膽腸吻合口狹窄的研究進(jìn)展

[摘要]膽腸吻合口狹窄是膽腸吻合術(shù)后并發(fā)癥之一。膽腸吻合口狹窄發(fā)生后，患者膽道通暢性受到影響，進(jìn)而出現(xiàn)膽管炎、膽管結(jié)石，膽汁淤積，甚至發(fā)展為膽汁性肝硬化。因此，膽腸吻合口狹窄的及早診斷和治療對(duì)于患者而言至關(guān)重要。本文通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)膽腸吻合口狹窄的研究現(xiàn)狀及治療進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞]膽腸吻合術(shù)；膽腸吻合口狹窄；危險(xiǎn)因素；治療

[中圖分類號(hào)]R656[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.031

膽腸吻合術(shù)是臨床上治療良、惡性膽道疾病的主要方法之一，其常用術(shù)式包括膽管空腸吻合術(shù)（魯氏Y形吻合術(shù)）和胰十二指腸切除術(shù)。膽腸吻合口狹窄是常見(jiàn)的膽腸吻合術(shù)后并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為3%～13%[1-5]。本文通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)膽腸吻合口狹窄的研究現(xiàn)狀及治療進(jìn)展作一綜述。

1膽腸吻合口狹窄發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素

1.1組織特點(diǎn)

在膽腸吻合術(shù)后組織修復(fù)過(guò)程中，大量纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細(xì)胞，膠原大量分泌，導(dǎo)致瘢痕過(guò)度增生，從而引發(fā)吻合口狹窄[6]。

1.2膽汁的影響

膽汁中的膽鹽具有潛在細(xì)胞毒性。在正常情況下，膽鹽的有害作用在很大程度上會(huì)被膽汁中的磷脂所拮抗。患者在接受膽腸吻合術(shù)后，其膽鹽/磷脂比例失衡，膽鹽的細(xì)胞毒性作用增大，影響吻合口處的細(xì)胞功能及血運(yùn)情況，進(jìn)而影響吻合口狹窄的發(fā)生發(fā)展[7]。

1.3肝、膽管情況

患者的肝、膽管情況與膽腸吻合口狹窄的發(fā)生存在一定關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，肝總管直徑<4mm是晚期膽道并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]；手術(shù)時(shí)肝總管直徑≤8mm是膽腸吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]；術(shù)中膽總管直徑<5mm是膽腸吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素[10-11]。因此，肝、膽管的擴(kuò)張情況可作為膽腸吻合口狹窄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4膽腸吻合的縫合方式

臨床上，膽腸吻合的縫合方式主要有間斷縫合、連續(xù)縫合及后壁連續(xù)前壁間斷縫合[12]。Natsume等[13]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)縫合方式更易使患者發(fā)生膽腸吻合口狹窄。Asano等[14]研究證實(shí)，接受連續(xù)縫合方式患者術(shù)后膽腸吻合口狹窄的發(fā)生率為8.0%，這較House等[15]接受間斷縫合患者術(shù)后膽腸吻合口狹窄的發(fā)生率（2.6%）高。然而，近些年報(bào)道發(fā)現(xiàn)，連續(xù)縫合與間斷縫合對(duì)膽腸吻合口狹窄的影響似乎并無(wú)明顯差別[16-18]。因此，未來(lái)還需要樣本量更大、納入因素更多的高質(zhì)量研究進(jìn)一步探索膽腸吻合的縫合方式對(duì)膽腸吻合口狹窄的影響。

1.5膽腸吻合的縫線類型

縫線類型也會(huì)對(duì)膽腸吻合口狹窄的發(fā)生產(chǎn)生影響。一項(xiàng)研究比較單向可吸收線與雙股普迪絲縫線對(duì)膽腸吻合口狹窄發(fā)生的影響，結(jié)果顯示單向可吸收線可降低膽腸吻合口狹窄的發(fā)生率[19]?？晌疹愋涂p線可降低膽腸吻合口狹窄的發(fā)生率[20]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均提出，膽腸吻合術(shù)后盡量使用可吸收縫線，這樣可避免因縫線持續(xù)存在，刺激吻合口纖維瘢痕形成，進(jìn)而導(dǎo)致膽腸吻合口狹窄的發(fā)生[12，21]。

