中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐路徑的構(gòu)建

〔摘要〕目的 構(gòu)建中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐路徑，以期為臨床一線提供中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指導(dǎo)。方法 運(yùn)用現(xiàn)實(shí)性文獻(xiàn)綜述及名義群體法，系統(tǒng)整理中醫(yī)古籍和名醫(yī)醫(yī)案中的人文關(guān)懷實(shí)踐，構(gòu)建中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐路徑及細(xì)則初稿。隨后，邀請(qǐng)多領(lǐng)域?qū)＜彝ㄟ^(guò)名義群體法論證，在深入探討并經(jīng)過(guò)集體投票表決后，確定了各項(xiàng)操作模塊及其細(xì)則、配套工具，從而完成了整個(gè)實(shí)踐路徑的構(gòu)建。結(jié)果 形成了一套完整的中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐路徑，它涵蓋了“診療開(kāi)啟”“交流病情”“診斷及解釋”“共同決策”“診療結(jié)束”“反思總結(jié)”6個(gè)核心模塊，并附有詳盡的操作細(xì)則及配套工具。結(jié)論 中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐路徑將中醫(yī)學(xué)的人文精神特質(zhì)、敘事醫(yī)學(xué)的核心理念、心理學(xué)的溝通技巧相融合，為醫(yī)務(wù)工作者提供了一份既具備規(guī)范化、流程化，又兼顧操作靈活性的實(shí)踐指導(dǎo)，助力于醫(yī)患雙方在診療全過(guò)程中更好地溝通、共情以及共同決策。

〔關(guān)鍵詞〕敘事醫(yī)學(xué)；中醫(yī)學(xué)；實(shí)踐路徑；名義群體法

〔中圖分類號(hào)〕R-05 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）11-1251-12

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 11. 01

*基金項(xiàng)目：2021年國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目“基于近紅外腦成像雙人同步交互測(cè)量技術(shù)的中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)增進(jìn)醫(yī)患共情關(guān)系腦神經(jīng)機(jī)制研究”（82105051）；2021年中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院優(yōu)秀青年科技人才培養(yǎng)專項(xiàng)“中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)增進(jìn)醫(yī)患共情的腦-行為關(guān)系-基于近紅外腦功能成像超掃描技術(shù)的研究”（ZZ15-YQ-053）；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目“基于冠心病五態(tài)人格辨識(shí)的中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式的構(gòu)建與應(yīng)用”（CI2021B003）

Construction of the clinical practice pathway for narrative medicine in traditional Chinese medicine

WANG Zixu1， ZHAO Jingjing2， LIU Yipin1， LI Jie3， YANG Qiuli1， WANG Yongyan1

（1. Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China；2. Department of Traditional Chinese Medicine， the Sixth Medical Center of People’s Liberation Army General Hospital， Beijing 100853， China；3. China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700， China）

Abstract： Objective：To construct the clinical practice pathway for narrative medicine in traditional Chinese medicine（ TCM）， with a view to providing clinical practice guidelines for narrative medicine in TCM for frontline practitioners.Methods：Using the realistic literature review and the Nominal Group Technique（NGT）， the paper systematically sorted out the practices of humanistic care in ancient Chinese medical books and famous medical cases，as well as constructed the first draft of the clinical practice pathway and details for narrative medicine in TCM. Subsequently， experts from multiple fields were invited to demonstrate by using the NGT. After in-depth discussion and collective voting， various operational modules， and their detailed rules and supporting tools were determined， thus completing the construction of the entire practical pathway.Results：A complete set of clinical practice pathways for narrative medicine in TCM had been established. It encompassed six core modules， including“ start of diagnosis and treatment”，“ communication of disease conditions”，“ diagnosis and explanation”，“ joint decision-making”，“ end of diagnosis and treatment”， and “reflection and summary”. Besides， detailed operating rules and supporting tools were also provided.Conclusion：The clinical practice pathway for narrative medicine in TCM integrates the humanistic spirit of TCM， the core concepts of narrative medicine， and the communication skills of psychology， providing medical workers with standardized， procedural， and operationally flexible practice guidance， which helps both doctors and patients to better communicate， empathize， and make joint decisions throughout the entire process of diagnosis and treatment.

Keywords： narrative medicine； traditional Chinese medicine； practical pathway； nominal group technique

近年來(lái)，中國(guó)敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家學(xué)者倡導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)中國(guó)化，在國(guó)際學(xué)術(shù)舞臺(tái)上講好中國(guó)故事，構(gòu)建中國(guó)敘事醫(yī)學(xué)體系，而中國(guó)敘事醫(yī)學(xué)體系的構(gòu)建離不開(kāi)對(duì)中醫(yī)的傳承[1-2]。中醫(yī)根植于博大精深的中國(guó)傳統(tǒng)文化，它強(qiáng)調(diào)個(gè)體的整體性、獨(dú)特性以及與自然環(huán)境之間的和諧互動(dòng)。歷經(jīng)數(shù)千年的臨床實(shí)踐，中醫(yī)一直展現(xiàn)出深厚的人文關(guān)懷。眾多專家學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到中醫(yī)與敘事醫(yī)學(xué)之間存在的自然聯(lián)系，并認(rèn)為中醫(yī)中蘊(yùn)含的元素和技術(shù)尚有許多待發(fā)掘的潛力，這些潛力與敘事醫(yī)學(xué)的結(jié)合將推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)在中國(guó)的本土化發(fā)展。同時(shí)，中國(guó)的臨床工作者也在積極尋求一種既實(shí)用又符合本土特點(diǎn)的實(shí)踐模式，以更好地滿足臨床需求。因此，本研究的主要目標(biāo)在于構(gòu)建一條中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐路徑，以此作為深入研究的起點(diǎn)[3]。

