。醫(yī)學事實往往不能通過直接觀察獲得，除了細節(jié)洞察力之外，它需要醫(yī)者從患者講給他們聽的故事中去進行癥狀與疾病之間的敘事性推理。

首先，中醫(yī)敘事思維倡導從整體把握，層層推進，而非從局部入手，推斷疾病。中醫(yī)學常用的辯證思維方法，第一要用“表、里、陰、陽、寒、熱、虛、實”等“八綱”，在“八綱”的基礎上還要按照“六經(jīng)”來確定何經(jīng)有病，按“衛(wèi)氣營血定”是“衛(wèi)”“氣”還是“營血”有病，按照臟腑定何臟、何腑有病，層層推進，綜合思維，這三者就是中醫(yī)學經(jīng)常用的整體思維方式。在整體思維這個概念上，具體的思維過程，采用聯(lián)系思維、中和思維和綜合思維，這三種不同的形式進行思考，中醫(yī)學就采用這樣的思維形式，來認識世界，認識生命。

其次，中醫(yī)中“觀物取象”的意象思維與敘事醫(yī)學中在文本細讀基礎上展開敘事性推斷具有相似作用?！耙庀笏季S”又稱作“象思維”，是從整體上來把握，全面收集信息，形成豐富的意象，構成進一步思維的基本單元的一種思維方式，它與循證思維中的“醫(yī)學學科精分思維”相對。中醫(yī)醫(yī)者在望、聞、問、切的過程中會利用意象思維的直覺性，憑借醫(yī)生的直覺觀察，全面系統(tǒng)地收集臨床患者的資料。醫(yī)者四診合參，將其在頭腦中形成的關于疾病的象，與其已經(jīng)熟知的中醫(yī)理論融合，利用聯(lián)想和類比等敘事思維，行云流水般得出診斷結(jié)果和治療方案。

再次，在中醫(yī)敘事思維的影響下，中醫(yī)醫(yī)者善于引導主體實現(xiàn)“內(nèi)易”。明代張介賓在其《類經(jīng)附翼？易醫(yī)》中言：“矧天地之易，外易也；身心之易，內(nèi)易也……故必求諸己而后可以求諸人，先乎內(nèi)而后可以及乎外；是物理之易猶可緩，而身心之易不容忽。醫(yī)之為道，身心之易也，醫(yī)而不易，其何以行之哉”，這句話說明人體健康同時受內(nèi)在及外在環(huán)境影響，但又以內(nèi)在為重。從敘事醫(yī)學的角度而言，改變?nèi)松适碌年U釋方式是一種“內(nèi)易”，主要有賴于內(nèi)在調(diào)節(jié)，無須借助外在的工具和天地中的物質(zhì)（環(huán)境、食物、藥物等）來改變。內(nèi)易思維與中國敘事醫(yī)學中對“六種敘事閉鎖”[6]展開“敘事介入”的過程相對應。

最后，中國古代醫(yī)者善于運用激發(fā)主體實現(xiàn)“內(nèi)易”的敘事處方來展開全人療愈，再輔以藥物、針灸等進行“心身兼理”，這與敘事醫(yī)學中的敘事閱讀調(diào)節(jié)理念相呼應。李漁在其《閑情偶寄》中言：“每患一癥，輒自考其致此之由，得其所由，然后治之以方，療之以藥。所謂方者，非方書所載之方，乃觸景生情，就事論事之方也；所謂藥者，非《本草》必載之藥，乃隨心所喜，信手拈來之藥也?！敝袊鴶⑹箩t(yī)學體系強調(diào)運用敘事閱讀調(diào)節(jié)的方式來實現(xiàn)“內(nèi)易”，而李漁所提到的“藥”與“方”就是類似于“敘事處方”的“內(nèi)易之方”。

