腐蝕性食管炎伴頑固性吞咽困難患者行微創(chuàng)Mckeown食管切除術1例

[摘要]腐蝕性食管炎在臨床上是一種少見疾病，治療上以內(nèi)科保守治療、介入治療為主，少數(shù)需外科干預，但關于其手術治療方法并沒有明確的指南予以規(guī)定。本文報道1例食管腐蝕性狹窄伴頑固性吞咽困難行手術治療的病例。

[關鍵詞]腐蝕性食管炎；多學科診療；手術治療；加速康復外科

[中圖分類號]R655.4[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.032

腐蝕性食管炎在臨床上是一種少見疾病，其常見病因是服用強酸、強堿及農(nóng)藥等腐蝕性物質(zhì)。研究表明部分有機鹽、砒霜和汞、有機藥物、樹脂、家用漂白粉和消毒劑等均可引起腐蝕性食管炎[1]。腐蝕性食管炎多發(fā)生于認知能力較差的兒童、存在有精神疾病、情感問題或意圖自殺的人群，因意外服用腐蝕性物質(zhì)而導致發(fā)病[2]。

1病例資料

患者，女，64歲，主因“進行性吞咽困難6年余”收住院?；颊哂?017年誤服燒堿（具體種類、劑量不詳）后出現(xiàn)進行性吞咽困難，就診于省外胸部臨床醫(yī)學中心，食管鏡檢查提示：食管入口狹窄，鏡身通過困難，阻力大，下方似可見食管瘢痕形成。臨床診斷：腐蝕性食管炎、食管狹窄。給予抑酸、消腫、營養(yǎng)支持等對癥治療，病情穩(wěn)定出院。1個月后患者進行性吞咽困難加重，消瘦困乏，轉(zhuǎn)診至甘肅省人民醫(yī)院消化科干部病區(qū)，問詢既往史、個人史及家族史無特殊，予保守治療后評估患者生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入本院胸外科。胃鏡檢查結果示：入鏡距門齒18cm食管管腔狹窄，未見明顯潰瘍及腫物，鏡身無法通過，見圖1。消化道造影檢查示：食管改變，考慮食管灼傷并多處狹窄。請消化科、放射科、腫瘤介入科、麻醉手術室會診后，于2017年9月15日行經(jīng)食道球囊擴張術，術后患者梗阻狀況緩解出院。此后患者反復出現(xiàn)進行性吞咽困難，先后于本院胸外科一病區(qū)及腫瘤介入科就診，并多次行經(jīng)食道球囊擴張術及食道支架植入術，效果欠佳。

患者于2023年6月14日以進行性吞咽困難再次加重收入本院胸外科，電子胃鏡檢查結果示：距門齒18cm可見食管環(huán)周狹窄，呈裂隙樣，鏡身無法通過，見圖2。上消化道造影檢查示：食管擴張術后，食管上胸段狹窄，見圖3。胸外科一病區(qū)再次請消化科、腫瘤介入科及麻醉科經(jīng)多學科會診（multi-disciplinarytreatment，MDT）結果認為：①此患者病程長、病情頑固，已嘗試除外科治療以外的所有保守治療方案均效果不佳，遠期獲益差；②保守治療期間患者長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，手術成本較高、風險較大；③術前造影顯示食管最狹窄處位于胸廓入口，建議行頸胸腹三切口微創(chuàng)食管切除術（minimallyinvasiveesophagectomy，MIE）以解除梗阻狀態(tài)。評估患者病情穩(wěn)定，手術指征明確，經(jīng)家屬同意后于2023年6月22日行MckeownMIE。手術過程順利，術后檢測各項生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)吻合口瘺或狹窄等相關致命性并發(fā)癥，復查上消化道造影檢查結果示：食管狹窄術后改變，胸腔胃吻合口通暢，見圖3。術后食管標本見圖4?；颊唢嬍郴謴驼?，整體狀態(tài)良好。術后診斷：化學性食管炎，食管狹窄。