1 實(shí)踐路徑制定方法

本研究應(yīng)用了現(xiàn)實(shí)性文獻(xiàn)綜述法與名義群體法。以《中華醫(yī)典》（第五版）[4]為文獻(xiàn)庫(kù)，對(duì)中醫(yī)古籍、名醫(yī)醫(yī)案中展現(xiàn)中醫(yī)人文關(guān)懷的實(shí)踐操作和案例進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查和整理，最終獲得相關(guān)資料。所涉及的書目共21種，總字?jǐn)?shù)為68，878字。經(jīng)過(guò)對(duì)文本的深入剖析與整理，歸納了中醫(yī)診療過(guò)程中的人文關(guān)懷元素，并提取了關(guān)鍵的操作主題及其典型表述，為中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)臨床路徑的構(gòu)建提供了豐富的中醫(yī)經(jīng)典理論支撐。通過(guò)與專家團(tuán)隊(duì)的深入交流，按照診療的自然流程，將人文關(guān)懷行為或操作主題融入“診療啟動(dòng)”“病情溝通”“診斷與闡釋”“合作決策”“診療收尾”以及“反思與提升”這六大操作模塊之中。同時(shí)，將提取出的主題作為接下來(lái)文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞，按照現(xiàn)實(shí)性文獻(xiàn)綜述法對(duì)中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行五階段文獻(xiàn)檢索[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①描述中醫(yī)診療中的人文關(guān)懷實(shí)踐要點(diǎn)、特色和（或）案例；②體現(xiàn)人文關(guān)懷的中醫(yī)醫(yī)案；③研究類型不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅為理論探討，無(wú)實(shí)踐內(nèi)容；②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)[3]。

檢索時(shí)間范圍設(shè)置為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年4月。初步搜集的文獻(xiàn)總數(shù)為4 415篇，隨后利用NoteExpress軟件對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行了整理。在排除重復(fù)項(xiàng)后，文獻(xiàn)數(shù)量縮減至3 994篇。接著，仔細(xì)瀏覽了每篇文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，進(jìn)行了初步篩選，最終篩選出491篇與研究主題緊密相關(guān)的文獻(xiàn)。為了更深入地研究，進(jìn)一步閱讀了這491篇文獻(xiàn)的全文，并進(jìn)行了更為細(xì)致的篩選和排除。在篩選過(guò)程中，排除了474篇文獻(xiàn)。其中，144篇文獻(xiàn)主要側(cè)重于理論探討，缺乏具體的診療案例分析；324篇文獻(xiàn)雖然涉及了案例，但主要關(guān)注組方和藥物配伍的討論，沒(méi)有深入探討診療過(guò)程中的人文操作層面；另有6篇文獻(xiàn)由于無(wú)法獲取完整內(nèi)容，也被排除在外。此外，通過(guò)參考文獻(xiàn)列表追溯，手動(dòng)補(bǔ)充文獻(xiàn)1篇，最終共納入文獻(xiàn)18篇[6-23]（見(jiàn)表1），對(duì)這18篇文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀、分析、比較，與前期專家論證的路徑大綱相呼應(yīng)，初步形成中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐路徑及其細(xì)則的13個(gè)初步主題、6個(gè)主題（見(jiàn)表2）。

隨后，邀請(qǐng)了來(lái)自中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)臨床、中醫(yī)心理學(xué)、敘事醫(yī)學(xué)、循證方法學(xué)等多領(lǐng)域的16位資深專家，應(yīng)用名義群體法進(jìn)行深入論證。這些專家來(lái)自北京、天津、廣東、黑龍江等省市。他們均來(lái)自國(guó)內(nèi)知名科研機(jī)構(gòu)、大學(xué)和三甲醫(yī)院，且均具有高級(jí)職稱，在其各自專業(yè)領(lǐng)域具備豐富經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)專家就路徑中逐條內(nèi)容的論證及意見(jiàn)交換。最終，通過(guò)投票方式形成了一致決議，同意率達(dá)92%，明確了中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐路徑的六個(gè)核心操作模塊及其相關(guān)細(xì)則，完成了中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐路徑的構(gòu)建（見(jiàn)圖1）。

本路徑通過(guò)流程圖詳細(xì)闡述了中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，并提供了相應(yīng)操作細(xì)則及4個(gè)配套工具，為每一操作模塊提供了深入的解讀、功能描述以及生動(dòng)的實(shí)例，以幫助臨床工作者快速掌握該路徑的應(yīng)用方法。路徑中的各個(gè)環(huán)節(jié)均具備高度的靈活性，可以根據(jù)不同的臨床場(chǎng)景進(jìn)行拆分和組合，以適應(yīng)各種實(shí)際需求。由于篇幅限制，本文重點(diǎn)闡述6大模塊的中醫(yī)精髓（每一模塊中醫(yī)經(jīng)典的依據(jù)與出處）、操作細(xì)則（每一模塊的操作方法及細(xì)則要點(diǎn)）、作用與意義（每一模塊在對(duì)臨床實(shí)踐的促進(jìn)作用及現(xiàn)實(shí)意義）。

2 路徑內(nèi)容

2. 1 中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐路徑適用人群

本路徑適用于臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中踐行敘事醫(yī)學(xué)，以增強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，助力醫(yī)學(xué)人文在臨床診療中發(fā)揮積極作用。

2. 2 中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐路徑細(xì)則要點(diǎn)及意義

2. 2. 1 診療開(kāi)啟

中醫(yī)精髓：

開(kāi)啟診療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)從診療環(huán)境及自身心態(tài)兩方面進(jìn)行準(zhǔn)備。就診療環(huán)境而言，《內(nèi)經(jīng)》曾言：“深居靜處，占神往來(lái)，閉戶塞牖”“閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問(wèn)其情，以從其意。”多次強(qiáng)調(diào)了診療環(huán)境應(yīng)當(dāng)安靜私密，使患者有安全感，既表現(xiàn)出對(duì)患者的尊重，更有利于醫(yī)者專注病情，醫(yī)患順暢溝通。