2 中醫(yī)醫(yī)者所具備的敘事思維

敘事思維強調(diào)醫(yī)者主動觀察患者的外貌特征、生活習慣、情緒反應、人際關系和生活環(huán)境等細節(jié)，在主體間敘事性交互過程中，依據(jù)這些細節(jié)觀察來認識患者的全人和患者的疾病。由于缺乏敘事思維方面的系統(tǒng)培養(yǎng)，當代醫(yī)者更多的是依據(jù)標準和指南、血液檢查報告和影像報告等作單方面的判斷。對于患者而言，這種診療方式就像隔靴搔癢，整個過程缺乏被傾聽、被理解、被回應和被觸動的機緣，患者感受不到人文的溫暖與真正的治愈。在倡導現(xiàn)代醫(yī)者積極提升敘事素養(yǎng)的過程中，我們發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)者已經(jīng)具備類似的敘事思維。

2. 1 敘事思維與中醫(yī)哲學中的“任物”“處物”能力

古代醫(yī)者的敘事思維體現(xiàn)在“任物”和“處物”思維上。這里的“物”泛指人物、事物等變化中的天地萬物，缺乏敘事思維的現(xiàn)代醫(yī)者在“任物”與“處物”方面變得遲鈍和停滯。所以“任物者謂之心”，心接受外界信息作出反應叫作“任物”；由感官接受外界信息再作出內(nèi)在反應，這個過程叫“處物”。任物與處物強調(diào)的是醫(yī)患之間的主體交互性和主體間視域融合。中醫(yī)問診會詳細了解患者作為獨特個體的生活全貌，以溯病源?！短K沈良方？原序》中曰：必察其聲音，顏色，舉動，膚理，性情，嗜好，問其所為，考其所行，已得其大半。

在敘事醫(yī)學語境下，從“任物”到“處物”就是具備敘事思維的醫(yī)者從對患者展開敘事性文本細讀到對疾病本末展開敘事性推斷，再到對患者進行敘事性回應，實現(xiàn)對患者全人療愈的過程。醫(yī)者常因過度關注疾病本身而忽略在與患者交流的過程中要去接收和感受患者發(fā)出的各種細節(jié)信號。醫(yī)者文本細讀能力的匱乏會直接導致其敘事推斷力的匱乏，這樣的醫(yī)者無法與患者“共情”，更沒有辦法展開“反思”，實現(xiàn)“成長”。他們失去了對患者的生命故事展開反復推斷和思量，采用適合患者的最佳方案展開治療的機會，也更無法遠慮自己的職業(yè)發(fā)展。

在缺少人際交往的實踐經(jīng)驗的情況下，醫(yī)者無法積累自己的職業(yè)智慧；相反，具備敘事思維的醫(yī)者則能順利實現(xiàn)“意、志、思、慮、智”五階段發(fā)展論，所謂“心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志存變謂之思，因思遠慕謂之慮，因慮處物謂之智”（《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本神篇》）。在敘事醫(yī)學語境下，所謂“智者任物不任己，愚人任己不任物”意為，智慧的醫(yī)者不只是關注自己本身和外在的知識與技能，還要主動感受周圍人與物的需求和變化；愚昧的醫(yī)者則將自己自封起來，只關注自己外在的知識與技能的學習，忘記醫(yī)學的本義是“解決人的痛苦”。只有懂得感受患者的疾痛和情感才能成為良醫(yī)。

“任物”與“處物”強調(diào)醫(yī)者的心腦手之間的聯(lián)動，是一種共生價值理性，不是單純注重外在“器物”的工具理性。醫(yī)生應同時具備科學腦與人文心[7]，前者對應于“循證思維”，后者則對應于“敘事思維”。沒有敘事思維的醫(yī)者更傾向于用腦處理客觀的、量化的、數(shù)據(jù)性的信息與技術（“術可暫行一時”），心、腦與感官之間處于失聯(lián)狀態(tài)，容易變成處理客觀數(shù)據(jù)的機器人，將本應為“主體的人”的自己和患者化約成“客體的器物”以及“客體的病”；而同時具備兩種思維的醫(yī)者會兼顧醫(yī)療語境下各大生命主體的主觀反應、情感需求和內(nèi)在調(diào)節(jié)，如此才能踐行醫(yī)學的初心，得到民眾的認可和尊重[2]。

2. 2 敘事醫(yī)學中的人際敘事連接能力與中醫(yī)的“同聲相應”

