敘事病歷可行性探討：從概念到臨床實踐

〔摘要〕基于病歷反思功能的學理思考、緩和醫(yī)療領域病歷書寫實踐的重要發(fā)現(xiàn)、對敘事醫(yī)學工具的概念辨析等內容，結合實證調查材料與分析，聚焦于病歷書寫實踐展開思考與研究。主要內容包括：對敘事病歷概念進行界定，即敘事病歷是應用于臨床，融入敘事性內容的病歷；明晰其不同層次的特征與功能；探索其運用于臨床的實踐路徑。在對北京協(xié)和醫(yī)學院敘事醫(yī)學實踐獨特性深入發(fā)掘的基礎上，強調以敘事思維來書寫病歷的必要性；具體落腳于以敘事的思維與形式助力推動現(xiàn)行病歷書寫的改善，進一步尋求敘事醫(yī)學臨床路徑的一般性框架和多種可能性。

〔關鍵詞〕敘事醫(yī)學；敘事病歷；平行病歷；敘事緩和醫(yī)療

〔中圖分類號〕R-4 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）11-1263-07

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 11. 02

*基金項目：2022年度北京協(xié)和醫(yī)學院本科精品教材項目（2022zlgc0509）；國家社會科學基金后期資助項目“糖尿病病友組織的人類學研究”（20FSHB002）； 2024年北京協(xié)和醫(yī)學院通用項目“人文醫(yī)學教學與實踐研究”（WH10022024069）

Exploring the feasibility of narrative medical records： from concept to clinical practice

LI Fei1， WANG Jianli2， LI Naishi3， ZHU Liming4， ZHOU Jiaxin1， FA Cuiwen5， LIN Menglan1，HAN Yongqing1， ZHU Chenyanwen6， HE Zhong1， NING Xiaohong7（1. Chinese Academy of Medical Sciences/School of Humanities and Social Sciences， Peking Union Medical College， Beijing 100730， China；2. Institute of World Religions， Chinese Academy of Social Sciences， Beijing 100005， China； 3. Chinese Academy of Medical Sciences/Department of Medical Records/Department of Endocrinology， Peking Union Medical College Hospital， Peking Union Medical College， Beijing 100730，China；4. Department of Medical Oncology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China；5. Department of Social Sciences， Tsinghua University， Beijing 100084， China；6. Chinese Academy of Medical Sciences/Peking Union Medical College/Class of 2023 Clinical Medicine Pilot Program for Training Mode Reform， Beijing 100730 China；7. Chinese Academy of Medical Sciences/Palliative Medicine Center，Peking Union Medical College Hospital， Peking Union Medical College， Beijing 100730， China）

Abstract： Based on the theoretical reflection on the reflective function of medical records， the important findings in the practice of medical records writing in the field of palliative care， and conceptual analysis of narrative medicine tools， combined with empirical investigation materials and analysis， this paper focused on the practice of medical records writing for reflection and research. The main contents include defining the concept of narrative medical records， which are medical records used in clinical practice that incorporate narrative content；clarifying their characteristics and functions at different levels； and exploring practical paths for their application in clinical practice. Based on an in-depth exploration of the uniqueness of narrative medicine practice at Peking Union Medical College， it also emphasized the necessity of writing medical records with narrative thinking. Specifically， it focused on using narrative thinking and forms to enhance the improvement of current medical records writing， and further sought a general framework and multiple possibilities for narrative medicine clinical pathways.

Keywords： narrative medicine； narrative medical record； parallel chart； narrative palliative care

0 研究背景

在中國敘事醫(yī)學發(fā)展的進程中，平行病歷作為重要的概念和工具如影隨形，其突出價值是通過強調共情和反思能力達致敘事醫(yī)學的真諦。筆者團隊曾撰文闡述平行病歷概念的發(fā)端與運用，明確其源起功能指向教育而非臨床實踐，主張批判性地運用[1]。因為平行病歷不同于醫(yī)院現(xiàn)行病歷，在臨床實踐中的推廣亦存在困難[2]。愈發(fā)明確的是，醫(yī)學教育（研究）與臨床實踐之間存在張力。國內外學者和實踐者有相似的思考：雖然關注、培養(yǎng)敘事思維習慣以及運用平行病歷等方法對敘事醫(yī)學和實踐者來說是有意義的，但這些方法被認為是理論性的，部分原因是它們僅涉及反思的模式，而不是行動[3]。所以，如何發(fā)揮敘事的價值，而又不囿于平行病歷的應用范疇？筆者團隊關注到將敘事內容引入病歷書寫實踐的可行性，并對此進行深度思考與研究。通過界定“敘事緩和醫(yī)療”[4]概念框架，以“敘事病歷”為其中的核心概念，繼而探索并倡導敘事病歷在臨床實踐中運用的可行路徑。