同時(shí)，醫(yī)者也應(yīng)調(diào)整好自身心態(tài)，這是做到“醫(yī)乃仁術(shù)”的基礎(chǔ)及重要組成部分。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“天覆地載，萬(wàn)物悉備，莫貴于人?！泵總€(gè)人都是一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，醫(yī)生應(yīng)時(shí)刻抱有尊重生命的態(tài)度，發(fā)自內(nèi)心地共情每一位患者的痛苦?！鞍l(fā)大慈惻隱之心，普救含靈之苦?！薄叭省睉?yīng)是醫(yī)生立身之本。因此，醫(yī)生自身心態(tài)的調(diào)整更顯重要。在準(zhǔn)備過(guò)程中，還應(yīng)注重“守禮”。孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》中曾言：“夫?yàn)獒t(yī)之法，不得多語(yǔ)調(diào)笑，談謔喧嘩，道說(shuō)是非，議論人物，炫耀聲名，訾毀諸醫(yī)?！边@也與儒家所倡導(dǎo)的五常中的“仁、禮”相符合。

診療之初的致意，醫(yī)生要做到《內(nèi)經(jīng)》中所言的“不失人情”，李中梓在其閱讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》后的心得《不失人情論》中也提到：“夫不失人情，醫(yī)家所甚亟，然戞戞乎難之矣。大約人情之類有三：一曰病人之情，二曰旁人之情，三曰醫(yī)人之情?！?/p>

操作細(xì)則：

在診療開(kāi)啟這一環(huán)節(jié)，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行“準(zhǔn)備”與“致意”兩個(gè)操作模塊。要做好心態(tài)、環(huán)境、著裝儀態(tài)的準(zhǔn)備并通過(guò)與患者主動(dòng)打招呼、引導(dǎo)、鼓勵(lì)患者講述病情等方式做好交流。

一是心態(tài)準(zhǔn)備。醫(yī)生不僅應(yīng)關(guān)注疾病本身，更要重視患者的意愿和感受，高度重視人的獨(dú)特性與社會(huì)性。同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)調(diào)整好自我心態(tài)的平和、平穩(wěn)，使自己可專注于診療。二是環(huán)境準(zhǔn)備。診療環(huán)境盡量做到私密、整潔、安靜，診療時(shí)讓患者感到安全，避免診室內(nèi)無(wú)關(guān)人員在場(chǎng)。三是穿著打扮和舉止形態(tài)的準(zhǔn)備。在診療開(kāi)始前，醫(yī)生需要著裝整齊，坐姿端正穩(wěn)重，面帶微笑。以上準(zhǔn)備時(shí)間可根據(jù)具體情況靈活調(diào)整，認(rèn)真進(jìn)行。

醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)起于問(wèn)候致意。問(wèn)候致意是人與人之間表達(dá)情感、表現(xiàn)親和力，拉近相互間距離的一種重要的人際交往方式。開(kāi)啟診療時(shí)，醫(yī)生需主動(dòng)積極問(wèn)候患者及家屬并核對(duì)患者信息，在強(qiáng)調(diào)接下來(lái)的診療流程時(shí)，需將其視為兩個(gè)獨(dú)立主體間的互動(dòng)過(guò)程，并展現(xiàn)出真誠(chéng)交流的態(tài)度。在溝通過(guò)程中，可以靈活選取與生活息息相關(guān)的話題，如分享最近的天氣變化、談?wù)摫舜说募亦l(xiāng)趣事，或者討論不同的交通方式等。

在引導(dǎo)患者描述病情時(shí)，鼓勵(lì)他們圍繞三個(gè)方面展開(kāi)：身體的實(shí)際感受、情緒狀態(tài)以及日常生活中的社會(huì)交往。在這一過(guò)程中，保持充分的信任，為患者創(chuàng)造一個(gè)寬松的空間，讓他們能夠自由、流暢地表達(dá)，同時(shí)也使得患者的敘述相對(duì)精簡(jiǎn)，說(shuō)出更多與疾病相關(guān)的信息。例如：您好，我是某大夫，您有什么不舒服想跟我說(shuō)說(shuō)嗎？可以/能和我講講/說(shuō)說(shuō)您都哪兒（里）/怎么不舒服/不好嗎[3]？

意義與作用：

在這一初始階段，治療流程正式啟動(dòng)，醫(yī)患?xì)w屬關(guān)系由此開(kāi)始建立，在充滿真誠(chéng)、友善、尊重與和諧的氛圍中，開(kāi)始與患者的合作之旅。同時(shí)，在這個(gè)過(guò)程中，也始終應(yīng)關(guān)注患者的情緒狀態(tài)和個(gè)性特點(diǎn)，并針對(duì)此在后續(xù)診療過(guò)程中為患者帶來(lái)更加個(gè)體化、高效的就醫(yī)體驗(yàn)。

2. 2. 2 交流病情

中醫(yī)精髓：

《內(nèi)經(jīng)》有言：“氣由臟發(fā)，色隨氣華；有諸內(nèi)，必形諸外。”醫(yī)生在診療時(shí)需結(jié)合患者的內(nèi)外癥狀、形體神氣，通過(guò)望診初步判斷病情，這也是中醫(yī)診療中關(guān)注的開(kāi)始?！秲?nèi)經(jīng)》中亦指出醫(yī)生在診療過(guò)程中應(yīng)“視人五態(tài)乃知之”，重視患者的身心氣質(zhì)情況，進(jìn)行有針對(duì)性的診療，這也與敘事醫(yī)學(xué)的文本細(xì)讀、人際敘事連接構(gòu)建和生命敘事共同體構(gòu)建異曲同工[24]。