《周易》中言：“同聲相應，同氣相求”。在敘事醫(yī)學理論基礎上，南方醫(yī)科大學將研究擴展到生命健康敘事領域，對于每一個生命個體而言，敘事連接是其生命意義所在[8]。生命的誕生與發(fā)展，便是人際敘事關系的起源和延續(xù)。人們渴望建立彼此間的敘事連接——希望與家人連接，與親友、鄰里連接，與同事、同學連接、與世界連接。人際敘事連接是人類健康生存不可或缺的必要條件[2]。豐富親密的人際敘事連接能夠使我們避免陷入敘事閉鎖的不健康狀態(tài)[2，6]。遭遇疾病、創(chuàng)傷或巨大壓力時，患者對人際敘事連接的需求更加急切，與家人和親友維持緊密、有意義的人際敘事互動，是最有助于提升生命復原力的方式[8]。

中國生命健康敘事體系提出，人際敘事連接力是一種運用人際敘事理念去關注傾聽和有效回應對方的綜合能力。“責任心”（responsibility）亦即“回應的能力”（response+ability），只有對周圍人進行及時有效的回應才能真正成為負責任的人[2]。法國哲學家利科（Paul Ricoeur）提出“責任倫理”除了“信賴”與“負責”這雙重含義之外[9]，還應加上“回應”（response）的含意，因為責任是在實際的回應當中呈現(xiàn)的，這意味著責任倫理就是為了讓人感到信賴并主動作出有效回應。醫(yī)者具備敘事思維就代表醫(yī)者能夠主動聆聽患者的故事、情感和需求，對其進行及時、有效的回應[7]。

中國敘事醫(yī)學倡導現(xiàn)代醫(yī)者與患者建立人際敘事連接[2]，積極關注全人健康。許多患者在罹患疾病之后，容易陷入單一病人身份敘事閉鎖[2]，整天被疾病所困擾，失去對當下其他“人”與“物”的感知能力，繼而陷入更嚴重的健康危機之中。敘事閉鎖者往往感受不到當下周圍的刺激和變化，因為大部分心力已經(jīng)閉鎖在過去的創(chuàng)傷或疑慮事件中[6]?！叭挝铩本褪悄軌蚋惺芡饨绱碳ぁ⒉⒆鞒龇磻哪芰??！叭挝铩边^程不能完成，“處物”能力便無法獲得。由于內(nèi)外連接無法通達，患者會在疾病的世界里越陷越深。醫(yī)者或其他親友與其建立敘事連接是協(xié)助閉鎖者重獲“感知能力”，重歸“平正通達”的第一步。

傳統(tǒng)中醫(yī)所指的健康狀態(tài)即“?！被颉捌匠！?，疾病狀態(tài)即為“失?！被颉安徽?。當一個人有形的身體進入大病狀態(tài)時，這個人必定“失?！币丫??！捌匠！币簿褪桥c自己的形神與自然、與社會、與大千世界處在相對和諧的關系中，因而，“平常心”是身體健康的重要基礎。所有奇跡痊愈的病例，都從回歸身心靈的“平正通達”開始?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞經(jīng)·官能》中云：“是故上工之取氣，乃救其萌芽；下工守其已成，因敗其形?！鄙瞎ぞ绕涿妊扛嗟匾蕾囉卺t(yī)者的敘事思維，而下工救其已成則倚重于藥物與手術等治療方式。

2. 3 敘事診斷思維與中醫(yī)的“形神兼理”及“標本兼治”

敘事思維強調(diào)醫(yī)者對患者診斷、治療和照護的連貫性，中醫(yī)中的“四診合參”“形神合參”“形神并治”都強調(diào)由一個醫(yī)者來對患者進行全面診斷與治療，而不是像現(xiàn)代醫(yī)學將一個完整的人分別交給治療心理和治療身體的多個醫(yī)生。雖然現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)覺察到這種精細分科的弊端，也倡導多學科會診，但還是與中醫(yī)中的全人理念不一樣。尤其是現(xiàn)代醫(yī)學中的心理科大多也將其當作與其他專科一樣的學科，過度依賴指南診斷、量表評估和藥物干預。然而，精神類藥物只能短暫地控制癥狀，而不能“考其致病之由”?；颊咦罱K的健康恢復仍然離不開醫(yī)者的敘事思維和敘事素養(yǎng)。