目前中國基于敘事理念的病歷相關概念除了平行病歷、敘事病歷以外，還包括人文病歷、雙軌病歷、重構敘事病歷等。在學術概念界定層面仍有深化與提升的空間。特別是敘事病歷這一概念或提法散見于既往研究中，甚而被等同于平行病歷，這與本研究團隊所指的對現(xiàn)行病歷加以改善而完成的敘事病歷內涵存在明顯差異[5]。因此，有必要對本團隊所主張的敘事病歷概念進行更明晰地界定和闡釋。

概言之，這一研究思路的形成源于三方面的啟示：一是對于如何在病歷書寫中發(fā)揮反思功能的學理思考；二是在北京協(xié)和醫(yī)學院敘事醫(yī)學發(fā)展進程中，圍繞緩和醫(yī)療領域病歷書寫實踐的重要發(fā)現(xiàn)；三是結合應用場景對相關或同類概念進行辨析，以在操作層面更好地促進敘事醫(yī)學落地臨床?；跀⑹箩t(yī)學的推進狀況與臨床實踐需求，筆者團隊對敘事病歷概念進行更加具體的界定，嘗試系統(tǒng)化闡釋這一概念并區(qū)分不同層次的特征，以期助力敘事醫(yī)學在本土臨床實踐中獲得高質量發(fā)展。

1 提出研究問題

北京協(xié)和醫(yī)學院教研團隊在2023年開展了以病歷為主題的系列調研。一則預調研案例對研究方向發(fā)揮了重要指引作用：

一位23歲女性，外出游玩時發(fā)生腹痛就醫(yī)。經(jīng)檢查確診為結腸癌晚期。在患者前后住院的73天里，醫(yī)生角度的醫(yī)療文書合計186份，除了每次住院的住院記錄和出院記錄，還有140次病程記錄，37份知情同意書等；護理記錄835條。

研究團隊成員細讀這些醫(yī)療文書后發(fā)現(xiàn)，在一次病程記錄中有一句話提及醫(yī)患溝通的內容：“患者及其家屬較猶豫，考慮中”，這幾乎就是該患者全部醫(yī)療文書中僅有的敘事性語言。試想，這位年輕患者和她的家人在突如其來的重病面前，會遭遇怎樣的情感沖擊、疾病認知和決策過程。遺憾的是，患者的經(jīng)歷被化約成一套技術性的軀體化參數(shù)集合。主管醫(yī)生提到，“跟患者和家屬有過反復多次的溝通，因為內容太多了，反而沒有記錄。”如果不是主管醫(yī)生通過口述來幫助還原這則病例以及相關的人和歷程，閱讀者僅憑醫(yī)療文本根本無從體會醫(yī)患共同對抗疾病的艱辛和努力。現(xiàn)代病歷文體書寫規(guī)則的益處在于促進醫(yī)學向科學化的方向發(fā)展，提升了效率；不足則是患者逐漸被對象化、客體化，成為知識體系對患者的權力構建，實質是對患者的規(guī)訓的書寫。病例中被舍棄的大量信息包括患者的精神心理狀況[6]、家庭情況[7]、家庭支持[8]等事關醫(yī)療決策與患者健康結局，然而，今天醫(yī)學實踐的空間卻將其遮蔽，幾乎不曾留下任何可視的印記。

以此案例為索引，團隊的研究隨即指向三個關鍵問題：醫(yī)學實踐的人文屬性如何在制度化空間流轉？患者的整體性在醫(yī)學實踐中如何體現(xiàn)？上述兩個議題如何通過將敘事性內容融入病歷的方式，即通過敘事病歷書寫來實現(xiàn)？