此外，醫(yī)生在診療過(guò)程中應(yīng)“積神于心，以知往今”，通過(guò)細(xì)心聆聽(tīng)患者的敘述，追溯疾病的進(jìn)展過(guò)程以及患者內(nèi)心的情緒波動(dòng)。每個(gè)人在敘述病情時(shí)，其性格和人格特點(diǎn)都會(huì)通過(guò)其獨(dú)特的語(yǔ)言、語(yǔ)氣、敘述風(fēng)格以及可能使用的修辭或隱喻等方式自然流露。因此，醫(yī)生在傾聽(tīng)時(shí)需關(guān)注這些細(xì)節(jié)，真正做到“視五態(tài)而治之”。

在傾聽(tīng)時(shí)，醫(yī)生需保持“靜意視息”的態(tài)度，即平心靜氣、細(xì)致入微地體察和傾聽(tīng)，避免偏見(jiàn)和固有觀念的影響。這種傾聽(tīng)方式也與敘事醫(yī)學(xué)所推崇的理念高度契合。同時(shí)，《內(nèi)經(jīng)》亦言：“見(jiàn)彼苦惱，若己有之?！贬t(yī)生在傾聽(tīng)患者的疾病故事后，應(yīng)設(shè)身處地地共情患者的疾苦，并給予回應(yīng)。

操作細(xì)則：

在交流病情時(shí)，患者的角色顯得尤為關(guān)鍵。他們需從自身的角度出發(fā)，詳細(xì)敘述患病經(jīng)歷，包括當(dāng)前感受到的身體不適、情緒困擾、擔(dān)憂的問(wèn)題，以及希望進(jìn)一步了解的病情細(xì)節(jié)等。醫(yī)生需耐心聆聽(tīng)患者的敘述，不加以主觀評(píng)判，給予患者積極反饋。必要時(shí)，醫(yī)生還可通過(guò)提問(wèn)、追問(wèn)，深挖患者的疾病故事，確保能全面、準(zhǔn)確地掌握患者的實(shí)際狀況。

“關(guān)注”是敘事醫(yī)學(xué)三要素之一[25]，是指醫(yī)生積極主動(dòng)地減少內(nèi)心干擾，把自己變成一個(gè)接納患者的容器。這就要求醫(yī)生不僅要仔細(xì)聆聽(tīng)患者的每一句話，還需注意其言語(yǔ)中的間歇，觀察其面部神態(tài)與肢體動(dòng)作，并解讀各類醫(yī)學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)和影像資料。這些信息來(lái)源多樣，有時(shí)甚至互相矛盾，但醫(yī)生需將這些信息納入考量，進(jìn)行整合分析。在與患者交流病情時(shí)應(yīng)著重關(guān)注以下兩點(diǎn)：一方面，醫(yī)生需細(xì)致觀察患者的外在表現(xiàn)，如肢體語(yǔ)言、面部表情、言談風(fēng)格及與醫(yī)生目光交流時(shí)的眼神變化等；另一方面，醫(yī)生更要深入探索患者的內(nèi)心世界，關(guān)注其精神上的痛苦，了解其過(guò)往經(jīng)歷與家庭社會(huì)背景，并認(rèn)識(shí)到患者自身的主觀能動(dòng)性。

傾聽(tīng)是關(guān)注的表現(xiàn)之一，要求醫(yī)生認(rèn)真聆聽(tīng)患者的講述，給予充分的尊重和信任，使患者因自己的話被重視而感受到醫(yī)生的共情。每個(gè)人都是獨(dú)特的，他們描述病情的方式、所用的詞匯和語(yǔ)氣，都會(huì)反映出他們的個(gè)性特征和心理狀態(tài)。而且，患者未必總能以清晰有條理的方式來(lái)敘述自己的經(jīng)歷。受疾病帶來(lái)的恥辱感、恐懼心理等影響，以及中國(guó)人特有的含蓄表達(dá)習(xí)慣，患者的敘述可能顯得不太連貫，充滿了沉默、停頓等不易捉摸的元素，甚至可能繞開(kāi)核心問(wèn)題，敘述內(nèi)容顯得較為散亂。醫(yī)生在傾聽(tīng)時(shí)需根據(jù)患者的個(gè)人特點(diǎn)給予關(guān)注，挖掘出患者的隱喻，抓住患者痛點(diǎn)，以積極回應(yīng)[26]。

因此，將醫(yī)生的傾聽(tīng)要素繪制成傾聽(tīng)要素清單，該清單要求醫(yī)生從患者角度記錄疾病故事中的內(nèi)容、疾病故事的描述方式、疾病故事中出現(xiàn)的隱喻；患者的情志因素、社會(huì)因素、心理因素、提及已經(jīng)做過(guò)的治療、對(duì)生活的影響以及訴求及期望[3]。接下來(lái)，醫(yī)生可憑借自身的專業(yè)知識(shí)，對(duì)傾聽(tīng)到的這些要素進(jìn)行細(xì)致的梳理與深入的分析。比如，從疾病故事中剝離出核心訴求，對(duì)隱喻進(jìn)行深入解讀；評(píng)估家庭、社會(huì)、性格、心理等因素在疾病發(fā)展中的作用；了解患者對(duì)于之前治療的看法和感受；明確患者的治療期望。該清單不僅能夠提升醫(yī)生在診療過(guò)程中的收集重點(diǎn)信息的能力，還能夠?yàn)楹罄m(xù)的病例回顧和總結(jié)提供有力的參考。

同時(shí)，共情時(shí)應(yīng)避免完全沉溺其中，也要避免機(jī)械地為傾聽(tīng)計(jì)時(shí)，只有傾聽(tīng)的樣子，沒(méi)有做到傾聽(tīng)的實(shí)質(zhì)。