中醫(yī)倡導“治病求本”“急則治其標，緩則治其本”。循證思維以局部病變?yōu)橹行模卦卺槍植坎±砣ブ委?，對患者的主觀感受的關心則遠遠不夠，往往只能達到“治其標”的結(jié)果。敘事思維則以全人健康為中心，注重診療過程中的敘事照護，對患者的身心狀況有全面的了解，懂得與患者建立敘事連接，積極運用自己的敘事素養(yǎng)，致力于究其根本，治愈患者疾病，引領患者走出人生至暗時刻。敘事醫(yī)學也強調(diào)“因郁致病”和“因病致郁”這兩種情況的敘事介入，只有醫(yī)者愿意投入自己的敘事智慧幫助患者進行敘事統(tǒng)整和敘事調(diào)節(jié)，使其重新闡釋自己的人生故事，不再受困于不利于自己身心健康的故事，才能從源頭上徹底治愈患者疾病[2，8]。

東漢的哲學家、文學家徐干在其論著《中論·考偽》中提到，“內(nèi)關之疾也，非有痛癢煩苛于身，情志慧然，不覺疾之已深也。然而期曰既至，則血氣暴竭，故內(nèi)關之疾，疾之中矢，而扁鵲之所甚惡。以盧醫(yī)不能別，而遭之者不能攻也”。具有高超的職業(yè)敘事能力的醫(yī)者一方面能夠積極預防由于敘事閉鎖和敘事斷裂引發(fā)的“情志之疾”；另一方面也善于覺察患者已經(jīng)不知不覺陷入的“內(nèi)關之疾”，運用自己的敘事智慧，引導其理解“非有痛癢”，卻“疾之已深”，需從內(nèi)而外進行調(diào)節(jié)，否則難以保命。也就是《史記·扁鵲傳》中所謂的“使圣人預知微，能使良醫(yī)得蚤從事，則疾可已，身可活也?！?/p>

《莊子·外篇·駢拇》中言：“吾所謂明者，非謂其見彼也，自見而已矣。夫不自見而見彼，不自得而得彼者，是得人之得而不自得其得者也”。如果醫(yī)者自身不具備生命健康敘事素養(yǎng)，如何讓被自己醫(yī)治的患者獲得治愈的可能性呢？因而，中醫(yī)醫(yī)者大多具備良好的“保生素養(yǎng)”?！独鋸]醫(yī)話》中言：“醫(yī)人每享高齡，約略數(shù)之，如魏華佗年百余，吳普九十余……唐孫思邈百余，甄權百三……蓋既精醫(yī)學，必能探性命之旨，審頤養(yǎng)之宜，而克葆天年也”[10]?，F(xiàn)代許多百歲醫(yī)者也都具備良好的生命敘事素養(yǎng)。醫(yī)者唯有懂得“和于術數(shù)”“厚生保生”的道理，才能運用正確理念最大化地保障患者和民眾的生命健康質(zhì)量。

這些中醫(yī)大家都是擁有敘事智慧的圣者。正如《莊子·天下篇》中所言，具有最高敘事思維的人“抱真精之智，運不測之神，寄跡域中，生來死往，謙和順物，固不驕矜”。也就是說，主體具備精微的洞察力，善于預測自我、他人、家庭、組織乃至整個社會的未來走向。如用莊子的話語來闡釋這種敘事思維，就是說如果具備“乘物以游心”的超然處世態(tài)度，我們就具備了敘事素養(yǎng)的最高層級——敘事智慧。所謂“乘物”，就是駕馭自然規(guī)律、知識思想和法則；只有最大限度地順應自然，才能夠“游心”——以實現(xiàn)精神的自由和解放。