為了回答上述三個問題，筆者團隊對敘事醫(yī)學領域有關病歷的研究進行了梳理，并前往多家醫(yī)療機構向臨床醫(yī)務人員、相關管理者進行訪談，基于學理思考與實證研究，界定“敘事病歷”概念，探究其融入現(xiàn)行標準化病歷書寫制度的可行性。

2 敘事醫(yī)學視域下的病歷主題相關研究概況

2010年原衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）中將“病歷”的定義為：醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。《規(guī)范》要求病歷書寫要符合客觀、準確、及時、完整、規(guī)范的基本原則。2017年原國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布的《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》中針對電子病歷作出了相一致的規(guī)定。

基于《規(guī)范》以及醫(yī)療從業(yè)人員較為通行的認識與實踐，現(xiàn)行病歷書寫的內容除了患者的姓名、年齡、性別等基本信息之外，還包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查及實驗室檢查、病程記錄、入出院記錄、護理記錄、治療方案等。就內容而言，病歷重在疾病診療依據(jù)的探求、疾病過程的客觀記載、治療方案及護理計劃的安排，指征和數(shù)據(jù)是關鍵。就功能而言，病歷具有多重功能和價值，通常被用于記錄病情、診斷分析、文獻學習、追蹤隨訪、同行會診交流等。此外，病歷書寫的過程，不僅是客觀指標和數(shù)據(jù)的簡單羅列，還是臨床思維過程和材料重構過程[9]。

對于病歷書寫，學界和醫(yī)療界已有相關反思性研究。但需要明確的是，目前對病歷展開的反思性研究，主要是基于敘事醫(yī)學語境，其中平行病歷成為實踐和研究探討的主體。

2. 1 平行病歷工具的創(chuàng)立

敘事醫(yī)學發(fā)起者麗塔·卡倫醫(yī)生在1993年創(chuàng)立了一種工具——平行病歷，將其用于敘事寫作訓練，倡導學生以日常語言去書寫他們的患者，以非技術性語言為載體，從而培育和提升醫(yī)生及醫(yī)學生的反思和共情能力、捕捉隱喻的能力等。麗塔·卡倫醫(yī)生提出，平行病歷不是日記，而是臨床訓練的組成部分，并希望這種敘事寫作能夠服務于特定的患者[10]。同時，她強調：這種新型書寫方式就是反思性或者創(chuàng)意性寫作，這種寫作不受醫(yī)院病歷書寫規(guī)范的限制，允許使用“我”作為書寫主體。值得注意的是，卡倫醫(yī)生稱之為“平行病歷”的病歷，并不屬于醫(yī)院病歷。

2. 2 國內平行病歷相關研究

筆者團隊曾梳理國內平行病歷相關研究，并對其特征進行了概括[1]。在此基礎上，本文進一步梳理代表性觀點與近期的相關研究。

學理層面：突出其對生物醫(yī)學實踐模式的補充與反思功能。具體包括，平行病歷以及所倡導的反思性寫作，隱含著對循證醫(yī)學的補充與反思[11]；能夠增強醫(yī)生的醫(yī)患溝通意識、激發(fā)醫(yī)生共情的人文情懷[12]；平行病歷記載的是患者心靈世界的故事，描述的是患者穿越疾苦的獨特體驗……就內容而言，平行病歷重在充斥情感的張力和價值的負荷，共情和反思是關鍵[13]；建議敘事醫(yī)學實證研究中的平行病歷等干預手段系統(tǒng)化[14]等。

實踐層面：突出其屬性和價值在于提升敘事能力并嘗試尋求臨床實踐路徑。具體而言，平行病歷是實踐敘事醫(yī)學、提升醫(yī)務人員敘事能力的有效方式；是敘事醫(yī)學反思性寫作的重要形式，也是培養(yǎng)敘事能力的基本工具之一，同時對其結構、內容與倫理要求形成了專家共識[15]；由于現(xiàn)行病歷主要側重生物學視角，為更好地體現(xiàn)人文屬性在診療中的作用，以敘事記錄內容作為有效的人文醫(yī)學實踐中的病歷表單形式，以相對固定的結構出現(xiàn)（分為觀察傾聽、共情反思兩部分），來設計雙軌病歷。