在“回應(yīng)”環(huán)節(jié)，醫(yī)生不僅需全神貫注地傾聽(tīng)患者的敘述，還需積極接納并肯定他們的情感、體驗(yàn)、經(jīng)歷等。這需要醫(yī)生正面反饋患者的痛苦感受與隱喻表達(dá)，給予適當(dāng)?shù)奈拷迮c支持，并給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。

當(dāng)患者完成自己的陳述后，應(yīng)避免立即進(jìn)行直接評(píng)價(jià)。相反，醫(yī)生可以運(yùn)用簡(jiǎn)單的語(yǔ)氣詞來(lái)回應(yīng)，或者對(duì)之前患者的描述進(jìn)行簡(jiǎn)潔的復(fù)述。同時(shí)，應(yīng)使用簡(jiǎn)單明了的語(yǔ)言而非復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，嘗試用更貼近患者日常生活經(jīng)驗(yàn)的詞匯和生動(dòng)的描述來(lái)解釋問(wèn)題，設(shè)身處地體會(huì)患者的情緒和所面臨的困境，并給予及時(shí)的反饋。具體來(lái)說(shuō)，可以運(yùn)用心理學(xué)中的一些方法技巧，如重復(fù)技術(shù)，“你的意思是……嗎？”或“我可以這么理解……嗎？”，用自己的話總結(jié)復(fù)述患者所說(shuō)的重要內(nèi)容；適當(dāng)暴露自我技術(shù)，如“我自己/我的家人就經(jīng)歷過(guò)這樣的事情，我非常能夠理解你的心情”等，以拉近醫(yī)患距離；適當(dāng)延伸患者的想法，將患者所表達(dá)的內(nèi)容背后的意思進(jìn)行適當(dāng)延伸，如“您希望增加針對(duì)……的治療，您看我說(shuō)得對(duì)吧？”為了不影響患者講述的連貫性，回應(yīng)應(yīng)簡(jiǎn)短，態(tài)度不批評(píng)；還可以應(yīng)用中醫(yī)心理學(xué)相關(guān)技術(shù)，如移精變氣、寧心靜志、以情勝情、移情易性、順情從欲等中醫(yī)情志療法[3]。

此外，在特定情況下，也可以進(jìn)行適度的插話。這種插話主要可以分為幾種情境：首先，當(dāng)贊同對(duì)方的看法時(shí)，可以通過(guò)插話來(lái)表達(dá)自己的理解和支持；其次，當(dāng)感知到對(duì)方可能需要語(yǔ)言鼓勵(lì)時(shí)，可以通過(guò)插話來(lái)提供必要的支持；最后，當(dāng)對(duì)方提供的信息不夠清晰，需要進(jìn)一步了解時(shí)，可以通過(guò)插話來(lái)詢問(wèn)更多的細(xì)節(jié)。但插話需要適度，避免打斷對(duì)方的表達(dá)。

在回應(yīng)患者時(shí)，除了口頭交流，非語(yǔ)言和副語(yǔ)言手段同樣關(guān)鍵。例如，當(dāng)患者在描述病情的時(shí)間線時(shí)，醫(yī)生可以通過(guò)身體姿態(tài)如微微前傾、點(diǎn)頭表示理解，以及保持眼神交流等非語(yǔ)言方式，來(lái)展現(xiàn)對(duì)患者的專注和同理心。在患者需要鼓勵(lì)時(shí)，醫(yī)生無(wú)須過(guò)多言語(yǔ)，簡(jiǎn)單的肢體動(dòng)作如點(diǎn)頭或一聲有力的“嗯”，都能有效地給予患者支持與肯定。

意義與作用：

作為關(guān)注的重要表現(xiàn)之一[27]，傾聽(tīng)有利于醫(yī)生全面把握患者情況，建立醫(yī)患聯(lián)系，準(zhǔn)確診斷疾病。同時(shí)，傾聽(tīng)讓患者感受到尊重和理解，進(jìn)一步使患者放下戒備，暢所欲言?；貞?yīng)的意義在于增強(qiáng)信任，通過(guò)“再現(xiàn)”澄清、梳理必要信息，幫助患者初步厘清疾病情況。二者共促醫(yī)患和諧，建立歸屬。

2. 2. 3 診斷剖析

中醫(yī)精髓：

《大醫(yī)精誠(chéng)》云：“省病診疾，至意深心。詳察形候，纖毫勿失……唯當(dāng)審諦覃思……”在醫(yī)生診斷的環(huán)節(jié)也應(yīng)以“審慎之”的態(tài)度“審諦覃思”，辨證論治。

在治療疾病時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情的緩急情況采用“治標(biāo)”或“治本”的治療策略。其中，“急則治標(biāo)”是應(yīng)對(duì)緊急、嚴(yán)重威脅生命的病情時(shí)所采用的緊急處理手段。相對(duì)而言，“緩則治本”則適用于病情較輕，可以更從容地針對(duì)疾病根源進(jìn)行治療的情況。然而，在某些病情既嚴(yán)重又復(fù)雜的情況下，可能需要同時(shí)關(guān)注外在癥狀和深層病因，采取“標(biāo)本兼治”的策略。此外，當(dāng)病情較輕且通過(guò)兼顧標(biāo)本能取得更好療效、縮短治療時(shí)間時(shí)，也可考慮這種綜合治療方式。醫(yī)生從專業(yè)角度遵循的治療原則，需對(duì)患者有更清晰的解釋。往往在醫(yī)生執(zhí)行“急則治標(biāo)，緩則治本”的治療原則時(shí)，如果與患者及其家屬缺乏溝通或溝通不暢時(shí)，會(huì)引起患者對(duì)醫(yī)生醫(yī)術(shù)的質(zhì)疑，缺乏信任感，從而依從性差，甚或是產(chǎn)生不必要的糾紛。因此也應(yīng)從標(biāo)本緩急不同角度解釋疾病及治法，使患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，建立正確的疾病預(yù)期，從而增強(qiáng)依從性及信任感。