中醫(yī)醫(yī)者更強調(diào)患者的社會屬性，而現(xiàn)代醫(yī)者更強調(diào)其生物學屬性。清代醫(yī)家王春亭在其《濟生集·自序》中言：“圣訓以進德，修業(yè)二者不可偏廢”。進德注重的是人與人之間仁德行為的呈現(xiàn)，而修業(yè)則更側(cè)重于醫(yī)學技術與專業(yè)知識對于疾病治療的展演。傳統(tǒng)中醫(yī)認為，醫(yī)者除了具備醫(yī)學知識和治病之術，還必須同時具備調(diào)節(jié)患者身心狀況的人際敘事素養(yǎng)，而現(xiàn)代醫(yī)學卻將治療身體的醫(yī)者和治療心理的醫(yī)者截然分開。在患者焦慮、痛苦和不安時，現(xiàn)代醫(yī)者傾向于將患者推介給心理醫(yī)生。而不具備敘事素養(yǎng)的心理醫(yī)生也只能用量表和精神抑制類藥物去應付，無法真正回應到患者的內(nèi)心狀況，最終導致患者陷入更痛苦的狀態(tài)[11]。

華佗在其遺著《青囊秘錄》中言：“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，再醫(yī)其身，而后醫(yī)其病。”這位醫(yī)心、醫(yī)身和醫(yī)病的是三位一體的醫(yī)者。中醫(yī)自發(fā)軔之初便具 有濃厚的人文蘊含，比起“人的病”，更為關注“病的人”；除了身體層面的疾病，更重視“形神共調(diào)”；比起客觀規(guī)范的病歷記錄，中醫(yī)更注重個體化與反思性更強的醫(yī)案撰寫。這種以人為本的醫(yī)學氣韻是中國敘事醫(yī)學發(fā)展的底蘊所在。因而，在中國敘事醫(yī)學體系構建過程中，我們一方面引進西方敘事醫(yī)學的基本理念，另一方面則是充分汲取中國傳統(tǒng)中醫(yī)文化中的敘事元素，將中西敘事醫(yī)學文化融合到一起，形成有中國特色的敘事醫(yī)學邏輯框架和關鍵概念[2，12]。

3 中醫(yī)敘事思維對當代醫(yī)學教育的啟示

醫(yī)學發(fā)展在經(jīng)歷了幾千年的經(jīng)驗醫(yī)學之后，又經(jīng)歷了幾百年的實驗醫(yī)學，再到20世紀中期開始盛行的循證醫(yī)學，這是一個敘事理性逐漸被科學理性全面取代的過程。循證醫(yī)學時代，科學主義與技術至上主義盛行，排擠了醫(yī)學應有的敘事本義。在這一背景下，中西方醫(yī)療健康領域都面臨“高技術與高投入”沒有帶來“高健康與高滿意度”的困境。局限在生物醫(yī)學認知框架中的醫(yī)者忽略人的疾病預防、人的疾病溝通、人的診斷治療、人的康復過程同時需要敘事思維。醫(yī)者生命健康敘事素養(yǎng)與職業(yè)敘事能力的缺乏是導致各種不良事件和生命安全事故頻發(fā)的根源之一。要實現(xiàn)大健康必須重新審視中醫(yī)敘事思維對當代醫(yī)學的價值。

3. 1 作為敘事思維基礎的醫(yī)者敘事素養(yǎng)訓練

循證醫(yī)學時代的醫(yī)學教育強調(diào)科學和專業(yè)思維的訓練，強調(diào)疾病及其治療的規(guī)律性和實證性，卻沒能引導醫(yī)學生尊重患者的主體性和個體性?？茖W思維類似于美國著名教育家布魯納（Jerome S. Bruner）的“命題式思維”（propositional thinking）[13]。這種思維是一種純理運算模式（computational thinking），它急于解決問題，卻無法貼近人的感受，難以理解，也無法回應主體的情緒與需要。在這一醫(yī)學教育模式下培養(yǎng)出來的醫(yī)者往往缺乏人際連接能力、同理心和共情力。循證醫(yī)學本身沒有錯，但是絕對的循證思維模式導致醫(yī)者缺乏人際溝通的智慧，容易引發(fā)誤診、漏診、醫(yī)患矛盾加劇等嚴重醫(yī)療危機。缺乏敘事思維，醫(yī)學將陷入“人為物役”的去人性化境地，逐漸遠離醫(yī)學的初心和本心。