2. 3 基于敘事緩和醫(yī)療概念框架的病歷相關研究

理論建設層面：本研究團隊曾撰文概括卡倫及其團隊關于平行病歷相關研究的特征。同時特別提出，敘事病歷對于安寧緩和醫(yī)療領域的臨床實踐，具有不可替代的獨特價值，包括對醫(yī)生的工作形成直接幫助、充分尊重了患者的主體性并體現(xiàn)出互惠的意識與價值等[1]。為了探討敘事醫(yī)學進入制度化空間的可能性，筆者團隊基于調研作出分析：病歷書寫實踐被裹挾于多重影響因素中，病歷書寫和流轉過程存在一定的矛盾和張力，但這恰恰為敘事病歷應用于臨床留出了空間；同時，借鑒人類學的“整體性”概念，對病歷實踐的反思性進行了層次劃分。

指導實踐層面：筆者團隊通過對敘事病歷的概念闡釋和應用倡導，以期實現(xiàn)醫(yī)學教育和臨床訓練層面的對接；通過聚焦醫(yī)院現(xiàn)行病歷，審視病歷實踐的反思性；嘗試以敘事病歷為改善路徑，同時破解敘事醫(yī)學臨床實踐落地難題。在發(fā)現(xiàn)和梳理北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療領域個體醫(yī)生“對話體”敘事病歷書寫實踐[1]之外，照護共同體敘事病歷臨床運用案例與分析[16]、敘事醫(yī)學視域下安寧緩和醫(yī)護聯(lián)合門診中的溝通案例分析，是團隊最新的研究進展，進一步印證和深化了團隊前期的理論設想。

3 實證調查的初步發(fā)現(xiàn)

針對敘事性內容融入現(xiàn)行病歷的可能與路徑這一主題，研究團隊近年來開展了以焦點小組訪談為主要形式的調研，涉及多家醫(yī)療機構，涵蓋了三甲綜合醫(yī)院、三甲?？漆t(yī)院、中醫(yī)院、基層醫(yī)院等不同級別和類型的醫(yī)院。本文重點以2023年的調研為基礎展開分析。材料來源于8次焦點小組訪談2次專家研討會，共有72位不同年資不同科室的醫(yī)生、護士、病案管理者、醫(yī)院管理人員與專家學者參與。在對焦點小組訪談摘要進行文本分析的基礎上，歸類概括主要觀點如下：

3. 1 病歷書寫基本原則的認同與實踐中的挑戰(zhàn)并存

第一，對病歷書寫規(guī)范具有穩(wěn)定一致的認知和評價。在醫(yī)學教育規(guī)范化系統(tǒng)化訓練基礎上，醫(yī)務人員對病歷書寫規(guī)范要求通常持有“堅定”的信念。受訪者普遍認為：一份好病歷的基本評價標準是客觀、科學、簡潔、準確等。同時，多數(shù)人認為，病歷書寫中不能添加與診療無關的主觀性語言，不應將體現(xiàn)患者主觀情緒的內容記錄到病歷當中等。有人表示：“我們（醫(yī)生）學習這么多年訓練的就是這件事，一定要轉換成客觀的醫(yī)學科學術語?！?/p>

第二，實踐中普遍存在問題但對“問題”的理解差異較大。較多受訪者提及實踐中的“常見問題”，且持有相沖突的觀點。這些“常見問題”包括：當前病歷書寫的嚴格要求，增加了臨床醫(yī)生的負荷，在實際操作中很難將診療過程事無巨細地全部記錄，因此病歷難免會存在瑕疵；病歷記錄已經(jīng)偏離了服務診療的目的；詳細、規(guī)范書寫病歷，才能夠更好地還原和展現(xiàn)診療過程；為避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷記錄應該越詳細越好；病歷書寫應該抓主干、寫核心，不宜過于詳細等。