同時(shí)，在解釋病情時(shí)，若如《內(nèi)經(jīng)》中言：“必察四難，而明告之?！贬t(yī)生在收集了患者信息，掌握了形體盛衰，氣之強(qiáng)弱，色之潤(rùn)枯，脈之虛實(shí)，病之新久，標(biāo)本緩急等情況，應(yīng)當(dāng)采取及時(shí)、明確的措施，清晰地向患者或家屬告知病情真實(shí)情況，以便患者能夠了解自己的病情并作出相應(yīng)的決策。

操作細(xì)則：

初步診斷：在醫(yī)生完成對(duì)患者的傾聽(tīng)和回應(yīng)后，還需依托其醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者的經(jīng)歷進(jìn)行細(xì)致的梳理和分析，以便提出一個(gè)初步的診斷。此時(shí)，可根據(jù)初步診斷與患者交流病情，對(duì)患者的反饋再次給予回應(yīng)，并根據(jù)患者的講述進(jìn)一步完善初步診斷，二者可多次反復(fù)進(jìn)行。

解釋病情：在解釋疾病的時(shí)候，提倡應(yīng)用“標(biāo)本緩急”清單，此清單中，“標(biāo)”指代的是患者當(dāng)前所展現(xiàn)出的各種癥狀以及客觀的醫(yī)學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)等，而“本”則更深入地探討了疾病的產(chǎn)生因素或發(fā)病的機(jī)理。“緩”涉及了那些病情較輕、不急于一時(shí)或需要在后續(xù)生活中提供指導(dǎo)的方面。與之相對(duì)，“急”則強(qiáng)調(diào)的是當(dāng)前最需要緊急處理、至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，這涵蓋了必要的醫(yī)療干預(yù)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以及可能的轉(zhuǎn)診需求等[3]。在實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)生可以根據(jù)患者的具體狀況，一邊為他們解釋這些內(nèi)容，一邊逐步完成相關(guān)記錄的填寫。首先，要清晰記錄患者的“標(biāo)”與“本”，隨后著重闡述當(dāng)前最緊急且關(guān)鍵的情況及其應(yīng)對(duì)措施。接著，再逐步展開(kāi)對(duì)較為緩和部分的說(shuō)明和解釋。

意義與作用：“標(biāo)本緩急”清單能夠協(xié)助醫(yī)生從患者的視角出發(fā)，將病因、發(fā)病機(jī)制、所需檢查與治療方案，以及預(yù)后狀況進(jìn)行更有條理的闡述，使患者能夠更快、更清晰地了解自身的病情，并真情“吐露”、大膽反饋，有利于建立醫(yī)患敘事共同體，為后續(xù)的醫(yī)患共同決策做好鋪墊[24]。

2. 2. 4 共同決策

中醫(yī)精髓：

“三因制宜”作為中醫(yī)學(xué)理論的獨(dú)特精髓，其核心理念在于依據(jù)不同的情境因素進(jìn)行精準(zhǔn)施藥。這包括“因時(shí)”，即根據(jù)四季更迭和氣候變化等特征；“因地”，即考慮各地獨(dú)特的地理環(huán)境和條件；以及“因人”，即順應(yīng)個(gè)體差異，充分考量患者的年齡層次、性別差異、體質(zhì)狀況和生活習(xí)性等多維特點(diǎn)，以此為依據(jù)，進(jìn)行科學(xué)合理的藥物調(diào)配和使用，并在決策環(huán)節(jié)，“合而察之，參合陰陽(yáng)而詳察”，充分綜合各方面因素制定方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)，因此，借鑒“三因制宜”，綜合考慮在醫(yī)療共同決策中，會(huì)影響醫(yī)患作出最終合理決策選擇的不同因素，歸納為三個(gè)方面：對(duì)疾病的正確認(rèn)知，對(duì)診療方案依據(jù)患者實(shí)際情況的多方面綜合評(píng)估，以及患者本身的體質(zhì)條件和意愿，形成“制定方案三方”清單。

在醫(yī)患共同決策后，醫(yī)生應(yīng)遵循“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便”的說(shuō)明宣教原則，即告訴患者利與害，引導(dǎo)患者做適宜的事情，以達(dá)到“雖有無(wú)道之人，惡有不聽(tīng)者乎”的溝通效果。

操作細(xì)則：

醫(yī)患雙方在充分闡述病情后，應(yīng)當(dāng)回顧之前的交流內(nèi)容，特別是各自視為重點(diǎn)的部分。接著，通過(guò)共同商討，雙方達(dá)成一個(gè)共同認(rèn)可的解決方案。醫(yī)生可應(yīng)用“制定方案三方”清單，從“病”（客觀的疾病階段或分期）、“方案”（治療方案的不同療法及其受益風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、對(duì)生活的影響）、“人”（人本身的意愿、性格人格、體質(zhì)）三方面考慮，與患者及其家屬一起制定有效的、有針對(duì)性的方案[3]。

說(shuō)明方案及宣教：在向患者介紹多種可行的治療方案后，醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況和個(gè)人意愿，篩選出最適合其當(dāng)前狀況的最佳治療方案。緊接著，醫(yī)生將詳細(xì)解釋所確定的方案，并對(duì)患者進(jìn)行必要的宣教，以確保他們充分了解治療過(guò)程和治療后可能受到的影響（見(jiàn)表3）。