與西方敘事醫(yī)學不同，中國敘事醫(yī)學充分吸收中醫(yī)中的敘事元素，積極倡導敘事思維與循證思維高度融合，這一臨床實踐與教育模式為循證醫(yī)學時代出現(xiàn)的諸多危機提供了化解思路。現(xiàn)代醫(yī)學是一門要管理多重復雜狀況的藝術，或者說是一個挑戰(zhàn)人類對復雜狀況掌控能力極限的訓練營[14]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學出現(xiàn)各種尖端科技和先進設備，但是醫(yī)患之間的敘事性互動仍然應該被當作疾病診斷的利器。因而，敘事醫(yī)學教育為醫(yī)學生提供許多因為聆聽患者生病前后的細節(jié)故事而實現(xiàn)快速診斷的成功案例，同時呈現(xiàn)因缺乏敘事聆聽思維而導致誤診漏診的失敗案例[2]。

在醫(yī)學教育中增強醫(yī)學生文本細讀訓練，可為臨床敘事思維的形成奠定基礎。文本細讀對應的敘事意識、敘事素養(yǎng)和敘事智慧在某種意義上而言與傳統(tǒng)生命智慧中“望形—望神—望性”這三個層次呼應。有諸內(nèi)，必形諸外[12]。通過望形，也就是文本細讀，可以觀察敘事互動對方展現(xiàn)出來的各種外部細節(jié)，這是人際敘事連接構建的契機，有了這個基礎，在敘事性互動中，我們才可以關注到對方的精神和心理狀態(tài)，對其有整體全面的把握，也就是望神，再結(jié)合具體的生命敘事風格和人格特點運用敘事資本予以有效回應，就能實現(xiàn)“以我之神，會彼之神”的深層次交流[2]。

中國敘事醫(yī)學學者傳承傳統(tǒng)中醫(yī)思想，認為敘事思維的形成與醫(yī)者日常生活中的敘事素養(yǎng)直接相關。一個不注重平時與周圍人建立敘事連接，不主動進行文本細讀和細節(jié)洞察的醫(yī)者，不可能在臨床語境下突然就擁有良好的敘事思維。中醫(yī)認為，醫(yī)者需“積神于心，以知往今”[15]，通過認真傾聽不同主體的敘述，探尋疾病故事的脈絡與患者的心路歷程。每個人的人格特質(zhì)都會在其表達和講述自己的生命故事的語言、語氣、風格及修辭隱喻中得以體現(xiàn)。借此，具備敘事素養(yǎng)的醫(yī)生才能真正做到“視五態(tài)而治之”。

基本敘事認知與素養(yǎng)是臨床敘事思維的基礎，而臨床敘事行為則是臨床敘事思維的具體表現(xiàn)。敘事素養(yǎng)是懂得專注地聆聽自我和他人的故事、情感和需求，對自我和他人生命敘事中所遇到的困境進行積極有效回應的人際素養(yǎng)[2]。經(jīng)過系統(tǒng)的敘事醫(yī)學教育，醫(yī)者能更好地維系其與自我、家庭、管理者、患者、同事、社會等多個維度的敘事連接，讓敘事醫(yī)學不僅成為“獲取，理解和融合參與疾病體驗的各類主體不同視域的基本工具”，而且成為提升醫(yī)者職業(yè)規(guī)劃力和可持續(xù)發(fā)展力的重要保障。敘事醫(yī)學教育圍繞以上幾種關系和不同視角展開聆聽、閱讀、講述和寫作訓練，全面提升醫(yī)學生的敘事素養(yǎng)[2]。

3. 2 作為醫(yī)患雙向行動的敘事素養(yǎng)提升

敘事素養(yǎng)提升是一種雙向行動，只有當醫(yī)者善于提供蘊含敘事理念的醫(yī)療服務時，患者及廣大民眾的生命健康敘事素養(yǎng)才能隨之得以提升，這是心身疾病預防和慢性疾病療愈的重要保障。不具備敘事素養(yǎng)的醫(yī)者容易誤導患者過度依賴藥物和手術刀，而忽視每一個主體的內(nèi)在醫(yī)生在疾病療愈和健康恢復方面的能動作用。在這種情況下，患者容易陷入因住院或就醫(yī)而產(chǎn)生的創(chuàng)設敘事閉鎖或單一患者身份敘事閉鎖。在家庭、醫(yī)院和社會等多維度人際敘事連接斷裂的狀況下，患者完全依賴于外在的治療手段，內(nèi)在資源變得越來越匱乏，其生命質(zhì)量必定越來越差?？梢哉f，醫(yī)者的敘事素養(yǎng)是發(fā)展臨床敘事思維的基礎。