第三，認知的穩(wěn)定性中隱藏著多維度“變通”的嘗試。在基本原則與規(guī)范的框架限定下，病歷書寫實踐在一定程度上隱藏著“變通”的嘗試：其一，緩和醫(yī)療領域的敘事病歷書寫實踐。會診病歷、照護共同體（醫(yī)生、護士、社工）全流程的病歷和醫(yī)療文書、相關醫(yī)生的會診請示與病程記錄等，這些醫(yī)療文書涵蓋了較為豐富的敘事性內容，成為倡導敘事病歷概念與實踐的理論與方法論依據(jù)。其二，不同科室的病歷結構上大體一致，但書寫內容上略有不同且呈現(xiàn)出各自的學科特點。例如，全科病歷會記錄健康教育的相關內容。

第四，處理患者“主訴”、進行術語轉換成為關鍵環(huán)節(jié)。如何處理患者主訴中的“原話”，成為敘事病歷推進的關鍵環(huán)節(jié)。例如，有受訪者主張適度采用并加以總結，“能不能多采用一點患者的描述，讓患者能看懂，我也不揣測。等我分析病情的時候，再把它總結成客觀的醫(yī)學語言，包括上級大夫來指導的內容，這樣是不是會更準確？”從字面表述看，《規(guī)范》指定了必填內容，但并未對必填項之外的內容加以限定或排除，醫(yī)務人員可以根據(jù)需求自主開展多樣性的病歷書寫實踐，包括納入敘事性內容。另外，《規(guī)范》第三條指出“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”，第六條指出“病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確”。對醫(yī)生而言，將患者主訴從患者自述的日常語言中提煉轉寫成醫(yī)學術語，已是一種具有主觀性的改寫，這種改寫本身也有可能喪失一些重要的診斷信息，導致難以達到“客觀、準確、完整”的要求。

3. 2 受訪者對敘事性內容的理解與困惑

敘事性內容指非技術性語言，即以日常生活語言形式所表述的內容。

基于受訪者的理解，病歷的一項基本功能即是將來自患方的語言轉換為醫(yī)學科學術語，可以說，在這項轉換的兩端分別為敘事與科學（技術），對應的主體分別為患方和醫(yī)方。盡管受訪者的看法稍有差異，但大體上都認為敘事性內容融入現(xiàn)行病歷較難實現(xiàn)，理由是敘事性內容是主觀的、感性的，不符合現(xiàn)行病歷客觀、科學的書寫要求。在這個意義上，敘事內容融入病歷似乎是生物醫(yī)學科學實踐的“逆行”路徑。

然而，一些受訪者基于對臨床案例的回顧和剖析而形成的一些思考，為我們提供了重要啟示：如果可以融入敘事性內容，有可能創(chuàng)造出更和諧的醫(yī)患關系，有可能改寫醫(yī)學實踐進程。例如，一名年輕醫(yī)師分享過一次經(jīng)歷：某男性患者因急性膽管炎入院，病情嚴重，患者與家屬拒絕轉往ICU。主任醫(yī)師擔心患者病情惡化，坐小板凳上在患者床邊陪護了一整晚。主任的行為令年輕醫(yī)師深受感動，希望能記錄下來，但在現(xiàn)行病歷上終究無法體現(xiàn)?！啊野崃藗€板凳坐在床邊看了你一晚上’，這句話往哪記？往哪記也不合適。記下來還挺突兀?！奔词挂勒铡兑?guī)范》，并沒有哪條規(guī)定明確說醫(yī)生不能寫這段敘事性文字，但在當下的病歷書寫框架和行內“慣例”中，這段文字放在任何位置都顯得無所適從。有受訪者提出，目前應用技術化語言書寫的病歷缺乏人文關懷，但臨床醫(yī)生并不知道蘊含人文關懷的內容可以記在病歷的何處，結果就是非技術性語言很難寫在病歷上?！拔覀兘裉觳v的人文的、反思的功能幾乎是消失殆盡了。我們看到的是軀體化參數(shù)的集合，病歷沒有呈現(xiàn)出一個可以感受到的‘人’?！笨梢?，在臨床實踐中，基于通行框架和認知慣性而規(guī)避敘事性內容，其直接的實質性后果即現(xiàn)行病歷結構與內容上的顯著缺失，間接后果則不止于人文性的缺失。