1.6其他因素

除上述因素外，術(shù)后膽漏也被觀察到會(huì)影響膽腸吻合口狹窄的發(fā)生，但具體機(jī)制尚無(wú)報(bào)道[22]。值得注意的是，術(shù)前膽道引流是否會(huì)影響膽腸吻合口狹窄尚無(wú)準(zhǔn)確定論，仍然值得繼續(xù)研究[23-24]。

2膽腸吻合口狹窄的治療

2.1經(jīng)皮介入治療

經(jīng)皮介入治療應(yīng)用于膽腸吻合口狹窄的治療已久，其成功率較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%～24.5%，長(zhǎng)期有效率可達(dá)33%～90%[25-28]。但因術(shù)后需留置引流管，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。對(duì)于接受經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管成像（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）技術(shù)治療失敗患者而言，經(jīng)皮介入治療是一種有效的治療措施。臨床上，針對(duì)膽腸吻合口狹窄常用的治療方式包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道球囊擴(kuò)張術(shù)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù)，既往已有較多文獻(xiàn)報(bào)道其有效性及安全性[29-31]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮膽管內(nèi)射頻消融（endobiliaryradiofrequencyablation，EB-RFA）術(shù)、磁壓榨吻合（magneticcompressionanastomosis，MCA）術(shù)等技術(shù)也逐漸應(yīng)用于膽腸吻合口狹窄的治療。Akinci等[32]使用EB-RFA術(shù)對(duì)21例經(jīng)常規(guī)經(jīng)皮介入治療無(wú)效的良性膽腸吻合口狹窄患者進(jìn)行干預(yù)，總體臨床成功率達(dá)95.2%，且未見(jiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。在?zdemir等[33]的研究中，18例膽腸吻合口狹窄患者接受EB-RFA術(shù)治療，臨床成功率為83.3%，僅有1例患者發(fā)生胸腔積液。上述研究表明，EB-RAF術(shù)是一種有效且安全的治療方法。在?demis等[34]開(kāi)展的一項(xiàng)回顧性研究中，應(yīng)用MCA術(shù)治療的成功率為90.5%。Li等[35]將MCA術(shù)應(yīng)用于對(duì)常規(guī)手術(shù)無(wú)反應(yīng)的良性膽道狹窄患者，所有患者手術(shù)均成功。這說(shuō)明MCA用于治療膽腸吻合口狹窄同樣是可行的。然而，關(guān)于新技術(shù)的相關(guān)報(bào)道也存在一定的不足，如研究多為回顧性研究、納入樣本量少等，因此，還需設(shè)計(jì)并開(kāi)展更高證據(jù)等級(jí)的研究予以驗(yàn)證。

2.2內(nèi)鏡下治療

2.2.1小腸鏡輔助ERCP技術(shù)ERCP技術(shù)是目前臨床上診治膽胰疾病的常用方法。通過(guò)將內(nèi)鏡經(jīng)口插入十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入膽胰系統(tǒng)，在X線透視下注射造影劑使膽胰管顯影，并在此基礎(chǔ)上給予診斷及治療性措施，包括：組織活檢、結(jié)石取出、支架置入等。正常情況下，常規(guī)ERCP技術(shù)在十二指腸鏡下完成，成功率很高[36-37]。然而，對(duì)于消化道重建患者而言，ERCP技術(shù)的進(jìn)行更加困難且具有挑戰(zhàn)性的。一方面，十二指腸鏡的長(zhǎng)度無(wú)法滿足部分膽腸袢較長(zhǎng)患者的需求；另一方面，由于重建后消化道角度改變、腸道黏連等因素，常給進(jìn)鏡帶來(lái)困難。因此，相關(guān)指南中將消化道重建后ERCP技術(shù)定為4級(jí)操作難度[37]。對(duì)于消化道重建后患者行常規(guī)ERCP技術(shù)治療，其成功率受到很大影響[38-39]。