中醫(yī)諸多醫(yī)案為闡明醫(yī)者敘事素養(yǎng)和敘事思維的重要價值提供了歷史依據(jù)，也為當代醫(yī)學教育的敘事實踐提供了指引[12]。通過敘事思維形成，醫(yī)學生懂得尊重和關注患者的敘事對于疾病診斷和患者安全的重要價值。在敘事思維訓練中，臨床帶教老師應引導醫(yī)學生從以下七個方面進行臨床實踐：一是擺出專注聆聽的姿態(tài)（積神于心，以知往今）；二是引導患者講述故事（導之以其所便，開之以其所苦）；三是推斷患者故事中未說出的部分；四是嘗試了解故事的意義和整體性；五是運用敘事想象力構建一個關于診斷的假設模型；六是能從患者視角及其故事出發(fā)，啟動決策和治療過程；七是將每一個患者的診治過程變成一個完整連貫的故事（創(chuàng)作類似醫(yī)話、醫(yī)案的平行敘事病歷），在此基礎上展開職業(yè)反思，實現(xiàn)職業(yè)成長[2]。

通過將敘事思維變成臨床現(xiàn)實中的實操訓練，醫(yī)學生能將科學邏輯思維與敘事思維融合起來應對各種臨床情境，減少因敘事思維缺失造成的患者生命安全事故以及因此造成的醫(yī)療糾紛和經(jīng)濟損失。臨床語境下的敘事思維可以給患者帶來精準溝通、精準診斷、精準科普、精準患教和精準治療。也就是說，唯有同時具備兩種思維模式的醫(yī)者才可以最大限度地保證患者生命安全和醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)學院校及規(guī)培機構以培養(yǎng)具有臨床敘事思維的新時代醫(yī)者為內(nèi)在動能，充分發(fā)揮敘事在臨床實踐各環(huán)節(jié)中的積極作用，能夠有效調(diào)動各方面發(fā)展要素，促進醫(yī)學模式從循證醫(yī)學順利過渡到精準醫(yī)學[2]。

具有敘事意識的臨床教師懂得引導醫(yī)學生運用敘事理念，針對經(jīng)典文學敘事中的生老病死故事、臨床現(xiàn)實主義敘事中關于醫(yī)學、疾病診斷和療愈的相關故事、醫(yī)學前輩和同時代醫(yī)生的教育成長和職業(yè)發(fā)展故事、從患者及其照護者視角出發(fā)的疾痛故事和疾病照護故事展開文本細讀和職業(yè)反思，提升職業(yè)敘事能力，增強醫(yī)者的人際敘事連接意識，運用敘事智慧展開不同維度的和諧人際關系構建，在確保自身不陷入敘事閉鎖狀態(tài)、保持職業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎上，對患者及其家屬展開敘事介入和敘事照護，最終達到整體提升醫(yī)療機構的診療水平，實現(xiàn)和諧醫(yī)院建設與“健康中國”的終極目標[2]。

4 結(jié)語

中醫(yī)是中國特色敘事醫(yī)學發(fā)展過程中取之不盡、用之不竭的智慧源泉[1]?！秾O子兵法》有言：“道為術之靈，術為道之體。術與道的追求，相輔相成，缺一不可。無器則道不可見，無道則器失其本，器中寓有道，道孕育著器，道器不相離?！痹凇暗佬g未裂”的醫(yī)學時代，醫(yī)者遵循“以天為宗，以德為本”的原則[16]，醫(yī)者的敘事智慧體現(xiàn)在醫(yī)者既通曉天地、萬物、四時運化的道理，又能極盡患者的證候、情志、行止之精微，在藥物和手術刀之外，靈活運用自己的人際智慧對患者進行積極的引導和有效的調(diào)節(jié)。注重醫(yī)者敘事能力的培養(yǎng)是重振醫(yī)道、重拾醫(yī)學初心的重要舉措。