人文醫(yī)學部分的書寫不應止步于想象。在有效的人文醫(yī)學實踐進路逐漸明晰的今天，現(xiàn)行“標準化”病歷看起來沒有為醫(yī)學的人文屬性留下空間。正如有學者主張的，一份完整的病歷不僅要記錄生物醫(yī)學的實踐內容，還需要記錄人文實踐內容，認為在分析生物醫(yī)學病歷書寫與敘事醫(yī)學病歷書寫之后，全面設計雙軌病歷成為一種可能。這需要進一步明晰有效的人文醫(yī)學實踐路徑，目前看，這是敘事病歷實踐的難點問題與先期問題。而緩和醫(yī)療實踐已經(jīng)提供了非常有價值的方法論：其整體性的照護理念與實踐，在病歷書寫實踐中已經(jīng)率先將生物醫(yī)學與人文醫(yī)學有機融合起來，形成了既遵守病歷規(guī)范又容納敘事性內容的病歷寫作實踐范本；基于緩和醫(yī)療實踐乃至更多樣的實踐樣本，將可能在更廣泛的醫(yī)學實踐領域探索以整體性理念為基礎展開病歷書寫的創(chuàng)新與改革，助力更具人文性、包容性的病歷寫作規(guī)范趨于完善。

4 “敘事病歷”概念的系統(tǒng)性闡釋

4. 1 “敘事病歷”的概念

本文將敘事病歷界定為：融入敘事性內容的病歷。本概念是根據(jù)筆者團隊前期調研中發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)行病歷書寫規(guī)范問題與挑戰(zhàn)，以及醫(yī)務人員對敘事內容的困惑而提出的，以期解決臨床實踐中的現(xiàn)實問題。

4. 2 敘事病歷的基本特征

第一，應用范圍為臨床實踐。敘事病歷的書寫者為臨床實踐中的醫(yī)方（醫(yī)生與護士），并作為符合規(guī)范的醫(yī)療文書在病歷管理系統(tǒng)中流轉。值得強調的是，以臨床實踐為應用范圍應顯著區(qū)別于平行病歷相關的活動。第二，寫作形式涵蓋敘事性內容。除了《規(guī)范》所要求的生物醫(yī)學科學信息以外，視具體情況，敘事病歷可以涵蓋敘事性內容，即以日常生活語言（非技術性語言）形式表達的內容。例如，在病程記錄中記載“患者近期貧血加重，主要考慮未規(guī)律服藥相關（患者的孫子會定期給患者擺藥，近期發(fā)現(xiàn)患者藥盒里的藥未規(guī)律服用）”，或在入院記錄中對患者癥狀的描述引用患者原話，如“近半年以來漸出現(xiàn)記憶力下降，‘早上做的事情下午就會忘’”等。其中，對于敘事性內容的篇幅不作要求。第三，思維特征為敘事思維內化。倡導敘事病歷，不僅僅在于期望病歷能夠涵蓋敘事性內容，更重要的是希望敘事病歷作為新型的病歷書寫實踐，能夠承擔起敘事思維外化的責任，即作為外化載體表征出內化其中的敘事思維。這樣的病歷應符合醫(yī)學的五種敘事特征：時間性、獨特性、因果/偶然性、主體間性和倫理性[11]。唯有這樣，才能真正實現(xiàn)人文醫(yī)學實踐。第四，寫作視角實現(xiàn)主體間性。主體間性最早由德國現(xiàn)象學哲學家胡塞爾提出，本意指“人與人的關系是兩個主體之間的關系，而主體之間通過相互建構，并對客觀世界進行共同建構則構成了主體間性”[17]。在醫(yī)學領域中，醫(yī)患的主體間性是指醫(yī)方與患方作為平等的主體，共同面對疾痛、醫(yī)療決策等客體，通過相互建構（溝通、相互理解），最終達成對共同客體的共識。敘事病歷所主張的是，不再漠視患者的聲音，側重于納入患者視角的敘事來補充醫(yī)者視角，既有益于醫(yī)療情境下患者主體性的回歸，又致力于構建醫(yī)方與患方的主體間性。