診斷、解釋、共同決策、說(shuō)明及宣教，這一系列過(guò)程實(shí)際上是一個(gè)逐步深入、遞進(jìn)的一種階梯式進(jìn)展（見(jiàn)圖2）。這種“階梯式”的表述，強(qiáng)調(diào)了每一步驟對(duì)下一步驟的鋪墊作用，確保了整個(gè)過(guò)程的連貫性和有效性。如果在推進(jìn)過(guò)程中，雙方遇到了困難或疑慮，導(dǎo)致無(wú)法獲得滿意的結(jié)果，那么隨時(shí)都可以選擇回溯到前面的步驟，進(jìn)一步澄清或加深理解，從而消除由于理解不足或解釋不透徹所帶來(lái)的障礙。

意義與作用：

醫(yī)生通過(guò)詳細(xì)地向患者介紹當(dāng)前病情、可選擇的治療方案以及宣教相關(guān)注意事項(xiàng)，使得患者能夠充分理解并掌握治療方案，并在決策過(guò)程中充分尊重患者的意愿和需求。患者不再是被動(dòng)地接受治療方案，而是能夠積極參與決策過(guò)程，提出自己的意見(jiàn)和建議，從而增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心和動(dòng)力，提高醫(yī)患間的趨同性。

通過(guò)共同決策，醫(yī)生和患者能夠共同構(gòu)建一個(gè)關(guān)于疾病和治療的故事，形成共同認(rèn)知，鞏固了醫(yī)患敘事共同體，進(jìn)而拉近醫(yī)患之間的距離，促進(jìn)醫(yī)患之間合作。

2. 2. 5 診療結(jié)束

中醫(yī)精髓：

荀子提出：“萬(wàn)物各得其和以生?！痹谠\療結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)保持維系患者軀體、情緒，乃至醫(yī)患關(guān)系的和諧狀態(tài)，并“開(kāi)之以其所苦”，開(kāi)解疾病給患者的痛苦，使其了解如何在醫(yī)生的指導(dǎo)下提高自我健康管理能力，增強(qiáng)醫(yī)患持久的信任感，提高患者依從性。

操作細(xì)則：

回顧本次診療：經(jīng)過(guò)之前幾個(gè)階段的深入交流，患者對(duì)此已經(jīng)有了較為明確的理解。此時(shí)，醫(yī)患雙方需再進(jìn)行一次回顧總結(jié)，此時(shí)的重點(diǎn)應(yīng)開(kāi)解患者的負(fù)向情緒，給予其鼓勵(lì)和支持，并給予健康生活方式方面的溝通指導(dǎo)。要點(diǎn)如下：

制定切實(shí)可行的健康目標(biāo)：持之以恒，逐步實(shí)現(xiàn)。放慢節(jié)奏：減少信息負(fù)荷，緩解挫敗情緒。有效溝通：與親朋好友和病友分享經(jīng)驗(yàn)，緩解壓力，相互支持，共同進(jìn)步。

引導(dǎo)患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)理和治療，協(xié)助他們構(gòu)建可長(zhǎng)期實(shí)施的漸進(jìn)式目標(biāo)，并通過(guò)分階段實(shí)踐自我健康管理策略來(lái)達(dá)成這一目標(biāo)。

在醫(yī)生版的標(biāo)本緩解清單的基礎(chǔ)上形成一個(gè)患者自己填寫的清單——標(biāo)本緩急記錄（患者版），該清單旨在方便患者自主記錄他們的癥狀體驗(yàn)和思考問(wèn)題，從而在未來(lái)的醫(yī)療過(guò)程中為醫(yī)生提供更為詳盡的參考信息。患者可以多次在不同日期記錄自己的癥狀變化和思考內(nèi)容，從而更精確地反映自身的健康狀況。醫(yī)生可向患者提供此表，并詳細(xì)解釋填寫方式和注意事項(xiàng)，確?；颊吣苷_、完整地記錄自己的情況。此清單亦可視作患者的“健康管理日志”，有助于患者更好地管理自身健康，并與醫(yī)生建立更為有效的溝通機(jī)制[3]。

預(yù)約下次診療，預(yù)約的就診時(shí)間盡量具體到時(shí)刻；其次，可根據(jù)患者意愿適度調(diào)整復(fù)診周期，利于醫(yī)患關(guān)系的維系。

意義與作用：

診療結(jié)束時(shí)的概括總結(jié)是對(duì)本次診療活動(dòng)的全面回顧，重申當(dāng)務(wù)之急和鼓勵(lì)支持等舉措，有助于患者加深對(duì)自身病情和治療方案的理解與印象。當(dāng)前的情況已經(jīng)明確，最優(yōu)治療方案及其期望結(jié)果已經(jīng)闡述，患者的確定感和信心得到進(jìn)一步提高?！白晕医】倒芾碛涗洝钡姆绞剑兄趲椭颊哧P(guān)注到自身身體及生活方式；患者通過(guò)記錄自身病情，有助于在后續(xù)的醫(yī)療咨詢中更系統(tǒng)地闡述自己的癥狀，從而提高醫(yī)生與患者之間的交流效率。頻繁的書寫與溝通還有助于患者更加客觀地認(rèn)識(shí)自身的疾病情況，建立起合理的治療期望，并增進(jìn)對(duì)醫(yī)生的信賴與治療積極性。通過(guò)預(yù)約下次診療，醫(yī)患聯(lián)系得以維持，確保了患者能夠得到持續(xù)、有效的治療，縮短患者等待時(shí)間。

綜上，診療結(jié)束時(shí)的這些操作加深了患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)與理解，提高醫(yī)患之間的趨同性和依從性。通過(guò)引導(dǎo)患者明確應(yīng)當(dāng)做什么以及為什么要這樣做，幫助患者建立正確的健康觀念和行為習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)更好的治療效果。