Haruta等[40]首次報(bào)道雙氣囊小腸鏡輔助ERCP技術(shù)成功治療膽腸吻合口狹窄相關(guān)研究。此后，小腸鏡輔助ERCP技術(shù)用于治療HJAS發(fā)展迅速，干預(yù)措施包括：球囊擴(kuò)張、支架置入、吻合口切開(kāi)等，其有效性及安全性逐漸得到充分證實(shí)。Mizukawa等[41]使用球囊擴(kuò)張技術(shù)治療膽腸吻合口狹窄，其臨床成功率為100%，不良事件主要為膽管炎，發(fā)生率為7%，術(shù)后第1、2、3年吻合口通暢率為73%、55%、49%。Iwasa等[42]應(yīng)用球囊擴(kuò)張技術(shù)的技術(shù)和臨床成功率分別為93%和100%，狹窄的復(fù)發(fā)率為32%。盡管球囊擴(kuò)張技術(shù)的成功率很高，但長(zhǎng)期療效仍有待提高。Tomoda等[43]應(yīng)用球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架置入術(shù)對(duì)40例膽腸吻合口狹窄患者進(jìn)行治療，其復(fù)發(fā)率為8.3%。Inoue等[44]使用吻合口切開(kāi)法治療膽腸吻合口狹窄，隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)患者膽腸吻合口狹窄復(fù)發(fā)。兩項(xiàng)關(guān)于小腸鏡輔助ERCP治療膽腸吻合口狹窄的Meta分析同樣肯定了手術(shù)前有效性和安全性[45-46]。此外，Yokoyama等[47]針對(duì)小腸鏡輔助ERCP在兒童患者中的應(yīng)用開(kāi)展研究，相比成人，患兒行小腸鏡輔助ER68ca45e889282f92d1bcd9da813d7ec1CP需要更長(zhǎng)的操作時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率更高，且到達(dá)吻合口的成功率低于成人，而一旦能夠到達(dá)吻合口，其治療成功率可達(dá)97.3%，表明小腸鏡輔助ERCP在兒童患者中也是一種可行的治療選擇。

2.2.2超聲內(nèi)鏡相關(guān)指南建議，在行ERCP技術(shù)膽道引流失敗后，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)膽管引流術(shù)（endoscopicultrasonography-guidedbiliarydrainage，EUS-BD）應(yīng)作為膽腸吻合口狹窄的首選治療方法[48]。EUS-BD的干預(yù)方式包括：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)膽總管十二指腸吻合術(shù)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)肝胃吻合術(shù)和順行置入支架術(shù)等。

目前，對(duì)于EUS-BD的方式選擇暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)指南，在臨床治療過(guò)程中，需要根據(jù)患者的解剖情況及各方式優(yōu)劣特點(diǎn)進(jìn)行選擇[49-50]。EUS-BD優(yōu)點(diǎn)如下：①其是一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，給患者帶來(lái)的痛苦和傷害較小，且可在ERCP技術(shù)失敗后進(jìn)行；②其可同時(shí)對(duì)肝內(nèi)外膽管進(jìn)行引流；③與經(jīng)皮膽道引流技術(shù)相比，其不需要留置外引流管[51]。Meta分析研究顯示，EUS-BD的技術(shù)成功率及臨床成功率均在90%以上，不良事件發(fā)生率為12.2%～23.2%，主要包括膽漏、出血、膽管炎和腹膜炎等[52-53]。Sharaiha等[54]在EUS-BD對(duì)比經(jīng)皮介入治療的報(bào)道中指出，兩種方法的技術(shù)成功率相當(dāng)，但EUS-BD的臨床成功率更高，且不良事件發(fā)生率更低；Giri等[55]同樣證實(shí)了這一點(diǎn)。EUS-BD相關(guān)報(bào)道大多聚焦于惡性膽腸吻合口狹窄，其中包含的良性病例較少。因此，在有條件開(kāi)展EUS-BD的醫(yī)療中心、在面對(duì)良性膽腸吻合口狹窄時(shí)，可在ERCP技術(shù)失敗后考慮行EUS-BD治療，拓寬膽腸吻合口狹窄的治療方式。