4. 3 敘事病歷的功能

一是，實現(xiàn)臨床價值歸屬。以敘事性內容作為補充，為臨床診療提供來自患者視角的家庭、心理、社會等不同層面的信息，從而增強醫(yī)患間的理解、促進醫(yī)患信任，助力改善患者健康結局。二是，實現(xiàn)醫(yī)學模式的轉化?；跀⑹虏v在制度化空間的實踐拓展，助力實現(xiàn)生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉化與落地，在價值層面充分發(fā)揮出敘事醫(yī)學對生物醫(yī)學實踐模式的補充作用。

5 敘事病歷書寫的可能路徑

基于整體性理念、致力于應對生命特殊困境的緩和醫(yī)療“先天”地與敘事醫(yī)學理念相契合，其臨床實踐“產(chǎn)出”敘事病歷有其內在合理性和學科特點。那么，接續(xù)性的任務是將這一理念所產(chǎn)生的方法論意義，推廣到其他醫(yī)療領域進而形成一般性的、可操作的實踐框架。即其他臨床醫(yī)學領域如何處理敘事話語，怎樣形成兼具一般性和學科特性又容納個人風格的敘事病歷。與此同時，《規(guī)范》中允許依據(jù)需要自主添加適當內容，為敘事性內容的融入提供路徑并已經(jīng)成為制度保證。

結合文獻研討、實證調查，具體到敘事病歷的書寫實踐有如下路徑可以借鑒：第一，“夾敘夾議”。將敘事性內容與科學技術內容融合起來，不作結構化的分類。第二，“分開并行”。在書寫中，將敘事性內容與生物醫(yī)學內容分隔開，例如，上面是醫(yī)學話語，下面可以是病情敘述。即敘事性內容作為新增項單獨體現(xiàn)在同一份病歷中。上述兩種方式，僅是形式上的差別，不影響敘事思維的實質性的特征。對敘事性內容的運用，一定階段內可以秉持自愿原則，醫(yī)務人員依據(jù)具體的情況可以有選擇地進行敘事性寫作。

6 結語

細致剖析國家層面《規(guī)范》對病歷書寫實踐的要求，能夠明確的是：現(xiàn)行病歷書寫規(guī)范并未排斥或否定敘事性內容。其行動路徑是：基于對北京協(xié)和醫(yī)學院敘事醫(yī)學實踐獨特性的深入發(fā)掘和理論闡釋，具體落腳于以敘事的思維與形式助力推動現(xiàn)行病歷書寫的改善，進一步尋求敘事醫(yī)學臨床路徑的一般性框架和多種可能性。

在病歷寫作中，當疾病與患者被客體化，主體間性的雙向關系則無處容身。在醫(yī)療情境中實踐敘事醫(yī)學有望成為實現(xiàn)主體間性的有效方式，而這個過程也為醫(yī)學實踐注入溫暖。困境與挑戰(zhàn)的來源不是書寫本身，而是背后的科學與人文的實質性較量。這構成了本文“敘事病歷”概念提出的理論基礎。不僅因為敘事本身應該呈現(xiàn)主體間性，更在于醫(yī)學實踐模式以怎樣的信心和姿態(tài)真正實現(xiàn)全人照護。與此同時，如調研所見，醫(yī)療領域關于病歷寫作長久沿襲的“常識”與“慣例”（而非剛性的制度規(guī)范）或可成為敘事病歷進入臨床的結構性障礙。因此要在制度化層面予以突破和保障，這看似是更高更長遠的目標，實則是前提和基礎。本文為基于實證材料、學理思考的先行之作，具體到臨床實踐層面仍需廣泛而深入地研究進行解答。謹拋磚引玉供同道批評借鑒。

〔參考文獻〕

[1]李飛，寧曉紅，王劍利，等.敘事病歷臨床應用的可能路徑[J].醫(yī)學與哲學，2022，43（6）：46-51. LI F， NING X H， WANG J L， et al. Possible approaches to clinical application of narrative medical records[J]. Medicine and Philosophy，2022，43（6）：46-51.

[2]鄒明明，陶俊杰，楊曉霖，等.990名醫(yī)務人員敘事醫(yī)學認知調查報告之一[J].醫(yī)學與哲學，2021，42（22）：1-6. ZOU M M， TAO J J， YANG X L， et al. A per？ ception survey of 990 medical staff on narrative medicine： report I[J]. Medicine and Philosophy，2021，42（22）：1-6.