2討論

腐蝕性食管炎病變部位以中下段食管居多，并伴有典型的吞咽困難[3]?；颊咴缙诩锤锌谇?、咽喉及胸骨后有燒灼感或劇痛，常伴有惡心、嘔吐及吞咽疼痛，嚴重病例可出現(xiàn)高熱、嘔血、休克、昏迷等[4]。如發(fā)生劇烈胸痛、皮下氣腫、感染癥狀或休克，則提示食管穿孔；出現(xiàn)上腹痛、嘔血表明胃可能被涉及；劇烈腹痛可能因胃穿孔所致。發(fā)病2周后出現(xiàn)吞咽困難，且逐漸加重，并伴有梗阻癥狀。食管狹窄通常在初次受傷后4～6周出現(xiàn)[5]。

食管狹窄是腐蝕性攝入最常見的長期并發(fā)癥，其治療致力于限制吞咽困難、避免食管梗阻并發(fā)癥、防止復發(fā)[6]。目前，對腐蝕性食管炎導致的食管狹窄尚無標準治療方法[7]。在腐蝕性食管炎的治療中，在無嚴重狹窄的情況下，首選食管擴張術，如狹窄部位球囊擴張或探條擴張。透視引導下球囊擴張已成為治療化學性損傷后食管狹窄的首選方法，特別是對有多個狹窄部位的患者[8]。探條擴張較球囊擴張更節(jié)省醫(yī)療費用，對于家庭收入相對較低的患者可能是更好的選擇[9]。瘢痕性狹窄伴腐蝕性食管炎在化學物質(zhì)暴露后2～6周開始。狹窄逐漸發(fā)展，瘢痕性狹窄在8～1i55mt7rXARB0RFoq+fzJOQ==0個月后逐漸形成。因此，內(nèi)鏡下食管狹窄擴張常在損傷后早期進行。對廣泛狹窄的病例，采用保守治療及癥狀改善的需要手術治療[10]。手術治療的時間沒有明確的標準，但有研究指出，手術應推遲到損傷后1年左右，當瘢痕狹窄完全[11]。

本例患者誤服燒堿后病程長達6年，在此期間患者接受數(shù)次食管球囊擴張，效果欠佳，這與食管病變嚴重程度及隨著病程遷延加重有關。對頻繁擴張術后療效不佳的難治性狹窄，相關研究提出通過內(nèi)鏡引導下放置食管支架改善狹窄癥狀。食管支架可長時間保持徑向壓力，持續(xù)擴張狹窄段，降低食管狹窄復發(fā)的風險，減少頻繁擴張給患者帶來的痛苦。但考慮其并發(fā)癥發(fā)生率高和費用的問題，支架置入在臨床工作中尚未作為治療腐蝕性食管狹窄的一線療法[12]。

2017年患者入院后行食管支架植入，但出院后患者自覺食管異物感強烈，且進食哽咽癥狀未見明顯緩解，未能達到預期效果，經(jīng)筆者團隊討論后，認為患者病變段食管結構嚴重破壞，且經(jīng)過多次擴張，食管與周圍組織粘連嚴重，導致食管嚴重僵化，支架難以達到支撐效果。2023年患者入院再次請行MDT，消化科醫(yī)師從內(nèi)科治療方面考慮，患者食管腐蝕后狹窄部上段代償性擴張及食物潴留時間較長，分泌較前增多，且食管下段與胃連接處結構破壞較嚴重，需重視對消化道黏膜保護，避免胃食管反流加重進一步酸蝕消化道黏膜可能造成消化道大出血等問題，故強調(diào)應予加強抑酸、護胃等對癥治療。介入科醫(yī)師認為此類疾病外科手術難度大、風險高，不宜優(yōu)先考慮，需優(yōu)先選擇保守治療，建議繼續(xù)行球囊擴張或支架植入；麻醉科醫(yī)師會診后評估患者一般狀況較差，若考慮手術治療，可于術前加強患者營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)為主），監(jiān)測患者蛋白質(zhì)、離子水平，評估患者營養(yǎng)風險若可耐受手術時，予以外科干預。經(jīng)筆者團隊討論后認為：對患者的梗阻癥狀行球囊擴張效果越來越差；支架植入未達到理想的預期效果且患者食管異物感明顯，影響患者日常生活；雖然目前無明確的手術治療標準或指南意見，但綜合患者食管病變嚴重程度及一般狀態(tài)，筆者團隊考慮目前只有手術干預可最大限度改善患者生活質(zhì)量，提高患者遠期生存；患者接受非手術治療遠期成本高于手術，經(jīng)濟負擔嚴重。