2. 2. 6 反思總結(jié)

中醫(yī)精髓：

《論語(yǔ)》言：“日三省吾身”，診療后醫(yī)生需反思，尋思妙理，留意鉆研，以不斷提高自己的診療水平。

操作細(xì)則：

盡管患者已經(jīng)離開(kāi)診室，診療環(huán)節(jié)暫告一段落，但醫(yī)患之間的共同經(jīng)歷仍在無(wú)形中對(duì)雙方產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。醫(yī)生需要整合各種復(fù)雜的感知與體驗(yàn)，通過(guò)回憶與想象，對(duì)所見(jiàn)所聞進(jìn)行補(bǔ)充與深化，進(jìn)而形成新的理解與感悟。在敘事醫(yī)學(xué)的視角下，反思被視為一個(gè)深入剖析與自我審視的過(guò)程。這一過(guò)程源于醫(yī)生的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，能夠推動(dòng)醫(yī)生自身觀念的轉(zhuǎn)變，這種反思并非僅限于對(duì)臨床行為正確性的簡(jiǎn)單評(píng)判，更關(guān)鍵的是對(duì)患者故事的深入解讀與詮釋，并在這一互動(dòng)、共情的過(guò)程中與患者建立緊密的歸屬關(guān)系。

反思的內(nèi)容可分為“自我”及“醫(yī)與患”兩大方面，共4個(gè)部分，構(gòu)成類似花朵樣的圖示，形成反思“花開(kāi)系統(tǒng)”（見(jiàn)圖3）[3]。

在“自我”的層面，主要涉及自我情緒管理和自我提升與成長(zhǎng)兩部分。醫(yī)生在執(zhí)行診療工作時(shí)，需進(jìn)行自我審視，確保情緒穩(wěn)定，不受外界干擾，保持冷靜與專注。同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)深入剖析自己在診療流程中的表現(xiàn)，力求在每一個(gè)環(huán)節(jié)都達(dá)到最佳狀態(tài)。例如，思考是否能用更貼近患者理解的方式闡述治療方案，使之更加明晰易懂；在醫(yī)囑的表述上，是否足夠細(xì)致全面，使患者能夠輕松理解并遵循。

在探討“醫(yī)與患”的關(guān)系時(shí)，有以下兩部分值得我們深入反思：共情情況及趨同性與依從性。首先，應(yīng)仔細(xì)審視診療過(guò)程中與患者的共情經(jīng)歷。這涉及患者是否在醫(yī)療環(huán)境中能夠敞開(kāi)心扉，真實(shí)地表達(dá)他們的感受；患者在言行上是否保持一致性，或存在某些差異；以及在治療全程中是否存在其他的疑慮和沖突。其次，還應(yīng)考慮在診療過(guò)程中與患者共同決策的實(shí)際執(zhí)行效果。例如，共同商定的治療方案是否切實(shí)滿足了患者的需求，以及是否易于他們操作；當(dāng)患者在執(zhí)行過(guò)程中遇到困難時(shí)，是否忽視了某些關(guān)鍵要素；以及，為了增強(qiáng)患者的執(zhí)行效果，應(yīng)從哪些方面進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。

在應(yīng)用反思的4個(gè)部分時(shí)，應(yīng)將其帶入到前面的具體診療步驟，審視自己在哪個(gè)步驟、哪個(gè)方面仍需增強(qiáng)。同時(shí)，可以將新的領(lǐng)悟和收獲融入診療步驟中，持續(xù)進(jìn)行優(yōu)化，從而構(gòu)建更符合個(gè)人特色的實(shí)用工具。這樣不僅可以提升個(gè)人的診療能力，還能使診療流程更加高效和精準(zhǔn)。

反思的方法豐富多樣，不局限于平行病歷這樣的反思性寫作，通過(guò)書籍、電影、音樂(lè)、情景劇、相聲小品、巴林特小組等形式同樣可以深入反思[2]。此外，與上級(jí)醫(yī)生、同事、同學(xué)進(jìn)行交流討論，或進(jìn)行自我內(nèi)省，亦能有效總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)而持續(xù)提升敘事能力，不斷優(yōu)化實(shí)踐方法。這些多元化的反思方式對(duì)個(gè)人成長(zhǎng)與職業(yè)發(fā)展具有重要的促進(jìn)作用。

意義與作用：

反思在醫(yī)生的職業(yè)生涯中的作用十分重要，它不僅有助于醫(yī)生從多個(gè)角度審視問(wèn)題，還能促進(jìn)他們對(duì)自身的診療行為、態(tài)度以及方式進(jìn)行全面而深入的分析與提升。對(duì)醫(yī)生而言，進(jìn)行反思不僅可以為他們?nèi)粘?yán)肅的工作中注入更多的情感元素，為醫(yī)學(xué)增添更多的人文關(guān)懷，還能有效緩解職業(yè)倦怠感，增強(qiáng)工作動(dòng)力，從而推動(dòng)他們更好地實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。此外，醫(yī)生基于共情后的反思和總結(jié)也有助于提升患者的信任，推動(dòng)醫(yī)患共同體的形成，實(shí)現(xiàn)平等、可及、有尊嚴(yán)的照護(hù)和療愈[28]。

3 結(jié)語(yǔ)

本研究在梳理、匯總中醫(yī)特色人文關(guān)懷診療方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)的理論精髓與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)深入分析與論證，構(gòu)建了一套具體且操作性強(qiáng)的實(shí)踐路徑。這一路徑旨在為中國(guó)的一線臨床工作者提供符合本國(guó)國(guó)情的實(shí)踐指導(dǎo)，有利于敘事醫(yī)學(xué)更廣泛、更深入地融入中國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中，為中國(guó)敘事醫(yī)學(xué)體系添磚加瓦。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

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