[3]LAUNER J， WOHLMANN A. Narrative medi？ cine， narrative practice， and the creation of mean？ ing[J]. Lancet，2023，401（10371）：98-99.

[4]李飛，王劍利，寧曉紅.敘事醫(yī)學與緩和醫(yī)療的相融交匯：“緩和醫(yī)療10年”筆談成果之一[J].中國醫(yī)學倫理學，2022，35（11）：1171-1177. LI F， WANG J l， NING X H. The compatibility intersection of narrative medicine and palliative care： the first written talks outcome of the“10 years of palliative care”[J]. Chinese Medical Eth？ ics，2022，35（11）：1171-1177.

[5]王昊，楊秋莉，王子旭，等.關于中醫(yī)平行病歷書寫規(guī)范的建議[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2019，26（3）：6-10.WANG H， YANG Q L， WANG Z X， et al. Writing criterions of parallel chart in traditional Chinese medicine[J]. Modern Chinese Clinical Medicine，2019，26（3）：6-10.

[6]COLLEONI M， MANDALA M， PERUZZOTTI G， et al. Depression and degree of acceptance of adjuvant cytotoxic drugs[J]. The Lancet， 2000，356（9238）： 1326-1327.

[7]SARRADON-ECK A， FRANCHINA L， ARNAULT Y， et al. Consenting rather than choosing. A qualitative study on overseas patients’ decision to undergo hematopoietic stem cell transplantation[J]. Cancer Medicine， 2024， 13（1）： e6934.

[8]ELSEHRAWY M G， SALEH A M. Psychoso？ cial predictors of ventilator weaning outcomes among patients in intensive care units[J]. Heli？ yon， 2024， 10（3）：e24385.

[9]李飛. 穿越百年的想象和啟示：敘事病歷實踐可行性探析[J]. 中國醫(yī)學人文， 2022，8（2）： 13-16.

[10]RITA CHARON. Narrative medicine ： honoring the stories of illness[M]. Oxford： Oxford Univer？ sity Press， 2006：155，157.

[11]王一方. 臨床醫(yī)學人文：困境與出路：兼談敘事醫(yī)學對于臨床醫(yī)學人文的意義[J]. 醫(yī)學與哲學， 2013，34（9A）： 14-18. WANG Y F. Trouble and sally of clinical medi？ cal humanities：talk about the meaning of the nar？ rative medicine for clinical medical humanities[J]. Medicine and Philosophy，2013，34（9A）： 14-18.

[12]姜婷婷， 陳新征， 楊玉英， 等. 敘事醫(yī)學之平行病歷在傳染病臨床教學中的應用[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育， 2021，13（26）： 79-83. JIANG T T， CHEN X Z， YANG Y Y， et al. The application of parallel medical records of nar？ rative medicine in the clinical teaching of infec？ tious diseases[J].China Continuing Medical Edu？ cation，2021，13（26）： 79-83.

[13]郭莉萍.敘事醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2020：59.

[14]郭莉萍，朱利明，黃蓉，等.中國敘事醫(yī)學專家共識（2023）[J].敘事醫(yī)學，2023，6（6）：381-411. GUO L P， ZHU L M， HUANG R， et al. Expert consensus on narrative medicine in China（2023）[J]. Narrative Medicine，2023，6（6）：381-411.

[15]賈俊君，殳儆，黃英男，等.平行病歷書寫專家共識（2023）[J].中國醫(yī)學倫理學，2024，37（1）：120-124. JIA J J， SHU J， HUANG Y N， et al. Expert consensus on parallel chart writing（2023）[J]. Chinese Medical Ethics，2024，37（1）：120-124.

[16]李飛，王劍利，林夢嵐，等. 照護共同體敘事病歷的臨床應用案例與分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2024，43（7）：817-821. LI F， WANG J L， LIN M L， et al. Clinical ap？ plication cases and analysis of narrative medical records within care community[J].Chinese Jour？ nal of Geriatrics， 2024，43（7）：817-821.

[17]雷德鵬. 自我、交互主體性與科學： 胡塞爾的科學構造現(xiàn)象學研究[M]. 北京： 人民出版社，2015： 201.