古人言，上人用道，中人用術，下人用力。就像道與器是萬物的一體兩面，敘事思維和循證思維也是醫(yī)學思維的一體兩面。真正有智慧的良醫(yī)用心治人，一般的醫(yī)生用腦治病，下等的醫(yī)生只懂得用蠻力，每天讓自己的身體機械性地處于忙碌狀態(tài)，久而久之，頭腦空空如也，內(nèi)心無動于衷，最多只是一臺治病機器。莊子也說，“以道馭術，術必成；離道之術，術必衰”。在敘事醫(yī)學語境下，醫(yī)學要實現(xiàn)從“疾病治療”為中心轉(zhuǎn)向“人民健康”為中心，必須用約束臨床倫理實踐的敘事思維去統(tǒng)御循證思維，那么，循證思維就能成功地治愈疾?。欢x開敘事思維的醫(yī)學必定會走向失敗和衰落。

〔參考文獻〕

[1]楊曉霖. 中國敘事醫(yī)學體系構建共識[J].中國醫(yī)學倫理學，2023，36 （7）：1177-1179. YANG X L. Consensus on building a narrative medicine system in China [J]. Chinese Medical Ethics，2023，36（11）：1177-1179.

[2]楊曉霖. 中國敘事醫(yī)學與醫(yī)者職業(yè)素養(yǎng)[M].廣州：廣東高等教育出版社，2023：261-272.

[3]SHILLER R J. Narrative economics： how stories go viral and drive major economic events[M]. Princ？ eton：Princeton University Press，2019.

[4]LEWIS B. Mindfulness， mysticism， and narra？ tive medicine[J]. Journal of Medical Humanities，2016，37（4）：401-417.

[5]李振良，劉立莉.敘事醫(yī)學的東方氣質(zhì)與醫(yī)學精神的借鑒[J].中國醫(yī)學倫理學，2017，30（9）：1070-1074. LI Z L， LIU L L. Reference on the oriental tem？ perament of narrative medicine and medical spirit[J]. Chinese Medical Ethics，2017，30（9）：1070-1074.

[6]楊曉霖，田峰，張廣清.生命健康視野下的敘事閉鎖[J].醫(yī)學與哲學，2020， 41（23）：10-15. YANG X L， TIAN F， ZHANG G Q. Narrative foreclosure in the context of bio-health[J]. Medi？ cine and Philosophy，2020，41（23）：10-15.

[7]楊曉霖. 敘事醫(yī)學不能“拿來主義”，須探索“中國模式”[N]. 中國科學報，2021-12-22.

[8]楊曉霖，景堅剛，凌志海.生命敘事視域下的健康、疾病與死亡[J].中國醫(yī)學人文，2021（5）：30.

[9]KEMP P. Paul Ricoeur and contemporary moral thought[C]//In John Wall， William Schweiker，W. David Hall （eds.） Narrative ethics and moral law in Ricoeur. New York： Routledge， 2002.

[10]陸以湉. 冷廬醫(yī)話[M]. 北京：中醫(yī)古籍出版社，1999.

[11]楊曉霖， 佟礦. 痛苦哲學中的隱喻智慧與敘事賦能[J]. 醫(yī)學與哲學， 2021， 42（18）： 15-20. YANG X L，TONG K. Metaphoric wisdom and narrative empowerment in philosophy of pain and suffering[J]. Medicine and Philosophy， 2021， 42（18）： 15-20.

[12]YANG X L. The inheritance and development of Chinese narrative medicine practice to the philo？ sophical wisdom of traditional Chinese medicine[J]. Chinese Medicine and Culture，2023，6（2）：164-174.

[13]BRUNER J. The culture of education[M]. Cam？ bridge，MA：Harvard University Press，1996.

[14]GAWANDE A. The checklist manifesto： how to get things right[M]. New York：Metropolitan Books，2009：19.

[15]翟奎鳳，盧金名. 精神內(nèi)守，病安從來：《黃帝內(nèi)經(jīng)》“神”道養(yǎng)生學論綱[J]. 現(xiàn)代哲學，2021（2）：120-128.

[16]CHENG G. Medicine in the hands of celestial of？ fices： medical epistemology in ancient China and its relation to morality[J]. International Journal of Chinese Comparative Philosophy of Medicine，2013，11（1）：79-102.