在手術術式的選擇上，考慮到患者影像學檢查提示病變位于中上段，需行食管全切并以管狀胃代食管，最終確定患者手術方式為MckeownMIE：①食管腐蝕性灼傷可造成食管與周圍臟器粘連嚴重，本例患者病情遷延長達6年，食管長期處于僵化狀態(tài)，且在診療過程中，患者食道反復經(jīng)球囊擴張治療，進一步加重食管周圍粘連的致密性，導致術中暴露、游離食管更加困難，較食管癌MckeownMIE手術花費時間更長；②腐蝕性食管炎是良性病變，與食管癌比較，術中無需淋巴結清掃，但本例患者最終的手術時間較食管癌MckeownMIE手術時間更長；③患者食管周圍長時間嚴重粘連及原有結構的破壞，導致側支循環(huán)大量建立，血供豐富，導致術中出血量較食管癌MckeownMIE手術出血量更多。

患者麻醉完成后，先在胸腔鏡下游離食管。由于患者食管周圍組織粘連嚴重，分離困難，且形成許多側支循環(huán)，游離過程中出血較多，邊解剖食管邊止血，上至頸根部，下至膈肌上腹部，腔鏡下游離解剖出胃組織，擴大劍突下腔鏡切口至6cm左右，于賁門處離斷食管，并制作管狀胃；在左頸部打開一5cm切口，牽拉出食管及管狀胃，離斷食管上段，并行食管-胃吻合，然后放置引流管及營養(yǎng)管，關閉切口。

近年來，加速康復外科理念逐漸走進食管癌外科治療領域，通過多學科多模式合作，降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者快速康復[13]。本例患者食管狹窄嚴重，進食能力較弱，長時間的病程導致身體營養(yǎng)狀況（如體質(zhì)量指數(shù)、蛋白水平、離子水平等）低下，術后出現(xiàn)相關并發(fā)癥如食管胃吻合口狹窄或吻合口瘺等風險較高。研究表明術前進行至少7d的腸外營養(yǎng)支持對減少術后并發(fā)癥是有益的[14]。術前1周腸內(nèi)營養(yǎng)支持可明顯縮短胃腸功能恢復時間[15]，但術后早期經(jīng)口進食與腸內(nèi)營養(yǎng)支持比較并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[16]。筆者團隊在患者入院前囑其持續(xù)呼吸鍛煉及適量運動、戒煙戒酒1個月，術前給予1周腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持，術后根據(jù)經(jīng)驗繼續(xù)腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持1周，冰袋輔助鎮(zhèn)痛減少鎮(zhèn)痛藥物劑量以降低胃腸道反應，氣道擴張藥物聯(lián)合咳嗽排痰鍛煉、早期下床活動等多種治療及護理手段，患者未出現(xiàn)相關并發(fā)癥，恢復良好。

總之，對腐蝕性食管炎并發(fā)的食管狹窄，保守治療（如食管擴張、支架置入）或手術治療均是有效的方法，可緩解患者吞咽困難癥狀。選擇何種治療方法進行治療，還需要臨床醫(yī)生具體評估患者的病情進展情況。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–05）

（修回日期：2024–08–27）