2.2.3膽道鏡目前臨床上使用的膽道鏡多為數(shù)字單人操作膽道鏡（digitalsingle-operatorcholangioscopy，DSOC），如SpyGlass系統(tǒng)。膽道鏡檢查通常為經(jīng)口途徑，由于鏡身直徑較小，也可用于經(jīng)皮、經(jīng)肝途徑或配合外科術(shù)中檢查[56]。ERCP技術(shù)治療膽腸吻合口狹窄失敗的常見(jiàn)原因之一是導(dǎo)絲無(wú)法穿過(guò)狹窄，從而難以進(jìn)行后續(xù)治療，而DSOC可借助其較高的成像質(zhì)量，在直視下協(xié)助導(dǎo)絲進(jìn)行選擇性置入[57]。據(jù)報(bào)道，DSOC輔助導(dǎo)絲置入的技術(shù)成功率為50%～100%[58-60]。Bokemeyer等[61]使用DSOC輔助導(dǎo)絲選擇性置入治療ERCP技術(shù)干預(yù)失敗的膽腸吻合口狹窄患者，70%患者成功置入導(dǎo)絲，并完成后續(xù)治療，不良事件主要包括胰腺炎、膽管炎及嚴(yán)重的出血，發(fā)生率為16.7%。劉曉東等[62]使用DSOC對(duì)5例患者進(jìn)行治療，DSOC下狹窄情況可視化率達(dá)到100%，其中3例患者治療成功，2例患者因嚴(yán)重狹窄即便采取DSOC亦無(wú)法解決，因此采取手術(shù)治療。李宇等[63]應(yīng)用膽道鏡下導(dǎo)絲突破法治療12例膽腸吻合口狹窄患者，其中7例完全狹窄患者使用導(dǎo)絲軟頭無(wú)法通過(guò)狹窄，更換為導(dǎo)絲硬頭后成功突破狹窄，技術(shù)成功率為76.3%；2例患者出現(xiàn)膽管炎，隨訪期內(nèi)拔除支架的患者狹窄未見(jiàn)復(fù)發(fā)。此外，Yang等[64]報(bào)道膽管鏡下高頻針刀電切開(kāi)術(shù)治療膽腸吻合口狹窄，同樣獲得較好遠(yuǎn)期效果。綜上，膽管鏡用于治療膽腸吻合口狹窄是有效且安全的，在有條件開(kāi)展的醫(yī)療中心，其可作為候選治療方法之一。

2.3再次手術(shù)治療

盡管經(jīng)皮介入治療及內(nèi)鏡治療對(duì)于膽腸吻合口狹窄的治療效果較好，但部分情況較為復(fù)雜患者接受上述治療后的效果仍不理想，再次手術(shù)治療是最終治療方案。膽腸吻合口狹窄的再次手術(shù)治療推薦膽腸魯氏Y形吻合術(shù)，其關(guān)鍵在于：暴露狹窄上方正常的膽管，并將其進(jìn)行整形、擴(kuò)大，用單股可吸收縫線行單層外翻后再吻合[12]。陳義剛等[65]研究指出，再次手術(shù)治療膽腸吻合口狹窄時(shí)需要注意：①患者既往有腹部手術(shù)史，因此腹部黏連較為嚴(yán)重，分離膽道暴露原有吻合口難度加大；②二次吻合時(shí)可用的膽管長(zhǎng)度較短，可能導(dǎo)致吻合處張力過(guò)高；③既往膽腸吻合膽管已發(fā)生纖維化，二次吻合后吻合口可能因膽管血供不足導(dǎo)致愈合不良、瘢痕形成、甚至再次狹窄。因此，規(guī)范謹(jǐn)慎的手術(shù)操作、合理使用縫線類型及縫合方式等術(shù)中對(duì)策顯得更加重要。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)也應(yīng)用于膽腸吻合口狹窄的治療，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快[66-68]。因此，在沒(méi)有禁忌證的情況下，腹腔鏡手術(shù)可降低對(duì)患者的創(chuàng)傷，值得在臨床上進(jìn)行推廣，但需嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證、合理處理膽管、選擇合適縫合方式等，降低膽腸吻合口狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，做到從“預(yù)防的角度”進(jìn)行治療[69-70]。

3小結(jié)與展望

膽腸吻合口狹窄由多因素共同導(dǎo)致。對(duì)于膽腸吻合口狹窄患者而言，充分評(píng)估病情并選取合適的干預(yù)方式是治療的關(guān)鍵所在。內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，可作為治療膽腸吻合口狹窄的首選方法。經(jīng)皮介入治療可作為內(nèi)鏡治療未成功時(shí)的替代治療。當(dāng)內(nèi)鏡治療和經(jīng)皮介入治療均無(wú)法解決問(wèn)題時(shí)，再次手術(shù)治療則是最后的補(bǔ)救方式。未來(lái)有關(guān)于膽腸吻合口狹窄的研究應(yīng)側(cè)重于尋找并發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中幫助患者降低膽腸吻合口狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，讓預(yù)防“走在”治療前面。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–27）

（修回日期：2024–08–26）